危重病人护理-课件

,危重病人护理,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2024/9/9,1,1,感 谢 您 的 合 作,Thank You For Your Cooperation,1,、,请您签到。,Please sign your name.,2,、,请您把手机调到静音。,Please put your mobile phone on silent mode.,2023/7/3111 感,2024/9/9,2,2,雷枫琴,危重病人护理,2023/7/3122,危重病人护理,值班护士小刘接急诊科电话通知，给该科收治一名危重病人,问,一、什么是危重病人,？,二、危重病人的特点,？,危重病人护理值班护士小刘接急诊科电话通知，给该科收治一名危重,2024/9/9,4,你看到了什么？,危重症患者,生命体征不稳定，病情变化快，两个以上的器官系统功能不稳定，减退或衰竭病情发展可能会危及到病人生命。,2023/7/314你看到了什么？危重症患者生命体征不稳定，,D,B,C,A,重、忙、险、杂,营养状况差，自身免疫力低下,各种侵入性操作多,病情危重、复杂、变化快,监护导线多，留置导管多,危重病人的特点,DBCA重、忙、险、杂 营养状况差，自身免疫力低下 各种,一、危重病人的病情观察,二、危重病人的护理要点,三、,危重,病人安全隐患及并发症的预见性护理,学习内容,一、危重病人的病情观察学习内容,危重病人护理,十分钟后急诊科护士护送病人到达病房,护士小刘接诊患者,问,怎样进行病情观察,？,病情观察的内容,？,危重病人护理十分钟后急诊科护士护送病人到达病房,护士小刘接诊,危重病人护理, 观察意义：,通过观察，及时发现病人的病情变化，提供相应的治疗和护理措施，促进病人康复。, 观察方法：,1.,直接法,：,视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅觉、询问、思考。,2.,间接法：,与医生、家属交流、阅读病历等、借助仪器。, 观察内容：,结合日常工作,随时,观察,通过经常巡视病房,主动,观察,对重点观察对象,重点,观察,危重病人护理 观察意义：通过观察，及时发现病人的病情变化，,危重病人护理,1. 一般情况的观察；,2.,生命体征的观察,3,. 特殊系统的观察；,4,.心理状态的观察；,5,.特殊检查或药物治疗的观察。,危重病人护理1. 一般情况的观察；,发育与体型,饮食与营养,面容与表情,体位,姿势与步态,睡眠,皮肤与粘膜,呕吐物,分泌物、排泄物,（一）一般情况的观察,发育与体型 （一）一般情况的观察,观察,T,P,R,BP,体温低于,35,或突然升高达,40,以上,脉搏,60,次,/min,或,140,次,/min,出现间歇脉、脉搏短绌等,出现点头样呼吸或潮式呼吸 成人,40,次,/min,或,8,次,/min,舒张压持续,95mmHg,以上或收缩压持续,90mmHg,以下,或血压时高时低,危重病人护理,+,疼痛评估,观察TPRBP体温低于35或突然升高达40以上脉搏60,（三）特殊系统的观察,（三）特殊系统的观察,意识是大脑功能活动的综合表现,正常人意识清楚,正,常,人,凡能影响大脑功能的疾病，均会引起,不同程度的意识改变,，这种状态称为意识障碍。,意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等,意,识,障,碍,一般可分为：,嗜睡,意识模糊,昏睡,昏迷,:,浅昏迷、深昏迷,意,识,障,碍,的,程,度,危重病人护理,正 意 意危重病人护理,嗜 睡,程度,最轻,的意识障碍；,病人处于,持续睡眠状态；,可被轻度刺激或语言,唤醒,；,醒后,能正确回答问题,，但反应迟钝；,停止,刺激后又,入睡,。,嗜 睡 程度最轻的意识障碍；,较嗜睡深的一种意识障碍；,思维和语言,不连贯,；,患者的,时间、地点、人物,定向力发生障碍；,可有,错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神,错乱。,意识模糊,较嗜睡深的一种意识障碍；意识模糊,昏 睡,病人处于熟睡状态，,不易唤醒,；,在,强烈刺激,下可被唤醒；,醒时答话,含糊,或,答非所问；,停止刺激后很快又,入睡,。,昏 睡 病人处于熟睡状态，不易唤醒；,浅 昏 迷,意识大部分丧失；,无自主运动；,声、光刺激,无反应；,疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应；,瞳孔对光、角膜、吞咽及咳嗽反射、眼球,运动可存在；,BP,、,P,、,R,无明显改变，可有大小便异常,。