医院管理培训

单击此处编辑标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,医院管理培训,第 一 部 分,医院生存与发展的社会背景,社会结构和威胁,改革开放,30,年，各种成份的所有制经济都得到了飞速的发展。,目前经济社会发展进入一个关键时期。,国际发展经验：经济起飞的国家，往往是产业结构快速转型、社会利益格局剧烈变化、政治体制不断应对新的挑战的时期，是既充满新的机遇、又面临着各种社会风险的时期。,社会结构的变化,当代中国社会阶层报告,（,2002,年）,表示，中国社会已经分化为十大阶层：,国家与社会管理者阶层、经理人员阶层、私营企业主阶层、专业技术人员阶层、办事人员阶层、个体工商户阶层、商业服务人员阶层、产业工人阶层、农业劳动者阶层、城乡无业、失业、半失业人员阶层。,新的社会阶层结构还是处于不公平、不合理的现代社会阶层结构，存在引发社会危机的某些结构性因素。,“,洋葱头,”,型结构,中国的社会结构形态：处于一个中低层过大，中上层有所发育但还没壮大，最上层和底层都比较小的,“,洋葱头,”,型结构,。,从经济发展和社会稳定的角度来看，必须让中间阶层大起来。,贫富差距不断拉大,城乡,“,二元结构,”,更一步加深，城市人均可支配收入的水平与农民人均纯收入的水平相比，平均相差在,20,年以上。,繁华大都市与西部乡村的差距，更是在,50,年以上。农村的社会保障体系几乎失去功能。,我省地区发展差异系数,0.77,，高于全国平均水平。,看病到底贵不贵？,经济全球化背景下的弱势群体,谁是弱势群体？,主要是指一批收入较低、生活困难，社会资源短缺，在社会竞争中处于弱势地位，并缺乏相应发展潜能的人群。,我国目前主要包括残疾人员、下岗失业人员、城乡贫困人口、部分老龄人口以及少数临时遭遇灾祸的人员等。,我国改革开放所进行的资源重组带来的一个重大变化就是社会分化程度进一步拉大，这一变化在全球化的背景下又得到了进一步的强化和凸现，形成了一个具有相当规模的新生弱势群体。,医院的任何一项决策都受社会大背景的深刻影响,在弱势群体中，普遍没有任何医疗保障，看病完全是自费，医疗卫生服务的不公平性在他们身上有着标志性的体现。,医疗卫生服务作为社会政策的一个重要内容：,关系到国计民生和社会的稳定,关系着全社会人力资本的供给,关系着全社会的可持续发展能力,当医院管理者进行经营决策的时候，不能不考虑这一社会背景。或者说，医院的任何一项决策都受社会大背景的深刻影响。,医疗服务：,“,市场失灵,”,与,“,政府缺位,”,我国医疗服务商业化、市场化的走向，导致了医疗卫生服务公平性差、可及性低、医疗费用高的结果，,“,看病难,”,已经成为一个社会的焦点问题。,市场本身就不可能解决公平性的问题，医疗服务市场化了更难解决公平问题。,政府的作用主要是纠正市场失灵和推进公平分配、鼓励有益的需求、限制有害的需求。,政府在由市场机制配置经济资源的同时，不仅承担维持秩序的责任，而且被赋予了对社会成员之间的经济资源占有状况进行再分配的责任，和对经济运行过程进行干预的权力。,在政府干预的多种方式中，其中之一是以公共供应的方式提供物品和服务。,政府如何干预？,一是要干预医疗卫生服务的地域布局，,避免医疗卫生资源过分向城市及发达地区集中,，以确保医疗卫生服务的可及性；,二是要干预医疗卫生服务的层级结构，,大力扶持公共卫生及初级医疗卫生服务体系的发展，避免医疗卫生资源过分向高端集中,，这是实现合理干预重点选择的基本条件之一；,三是要干预医疗卫生服务的服务目标，突出公益性，在此基础上，发挥医疗服务机构及医务工作者在医疗卫生干预重点选择方面的积极作用。,四是要干预医疗卫生服务的质量和价格，确保公众能得到优质服务。,目标的选择,卫生体制改革目标的三种选择,:,一是优先满足,部分社会成员,的所有或大部分的医疗卫生需求。,二是对,所有社会成员,按照实际需求提供均等的、有限水平的服务保障。,三是优先保障,所有人,的基本医疗需求，在此基础上，尽可能满足更多社会成员更多的医疗卫生需求是较为合理的选择。在较大程度上实现对全体公民健康权利的保护，大大提高医疗卫生服务的公平性，而且也便于操作。,世界多数国家的医疗卫生体制，大都属于这种类型。舍此选择，别无它路。,全民医疗的边际效益,如果中国能够尽快建立一套全民都能享受到基本医疗服务,(,广覆盖的,),的医疗卫生保障体制的好处：,一是可以促进社会公平和社会稳定，社会环境的改善必然有利于经济增长；,二是对国民基本健康的有效保护必然会降低疾病负担，减少疾病带来的经济损失，同时也有利于提高人口素质，强化国家竞争力；,三是可以大幅度提高居民的生活预期，刺激消费并带动宏观经济的增长。,第 二 部 分,宏观思考与科学发展,医院管理的战略思维,医疗服务的提供必须与经济发展同步,20,多年来，政府投入、社会筹资和个人的支出水平均表现为逐年增长的趋势。但政府、社会投入的比重增幅远远低于卫生费用的增幅，使得个人支出比例增长迅速。,2004,、,2005,年广东卫生事业费支出情况,（单位：万元）,2004,年,2005,年,2005,年增减,(%),执行数,比重,(%),执行数,比重,(%),医院经费,208898.7,43.88,181899.1,32.96,-12.92,社区卫生服务,29468.5,6.19,31025.1,5.62,5.28,卫生院补助,39660.0,8.12,46942.6,8.51,21.42,防治防疫,91664.8,19.26,109967.9,19.93,19.97,妇幼保健,11637.7,2.44,13749.6,2.49,18.15,其它卫生事业,133633,20.11,168255.7,30.49,25.91,合计,514962.7,100.00,551840.0,100.00,7.16,占财政支出,%,2.6,-,2.2,-,-12.92,公立医院存量的调整策略,从医改新方案等各方面的信息表明，公立医院一家独大的局面一定会被打破。