房颤与抗栓治疗课件

点击此处编辑副文本格式2,二级2,三级3,四级4,五级5,*,点击此处编辑主文本格式2,房颤与抗栓治疗,徐正平,房颤与抗栓治疗徐正平,概况,房颤是最常见的心律失常，与心血管发病率及病死率增加密切相关。,房颤发病率（Framingham Heart Study）：22年随访，累积发病率男性2.1%，女性为1.7%。30岁以上，20年内发生Af总机会为2%。,发病率随年龄增加而增加，每十年增加一倍。,70%发生在6585岁之间。,估计美国有100150万Af。,概况房颤是最常见的心律失常，与心血管发病率及病死率增加密切相,概况,即使在冠心病发病率较低的种族，60岁以上者房颤发病率也达1.3%。,65岁以上，Af5%,即使在矫正了年龄和其他危险因子后，AF的发病率也在不断增加。,AF者：,中风危险性增加35倍,CHF危险性增加3倍,死亡危险性增加1.53倍,概况即使在冠心病发病率较低的种族，60岁以上者房颤发病率也达,概况,AF常常与心脏病有关，但约30%无基础心脏病。,心衰患者，AF使生存率降低，而维持窦律使生存率增加（CHF-STAT study）。,概况AF常常与心脏病有关，但约30%无基础心脏病。,3P分类法,P,aroxysmal（发作性）：,可以自行终止，通常在48小时内，可以反复发作。,P,ersistent（稳定性）：通过化学或电转复可以恢复窦性心律。,P,ermanent（永久性）：转复失败或医生认为成功率很低。,3P分类法Paroxysmal（发作性）：可以自行终止，通常,常规处理-初发性房颤,大约有50%的新近发生的AF，就诊时已经自动转复为窦性心律。,对心室率极快引起血流动力学不稳定者，应紧急转复。此类患者通常为预激综合症或有明显器质性心脏病，如瓣膜病、充血性心衰、急性缺血。,常规处理-初发性房颤大约有50%的新近发生的AF，就诊,常规处理-急性心室率控制,大多数患者需要控制心室率以改善血流动力学状态和症状。,治疗的目标：静脉或口服房室结阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓、受体阻断剂和地高辛），使休息时心室率控制在8090次/分以下。,有心衰时，应用利尿剂和血管扩张可以减轻肺充血，有助于降低心室率。,常规处理-急性心室率控制大多数患者需要控制心室率以改善,常规处理-急性心室率控制,地高辛（Digoxin）同时具有负性变时和正性肌力作用，故在心衰时为首选药物。,地高辛通过提高迷走神经张力作用于房室结，需要几个小时才起效；当副交感神经张力较低或交感神经张力较高时，往往无效。,常规处理-急性心室率控制地高辛（Digoxin）同时具,常规处理-急性心室率控制,许多情况下，尤其在开胸手术后，选择受体阻断剂或钙通道阻滞剂来降低心室率更好。,这类制剂共同的问题是在心力衰竭和低血压时要小心。,心衰及低血压,常规处理-急性心室率控制许多情况下，尤其在开胸手术后，,控制心室率的药物-钙通道阻滞剂,地尔硫卓（Diltiazem）,静脉注射，首剂20mg或0.25mg/kg，2分钟内，如有必要，15分钟后再次静注25mg或0.35mg/kg。,静滴维持量为510mg/h。,长期口服治疗：90360mg/,天。,疗效好，耐受性好，与地高辛有协同作用，但不提高其浓度。,控制心室率的药物-钙通道阻滞剂地尔硫卓（Diltiaz,控制心室率的药物-钙通道阻滞剂,维拉帕米（Verapamil）,静脉注射，23分钟内510mg，必要时30分钟后再用510mg。,静脉维持：5g/kg/min。,口服：每天120360mg。,疗效好，可能发生低血压。,与地高辛有协同作用，且增加其血药浓度。,控制心室率的药物-钙通道阻滞剂维拉帕米（Verapam,控制心室率的药物-受体阻滞剂,美托洛尔（Metoprolol）,静脉注射，每5分钟5mg，总量15mg。,口服50100mg，Bid。,疗效好，术后病人效果好，心衰者慎用。,控制心室率的药物-受体阻滞剂美托洛尔（Metopro,控制心室率的药物-受体阻滞剂,阿替洛尔（Atenolol）,静脉注射，5分钟内5mg，10分钟内可重复。,口服25100mg，qd。,疗效好，术后病人效果好，心衰者慎用。