全科医生的临床诊疗思维2课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,4/25/2010,#,全科医生的临床诊疗思维2课件,1,全科医生的临床诊疗思维2课件,2,（一）疾病的定位,按照解剖部位逐层判断,例如，引起,胸痛,的疾病假设，可按照解剖部位从内向外,逐层推测，食管问题,心脏问题（如冠心病、心肌炎、心,瓣膜病）,肺部问题（如肺梗死、结核病）,气胸,胸膜,炎,胸壁问题（如肋软骨炎）,疾病鉴别诊断,（一）疾病的定位 按照解剖部位逐层判断例如，引起胸痛,3,器官系统,症状,意识障碍,呼吸困难,胸闷,/,胸痛,腹部不适,/,腹痛,头痛,恶心,/,呕吐,皮肤,头眼耳鼻喉（,HEENT,）,心血管系统（,CV,）,呼吸系统（,RS,）,胃肠系统（,GI,）,泌尿生殖系统（,GU,）,代谢,/,内分泌系统（,ME,）,药物,血液系统（,HE,）,神经,/,精神系统（,NP,）,肌肉骨骼系统（,MS,）,同一症状在人体各器官的可能反应,器官系统症状意识障碍呼吸困难胸闷/腹部不适/头痛恶心/呕吐皮,4,咳嗽可能是哪些疾病的症状？,呼吸系统：,上感、,支气管炎、肺炎、咽炎、肺癌、,哮喘、,支气管扩张、胸,膜炎、鼻窦炎、支气管异物、气胸、肺梗死、,鼻后滴流综合征,（非吸烟,者）,消化系统：,胃食管反流,心血管系统：冠心病、心肌病、心包炎、肺心病、充血性心力衰竭,中枢神经系统：脑卒中,血液系统：霍奇金病（何杰金病）,传染性疾病：肺结核、百日咳、白喉、麻疹,过敏性疾病：螨过敏、花粉过敏,某些药物：血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI,)，如卡托普利、依那普利等,碳氢化合物中毒,烟草刺激,心理性咳嗽,咳嗽可能是哪些疾病的症状？碳氢化合物中毒烟草刺激,5,（二）疾病定性,VINDICATE鉴别诊断法初始鉴别诊断阶段须成组思考问题,1.,循环、血管疾病（,v,ascular,disease），心脑等器官血管、周围血管,2.,炎症（,i,nflammatory,disease,），感染性或非感染性炎症,3.,新生物、肿瘤（,n,eoplasm）,4.,退行性变（,d,egenerative,/,deficiency）（多见于老年人，慢性疾病）,5.,中毒（,i,ntoxication,）食物、药物、化学品、有毒气体等急性、慢性中毒,6.,先天性疾病（,c,ongenital,disease,），遗传病,7.,自身免疫病（,a,utoimmune,disease,），过敏,8.,创伤（,t,rauma）；,9.,内分泌、代谢性疾病（,e,ndocrine,disease,）,10.,精神-心理疾病,心身疾病、神经症、精神疾病,疾病鉴别诊断,（二）疾病定性VINDICATE鉴别诊断法初始鉴别诊断阶段,6,8个字母代表12大类疾病或损伤,“VITAMIN,C”,（此助记符的字面意思是：维生素C）,（1）,V,（Vascular,disease）,心血管类疾病,（2）,I,（Infectious,disease）感染性/,传染性疾病,（3）,T,（Toxicosis，or,Trauma）中毒；或创伤,（4）,A,（Autoimmune,disease）自身免疫性,（5）,M,（Metabolic,disease）代谢性疾病,（6）,I,（Idiopathic，or,Inflammatory，or,Iatrogenic,disease）特,发性(过敏性)疾病；或炎症；或医源性疾病,（7）,N,（Neoplastic,or,Nutrient,disease）,肿瘤；或营养问题,（8）,C,（Congenital,disease）先天性/,遗传性疾病,8个字母代表12大类疾病或损伤“VITAMIN C”（此助,7,症状与体征,乳癌,囊肿,脓肿,纤维腺瘤,纤维性异生,周期性变化,可能,溢液,可能,可能,可能,疼痛,可能,可能,可能,双侧肿块,可能,可能,可能,高度可推动性,可能,判断乳腺肿块性质的鉴别诊断比较表,注：,：有此症状；,：无此症状，需采用针吸细胞学检查、乳房X线摄,影、B超及病理切片检查等进一步鉴别诊断,示,例,症状与体征乳癌囊肿脓肿纤维腺瘤纤维性异生周期性变化可能,8,黄疸的定因鉴别诊断,疾病鉴别诊断,（三）定因诊断,免疫性溶血,非免疫性溶血,黄疸,胆红素测定,结合胆红素,未结合胆红素,二者,胆道梗阻,网织红细,胞计数,（,）,Coomb,s,试验,（,+,）,（,-,）,（,）,红细胞生成过多（各种非溶血性黄疸）,肝功能,异常,正常,肝脏疾病,败血症等,黄疸的定因鉴别诊断疾病鉴别诊断免疫性溶血非免疫性溶血黄疸胆,9,鉴别细菌性感染与病毒性感染的,实验室检测方法,1.