,按照政事分开，管办分开的原则，将来实行的可能是一种全行业属地化管理的原则，规定不同层级政府之间，政府与医药卫生机构的职能范围，形成职能明确，定位清晰。,所有医疗卫生机构。不论所有制主体，隶属关系和经营性质，均由当地卫生行政部门实行统一规划，统一准入，统一监管。,如何调整？,制定省级人民政府制定卫生资源配置标准，组织做好区域卫生规划和医疗机构设置规划，明确医疗机构的数量、规模，布局和功能，科学制定乡镇卫生院,(,村卫生室,),，社区卫生服务中心,(,站,),等基层卫生机构和各级医院建设和设备配置标准,充分利用和优化配置现有医疗卫生资源，调整优化结构和布局，对不符合规划要求的医疗机构要逐步进行整合,严格控制大型医疗设备的配置，鼓励共建共享，提高医疗卫生资源利用效率。,全国医院产权改制概略,卫生部组织相关专家对全国医院产权改制的全面情况进行了,“,摸底,”,调查。专家们在对,19952005,年期间，全国公立医院改制情况进行全面,“,盘点,”,后，基本摸清了全国公立医院改制的数量、范围和区域分布、改制原因和特点。,初步得出了对公立医院改制的评价：医院效益有了改善，但改制中土地和无形资产低估，实际转让价比评估价稍低。,规模,据调研资料看，全国共有,264,家医院进行了改制，,医院改制率不到,2%,，改制范围非常窄，没有出现大规模的改制现象。,从区划总体来看，改制主要集中在华东地区如山东、黑龙江、河北、吉林、广西等地区。,特点,：改制发生频率高的地区是相对的落后地区，如江苏宿迁、山东菏泽等。,在公立医院的改制当中，市县级医院的比较多。属于卫生部或者省一级的比较少，属于院校的就更少了。,264,家改制,效果,改制前一年后：,处于盈余状态的医院大概占了,1/5,，,盈余平衡的占了,1/4,，,处于亏损状态的占了,52%,左右。,改制后，,57.3%,的医院发生了变化,其中改善的有,24.6%,恶化的是,11.5%,亏损的医院减少了,25,家,盈利的增加了,25,家。,谁主导改制,政府和卫生部门的改革思路在很大程度上决定着当地医疗机构采取的改制模式，产权交易的主体行政色彩浓厚。,各地医院改制的主要推动力包括相关改制政策方案的制定是当地政府综合部门，只有,23.4%,医院的管理层和,22.5%,的职工参与了改制。,管理层和职工是一个非常重要的利益相关者，但是他们的参与度过低，致使有的改制医院，后来又改回来。,政府行政主导下的医院改制，使得公立医疗机构的国有产权交易并非一个单纯的市场经济行为。,结论：公立医院产权交易前的资产评估状况不容乐观。,启示,应该加快明晰相关政策意见。,在改制的同时，对于医院的政策改革要同步配套，例如固定资产评估、职工安置、内部管理体制和运行机制、内部核算、分配制度等。,制定区域规划和指导意见，在确定政府主导主办的量之后，确定什么医院可以改，什么医院不能改，也许是新医改中要首先明确界定的。,需求与市场共同成长,与任何生产者相似，当医疗服务生产者的经济利益与其提供的服务挂钩时，其生产的积极性提高、动力增强，产出增长。,就一般产品和服务而言，其产量、品种和质量，直接受到消费者和市场的制约，受到消费者的购买欲望和购买能力的制约。,医疗卫生产品，由于其本身具有的不确定性和信息的不对称性，病人没有能力对医疗服务的产量、品种和质量形成有效的制约。,“,设立一张病床，填满一张病床,”,在医疗卫生领域里，,需求不仅无法形成对供给的有效约束，供给反而还能创造出需求来,。没有,CT,的医院不仅医院生计维持困难，病人也不愿意来。,在卫生经济学的研究领域里，一个著名的现象就是，,“,设立一张病床，填满一张病床,”,。,因此，费用的增长是必然的，如何控制费用的增长的速度，采取什么样的适宜技术是医疗卫生领域内的一个突出问题，也是一个世界性的难题。,医患双方共同推动费用的上涨,医疗费用的不断上涨不仅仅是由供给方创造出来的，也是与需求方不断增长的健康需要联系在一起的。,延长寿命、改善生命健康和质量是人们梦寐以求的，因而实现的手段不断更新，人们的需要也随之拓广。,人们对其他任何物品和服务的需要都受到边际效用递减规律的制约，即,最后一个消费带来的满足水平低于前一个消费带来的满足,。如：时装，新款手机,而人们对于生命健康的需要，则不受边际效用递减规律的制约。由于生命健康的有限性和稀缺性，会随着人的年龄增长而增长，,其边际效用甚至会出现不降反增,的情况。,因此，供求双方的合力作用更加推动了医疗卫生产业的蓬勃发展，推动了医疗费用的不断增长。,不要忘记医生作用,控制医疗费用的不断增长，是各国面对的问题。,医生是医疗卫生的核心，是所有重要医疗决策的最重要的决策者,。医疗卫生领域里的一切问题，又都与医生的激励机制直接或间接的相关。医生在很大程度上决定了病人的吃药、检查、住院、动手术。,医生是医疗专业知识和专业训练的集中体现,，任何高新技术都无法完全取代医生的经验和判断。控制医疗费用必须取得医生的配合，提高医疗服务质量和效率也离不开医生的努力。,如何使其经济利益与病人的利益相协调，与整个医疗卫生体制的目标相协调，是一个非常重要的挑战，也是我们必须认真解决的核心问题。,单纯压药价不是改革的主要手段,医生的利益与病人的利益是一个既对立又统一的矛盾体，单纯地以损害一方的利益来扩大另一方的利益，都会适得其反、两败俱伤。,以药价养医的问题，实际上反映了医疗服务供给方的利益问题。,在不解决医疗服务价格偏低的情况下，单纯压低药品价格，必然损害医疗服务供给方的利益。,压低了的药价必然会改头换面，通过其他方式变相涨价，把损失补回来。,“,有罪推定,”,损伤了医务工作者的主观能动性，损害了患者的利益,“,举证倒置,”,的出发点是对医生,“,有罪推定,”,。