病情观察与技巧课件

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皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧;,皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致; 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍,提示发生了,DIC,(全身弥漫性血管内凝血)。,皮肤黏膜皮肤的颜色、弹性、温度、湿度及完整性,观察有无发绀、,呼吸困难,1、既往史,2、发作的时间、诱发因素,3、伴随症状,4、体征:频率、节律、深度,有无“三凹症”,呼吸音的改变。,呼吸困难1、既往史,咯 血,(确保呼吸道通畅),咯血量、颜色,既往史,伴随症状:,1,、伴胸痛:肺炎、肺梗死、肺癌等,2,、伴发热或大量脓臭痰:肺化脓症或支扩并发感染,3,、伴低热、盗汗、乏力:肺结核,4,、伴慢性咳嗽、大量脓痰:支扩,咯 血(确保呼吸道通,呕吐物的观察,(1),时间:清晨,妊娠呕吐;,夜晚或凌晨,幽门梗阻。,(2),方式:,中枢性呕吐,不伴随恶心,呕吐呈喷射状,常见 脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人;,反射性呕吐(消化道疾病所致),与进食有关,发生时间有规律性,呕吐物中可发现致病菌,且呕吐后可缓解不适感。,(3),性状:,幽门梗阻,宿食;,高位小肠梗阻者,伴胆汁;,霍乱、副霍乱,米泔。,(4),量:成人胃容量约为,300ml,,如呕吐物超过胃容量,应考虑有无幽门梗阻或常情况。,呕吐物的观察 (1)时间:清晨,呕吐物的观察,(5),颜色:,鲜红色,急性大出血时;,咖啡色,陈旧性出血或出血相对缓慢;,黄绿色,胆汁反流入胃;,暗灰色,胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时间较长。,(6),气味:,普通呕吐物,酸味;,胃内出血者,碱味;,含有大量胆汁,苦味;,幽门梗阻,腐臭味;,肠梗阻,粪臭味;,有机磷农药中毒,大蒜味。,(7),伴随症状:,伴腹痛、腹泻,急性胃肠炎、食物中毒;,喷射状呕吐伴剧烈头痛,颅内高压;,呕吐伴眩晕及眼球震颤,前庭功能障碍。,呕吐物的观察 (5)颜色:,呕血与黑便,1,、出血的方式、出血部位,2,、临床表现、出血量,3,、既往出血病史,4,、伴随症状,注意与咯血相区别,呕血与黑便1、出血的方式、,咳嗽与咳痰,咳嗽的特点:时间、发作情况等,咳嗽的性质、程度及频度,咳嗽的音色:金属音主动脉瘤或纵隔肿瘤压迫所至,伴随症状,既往史、过敏史、职业史和吸烟史,咳嗽与咳痰咳嗽的特点:时,咳嗽与咳痰,痰的性质、颜色和气味,白色、灰白色黏痰,急性支气管炎、肺炎初期,粘稠黄色脓性痰,化脓性感染,绿色脓性痰,铜假绿单胞菌感染、,浆液脓性痰、量多,静置后分层,支扩、肺脓肿、肺坏疽,血性痰,支扩、肺结核、肺癌,铁锈色痰,大叶性肺炎,果酱样痰,支气管肺癌,烂桃样痰,肺吸虫病,棕黄色痰,慢性肺瘀血,巧克力色痰,阿米巴肺脓肿,黑色或灰黑色痰,肺尘埃沉着症,痰液恶臭,太氧菌感染,咳嗽与咳痰痰的性质、颜色和气,特殊检查或药物治疗的观察,特殊检查后的观察 (造影、穿刺),使用某些治疗方法时对患者的观察(插管、吸氧、锁穿),特殊药物治疗患者的观察 (利尿剂、胰岛素、青霉素、血制品),特殊检查或药物治疗的观察,病情观察的技巧,善于利用时间,发挥主动性,善于分析、综合,具备强烈的责任感,具备敏锐的观察力,理论联系实际,先兆观察法,病情观察的技巧善于利用时间,抓住每一个观察病情的机会,通过与病人零距离接触,是观察病情变化的极好机会,可通过交流、询问、谈话等方式,了解病人的情绪、观察病人的病情变化。,1,、协助医师作检查时:例如观察病人有无不适的表情或沟通障碍。,2,、例行晨间或晚间护理时。,3,、测量生命征象时:例如测量呼吸次数时,可同时观察呼吸时是否两侧胸腔都有起伏,是否有呼吸困难或杂音,痰的量及颜色如何。,4,、施行一般护理及治疗时(输液、注射、处置、送药、巡视中):例如观察对护理活动的反应及医药疗效。,5,、护理手术后或病危、有特殊问题的病人时。,6,、参考各种与医护有关的记录、资料时:例如病历及访视报告。,7,、作家庭访视时。,普遍观察,重点观察,随机观察,抓住每一个观察病情的机会通过与病人零距离接触,是,发挥护士病情观察的主动性,提高对护理工作的认识,主动及时掌握病人情况,及时发现病情变化。,发挥护士病情观察的主动性提高对护理工作的认识,主动,全面收集资料,综合进行分析,护士从病情观察中收集到的信息,只是一些分散的,零星的感性资料。要全面了解病情,还需要收集病人的病史、了解相关辅助检查的结果,并进行综合分析,才能对病情做出整体的评估,才有助于对疾病本质的认识。,全面收集资料,综合进行分析护士从病情观察中收集到的,护士观察小技巧,先兆观察法,病房声响的观察,患者姿势体位的观察,观察要仔细认真、切忌粗心马虎,病房夜间的观察,护士观察小技巧先兆观察法,先兆性观察法,病人在发生病情变化之前,也和一般事物变化规律一样,有先兆性。如果重视对病人细小症状或变化的观察,就有更深层次的发现,就会将疾病对病人的身心伤害减少到最低程度。根据病情前瞻性预测可能出现的症状,从而为及时实施救治赢得时机。,先兆性观察法病人在发生病情变化之前,病房声响,尖声或沉闷的喊声,可能是患者出现意外或病情突然发生变化,重物落地声,常提示有呼救的可能,水瓶、水杯的异常声音,可能是患者生活上需要协助而又不愿意呼叫护士帮助,听到病房有不同的声响必须立即循声去观察了解。,病房声响尖声或沉闷的喊,姿势体位的观察,端坐位、半卧位心肺功能不全,健侧卧位一侧患病或疼痛,屈膝抱胸腹痛,姿势体位的观察端坐位、半卧位心,仔细认真,切忌粗心马虎,必须近距离认真观察,绝不可站在门口一看而过,更不能看到患者安静躺在床上,就放松警惕。对危重患者要经常呼唤,并进行适当提问,以做到正确判断。,仔细认真,切忌粗心马虎必须近距离认真观察,绝不可,夜间观察,夜间是心血管病患者容易发生病情变化的时期,对危重或有心血管疾病的患者要格外注意,防止无力呼救而耽误病情。,提高警觉性,听声音,看体位,查呼吸,仔细推敲,提高判读和处理能力,夜间观察夜间是心血管病患,病情观察是一项十分认真、细致的护理工作,要做好这项工作,不公要有高度的责任感和同情心,同时要有丰富的专业知识和临床经验。通过加强专业理论知识的学习和护理实践经验的总结,灵活运用所学知识,实施各种临床观察措施,及时发现病人的病情变化,不失时机地救治每一位患者。,小 结,病情观察是一项十分认真、细致的护理工作,要做好这项工作,不公,谢谢!,谢谢!,
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