,控制心室率的药物-受体阻滞剂阿替洛尔（Atenolo,控制心室率的药物-受体阻滞剂,Propranolol（普萘洛尔）:,静脉注射，每2分钟1mg，总量15mg。,口服10120mg，tid。,疗效好，术后病人效果好，心衰者慎用。,控制心室率的药物-受体阻滞剂Propranolol（,控制心室率的药物-受体阻滞剂,艾司洛尔（Esmolol）,静脉注射，1分钟内0.5mg/kg，必要时可重复。,静脉维持：0.05mg/kg/min。,超短效，尤其适用于术后患者。,注意低血压反应较常见。,控制心室率的药物-受体阻滞剂艾司洛尔（Esmolol,控制心室率的药物-强心甙类,地高辛,静脉注射，0.250.5mg，24,小时总量1mg。,口服每天0.1250.5mg 。,疗效低到中等。,心衰时较好。,需几小时后才有减慢房室结传导的作用。,控制心室率的药物-强心甙类地高辛,控制心室率的药物-强心甙类,西地兰（Cedilanid） 静脉注射，每次0.20.6mg，不少于5分钟，必要时26小时再给0.20.4mg，,总量11.2mg。,注射后1030分钟起效，12小时达最大效应。,疗效低到中等。,心衰时较好。,控制心室率的药物-强心甙类西地兰（Cedilanid）,常规处理-转复心律,24小时内，7080%的初发AF可以转复为窦性心律。,如未能自动转复，应考虑药物或电转复。,48小时以内的非瓣膜病房颤，在应用肝素抗凝后转复很安全，发生血栓栓塞的危险很低。,但超过48小时的AF，或有高度栓塞危险的瓣膜病患者，建议先抗凝3 周。,常规处理-转复心律24小时内，7080%的初发AF可,常规处理-转复心律,排除心房血栓，可肝素化并即刻转复。,如左心耳看不清楚，也要先抗凝3周。,无论哪种方法，转复后均应继续应用华发令34周以防转复后血栓形成。,在没有二尖瓣病变及充血性心力衰竭患者，应首先考虑药物转复。,常规处理-转复心律 排除心房血栓，可肝素化并即刻转复。,常规处理-转复心律,48内的AF，口服或静脉应用抗心律失常药,转复成功率为6090%。但时间长的AF仅1530%可以转复。,如果药物转复失败，仍然可以安全地进行电转复。,AF伴预激者，也可选择电转复。,常规处理-转复心律48内的AF，口服或静脉应用抗心律失,药物选择：,奎尼丁（Quinidine）:,口服1.21.6g/天，分次用，转复率为4084%，适合于肾功能衰竭者，但副作用多。,普罗帕酮（Propafenone）:,静脉注射，2mg/kg。口服，150300mg，q8h。转复率4587%，适合于无心脏病者或Ia类药物无效者。副作用包括致心律失常作用（proarrhythmia），中等度的负性肌力作用，胃肠道反应等。,药物选择：奎尼丁（Quinidine）: 口服1.21.6,药物选择：,索他洛尔（Sotalol）：,口服40240mg，bid，转复率854%。适用于冠心病者、Ia类及Ic类药物无效者。注意：窦性心动过缓、房室传导阻滞、负性肌力作用、低血钾时易发生尖端扭转性室速，应避免用于心衰。,胺碘酮（Amiodarone）:静注，57mg/kg，直到24小时总剂量12001500mg。口服，负荷量每天12001600mg，维持量100400mg,qd。转复率3773%，适合于慢性充血性心力衰竭、其他药物无效、肾衰。,药物选择：索他洛尔（Sotalol）：口服40240mg，,稳定性 AF,恢复及维持窦律,应根据不同的临床情况，选择药物。,对于反复发作的持续性AF，并不清楚究竟什么样的患者适合反复进行转复。,对于心室率虽然较好控制，仍然有症状者，或者上一次转复后维持窦律时间较长者应该进行再次转复。,稳定性 AF恢复及维持窦律,发作性AF-如何处理？,对于可自行终止的反复发作的AF，抗心律失常药虽然可以明显减少发作，但仍有不少患者持续存在症状性心律失常。,抑制症状性AF并不能消灭心律失常。很多患者仍然有无症状的AF发作，增加了栓塞的危险。,发作性AF-如何处理？对于可自行终止的反复发作的AF，,发作性AF-如何处理？,由迷走神经触发的AF亚组：地高辛,或受体阻断剂反而可加重心律失常，此时，选用disopyramide（丙吡胺）或flecainide（氟卡胺）也许部分有效。