白细胞计数与分类,2.C反应蛋白,儿童和成人10mg/L。1099,mg/L提示局灶性或浅表性感染，,100mg/L提示败血症或侵袭性感染等严重感染。,CRP的变化很敏感，出,现比其它急性期的反应物质早，所以对疾病的早期诊断很有帮助。CRP在,感染发生后68h开始升高，2448h达到高峰。升高幅度与感染的程度呈,正相关。在疾病治愈后其含量迅速下降，一周内可恢复正常。,鉴别细菌性感染与病毒性感染的1.白细胞计数与分类儿童和成人,10,3.血清降钙素原（procalcitonin,PCT）,鉴别细菌性感染与病毒性感染的,实验室检测方法,PCT在感染开始后最初23小时即可测得，612小时可达到峰值，PCT半衰期接近24小时且,几乎不受肾功能状态、激素治疗的影响，体内、外稳定性好。不足的是检测要半天,降钙素原PCT急诊临床应用的专家共识（中华急诊医学杂志，2012，21(9)：944-951）,对呼吸道感染者诊疗建议：,（1）如果PCT0.5ngml，很可能存在需要治疗的细菌感染，强烈建议使用抗菌药，624后,复查PCT,3.血清降钙素原（procalcitonin, PCT）鉴,11,组别,n,PCT（g/L）,CRP（mg/L）,9,WBC（10/L）,不,典型,化脓性脑膜炎,31,2.261.57（90.32）,7.340.80（29.03）,10.190.61（41.94）,典型化脓性脑膜炎,21,2.529.55（100）,38.819.53（90.48）,13.621.03（66.67）,病毒性脑炎,49,0.270.03（4.08）,6.670.86（26.53）,8.760.56（24.49）,正常对照组,20,0.250.04（0）,0.420.14（0）,5.520.24（0）,注：检查结果阳性的界值：,PCT（降钙素原）：0.5g/L,CRP（C反应蛋白）：8,mg/L,WBC（白细胞计数）：1010,9,/L，或410,9,/L,各组PCT、CRP、WBC水平(,X,S)及,阳性率(%)比较表,组别nPCT（g/L）CRP（mg/L）9不典型化脓性脑膜,12,急性腹痛的鉴别诊断,定性诊断：,中空性器官穿孔；肠、胆（结石）、输尿管（结,石）、卵巢,梗阻或绞窄性病变；缺血性，如肠系膜动脉缺血、,肾梗死；炎症性，如腹膜炎、胰腺炎、腹部器官的感染；内脏,损伤、破裂；出血性,定位诊断：,腹膜、肠、胃、十二指肠、肝、脾、卵巢,定因诊断：腹膜炎,：原发？继发,？原因？；,结肠梗阻,：粪石？肿,瘤？扭转？；,胃十二指肠穿孔,：肿瘤？溃疡病？非甾体抗炎药,NSAIDs？,急性腹痛的鉴别诊断 定性诊断：中空性器官穿孔；肠、胆（,13,（四）进行鉴别诊断时要结合下列因素进行考虑：,病程、发病急慢情况、主要症状与伴随症状、体征、既往病史、家族史（遗,传病；症状的家庭聚集情况）,该疾病的发病概率,性别,年龄,生活方式与习惯：是否吸烟饮酒、饮食习惯、运动情况、性生活是否紊乱,发病的季节、时间（上、下午，夜间）、天气状况,居住地的地理环境,工作职业,疾病鉴别诊断,（四）进行鉴别诊断时要结合下列因素进行考虑：病程、发病急慢情,14,案例分析,45岁男性病人，因发热、不适、乏力3月余而到某综合医,院就诊，并自诉全身有多处淋巴结肿大。该医院通过多项检,查排除了病人患有结核病、淋巴瘤等疾病，但仍一直不能明,确诊断,该患者究竟患了何种疾病？,案例分析45岁男性病人，因发热、不适、乏力3月余而到某综合,15,一年后，病人找到医学会的负责人，经组织专,家会诊最终被确诊患的是,淋巴结型结节病,案例分析,一年后，病人找到医学会的负责人，经组织专家会诊最终被确诊患的,16,多处淋巴结肿大，按疾病发生概率定性分组鉴别诊断，应考虑的前三位疾病组：,第一大类最常见于,感染性疾病,，（其中EB病毒、巨细胞病毒引起的急性传染性单,核细胞增多症等最多见，其他急性传染病如风疹、炭疽、鼠疫、李斯特菌病等），,慢性传染性疾病如结核病、HIV/艾滋病、梅毒、弓形体病等,第二大类为,恶性肿瘤,，如慢性淋巴细胞白血病、霍奇金病、黑色素瘤、咽癌等,第三大类为,风湿免疫,科的疾病