表象是要保护病人的利益，减少医疗事故的发生。而实际是患者受害。,疾病和疾病治疗的过程本身充满了不确定性，再高明的医生、再先进的医疗技术都无法完全消除这种不确定性。,医生为了自我保护，首先就会避免冒风险，避免采取风险性较大的治疗方式。在许多情况下，病人也许还有治愈或挽救生命的可能，但,“,举证倒置,”,使得医生不敢、不愿再冒风险。,第 三,部 分,公立医院的公益性的问题,政府对医疗卫生执政基础,坚持公共医疗卫生的公益性是方向,胡锦涛总书记在十七大报告中,指出：,要坚持公共医疗卫生的,公益性质,，坚持预防为主、以,农村为重点、中西医并重，实,行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开。为下一步医疗体制改革和发展指明了方向，规划了发展蓝图。,在市场经济背景下如何进行医疗体制改革确实给我们提出崭新的、富有创造性的新课题和新挑战,高强,:,中国看病是贵 主要表现在不值,高强：,“,客观来说，中国的医疗服务收费，除了检查收费外的诊疗费、手术费都还是比较低的，这和,我们医疗服务的价值也是不相称,的。但我们的药费是很高的，大型设备的检查费也是很高的。,所以综合起来，现在中国,的老百姓看病是贵的。,”,陈竺,:,要充分认识到人民目前的困难,医改不会等太久了，核心是坚持公益性。,陈竺坦言，医改也面临很多困,难：,一方面坚持医疗服务的公益,性,必定意味着政府要加大投入；,另一方面在强调大医院公益性的,同时，也要,兼顾医院的利益和工,作人员的待遇,，这些都是要考虑,和解决的矛盾。医疗改革涉及医疗机构改革、医疗体制改革等诸方面，不可能一蹴而就。,一、,“,公益性,”,的概念,公益性事业是指为,大众公共利益服务的事业，就是公共积累，全民受益,。,要清楚地分析我国医疗机构的公益属性先得从其在整个国家组织中的定位谈起。,我国公立医院的组织属性是,“,事业单位,”,“,事业单位,”,是指,受国家行政机关领导，国家拨付经费，不实行经济核算、提供非物质生产和劳务服务的社会组织。,公共经济学分类,:,纯公益性、准公益性和半公益性,:,纯公益性,：提供的社会服务是,公共产品,，实现国家公共目标，能满足公共需要，个人的受益与公共利益一致，消费,无排他性,，如卫生预防保健、禽流感和,SARS,的防治等。,准公益性：,提供的社会服务属于,准公共产品,中偏重公共目标的部分，能实现公共需要，但提供的产品或服务具有,部分排他性,。如基本医疗事业。,半公益性：,提供的社会服务是,准公共产品,中偏重私人目标的部分，能实现一定的公共需要，但是主要是为特殊需求服务，提供的产品或服务,具有排他性,，如较高标准的医疗卫生事业等。,改革障碍：没有按照公益程度分类,事实上，目前我国的医疗机构实体并没有严格按照公益性程度进行分类，大多数医院都兼有纯公益性、准公益性、半公益性三类医疗服务，甚至是营利性的医疗服务，是一种混和体。,目前只是划分为营利性医疗机构和非营利性医疗机构，公立医院几乎全部是非营利性医疗机构。,非营利性组织并不等于没有盈利,非营利性组织是指那些具有为公众服务的宗旨，不以营利为目的，追求拟定的社会目标。组织所得不为任何个人牟取私利,组织自身具有合法的免税资格并可为捐赠人减免税的组织，,非营利性组织并不等于没有盈利，其利润不用于资产所有人的分红，只能用于自身组织的经营和发展。,二、公立医疗机构的,“,公益性,”,主要体现,我国公立医疗机构,“,公益性,”,体现在以下几个方面：,（一）,组织属性：,是社会公益性的事业单位,非政府、非企业和非营利的事业单位。,（二）,资产来源和经营费用,：几乎全部是国家各级政府的财政性资金，医院建设完成后每年的运营经费中约有不到,10%,的资金是政府的拨款，其它为医院业务收入作为主要补充。投入方式显示了公益性。,二、公立医疗机构的,“,公益性,”,主要体现,（三）,服务对象：,不会对任何群体有不公平的对待。卫生行政部门明确规定任何情况下，医院不得拒收病人危急的病人，即使病人没有钱。,（四）,服务价格：,服务价格是严格按照物价部门、卫生部门、药监等部门的文件要求执行，不存在经济学上所谓的,“,价格歧视,”,。卫生预防保健等公共卫生工作中有很多是对群众是免费的，体现了纯粹的公共产品属性。,（五）,纯公益性、准公益性和半公益性医疗机构的,“,公益性,”,体现程度不一样。,纯公益性，如一些卫生预防保健部门；准公益性，通过限定基本医疗和基本用药的价格来实现。但提供的产品或服务具有部分排他性。半公益性，提供更多的个性化医疗服务，以满足高层次人群的消费需求，具有明显的排他性。比如公立医院的贵宾病房、特殊检查等等。,三、医疗机构的公益性不足的体现,（一）,政府财政对卫生事业的投入不足,首先,，,卫生投入的结构变化显示,“,公益性,”,不足,：,1978-2002,年，政府财政卫生支出占卫生总费用比重从,32.16%,下降到,15.21%,，社会保险和其他卫生支出所占比重从,47.41%,下降到,26.45%,，,个人现金卫生支出由,20.43%,上升到,58.34%,。,个人现金卫生支出比例在发达国家是,27%,。,其次，,公共卫生支出比例下降明显导致,“,公益性,”,不足,。,1990-2002,年，中国公共卫生支出从,446.11,亿元增加到,1851.84,亿元，占卫生总费用比重由,59.64%,下降为,32.58%,。,上世纪,70-80,年代，政府投入占公立医院收入的比重平均为,30%,以上，,2000,年这一比重下降到,7.7%,。,卫生部官员曾向媒体透露，上世纪八九十年代，卫生支出曾占政府总支出的,6%,，而到,2002,年，,这个数字已经下降到,4%,。,广东在卫生投入的情况,在我省，卫生支出占财政支出的比重由,1996,年的,3.37%,，下降至,2000,年的,2.78%,，,2004,年的,2.60%,，,2005,年的,2.20%,。