病历书写基本规范

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病历书写基本规范,廖楚炎,国家卫生部网站发出通知，要求从,2010,年,3,月,1,日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的,病历书写基本规范,，于,2002,年颁布的,病历书写基本规范,(,试行,)(,卫医发,2002190,号,),同时废止。,将施行的,病历书写基本规范,，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。其中，对医患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确要求。,规范病历书写的必要性,1,、,病历书写规范,是重要的医政文件，是指导、管理和规范临床医师思维和行为的工作准则，是正确诊断、减少误诊漏诊，正确治疗，有效治疗的经典指南，是医师成长的必备途径。写好病历是医师一辈子功夫。,2,、病历是医疗保险理赔、医疗纠纷侵权的证据。据统计，医院败诉医疗纠纷案件中，,30%,源于病历缺陷。,2010,今年,7,月,1,日,侵权责任法,实施，其第,58,条规定，患者有损害纠纷的，有下列情形之一的，可推定医疗机构有过错,:,（一）违反法规，行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。,第一章 基本要求,第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。,第二条 病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关,资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。,第三条 病历书写应当,客观、真实、准确、及时、完整、规范。,第四条,病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,，,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。,计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。,第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。,第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。,第七条 病历书写过程中出现错字时，,应当用双线划在错字上,，,保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。如：,慢 性,一页改动超过,3,处或者一处字数超过,5,个以上则重新书写,。,第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。,实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。,进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。,第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用,24,小时制记录。,第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，,应当由其授权的人员签字,；,为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。,因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。,无民事行为能力的患者如未成年人、精神病人、昏迷者等，遵照自动授权原则。,第二章 门（急）诊病历,书写内容及要求,第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。,第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月,日,、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。,年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。不得用“成年”、“儿童”字样,。,门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。,第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。,初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。,复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。,每次诊疗完毕做出初步诊断、暂不能明确诊断的，应有进一步检查措施或建议。,初步诊断、医师签名写于右下角。,治疗处理意见其中也包括给病休假种类及时间；若要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上；若要住院或转诊者也要填写入院证或转诊摘要。,法定传染病应及时、准确填写疫情报告卡。,急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。,第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。,第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，,并,注明患者去向,。,抢救危重患者时，应当书写抢救记录。,门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。,第三章 住院病历书写内容及要求,第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、,麻醉同意书、输血治疗知情同意书、,特殊检查（特殊治疗）同意书、,病危（重）通知书、,医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。,第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、,24,小时内入出院记录、,24,小时内入院死亡记录。,入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后,24,小时内完成；,24,小时内入出院记录应当于患者出院后,24,小时内完成，,24,小时内入院死亡记录应当于患者死亡后,24,小时内完成。,第十八条入院记录的要求及内容。,（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、,入院时间、记录时间、,病史陈述者。,（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间,。,记录简明扼要，字数一般不超过,20,个字。,原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉；主诉多于一项时，应按发生时间的先后顺序先后列出，但一般不超过,3,个。如“发热,4,天，皮疹,1,天”。,主诉的注意事项：,1.,主诉一般用症状学名词，避免使用诊断名词,2.,描述时间要尽量明确，避免用数天、数月余等,3.,急性起病、短时间入院，主诉时限以小时计算,4.,主诉有数个症状时，按时间顺序分别列出,5.,特殊情况下可用诊断、体征代替主诉,（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。,1.,发病情况：记录,发病的时间、地点、起病缓急前驱症状、可能的原因或诱因。,2.,主要症状特点及其发展变化情况：,按发生的先后顺序描述,主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。,3.,伴随症状：,记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。,4.,发病以来诊治经过及结果,：,记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。,5.,发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。,与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。,现病史的注意事项：,1.,现病史与主诉相关、相符，时间应保持一致,2.,描述确切恰当，不照搬患者的言词,3.,有鉴别诊断资料,4.,凡意外事件应详细客观记录,5.,与现病有关的疾病，应包括在现病史中，存在两个以上不相关的疾病时，可分段或综合记录,主诉与现病史常见问题：,1.,主诉不能导致第一诊断,2.,主诉与现病史不吻合,3.,现病史中疾病发展过程描述不清,4.,现病史缺乏必要的鉴别诊断资料,5.,缺乏重要的阴性症状记录,（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。,对长期使用的药物和可能成瘾等药物应当注明药名和使用情况。,系统回顾：,（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。,1.,个人史：,记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。,儿科病历须记录出生史、喂养史、预防接种史和生长发育史。