：如狼疮、结节病等，而此病人一般不会知道自己,得的是这科的病，病人一直未去过这一科室就医，而其他临床科室由于分科过细,思路过窄也未进行这大类疾病的排查而导致延误,案例分析,多处淋巴结肿大，按疾病发生概率定性分组鉴别诊断，应考虑的前三,17,（四）基于网络数据库的从,症状到诊断的辅助方法,症状三联诊断法举例,心绞痛,+,呼吸困难,+,一时性黑矇,=,主动脉瓣狭窄,月经不调,+,肥胖,+,多毛症,=,多囊卵巢综合征,慢性腹痛,+,腹泻,+,发热,=,克隆病（Crohn病，局限性回肠炎）,疲乏,+,肌无力,+,痛性痉挛,=,低钾血症,（四）基于网络数据库的从症状三联诊断法举例心绞痛 + 呼,18,脑膜炎诊断三联征比较,三联征（,Triads,）,发热,(,定性,),、头痛,(,定位,),、颈抵抗,(,特异指征,),发热、头痛、,呕吐,*,头痛、颈抵抗、呕吐,发热、颈抵抗、精神状况改变,*,例数,195,175,157,72,诊断吻合度,(%),65.22,58.53,52.51,24.08,脑膜炎诊断三联征比较三联征（Triads）例数诊断吻合度,19,基于社区卫生服务机构的工作条件，没有高级的影像学,检查和众多的实验室化验检查，如何提高全科医师的疾病识,别能力，如何快速有效地进行疾病的鉴别诊断呢？,借助35种症状或体征,从互联网搜索引擎或网络数据,库进行疾病检索辨识，已被证明是行之有效的。,基于社区卫生服务机构的工作条件，没有高级的影像学借助3,20,澳大利亚布里斯班的亚历山大公主医院的,Hangwi,Tang和他的同事从,新英格兰医学杂志（New,England,Journal,of,Medicine），找出26,件个案记录，从每件个案中挑选,25个关键字,（症状、体征、辅助检,查结果等），输入Google,，检视前,30项,搜寻结果，然后选择与关键字,相符的诊疗判断。然后和期刊中登载的诊疗方式比对，发现在26种疾,病的诊断中，有15个答案是正确的，,Google网站提供的资讯,准确度达,58%,。诸如Google这类网络搜索引擎正在成为临床医疗的,最新工具,医生,Google,(GS)可以帮助疑难病症的,鉴别诊断，准确率达58%,澳大利亚布里斯班的亚历山大公主医院的 Hangwi Ta,21,检测的26种疾病,感染性心内膜炎，,硬变性胃炎伴肠梗阻,，继发于肾上腺腺瘤的库欣病，,骨样骨瘤，,埃里希体病，鸟型结核分支杆菌性热浴肺病,，淋巴瘤，1型,神经纤维瘤病，,脉管炎,，轻链淀粉样变性，,嗜铬细胞瘤,，急性胸腔综合,征，,子宫内膜异位症，吸入性肺炎和脑脓肿，西尼罗河热，门静脉炎,，,肥厚性梗阻性心肌病，克雅(氏)病，Churg,Strauss综合征，继发于非,何杰金(氏)淋巴瘤的皮肌炎，猫抓病，,冷球蛋白血症,，MADH4基因突变,病，中毒性上皮坏死综合征，,MELAS综合征,，Brugada综合征,（,黄字标示错判的疾病,）,检测的26种疾病感染性心内膜炎，硬变性胃炎伴肠梗阻，继发于,22,除了从症状入手的诊断思维方法外还常用：,（一）从疾病入手的诊断思维方法,程序诊断法：寻找诊断依据进行鉴别诊断疾病分类分,型评估严重程度有无并发症有无伴随病,除外诊断法、目录诊断法、经验诊断法、接近诊断法,（二）从器官系统入手的诊断思维方法,除了从症状入手的诊断思维方法外还常用：（一）从疾病入手的诊断,23,诊断思维程序,诊断思维的扩展阶段（使用穷极推理法）,排除,阶段（除外诊断法）,认定阶段（归缩诊断法）,治疗思维程序,治疗方案的扩展阶段,不适合方案的排除阶段,最佳治疗方案的认定阶段, 诊断思维程序诊断思维的扩展阶段（使用穷极推理法）,24,（三）全科医疗中的疾病管理内涵,1具体说明该病预防、高危个人筛检的服务内容,2应用适宜技术和方法进行疾病及其合并症的早期筛检,3提出该病的转诊指征,4综合性的长期的系统的慢性病管理内容，提出疾病管理原则、控制目标、管理方法、,随访要求、长期连续性管理安排、临床危险事件的防范、预防疾病复发的措施，预,后和健康结局评价；非药物疗法综合干预手段的选择与实施，社区合理用药管理；,临床费用控制；心理问题测评与解决等,5康复要点，针对一些可致残的疾病，提出康复要求,6必要的护理要求,7中医中药及其他替代医学服务,8病人教育，病人管理与自我管理，对于疾病的防治，没有病人的参与是不行的,（三）全科医疗中的疾病管理内涵1具体说明该病预防、高危个人,25,全科医生的临床诊疗思维2课件,26,