,另外，随着,2003,年以来政府卫生投入向公共卫生倾斜（以弥补历史欠账），加之整个卫生事业费占财政支出的比重在下降，导致了医院经费的加速下降。,广东在卫生投入的情况,2004,年医院经费还有,20.89,亿，,2005,年只有,18.19,亿，降幅为,12.92%,。,医院经费的持续下降迫使医院求助于营利性好的药品和服务，医院的趋利行为必然会增加患者的负担，反过来又给卫生行政部门和医院造成更大的压力。,这一困局目前仍未有很好的解决办法。,三、医疗机构的公益性不足的体现,（二）,医疗资源分布不均衡，医疗服务的,“,公平性,”,和,“,可及性,”,差。,首先，在公平性方面，中国的卫生保健不平等主要表现在三个方面：地区差距、城乡差距和阶层差距。地区经济水平不同导致很大的医疗投入差异，许多落后地区医疗资源建设十分落后，尤其是边远地区和偏僻的农村。,我国,70,以上的人口拥有的医疗资源只有,20%,在农村。,第三次全国卫生服务调查显示，全国约有,48.9%,的居民有病不就医，,29.6%,应住院而不住院，这个数字在农村更高达,65%,。,医疗资源的配置上有三个不平衡,姚志彬厅长指出我省在医疗资源的配置上有三个不平衡，加剧了群众看病难的问题。,一是城市和农村的医疗资源配置不平衡,，近,2/3,左右集中在广州、深圳这样的大城市。,二是医疗资源层次配置不平衡,，社区医院,省级医院呈倒金字塔形状，,大医院越来越大。,三是供求结构不平衡,，,一些新的医疗需求医疗市场,不够发达。一些医院在拼命,上高精尖的技术，而常见病，,花钱不多的病大家都不愿在这上面投入物力、人力。,三、医疗机构的公益性不足的体现,（三）,“,以药养医,”,问题降低了公立医院的,“,公益性,”,，亟待得到制度性解决。,目前我国对公立医院实施对药品进行价格加成，实行鼓励创收、收入归己、自行支配的机制，来作为政府对公立医院的补偿机制之一，结果导致公立医院公益性质淡化。,再加上药品流通环节的腐败和市场秩序混乱，导致了药价虚高。,三、医疗机构的公益性不足的体现,（四）公立医院内部运行管理机制落后导致,“,公益性,”,不足。,首先，公立医院经营存在着严重的趋利性。,补偿机制缺乏，医院为了生存和发展，出现一些,“,趋利,”,行为是自然的：医疗亏损药品补、药品受控检验补、主业受困副业补。多开药、多检查、多治疗现象严重，导致医疗费用飞涨。,其次，政绩观扭曲。,市场经济的价值取向使医疗卫生的公益性明显扭曲。,再次，运行机制需要改革,。加强对管理者的激励和监督力度，完善公立医院的代理人制度，建立科学的法人治理结构。降低医院的运营成本，提高医疗资源的运行效率。,三、医疗机构的公益性不足的体现,（五）决策管理者对医疗机构的公益性的认识只停留在基本的层面,。,目前我国的医疗机构只按营利性和非营利性医疗机构来分类管理。其中公立医疗机构基本全部是非营利性医疗机构，对纯公益性、准公益性及半公益性的医疗服务并没有形成一个完善的定义和管理体系。因此大多数时候对于不同医疗服务的,“,公益性,”,管理达不到要求。,三、医疗机构的公益性不足的体现,（六）医疗保障体系并没有让大多数人受到应有的保障,，加剧了我国公立医疗机构,“,公益性,”,不足。,“,看病贵,”,的责任由医院承担了,四、落实医疗机构的公益性的举措,（一）加强政府职能，加大卫生投入是关键,政府的职责就是要重视和适时地加大医疗卫生的投入，不管是中央政府还是地方政府都应该负有责任，政府职能的加大是国际发展的必然趋势。,如果我们的改革是使本来就投入不足国家卫生经费再减少，如果因为面临的一些本来可以解决的问题而撒手不管的话，那不是改革的目的，这样的改革也不是顺应科学的社会发展方向，只会导致公立医院的,“,公益性,”,进一步弱化，趋利行为必然更加严重，否则医院将无法生存。,四、落实医疗机构的公益性的举措,（二）,“,医改,”,应该以提高公立医疗机构的,“,公益性,”,为核心，而不是甩包袱,公立医院转为民营（私营）经营的一个重要变化是：原本具有的公益色彩将而淡化甚至消失，从而代替的是以追求利润为最高目标的企业化管理。,市场经济使医院的公共色彩的淡化，对非公医院更是少了一层约束,对利润的诉求变得理直气壮。,如果片面地把,“,经营,”,不善的,“,问题,”,看作是政府的包袱而,“,改制,”,抛向市场就能使医患双方能够和谐相处，恐怕是,“,割脚趾避沙虫,”,，不是解决问题的办法，与提高,“,公益性,”,背道而弛。,四、落实医疗机构的公益性的举措,政府的注意力放在当地医疗资源的整合和重组上，而不是变卖了事或撒手不管。,积极扶持地方和国家主力医院的发展，提高我国的医疗科技水平，避免拉大国际间的差距。切忌,通过医疗经营来发展医疗科技,；,积极加快社区医疗网络的建立和完善社会医疗救助体系。,天津模式：将现有的国有资源的重新组合，建立地区性的医疗中心，巩固和充实了公有制医院的地位，制定发展战略，从而保证公有制医院的良好发展势头。,鼓励优良的非公有制成分进入，尽快出台政策，促进民营医院发展。,四、落实医疗机构的公益性的举措,从,深层面实行,“,医药分开,”,，切实解决,“,以药养医,”,给医院带来的种种不良趋利行为。,药品流通环节的腐败治理和市场秩序整肃固然需要，但是更重要的是,彻底地切断医药之间的利益链,，才能还原真实的药品市场需求，才能引发基于市场需求的药厂供给能力的调整，实现药厂的优胜劣汰。,建立国家基本药物制度,，国家对基本药物从政策上保证其生产和供应上的安全、有效和价钱合适，从而保证群众基本用药和药费负担。,四、落实医疗机构的公益性的举措,（三）建立市场经济下的国有医院管理机制是提高公立医院公益性的有效手段,国家在建立补偿机制和监督机制的同时公有制医院的管理机制必须建立和完善起来。