,2.,婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。,生育史记录方式如下：,足月产次数,早产次数,流产次数,现在子女数,月经史记录方式如下：,初潮年龄,绝经年龄或末次月经日期,3.,家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。,家族遗传倾向的疾病如：高血压、冠心病、肥胖、哮喘、痛风、糖尿病、肿瘤、癫痫、先天发育异常、运动障碍及精神病等。,如有死亡，应当记录已故直系亲属的死亡原因。,（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。,（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。,（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，,如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。,（九）,初步诊断,是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。,对待查病例应列出可能性较大的诊断。,（十）书写入院记录的医师签名,。,疾病诊断填写要求：,本科疾病放在前，其它科疾病放在后；,主要疾病放在前，次要疾病放在后；,原发疾病放在前，并发（继发）疾病放在后；,急性疾病放在前，慢性疾病放在后；,损伤中毒性疾病放在前，非此类疾病放在后；,传染性疾病放在前，非传染性疾病放在后；,后遗症放在前，原发手术或疾病放在后；,危及患者生命的疾病放在前，非严重的疾病放在后,。,第十九条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；,现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。,既往史、个人史、家族史的书要求同入院记录（不能写为“同第一次入院记录”）。,第二十条患者入院不足,24,小时出院的，可以书写,24,小时内入出院记录。,内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况（,重点写为何入院,）、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。,如已写了入院记录者，可在入院记录后写出出院原因及出院医嘱。,第二十一条 患者入院不足,24,小时死亡的，可以书写,24,小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。,但首次病程记录、抢救记录、死亡病例讨论记录仍需书写。,第二十二条,病程记录,是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。,内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。,病程记录的要求及内容：,（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者,入院,8,小时内完成,。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论,(,诊断依据及鉴别诊断,),、诊疗计划等。,1.,病例特点：,应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。,2.,拟诊讨论,(,诊断依据及鉴别诊断,):,根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。,有些诊断明确，鉴别诊断可以略述，但不能写“勿需鉴别”字眼。,由住院医师书写，如属急症入院，则由当天值班医师书写。,3.,诊疗计划：,提出具体的检查及治疗措施安排。,（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。,书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少,1,次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少,2,天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，,至少,3,天,记录一次病程记录。,对病情稳定的慢性患者，至少,5,天一次病程记录。,会诊当天、侵入性操作的当天和次日，病人出院的前,1,天或当天应有病程记录。,日常病程记录的主要内容：,1,、病情的变化情况，包括患者情绪、饮食、睡眠，大小便等基本情况，症状、体征的变化，分析以生的原因；有无并发症及可能原因。,2,、三级医师查房记录。,3,、对原诊断的修改入新诊断的确定，并简要说明诊断依据。,4,、各种检查结果的记录、分析及临床意义。,5,、所采取的各种治疗措施及理由，取得的效果以及不良反应。,6,、记录各种诊疗操作的详细过程。,7,、记录各科会诊意见及本科采取的建议。,8,、定期分析病情；如属长期住院病例，应每月作一次阶段小结。,9,、患者思想变化，对治疗和护理的要求，已做了何种解释。,10,、行政领导的意见，向患者或家属进行病情谈话的内容及家属签字，同时注明谈话日期并签署谈话医师全名。,（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。,主治医师首次查房记录应当于患者入院,48,小时内完成,。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。,主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。,科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。,每周必须有一次副高以上医师（或科主任）查房。,术前须有主刀查房记录（急诊手术，术前准备门诊完成且由主刀接诊、入院,24h,内手术可不要求）,术后,48,小时内主刀医师必须查房一次。,（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、,具体讨论意见及主持人小结意见等。,应有主持人,/,记录者双签名。,（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。,交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；,接班记录应当由接班医师于接班后,24,小时内完成。,交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。,在横格居中位置标明“交班记录”或“接班记录”,（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。,转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；,转入记录由转入科室医师于患者转入后,24,小时内完成。,转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。,转入、转出时间应一致，可紧接病程记录书写，不另起页。,（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师,每月,所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。,交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。,在横格居中位置标明“阶段小结”小标题。,（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在,抢救结束后,6,小时内据实补记,，并加以注明。,内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。,记录抢救时间应当具体到分钟。,也要记录在现场的患者亲属姓名及关系，以及他们对抢救工作的意愿、态度及要求。,（九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作,(,如胸腔穿刺、腹腔穿刺等,),的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。,（十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。,常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后,48,小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后,10,分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。,会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。,申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。,急、危患者的会诊应在会诊单左上角注明“急”字样，并注明送出的时间（应具体到分钟）。或电话请急会诊但必须补写会诊申请单。,注意事项：,医嘱中有会诊记录。,病程记录中有会诊结果意见的记录。,外院会诊须由医务科同意盖章。,本院医师到外院会诊须到医务科登记，否则一切后果自负。,（十一）,术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，,并记录手术者术前查看患者相关情况等。,在病程横行适中位置标明“术前小结”。