病历书写规范(第五版)第七章解读1

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,病历书写规范（第五版）第七章解读,孙蓉蓉,二一四年四月十八日,病历,1,、病历是医护人员通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成的医疗工作真实记录。,2,、病历是医护人员对法律法规、医疗核心制度和诊疗规范执行情况的记录。,3,、,当病历回收到病案室，按规定整理装订成册，称病案；是完成或暂时完成的医疗记录。,病历书写规范,是医政管理规范,对加强医院科学管理、提高医护质量、保障医疗安全，发挥了良好作用,特点：全面、新颖、实用,病历书写规范,第一章 病历书写的基本规则和要求,第二章 病历的格式与内容,第三章 各专科病历书写要求,第四章 中医科病历书写要求,第五章 病程记录及其他记录,第六章 常用检查申请报告单,第七章 护理文件书写要求,第八章 病历管理,第九章 表格式病历,第十章 病历书写规范相关法律摘要,第十一章 附录,第七章由南医二附院和省护理协会牵头编写；,第八章由省人民医院牵头编写。,第七章 护理文件书写要求,第一节 基本规则与要求,第二节 体温单,第三节 医嘱单,第四节 护理记录单,第五节 手术清点记录单,第八章 病历管理,第一节 病历排序,第二节 病历管理要求,第一节 基本规则与要求,修改一：,修改二：,修改三：,强调一：,护理表格式病历，必须经省辖市卫生行政部门审批后，报省卫生行政部门备案后方可使用。,新增一：,计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。,电子病历定义：,电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医院信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。,使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于电子病历。,电子病历规范要求：,病历书写相关基本规则,在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示,(,体温），不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来字迹。,实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清楚可辨，并注明修改时间。修改、签名一律用红笔。修改病历在在,72,小时内完成。,进修医务人员应当由接收进修的医院根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。,病历书写应当使用中文和医学术语。,疾病诊断、手术、各种诊疗操作的名称应符合,ICD-10,、,ICD-9-CM-3,）,各项记录应注明年、月、日，采用,24,小时制和国际记录方式。,如：,2014-04-18,各种表格栏内必须按项认真填写，无内容划,“,”,。每张记录纸均须完整填写眉栏（患者姓名、科别、病区、床号、住院号）及页码等。,各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清楚易认。上级护师审核签名应在署名护士的左侧，并以斜线相隔。如：,/,凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物的名称。,签署知情同意书,特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员或近亲属、关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。,因实施保持性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将相关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。,医疗美容应由就诊者本人或监护人签字同意。,体温测量的,频率,新入院患者 每天测量体温、脉搏,2,次（,6,：,00,14,：,00,）,一般患者 每天测量,1,次（,14,：,00,）,37.5T,38,每天测量,3,次,（,6,：,00,14,：,00,18,：,00,）,38T,39,每天测量,4,次,T 39,每,4,小时测量,1,次,物理或药物降温半小时后，复测一次体温,明确,“,入量,”,概念,静脉输注的各种药物,口服的各种食物、饮料,鼻胃管、肠管输注的营养液,明确“出量”的,概念,尿,便,汗,呕吐物,引流物,长期医嘱执行单,护理记录单,定义：,注册护士,用于记录患者病情变化、护理措施及效果；以及特殊诊疗、医嘱需要监护等客观内容；突出专科护理特点。,护理记录单,护理记录单记录内容,患者一般信息,病情和体征,生命体征、皮肤情况，有无褥疮,特殊管路,压疮风险评估,跌倒评估,疼痛评估,3,、“护理记录单”记录频次,护理记录频次护理等级,病情变化随时记录：,根据医嘱：监测生命体征,临时给药,操作治疗,输血,患者出现不适主诉症状：,专科病情发生变化，或出现主要诊断之外的病情,体征出现明显改变,术后发热、出血、引流液异常,护理记录质量控制,及时书写，字迹清楚不潦草，签名清晰完整，内容修改规范,护理记录内容连续、完整，体现整体护理观,护理记录有内涵：有专科疾病特色内容记录，体现疾病观察要点；有心理护理、健康指导，,护理观察记录与医疗内容一致,首次护理记录客观反应患者情况，记录无漏项，无缺项,输血护理观察记录体现三个点的内容,1,、输血开始时：输血开始时间及输血品种、输血量,2,、输血后,15,分钟：输血速度及有无输血反应,3,、输血结束后：输血结束时间、输血品种、输血量及有无输血反应,患者预防跌倒有评估、有防范措施及落实，有实施护理措施后的效果评价,危重患者、围手术期患者及长期卧床患者有压疮风险评估、有防范措施及落实，有实施措施后的效果评价,患者死亡前,24,小时护理观察记录，要做到有病情变化随时记录，记录内容与导致死亡的原因一致，与医生病程记录内容一致,出现,”,护理问题,”,时，有相应护理措施，有效果评价记录,5,、提倡使用专科表格式,“,护理记录单,特护单,静脉置管记录单 申请、审,血糖记录单 批,手术清点记录单,强调：,填写手术器械、敷料等数量时必须用数字，不得用“”表示,各种手术包的灭菌指示条、卡、植入性产品的条形码可贴在清点记录单背面,第八章 病历管理,病历排列次序,病历管理要求,病历管理要求,患者（就诊者）出院时，由病区办公室护士负责按出院病历排列次序整理，统一编页后，填写病历内容目录表。,病案管理部门于患者（就诊者）出院后,72,小时内回收，死亡病历在,7,个工作日内回收,江苏省住院病历质量评定标准 （,2013,版）,“护理文件书写要求”强调内容,书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范,书写应与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾,护理文件均可采用表格式,建议：护理记录内容体现,单病种质量控制要求,急性心肌梗死,心力衰竭,住院社区获得性肺炎,缺血性卒中,/,脑梗死,髋、膝关节置换术,冠状动脉旁路移植术,外科围手术期预防感染与深静脉栓塞,谢谢聆听,