,要充分认识医学、医疗和医院的特殊性，在企业运行很好的机制在医院未必可以运作起来。比如，规模经济理论的运用。医院不可能像企业一样，盲目扩大规模和实行集团化管理。,培养一个专科医生需要,20,年，形成一个好的医院品牌至少也要,50,年；医学依然是经验科学，医学知识是可以学习，但医疗经验不是流水作业线上简单分工，而是经验的积累。,四、落实医疗机构的公益性的举措,（四）加强公共卫生服务体系的建设,。,重点是健全疾病预防控制、健康教育、妇幼保健、计划免疫、精神卫生、计划生育技术服务、应急救治等服务网络。,这是,纯公益性,的范畴，必须是由财政直接投入和政府筹资的，是我国实现基本公共服务均等化的优先领域。任何让这些机构,“,自主经营,”,都不是,“,公益性,”,所为。,同时,“,坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重,”,。,四、落实医疗机构的公益性的举措,（五）医疗保障体系的建设重点在于完善由城镇职工医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新农合、城乡医疗救助等组成的基本医疗保障体系,。完善的健康保障制度可以均衡不同社会成员的疾病风险负担，有助于控制医疗费用的上涨，提高国民的健康福利水平，保障每个成员的社会权利和发展权利。,第 四,部 分,管办分开是复杂的体制革命,管办分开一再提出,管办分开的问题已经提出许多年。,2006,年党的第十六届六次全体会议通过的,中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定,2007,年党的十七大针对医疗改革着重地提出四个分开，从而奠定了新一轮医改基本思路和总体框架。,2008,年全国卫生工作会议提出，今后，除了军队医院、中央和省级政府保留少数医院外，其余所有城市的医院不论隶属关系，都要由所在地的市级政府实行属地化管理。属地化管理又称为卫生全行业管理。,三种模式各有利弊均非完美,根据管和办的关系，目前我国公立医院管理体制有三个模式：,管办分散也分家,管办分开又分家,管办分开不分家。,第一种模式：管办分散也分家,目前国内公立医院大多是这种模式,。,一方面由多个部门分别承担出资人的职责，比如组织部门负责干部的选拔和任命，人事部门负责人员编制和职称的考评，财务部门负责财务、资产监管，卫生部门管事。,另一方面由多个部门负责依法监管，比如卫生部门负责机构准入质量管理，药检部门是负责药品监管，物价部门负责收费和医疗服务价格监管，工商部门治理商业贿赂，还有审计部门负责审计。,“,管办分散也分家,”,的弊病,利,在于人们已经习惯这种管理体制，多数人能够容忍。,弊端,则是,“,三该三不该,”,：,在政府,，该管的没有管好，不该管的却管得太多，比如一个公立医院院长要想招一个人非常难，都是人事部门来管；,在院长,，该有的权利没有，不该有的权利却过大；,在员工,，该得的得不到，不应该得的却要想法得到。,第二种模式：管办分开又分家,特点,是成立一个独立于卫生行政部门以外的国有机构，代表政府作为公立医院出资人，管理公立医院资产。,卫生行政部门如同其他政府职能部门（如药监局）负责行业监管职责。管办和职能分开，机构也分开，这种模式的主要代表就是上海市、无锡市和北京市海淀区。,利,是由专门机构专业化管理，资产一体有利于资本运作，,“,三该三不该,”,的问题得到了有效的解决。,“,管办分开又分家,”,的弊病,一是管办职能交叉，权责不清，从而管理成本增加，效率降低,。试想，作为公立医院院长，上面既有卫生局，又有医管中心，,“,一妻两夫家难和,”,。,二是卫生工作难一统,。我们现在三位一体的模式中很多问题可以在一个系统内解决，而管办分开就人为地增加了管理难度。,理由,：有人认为，实际上公立医院是职能部门的延伸，是卫生行政部门的重要组成部分，不太可能像工商、药检、物价等部门那样只是执法和被执法，监管和被监管的单纯依法行政关系。,第三种模式：管办分开不分家,即出资人的权力相对集中到卫生行政部门，卫生行政部门直属的医院管理机构和监督机构分别承担办和管的职责，在,卫生行政部门内部,管办职能分开，但是管办机构不分家，保持系统性和完整性。,山东省潍坊市。这种模式其利在于：出资人权力相对集中，公立医院的管理全面强化，,“,三该三不该,”,问题得到解决。,弊,：由于管办都在一个系统内工作，人际关系比较紧密，干部调动也常在系统内进行，事实上存在一定的,“,近亲,”,关系，可能在监管力度上达不到要求，追求一团和气，所以卫生行政部门的内部管办制度需要规定，职责必须明确决定。,改革触及三个核心问题,公立医院管理体制的改革与管办分开的三个核心问题：,第一个问题，谁是公立医院的出资人，也就是谁来,办,。,第二个问题，谁是公立医院的监管者，就是谁来,管,。,第三个问题就是出资人和监管者是什么,关系,。,公立医院谁来办？,公立医院，从产权角度来看主要有两种类型,:,一是产权完全归国家所有的非营利性医院。,二是在产权中国有产权占多数的非营利性医院。,因此，不同产权构成的公立医院也就有不同的出资人构成。,我国公立医院的出资人应该是明确的,，只是各级政府出资比例有差异，另外筹资渠道和方式可以灵活多样。,一元化的产权结构,我国公立医院的产权结构基本都是一元化的产权结构，由政府财政投资建设，几乎没有股份制的公立医院,(,茂石化,),。,所有公立医院财产的占有权、使用权、收益权、处置权界定不清晰，医院所有者、决策者、经营者、劳动者的责权利关系模糊。,公立医院产权主体虚位，即出资人缺位，出资人职责不落实。医院没有成为独立的法人实体，没有建立和完善法人治理结构，没有成为,自主管理、自主经营、自我发展、自我约束,的法人实体。公立医院的所有权与经营权没有分离,。,公立医院谁来管？,监管有两项内容，一是管理，二是监督。公立医院的管理，事实上是经营管理权。