,（十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。,讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、,具体讨论意见及主持人小结意见、,讨论日期、记录者的签名等。,（十三）,麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。,（十四）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。,每一项目都必须有记录内容或写未查、未用，不能有空项。,（十五）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后,24,小时内完成。,特殊情况下由第一助手书写时，,应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。,（十六）,手术安全核查记录,是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录。,输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。,（十七）,手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。,手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。,（十八）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。,内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。,在病程横行适中位置标明“术后首次病程记录”。,术后首次病程记录格式同一般病程记录格式。,（十九）,麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。,麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。,内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。,（二十）出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后,24,小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。,（二十一）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后,24,小时内完成。,内容包括一般项目、入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。记录死亡时间应当具体到分钟。,死亡诊断应以主管的主治医师审核决定为准,医师签名要求有住院医师及上级医师双签名。,（二十二）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、,具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。,另起一页，住院医师记录，主持人审阅签名。,对每个死亡病例均要求有死亡讨论，根据病情可简可繁,书写内容主要是对患者疾病诊断和病情、转归的分析，重点分析死亡的原因和影响因素。,注意：不要写成带有检讨性质的记录，尽量不要涉及医疗过错分析和经验教训的总结。,（二十三）,病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。,第二十三条手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。,内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。,第二十四条,麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。,第二十五条,输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。,输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。,如同一次住院期间的多次输血只在第一次输血治疗输血前签署输血治疗知情同意书，并注明以后输血时不再签署输血治疗同意书。,第二十六条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。,内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。,如同一次住院期间相同的多次检查、治疗，只在第一次检查、治疗时签署知情同意书，并注明。,特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：,(1),有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗。,(2),由于患者体质特殊或者病情危笃,可能对患者 产生不良后果的危险的检查和治疗。,(3),临床试验性检查和治疗。,(4),可能对患者造成较大的经济负担的检查和治疗。,第二十七条,病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。,医务人员必须履行向患者告知病情的义务，让患者自己选择确定作为患者病情、医疗措施、医疗风险等被告知者，并签署各项医疗活动同意书。,对入院每个清醒患者都应进行病情告知，由患者本人或其所授权者签署各种医疗文书。,授权书上可授权多个被授权人。,不具备完全民事行为能力的儿童、精神病患者；因病无法授权如昏迷患者，可以不写告知书授权书。,患者文盲不会写字，可由近亲属或医务人员代签名在告知书上，并由患者按红色手印方可生效。被授权人仅限于相关法规所规定的近亲属、代理人或关系人。,第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。,医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。,长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。,医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。,医嘱不得涂改。,需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。,一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。,不具备执业医师资格的实习、进修开具的医嘱，应当由带教医师审阅、签名。,医嘱中可以使用医药界通用的简化用语和外文缩写，不得使用化学元素符号，更不能自造或任意简化。,药品及制制名称、使用剂量以,中华人民共和国药典,及卫生部（省、市、区卫生厅局）颁发的药品标准，药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写，并注明单位，写清用法（皮下注射、肌肉注射、静脉注射、外用等）、剂量和每日用药次数。,医师无医嘱时，护士一般不得给患者做对症处理（但在抢救危急重患者的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告）。,第二十九条辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、,报告人员签名或者印章,等。,第三十条 体温单为表格式，以护士填写为主。,内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。,病历格式和内容方面,住院病历的内容和格式的,新要求,1,、一般情况减去了对病史可靠程度的判断。,2,、既往史中增加了输血史，预防接种史。,3,、体格检查中神经反射要具体，不能写为“生理反射存在，病理反射未引出”。,4,、辅助检查是病人入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及结果。要求写明检查日期，如系在其他医疗机构所做的检查，应当写明该机构名称。,5,、再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。其特点为：主诉是记录患者本次入院的主要症状或体征及持续时间；现病史中首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。既往史、个人史、月经婚育史、家族史要求同入院记录，不能写为“同上次住院”。,6,、入院不足,24h,出院的，可以书写,24h,内入院记录。,7,、入院不足,24h,死亡的，可以书写,24h,内入院死亡记录。,8,、对入院时诊断不明确或诊断不全面者，随着住院期间病情的明朗化，在病程记录中记录修正诊断或补充诊断的内容，并在患者出院时据实填写病案首页上的确诊时间、入院诊断、出院诊断等。,住院志,上不再要求有“修正诊断”、“补充诊断”、“最后诊断”等。,9,、首次病程记录不能简单重复入院记录的内容，要写出病例特点，诊断依据及鉴别诊断。,9,个记录：病程记录、上级医师查房记录、转科记录、交接班记录、会诊记录、操作记录、抢救记录、出院记录、死亡记录, 2,个首次：首次病程记录、术后首次病程记录, 2,个连续：新入院连续三天记录、术后连续三天记录, 3,个讨论：疑难病例讨论记录、术前讨论记录、死亡病例讨论记录, 2,个小结：阶段小结、术前小结,4,个麻醉：麻醉术前访视评估单、麻醉术后访视单、麻醉知情同意书、麻醉记录单, 5,个手术：术前小结、手术患者现场检查表、术后病程记录、手术知情同意书、手术记录单,谢谢！,