,浅 昏 迷 意识大部分丧失；,深 昏 迷,意识,完全,丧失；,对各种刺激,全无反应；,深浅,反射,均,消失；,BP,、,P,、,R,有改变，大小便异常。,深 昏 迷 意识完全丧失；,格拉斯哥昏迷评分量表,(GCS),格拉斯哥昏迷评分量表(GCS),危重病人护理,正常瞳孔,:,瞳孔的大小与对称性 ：正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，边缘整齐，直径为,2-5mm.,异常瞳孔,2mm,瞳孔缩小,5mm,瞳孔散大,散大,缩小,单侧缩小,不等大,(3),对光反应,危重病人护理正常瞳孔:瞳孔的大小与对称性 ：正常瞳孔呈圆形,危重病人护理,1）心率（HR）：成人60-100次/分。窦性心率60次/分，正常时见于运动员、老年人和睡眠时，异常可见于颅内压增高、血钾高、洋地黄中毒等。 HR100次/分， 常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。,2,）,心律：为心脏跳动的节律，正常人心律规则，最常见的心律失常是期前收缩和心房颤动。,心电图表现如下：,危重病人护理1）心率（HR）：成人60-100次/分。窦性心,危重病人护理,危重病人护理,异常心电图,心房纤颤,异常心电图心房纤颤,异常心电图,异常心电图,异常心电图,异常心电图,危重病人护理,3）脉搏：,A,节律异常,间歇脉,脉搏短绌,B 强弱异常,洪脉：脉搏强而大，如发,热、甲亢,。,细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全,交替脉：强弱交替出现，见于心肌损害。,奇脉,：吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉，,常见于心包积液、缩窄性心包炎,。,4）血压,危重病人护理3）脉搏：,危重病人护理,5),中心静脉压/CVP ：反映,循环血量,及,右心功能,。,正常值及临床意义：CVP正常值,512cmH20,。,CVP15-20cmH,2,0,提示右心功能不良或血容量超负荷。,危重病人护理 5)中心静脉压/CVP ：反映循环血,CVP,与,BP,变化的关系及处理,CVP,BP,原因,处理原则,低,低,血容量严重不足,充分补液,低,正常,心收缩力良好，血容量不足,适当补液，注意改善心功能,高,低,心功能不全或血容量相对过多,强心剂、纠正酸中毒、扩张血管,高,正常,容量血管过度收缩，肺循环阻力增高,扩张血管,正常,低,心功能不全或血容量不足,补液试验,CVP与BP变化的关系及处理CVP BP,危重病人护理,预防感染,：,保持导管通畅：,加强输液巡视，确保CVP导管,衔接牢固可靠,，防止脱管或空气栓塞,注意标识醒目,。,你要掌握的,危重病人护理预防感染：你要掌握的,危重病人护理,1）深度异常,深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。,浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。,2）声音异常,蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。,鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。,3）呼吸困难,吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。,呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。,混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。,危重病人护理1）深度异常,危重病人护理,4)呼吸音异常,干罗音：广泛分布见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。,湿罗音：多在吸气时听到，断续而短暂。单侧见于支扩，肺炎、肺结核，双侧出现见于左心功能不全，急性肺水肿。,5）动脉血氧分压,是肺换气功能的重要指标，,正常值为90-100mmHg。,60-80mmHg为轻度缺氧,40-59mmHg为中度缺氧, 40mmHg为重度缺氧,6) 血氧饱和度,正常值,95-100%,危重病人护理4)呼吸音异常,危重病人护理,1）体温过高,低热 37.338,0,C,中等热 38.139,0,C,高热 39.141,0,C,超高热 41,0,C以上,及时行降温处理。,2）体温过低,轻度 3235,0,C,中度 3032,0,C,重度 30,0,C以下,致死温度：2325,0,C,马上行保暖处理及环境升温,。