公立医院的监督是行业行为的监管。管理权与监督权可以合，也可以分，这要根据医疗体制改革的模式而定。,目前公立医院的管理权与主要监督权都集中在卫生行政部门或大学院校，基本上是合二为一的。无论改革怎么改，卫生行政部门是公立医院的首要监督者，还有政府其他职能机构，比如药监局、物价局等等。,随着改革的进行，未来医疗领域内的行业协会也将逐渐成为公立医院的监管者。,出资人和监管者是什么关系？,从现状来看，公立医院的出资人是政府，经营管理者及主要监管者集于一身，主要是卫生行政部门或大学院校。有人说卫生行政部门即,“,办医院,”,又,“,管医院,”,，管办不分。,事实上卫生行政部门并不是公立医院的出资人，他只是规划、实施和管理者，其真正角色是模糊的。,有人提出：,一是,成立专门的国有卫生资产管理机构，以解决医疗资产产权主体虚位的现状。,二是,实行现代企业制度，建立法人治理结构，理顺所有人与经营者之间的关系。,三是,完善行业监管理体系，加强相关法律法规的建设，建立健全行业规范。,如果这三个主体分开，各司其职，相互制约，构成一个有机体系，将会给公立医院带来一些新面貌。,香港模式也许可以解决以上三个问题,如何解决以上的三个问题呢？我们目前可能还没有什么有效的实施办法来支撑。如果认可香港医院管理局的做法，我们就能解决这三个问题。,至关重要的是解决或者是明晰产权问题。产权（所有权）包含：使用权、收益权、处分权和自由转让权。要解决卫生资产产权虚位的问题，必须有法律作为依据！,第 五,部 分,解读 新方案,新的医改方案,今年，由16个部委组成联合工作小组，开始研究医疗卫生体制改革的方案。随后，世卫组织、北大、复旦、国务院发展研究中心、北师大、麦肯锡、世界银行、中国人民大学等一共提交了8套备选方案。,媒体传：中国人民大学提交的第八套方案呼声最高。该方案主张，政府主导与市场机制要合理搭配；财政补供方与补需方要并重；对医院改革要坚持疏导政策，让医生有活路、医院有出路；长期改革政策兼顾短期见效政策；实行积极的医疗干预政策体系，侧重,“,小病,”,早诊断、早治疗以及预防保健均衡渐进，顾及医改中的现实利益平衡。,陈竺在去年第5届21世纪中美医学论坛中说：,“,医改方案的出台没有时间表，但正在紧张制订中。,”,陈竺比如医改模式如建房子：四梁八柱。,一个目标：,人人享有基本医疗卫生服务,四梁,：公共卫生体系、医疗服务体系、医疗保险体系和,药品供应保障体系,；,八柱,：管理、运作、投资、定价、监督、人力资源、信息和立法。,“,新方案,”,的指导思想,深入贯彻落实科学发展观，按照构建社会主义和谐社会的要求，从国情出发，借鉴国际有益经验，坚持公共医疗卫生的公益性质和为人民服务的宗旨，坚持预防为主。以农村为重点，中西医并重的方针，,坚持政事分开，管办分开，医药分开，营利性和非营利性分开的方向,，着眼于实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，强化政府责任，健全体系网络，加强监督管理，完善体制机制，鼓励社会参与，建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，不断提高全民健康水平。,医改的总体目标,建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供,安全，有效，方便，价廉,的公共卫生和基本医疗服务，促进,人人享有,基本医疗卫生服务,到,2020,年，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，包括普遍建立,比较完善,的覆盖城乡的公共卫生和医疗服务体系，,比较健全,的覆盖城乡居民的医疗保障制度体系，,比较规范,的药品供应保障体系，,比较科学,的医疗卫生机构管理体制和运行机制，,初步形成,多元办医格局，,基本适应,人民群众多层次的医疗卫生需求，进一步提高人民群众健康水平,2010年的目标,：,到2010年，在全国初步建立基本医疗卫生制度框架努力缩小城乡，地区，不同收入群众之间基本医疗卫生服务差距，有效缓解人民群众看病难，看病贵问题：,基本建立比较完善的城乡公共卫生服务体系。农村三级医疗卫生服务体系和以社区卫生服务为基础的城市医疗卫生服务体系，进一步提高公共卫生和基本医疗服务的水平和质量。,2010年的目标,初步建立覆盖城乡居民的多层次基本医疗保障制度体系城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗。,初步建立较为规范的公立医疗机构管理体制和运行机制，维护公益性质。,关于四大体系之1,公共卫生服务体系,主要强调以促进城乡居民享有,均等化,的公共卫生服务为目标，重点是落实预防为主，明确国家公共卫生服务范围，健全公共卫生服务网络，建立与医疗服务体系的互动机制，提高公共卫生服务能力和突发公共卫生事件应急处置能力。,关于四大体系之2,医疗服务体系,明确了非营利性医疗机构为主体，营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主、非公医疗机构共同发展的办医原则，建设结构合理。分工明确，防治结合。技术适宜、运转有序的城乡医疗服务体系。重点是,：,加强城乡基层卫生服务网络建设。,关于四大体系之2,医疗服务体系,在农村，,主要是办好县级医院和一所乡镇卫生院,，支持村卫生室建设,;,在城市，加快完善社区卫生服务网络功能，建立与城市医院分工协作机制，逐步实现社区首诊，分级医疗和双向转诊。,建立城市医院对口支援农村卫生的制度。,充分发挥中医药在医疗服务体系中的独特作用 。,关于四大体系之3,医疗保障体系,提出了,以基本医疗保障体系为主体,、其他各种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充的覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。