,由交感神经触发的AF亚组：受体阻断剂、普罗帕酮或索他洛尔可能有效。,发作性AF-如何处理？由迷走神经触发的AF亚组：地高辛,发作性AF-如何处理？,Ia和Ic类药物可用于无明确分型的AF或无明确器质性心脏病者。,胺碘酮一般用于有明显心脏病者；或用于其他药物无效者。,发作性AF-如何处理？Ia和Ic类药物可用于无明确分型,处理AF的新方法,手术,走廊术（corridor operation）,左房分离术（left atrial isolation technique）,迷宫术（maze operation）,处理AF的新方法手术,处理AF的新方法,心房起搏,心房按需,右房双部位起搏,双心房起搏,处理AF的新方法心房起搏,处理AF的新方法,经静脉心房除颤（TADF）,植入心房除颤器（IAD）,导管消融（Catheter Ablation）,处理AF的新方法经静脉心房除颤（TADF）,抗 栓,抗 栓,病 例,张XX，男，62岁，2004年7月偶然发现心率不齐就诊,医院检查诊断为心房颤动，心室率150166bpm,BP150/90mmHg、血脂、血糖等正常，心脏超声未见异常。无卒中史、心肌梗死史。,予CCB后BP135/80mmHg,心室率60100bpm,病 例张XX，男，62岁，2004年7月偶然发现心率不,讨论1,该患者是否需要抗栓治疗？,是,否,讨论1该患者是否需要抗栓治疗？是,Stroke,1991;22;983-988,P0.001,RR 3.4 2.4 4.3 4.8,2年卒中发病率（每千人),房颤是卒中的独立危险因素,Stroke 1991;22;983-988P7%/y,所有具有既往卒中TIA的非瓣膜性房颤患者均为高危患者并应给予抗凝治疗；CHADS,表仅用于一级预防。,综合患者意愿、出血风险和抗凝检测条件决定。对1分者，1年NNT为100，必需很好的检测INR才能获益。,如患者大于75岁，部分专家推荐INR1.6-2.5。,CHADS,2,评分及抗栓药物选择,卒中一级预防风险评估CHADS评分危险等级卒中发生率治疗推,讨论3,医生给该患者处方了阿司匹林，您认为阿司匹林应用的剂量应该是,75mg/d,75325mg/d,讨论3医生给该患者处方了阿司匹林，您认为阿司匹林应用的剂量应,指南推荐用于房颤卒中预防的阿司匹林剂量,2006 ASA/AHA,卒中一级预防指南,75325mg/d,心房颤动诊疗,中国专家共识,80325mg/d,2006 ACC/AHA/ESC,房颤治疗指南,81325mg/d,指南推荐用于房颤卒中预防的阿司匹林剂量75325mg/d,病程进展,实际医生处方的阿司匹林剂量为50mg/d，患者出院后一直服用。5个月后，患者突觉眩晕，肢体功能障碍,被家人送往医院。CT显示右侧脑梗塞,CT,病程进展实际医生处方的阿司匹林剂量为50mg/d，患者出院后,讨论4,给予溶栓等治疗，24小时后医师决定给予抗栓治疗，您认为应选择下列哪种药物？,华法林,阿司匹林,讨论4给予溶栓等治疗，24小时后医师决定给予抗栓治疗，您认为,Cochrane Database Syst Rev,. 2000;(2):CD000024.,症状性深静脉血栓形成,：,抗凝优于抗血小板,脑梗死急性期：抗凝和抗血小板治疗,随访结束死亡终点：,抗血小板优于抗凝,治疗期间症状性颅内出血 2.27(1.49-3.46),治疗期间主要颅外出血 1.94(1.20-3.12),利于抗凝 利于抗血小板,0.5 1 1.5,死亡终点,1.10(1.01-1.21),OR（95CI）,0.19(0.07-0.58),脑梗死急性期,症状性深静脉血栓形成,出血：,抗凝高于抗血小板,Cochrane Database Syst Rev. 20,2007年AHA/ASA脑梗死急性期治疗指南,大多数患者卒中发作后2448小时内口服阿司匹林,（初始剂量325mg) （A）,不推荐溶栓治疗24小时以内,应用阿司匹林作为辅助治疗（ A）,不推荐急性脑梗死患者单独使用氯吡格雷,或氯吡格雷阿司匹林（ C）,2007年AHA/ASA脑梗死急性期治疗指南大多数患者卒中发,2007年AHA/ASA脑梗死急性期治疗指南,不推荐在急性脑梗死发生后，为降低早期卒中复发、防止神,经系统损害加重或改善预后为目的的紧急抗凝治疗（ A）,由于增加严重颅内出血并发症的风险，不推荐对中至重度,卒中患者进行紧急抗凝治疗（ A）,不推荐静脉rtPA溶栓治疗24小时内给予初始抗凝治疗（ A）,2007年AHA/ASA脑梗死急性期治疗指南不推荐在急性脑梗,病程进展,患者好转出院后一直服用华法林。