,危重病人护理1）体温过高2）体温过低,危重病人护理,1）常见的尿量异常,多尿：24小时尿量超过2500ml,常见于尿崩症、糖尿病等。,应注意,监测血压以防血容量不足; 监测血钾防止低钾。,少尿：24小时尿量少于400ml，或尿量少于17ml/h。见于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。,应注意,监测血钾防止高钾血症。,无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿者。,应及早,进行透析治疗。,2）常见的尿色异常,血尿：尿呈,洗肉水色,，见于急性肾炎、输尿管结石、泌尿系肿瘤、感染等。,血红蛋白尿：尿呈,浓茶色、酱油色,，见于,溶血,、恶性疟疾等。,胆红素尿：尿呈,黄褐色,，见于阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸。,乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈,乳白色,，见于丝虫病。,危重病人护理1）常见的尿量异常,危重病人护理,3）气味,新鲜尿有,氨臭味,，疑有泌尿系感染，糖尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味。,4）酸碱反应,正常人尿液呈弱酸性，PH为,4.5-7.5,。,5）尿比重,正常,成人尿比重波动在,1.015-1.025,之间。若尿比重经常波动在1.010左右，提示肾功能严重障碍。,6）常见的排尿异常,尿失禁：外部引流，导尿术。进行必要的膀胱训练，防止感染。,尿潴留：诱导排尿，局部热敷、按摩，提供隐蔽的排尿环境，必要时行导尿术。,危重病人护理3）气味,危重病人护理,观察牙龈、鼻腔、针眼处有无持续出血。,观察有无呕血、便血、咯血、血尿等。,观察皮肤有无出血点、瘀斑。,血液系统的实验室检测：血常规、血小板计数、出凝血时间、及毛细血管脆性试验等检查。,危重病人护理观察牙龈、鼻腔、针眼处有无持续出血。,危重病人护理,准确记录出入量至关重要!,危重病人护理 准确记录出入量至关重要!,危重病人护理,有无恶心、呕吐、呕吐物的量或性状。,观察腹部症状：有无腹胀、压痛、反跳痛、大便次数及其性质、肠鸣音变化情况。,观察肝脾有无肿大、腹水。,胃液观察：胃肠减压管中出现血性或咖啡色胃液，提示应激性溃疡的发生。,大便颜色观察：,柏油样便,-,提示,上,消化道出血，,陶土色,-,提示胆道梗阻,暗红色血便,-,提示下消化道出血,果酱样便,-,肠套叠、阿米巴痢疾,粪便表面有鲜红色血液见于痔疮或肛裂,白色米泔水样便见于霍乱、副霍乱。,危重病人护理有无恶心、呕吐、呕吐物的量或性状。,认知能力的观察,情绪状态的观察,压力及应对的观察,社会状况的观察,（四）心理状态的观察,认知能力的观察（四）心理状态的观察,特殊检查后的观察： 防止,并发症,的发生；,一些治疗时对病人的观察： 观察治疗是否,有效,、有无,并发症,；,药物治疗病人的观察：观察药物治疗的,效果,及,毒副反应,。,（五）特殊检查或药物治疗的观察,特殊检查后的观察： 防止并发症的发生；（五）特殊检查或药,危重病人护理,勤记录,勤思考,勤询问,勤观察,勤巡视,五勤,危重病人护理勤记录勤思考勤询问勤观察勤巡视五勤,清醒患者:定时做深呼吸或轻拍背部，以助分泌物咳出。,昏迷患者:应使患者头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。,呼吸咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等，预防分泌物淤积、坠积性肺炎及肺不张等,（一）,保持呼吸道通畅-重点,二、危重患者的护理要点,清醒患者:定时做深呼吸或轻拍背部，以助分泌物咳出。（一）保持,（二）,加强临床基础护理,-,保持患者良好的个人卫生,-,皮肤护理 ：防止褥疮发生,-,维持排泄功能,-,保持肢体功能,-,做好呼吸咳嗽训练，防止坠积性肺炎,-,注意患者安全,-,保持导管通畅,二、危重患者的护理要点,（二）加强临床基础护理 -保持患者良好的个人卫生 二、,危重病人护理,（四）排便异常的护理,尿潴留时，必要时刻留置尿管,便秘时，用灌肠等方法帮助排便,危重病人分解代谢增加，机体消耗大，应注意补充水分和高营养支持,（五）注意安全,使用床栏、约束带等，防止坠床或自行拔管,对意识丧失、谵妄、躁动的病人使用保护具防止摔伤,二、危重患者的护理要点,危重病人护理（四）排便异常的护理尿潴留时，必要时刻留置尿管危,危重病人护理,危重病人身上有许多引流管，应给予妥善固定，安全放置，保持通畅,（六）保持引流管通畅,（七）监测生命体征,若出现呼吸和心搏骤停时，立即派人通知医生， 并进行人工呼吸或胸外心脏按压,(八）,心理护理,稳定情绪，创造良好的环境,加强沟通与交流，了解患者的心理反应,给予理解和支持，帮助患者适应各种变化,危重病人护理危重病人身上有许多引流管，应给予妥善固定，安全放,潜在的安全隐患,医嘱执行不及时或不准确,护理业务水平低、病情观察不到位,制度不健全或有章不循,服务态度与沟通不良,麻痹、麻木，盲目的轻信,意外的发生如非计划脱管、坠床等,你的护理安全吗？