,建立国家，单位，家庭和个人责任明确，分担合理的多渠道筹资机制。,逐步提高筹资水平和统筹层次，缩小保障水平差距。,关于四大体系之3,医疗保障体系,重点是：加快城镇居民基本医疗保险、城镇职工医疗保险，新型农村合作医疗，医疗救助制度等多层次基本医疗保障体系建设，基本覆盖城乡居民。,做好各项医疗保障制度之间的衔接。,妥善解决儿童和农民工医疗保险问题。,积极发展商业健康保险。,关于四大体系之4,药品供应保障体系,提出了建设以,国家基本药物制度,为基础的药品供应保障体系，保障人民群众安全用药。,重点是：建立国家基本药物制度，明确了国家基本药物的目录制定，生产供应和使用的原则。,完善医药产业发展政策和行业发展规划。,鼓励发展药品现代物流和连锁经营。,健全农村药品,“,两网,”,建设。,八大支柱之1,管理体制,按照政事分开，管办分开和全行业属地化管理的原则，合理确定不同层级政府之间，政府与医药卫生机构的职能范围，形成职能明确，定位清晰。综合协调、权责统一的管理体制,实施,属地化全行业管理,。所有医疗卫生机构，不论所有制主体、隶属关系和经营性质，均由当地卫生行政部门实行统一规划，统一准入，统一监管。,八大支柱之2,运行机制,以完善公立医疗卫生机构运行机制为核心，逐步建立规范，科学，高效，有序的运行机制。,公共卫生机构实行全额预算管理,。按照承担的职责任务，由政府合理确定人员编制和工资水平，明确各类人员岗位职责，加强科学考核，建立能进能出的用人制度，提高效率和服务质量。,运行机制,政府举办的城市社区卫生服务中心(站)和乡镇卫生院等基层卫生机构,，,实行收支两条线等,多种办法严格收支预算管理，推行公共卫生和医疗保障经费的,总额预付制度,，采用适宜技术提供低成本服务，维护公益性质。,同时，建立以服务为核心，以岗位责任为基础的考核和激励制度，形成保障效率质量的长效机制。,运行机制,建立规范的公立医院运行机制。建立和完善法人治理结构，实行院长负责制形成决策；,实行医药收支分开管理，探索有效方式逐步改革以药补医机制；,通过设立药事服务费，实行差别加价等多种方式逐步完善医疗机构药品销售政策；,同时采取适当提高医疗服务价格、增加财政补助。,运行机制,实行,核定收支，以收抵支、超收上缴，差额补助,等管理制法，严格预算管理，加强财务监管和运行监督。,推行全员聘用制度，合理确定工资总额，实行以岗位工作量和服务质量为主的综合绩效考核和岗位绩效工资制度。,八大支柱之3,投入机制,明确政府与社会的投入责任，确立政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位。,公共卫生服务,主要通过政府筹资，向城乡居民均等化提供。,基本医疗服务,由政府，社会和个人三方合理分担费用。,特需医疗服务,由个人直接付费或通过商业健康保险支付。,投入机制,落实公立医院财政补助政策，逐步加大政府投入,形成规范,的公立医院经费保障机制。,严格控制公立医院建设标准和贷款行为。,有条件的地方，政府可按照提供服务的数量和成本，向医疗卫生机构购买公共医疗卫生服务。,投入机制,积极鼓励和引导社会资本进入医疗卫生领域。,大力发展非公医疗卫生机构,，形成投资主体多元化，投资方式多样化的办医体制。,抓紧制定和完善有关政策法规，健全社会办医疗机构包括外资办医疗机构的准入条件，完善公平公正的行业管理政策。,积极引导社会资金依法兴办非营利性医疗机构，以多种方式参与包括国有企业所办医院在内的部分公立医院,改制重组,。,投入机制,稳步推进公立医院改制的试点工作，,逐步适度降低公立医疗机构比重,，形成公立医院与非公医院公平竞争、相互促进、共同发展的格局。,支持有资质人员依法开业，方便群众就医。完善医疗机构分类管理政策和税收优惠政策。,大力发展慈善事业,。制定相关优惠政策，积极鼓励社会向医疗救助、医疗机构等慈善捐赠。,八大支柱之4,价格形成机制,完善,政府调控,与,市场作用,相结合的医疗服务和药品价格形成机制，客观反映市场供求情况和生产服务成本变化。,建立规范的医疗服务价格形成机制,对于非营利性医疗机构提供的基本医疗服务，实行政府指导价，其余由医疗机构自主定价。,中央,负责制定医疗服务价格政策、项目，制定原则及方法；,省或市,级价格主管部门会同卫生部门核定医疗服务指导价格，必要时进行价格听证。,改进医疗服务价格体现医疗服务成本和技术劳务价值，实行不同级别的医疗机构和医生分段定价的制度。,规范公立医疗机构收费项目和标准，按照扣除政府相关补助的成本逐步调整医疗服务价格。,合理调整设备检查项目价格，促进大型医用检查治疗设备的合理使用。,加强对医疗器械流通环节差价控制。,降低各种消耗材料价格及其在医疗服务成本中的比重。,改革药品价格形成机制,合理调整政府定价范围。划分中央与地方定价权限，改进药品定价方法，健全医药价格监测体系，标示出厂价格，规范企业自主定价行为。,利用价格杠杆鼓励企业自主创新，促进基本药物和中医药的生产，引导医院合理使用药品。,新药和专利药品逐步实行上市前药物经济性评价制度。,仿制药品实行后上市价格从低的政策，过专利保护期的药品实行与国际市场及国内市场仿制药品,价格比较,的制度。,改革流通环节药品加价方法，对医院销售药品开展,差别加价率,政策试点。,八大支柱之5,监管体制,完善监管网络，强化监管职责，创新监管手段，提高依法监管能力，逐步建立政府为主体，社会多方参与的监管体制。,健全卫生监督执法体系。,加强医疗卫生服务行为和质量监管，完善,医疗卫生服务标准和质量评价体系,，规范管理制度和工作流程健全医疗卫生服务质量监测网络。加强医疗卫生机构的准入和运行监管。加强生活饮用水，职业卫生等社会公共卫生监管。