急性非静脉性上消化道出血诊治

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性非静脉性上消化道出血诊治,(ANVUGIB),1,定义,ANVUGIB,系指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血, 包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血。,年发病率为 19.4 57/ 10 万, 病死率为8.6%。,2,诊断,一、症状及体征,现呕血、黑便症状,周围循环衰竭征象：头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等,血便,3,诊断,二、内镜检查,无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶,4,诊断,三、排除情况,某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管。,服某些药物和食物 引起粪便发黑。,对可疑患者可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验。,5,病因诊断,胃溃疡,急性胃粘膜病变,上消化道肿瘤,6,病因诊断,Mallory-Weiss综合征,Dieulafoy病,胆道出血,7,病因诊断,某些全身性疾病,感染,肝肾功能障碍,凝血功能障碍,结缔组织病,8,内镜检查,是上消化道出血诊治的,关键,应尽早在出血后,24h,内进行。,有循环衰竭者，迅速纠正循环衰竭后进行。,应仔细检容易遗漏病变的区域,9,失血量的判断,血容量的减少导致周围循环的改变,休克指数（心率/收缩压）,皮肤粘膜色泽、神志、尿量、中心静脉压,10,活动性出血的判断,出血停止,症状改善，心率及血压稳定，尿量足（0.5ml/kg/h）,11,活动性出血的判断,呕血、黑便次数增多，排暗红色血便，肠鸣音活跃。,经过快速补液、输血，周围循环衰竭的表现未明显改善，或暂时稳定后又再次恶化，中心静脉压仍有波动。,RBC、HB、HCT继续下降，REC持续升高,补液和尿量足够的情况下，BUN持续或再次升高。,胃管抽出较多新鲜血。,12,再出血率和死亡率判断,13,14,内镜Forrest分级,图a-k Forrest分级分别为,a：喷射状出血（动脉性）；b：活动性渗血（静脉性或微小动脉性）a ：血管显露；b：附着血凝块;c:黑色基底;III级：基底洁净.推荐对于Ia-IIb的出血病变行内镜下止血治疗。,15,16,治疗,快速建立静脉通道,先晶体液后胶体液,必要时输血,17,输血指征,收缩压30mmHg,无组织缺氧，无冠心病者：HB70g/L，HCT120bpm),对于合并心脑血管疾病或老年，输血目标可适当提高,18,血容量补足的征象,意识恢复,四肢末端由湿冷、青紫转为红润、温暖,肛温与皮温差减少（30mmHg,尿量多于0.5ml/kg/h,中心静脉压改善,19,止血措施,内镜治疗,药物治疗,选择性血管栓塞治疗,手术治疗,20,内镜检查检不常规使用促胃动力药物,大量出血患者，红霉素250mg静脉滴注，促排空，改善视野,内镜检查前可应用PPI治疗,21,内镜止血,推荐Forrest分级IaIIb,首选，起效迅速、疗效确切,22,内镜治疗方法,注射治疗,热凝治疗,物理治疗（止血夹）,23,注射治疗,：,简便易行，不单独使用,1:10000肾上腺素氯化钠溶液,高渗钠-肾上腺素溶液（HSE),24,热凝治疗：,效果可靠,高频电凝、氩离子凝固术(APC)，热探头、微波等,25,内镜治疗：,止血夹,26,常规止血方法难以控制的出血,喷剂Hemospray,OTSC吻合系统,27,常规复查胃镜：,不推荐,在首次胃镜检查发现活动性出血或血管头并行适当治疗16-24h后所做的胃镜,28,再出血患者,常规推荐,第二次内镜治疗,29,药物治疗,PPI优于H,2,RA，不推荐使用H,2,RA,不推荐常规使用生长抑素或奥曲肽,内镜治疗前、中、后均推荐使用PPI,30,PPI应用策略,高危患者内镜治疗后，大剂量PPI（808方案）可降低再出血率,埃索美拉唑80mg iv+8mg/h维持72h,低危患者采用常规剂量PPI,实用性强，适合基层医院开展,31,止血药物,不推荐作为一线用药,没有凝血功能障碍的患者避免滥用,32,非内镜非药物治疗,介入治疗：,选择性血管造影,手术治疗：,病因不明且病情凶险者；经药物、内镜及介入治疗失败者；可配合术中内镜检查。,33,幽门螺旋杆菌,消化性溃疡患者行HP检查，阳性者需根除HP,急诊胃镜HP阴性需要复查,34,需要服用NSAID治疗的关节炎患者,单用COX-2抑制剂或NSAID+PPI,仍有出血风险,最优方案：PPI+COX-2抑制剂,35,需要服用阿司匹林与氯吡格雷抗血小板患者,预防性使用PPI,连续使用不超过6个月，此后换用H,2,RA或间断使用PPI,服用氯吡格雷联合PPI时，避免使用埃索美拉唑及奥美拉唑，建议使用泮托拉唑或雷贝拉唑,+,36,服用阿司匹林出血时，何时恢复使用阿司匹林？,到底停用阿司匹林多长时间是安全的尚不明确,亚太专家组：在停药后3-5d且出血情况稳定的情况相重新使用阿司匹林是较为明智的做法,37,服用氯吡格雷出血时，何时恢复使用氯吡格雷？,专家组：谨慎的做法是出血时停用氯吡格雷3-5d且出血情况稳定的情况稳定后继续使用。,38,