,三、,危重,病人安全隐患及并发症的预见性护理,潜在的安全隐患医嘱执行不及时或不准确你的护理安全吗？三、危重,危重病人护理,安全隐患,识别,安全隐患,评估,安全隐患,处理,要做到安全，必须杜绝不安全因素，所以对于不安全的因素造成的风险我们采用三点应对,三、,危重,病人安全隐患及并发症的预见性护理,危重病人护理安全隐患安全隐患安全隐患 要做到安全，必,预见性护理：,是指护士运用护理程序对患者进行全面综合的,分析与判断,，提前,预知,存在的护理风险，从而采取及时有效的护理措施，,避免,护理并发症的发生，提高护理质量和患者的满意度。,危重患者的预见性护理,没有突然发生的病情变化，,只有病情变化被突然发现！,预见性护理：是指护士运用护理程序对患者进行全面综合的分析与判,危重病人护理,压疮,误吸,非计划性管道滑脱,导管相关性感染,下肢深静脉血栓,危重病人护理压疮,2024/9/9,49,危重病人护理,你留意过这些位置的皮肤情况吗？,2023/7/3149危重病人护理你留意过这些位置的皮肤情况,危重病人护理,加强危险因素评估,(,压疮评估,）,严禁拖、拉、拽等动作,翻身，使用,气垫床,必要时给予,减压贴覆盖,骨突处,保持肛周及会阴部,清洁、干燥,加强营养,，增加皮肤抵抗力,危重病人护理加强危险因素评估(压疮评估）,误吸的预见性护理,可以这样做鼻饲吗？,误吸的预见性护理可以这样做鼻饲吗？,鼻饲管,位置,的确定,床头,抬高 30 ,45,，,将病人置于平卧位时请关闭鼻饲,维持适当套囊内压力,定时监测并,回抽胃储留,操作前回抽胃液,误吸的预见性护理,鼻饲管位置的确定误吸的预见性护理,53,药物的使用,吸引或纤支镜下吸引,清除口鼻、胃内容物,将头偏向一侧,必要时机械通气,是指来自胃、食管、口腔或,鼻的物质从咽,进入气管,的过程。,误吸的处理,53药物的使用吸引或纤支镜下吸引清除口鼻、胃内容物将头偏向一,2024/9/9,54,躁动与病情观察,躁动,=,不合作？,躁动,=,病情变化？,躁动与约束,该不该约束？,如何约束？,注意问题？,非计划性拔管的预见性护理,你是不是也是这样对躁动的患者？,2023/7/3154躁动与病情观察躁动=不合作？躁动与约束,危重病人护理,加强非计划拔管危险因素评估,妥善,固定,，标识清楚，班班交接,保护性,约束,每日评估导管留置的必要性，尽早拔管,烦躁患者遵医嘱给予镇静剂适当,镇静,心理护理，健康教育,危重病人护理加强非计划拔管危险因素评估,危重病人护理,呼吸机相关性肺炎的预防,体位？,人工气道暴露？,无菌操作？,冷凝水小杯？,危重病人护理呼吸机相关性肺炎的预防体位？,危重病人护理,尿路感染是这样发生的,手卫生,3,个无菌：无菌技术、无菌物品、无菌插管,保持管路通畅及密闭,每天评估导管留置的必要性,避免,尿液逆流,避免为预防感染而频繁更换导管,危重病人护理尿路感染是这样发生的手卫生,需要拔除,有明显的感染症状,能够证实有病原菌定置,有不可解释的脓毒症,导管尖端培养出金葡菌或白色念珠菌,危重病人护理,需要拔除,有明显的感染症状,能够,证实有病原菌定置,有不可解释的脓毒症,导管尖端培养出金葡菌或白色念珠菌,感染是这样发生的,需要拔除危重病人护理需要拔除 感染是这样发生的,危重病人护理,严格无菌操作,严格手卫生,充分的皮肤消毒,每天评估导管留置的必要性,提供最大的无菌屏障,定期更换敷贴、三通、肝素帽等静脉通道器材,需要拔除,有明显的感染症状,能够,证实有病原菌定置,有不可解释的脓毒症,导管尖端培养出金葡菌或白色念珠菌,危重病人护理严格无菌操作需要拔除,危重病人护理,清醒的患者加强主动活动,昏迷的患者要进行被动运动,严格交接班，评估检查患者下肢是否有水肿、紫绀、足背波动减弱等循环障碍表现,尽量减少从下肢静脉输入刺激性的液体,危重病人护理清醒的患者加强主动活动,危重病人护理,62,患者李某，,88,岁，因突发意识障碍,两小时入院，急诊,CT,示,“,脑干出血,”,。,入我科时患者呈浅昏迷状，左侧瞳孔直,径约为,1MM，,右侧瞳孔直径约为,2MM，,对光反射均迟钝。,T39.6,P148,次,/,分,R48,次,/,分,BP240/140MMHG,大小失禁,右侧肢体,肌力约为,0,级。,请问：我们应如何观察患者的病情及护理，预防并发症？,案例分析,62请问：我们应如何观察患者的病情及护理，预防并发症？案例分,