依法严厉打击各种危害人民群众身体健康和生命安全的违法行为。,完善医疗保障监管,加强对医疗保险基金管理。经办和使用等环节的监管，建立医疗保险基金有效使用和风险防范机制。,强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。,加强商业健康保险监管，促进商业健康保险规范发展。,加强药品监管体系建设。,强化政府监管责任，严格药品生产、流通、价格、广告和使用的监管。,落实药品生产管理规范，采取分类监管，加强对高风险品种生产的监管。,严格实施药品经营管理规范，探索建立药品经营许可分类，分级的管理模式，加大重点品种的监督抽验力度。,完善药品价格政府管理体制，加强致府对药品价格的监管。,规范药品临床使用，发挥执业药师指导合理用药与药品质量管理方面的作用。,建立信息公开制度,鼓励行业协会等社会组织，个人对政府部门、医药机构和相关体系的运行绩效进行独立评价和监督。,八大支柱之6,科技与人才保障,立足卫生事业发展，服务人民群众健康，逐步建立层次完整，结构合理，重点突出、可持续的科技创新机制和人才保障机制。大力加强医药科技。把医药卫生科技创新置于科学技术发展的重要地位，以防病治病为中心，为人民群众健康提供技术支撑。遵循自主创新、重点跨越、支撑发展、引领未来的方针，加强对重大疾病防治技术和新药创制关键技术等的研究，在医学基础和应用研究，高技术研究等方面力求新的突破。广泛开展国际卫生科技合作交流。大力推广适宜技术，全面推进医药卫生科技进步。,对长期在城乡基层工作的卫生技术人员在职称晋升、业务培训、待遇政策等方面给予适当倾斜。健全农村和城市社区卫生人员在岗培训制度，鼓励参加学历教育，促进乡村医生执业规范化，完善全科医师任职资格制度。加强高层次科研。医疗、卫生管理人才队伍建设。培育壮大中医药人才队伍。稳步推动医务人员的合理流动，促进不同医疗机构之间人才交流的纵向和横向合作，,建立医院管理者的职业资格制度，逐步形成职业化，专业化的医疗机构管理队伍。,建立和完善医疗保障信息系统。加快基金管理，费用结算与控制、医疗行为管理与监督、参保单位和个人管理服务等复合功能的医疗保障信息系统建设。积极推广,“,一卡通,“,等办法方便农民就医，增加医疗服务的透明度。,建立和完善药品监管、药品和医疗器械检验检测，药品不良反应监测信息网络。,八大支柱之8,法律制度,进一步加强医药卫生立法工作，完善法律法规，逐步建立与基本医疗卫生制度相适应，比较完整的卫生法律法规体系。,推进依法行政工作。切实提高各级政府运用法律手段发展医药卫生事业的能力。严格执法，规范执法，切实落实相关法律制度。,加强医药卫生普法工作，提高全社会法律意识和法制观念，努力创造有利于健康的法制环境。,八大支柱之7,信息系统,以推进公共卫生，医疗。医保。药品。财务监管信息化建设为着力点，加快信息标准化和公共服务信息平台建设，逐步建立统一高效。资源整合，互联互通，信息共享。透明公开，使用便捷。实时监管的医药卫生信息系统。,加快医疗卫生信息系统建设。完善以疾病控制网络，提高预测预警和分析报告能力；建立居民健康档案乡村和社区卫生信息网络平台。以建立电子病历为重点，推进医院信息系统建设。,路漫漫其修远兮，吾将上下而求索,路漫漫其修远兮，吾将上下而求索 。,我们医疗卫生体制改革的目标不仅仅解决看病问题，更主要的是防病和人民群众的身心健康。 我们的任务是艰巨的！,诚如温总理所言：,“,如果在本届政府最后一两年，能够在政府报告说出这样一句话,“,我们在医疗公平上迈出重要的步伐,”,，那确实是值得高兴的事情,”,。,一、 做符合患者心理的网站,做网站最终目的是获得患者，就要以患者为中心来布置网站，做患者喜欢的网站。对患者进行综合分析，想起所想，给其所需。站在患者的角度上，用信息整体包装网站，使其具有权威性、说服性、安全性、可信赖性（如何增强医院网站的可信任度）。真正做到，患者进入网站有种相见恨晚的感觉，这样才是一个成功的医院网站。,根据多个医院网站的统计信息分析得出的结果显示，专题页面最能有效地实现患者的转换。总结原因有三：一、专题信息集中能说明具体问题。二、页面美观影响患者心理。三、专题的活动策划能吸引住患者。,二、 寻准目标大力度推广,百度竞价、谷歌adwords，这是目前绝大部分医院最常用的推广手段，但是技巧性很强，需要专门人员进行操作；搜索引擎优化效果最好，可以获取最直接的患者，受时间限制，短期效果不佳；数据库营销，需要长期进行做，不断的完善数据库，也是一个长期的过程；博客营销、口碑营销、论坛营销都是社区营销，需要不断的认知和摸索，也是风险比较大的营销方法；许可电子邮件营销，很难做到效果。,网络营销人员应该在不同时期选择最合适的营销方法，再整合其他营销方法一起，做好医院网站的推广。,三、优化网络广告，降低成本,医院做搜索引擎营销时，为了追求广泛的广告，将大把的资金投入百度联盟广告和GOOGLE ADWORDS和其他联盟广告。百度竞价是相当有效的，不过存在恶意点击，竞价人员要做好防止恶意点击的工作，百度联盟广告，是基本上没效果的广告，如果竞价账户开启了联盟广告，强烈建议关掉。对网络广告进行分析统计，筛选掉效果不佳的广告或者优化广告，寻找更合适的广告模式。,优化网络广告的着陆页面，根据不同的广告内容调整页面内容，保证广告内容和网页内容一致，不让患者在网站中到处晃悠寻找信息。,四、有效的沟通，处理好负面消息,网站客服是患者认可医院到去医院看病的一个至关重要的枢纽点，如何才能将让患者带到医院，这是网站客服的工作职责，医院网络人员要不断的对网站客服人员进行培训，提升客服人员的工作能力。,另外一个影响患者去医院看病的重要因素就是口碑的力量，在目前的各方面作用的因素下，患者更愿意倾听大众的说法，更注重同病患者的治疗心得，所以，医院网络营销人员应该即使处理好网络上的负面消息，采取正面的积极的信息来刺激患者。,