,但因条件限制，患者未能坚持定期监测INR。,6个月后患者再次出现神志不清，诊断为颅内出血，INR 6.77,BP130/85mmHg,立即停用华法林，予补充维生素K1、输入新鲜血浆等治疗后患者好转,病程进展患者好转出院后一直服用华法林。,华法林的禁忌症,抗凝后出血倾向临床受益的情况,妊娠妇女、先兆流产、子痫或先兆子痫,出血倾向,活动性溃疡或其他组织的缺血倾向近期手术情况其他可以引起出血的诊断和治疗措施,恶性高血压,药物过敏,无监测PT/INR条件者,无人照顾的老年健忘者、酗酒者、精神病及其它不合作者,华法林的禁忌症 抗凝后出血倾向,二、口服抗凝治疗策略,二、口服抗凝治疗策略,抗凝强度监测,、,PT,是抗凝治疗最常用的监测指标，它能反映三种维生素K依赖凝血因子（、）的减少，但不够精确。,、,INR,标准模型在1982年被采用，计算公式为,INR=（PT/平均正常PT）,ISI,（ISI为国际敏感指数，代表凝血激酶反应性）,抗凝强度监测 、PT 是抗凝治疗最常用的监测指标，它能反映,INR监测存在的一些问题,INR,测定的准确性与试剂的ISI有关。凝血活酶试剂的ISI值越高，INR测定的变异系数越大。,不同仪器系统对ISI值有影响，因此应在每个仪器系统重新测定和矫正凝血活酶的ISI（Local ISI），以进一步减少误差。,INR系统在华法林治疗的初期缺乏可靠性（ INR是规律的抗凝治疗6周后根据ISI计算所得出）。,INR监测存在的一些问题 INR测定的准确性与试剂的ISI,剂量与监测 （一）,华法林剂量分为起始量和维持量。理论上华法林起始剂量平均为每天5mg，治疗4-5天后INR2.0。,对华法林敏感的病人、老年人和出血高危病人，起始剂量应4时出血危险性增加，5时危险性急剧增加。,以下三种方法可降低INR：,停用华法林治疗,使用维生素K1,输注新鲜血浆和凝血酶原浓缩物,目前尚无比较这些措施和临床终点的随机实验，主要根据临床选择治疗方法。,高INR治疗策略 （一）INR和出血危险性密切相关。当INR,高INR治疗策略 （二）,停用华法林INR可在几天后降到正常。静脉、皮下或口服维生素K1， INR将在24小时内降到正常。,高剂量的维生素K1（如：10mg）可过度降低INR，并在一周内引起华法林抵抗。,静脉输注,维生素K1起效快，但可引起过敏反应，没有证据显示减少剂量可避免这一少见而严重的并发症。,维生素K1,皮下注射,效果不可预测，有时起效延迟。,与之相比,口服给药,具有方便、安全、疗效确切的优点。口服低剂量的维生素K1能有效降低华法林引起的高INR， INR在4-10之间时，口服1.0-2.5mg维生素K1 已足够，当INR10时需口服5 mg维生素K1 。,高INR治疗策略 （二）停用华法林INR可在几天后降到正常。,2001年美国心胸内科医生协会（ACCP）对降低高INR的建议（一）,INR 9但临床上无明显出血，可口服维生素K1（3-5mg），INR将在24-48小时内降低，必要时可重复使用；,有严重出血或华法林过量（INR20）时，可根据情况应用维生素K1（10 mg），新鲜血浆和凝血酶原浓缩物缓慢静脉输注。每12小时可重复给予维生素K1；,出现威胁生命的出血或严重的华法林过量，可用凝血酶原浓缩物替代治疗，同时缓慢,静注,维生素K1（10 mg），必要时重复使用。,2001年美国心胸内科医生协会对降低高INR的建议（二）,出血问题,最主要的并发症,危险程度和抗凝强度有关。,其它影响因素包括：潜在的临床疾病；同时口服阿司匹林、非甾体抗炎药、损害血小板功能药物、侵蚀胃黏膜的药物或其它影响维生素K依赖凝血因子合成的药物。,严重出血和高龄（65岁）、中风史、胃肠道出血史、肾功能不全、贫血等危险因素有关。75岁以上者剂量需减少1mg/d。,INR3.0时发生的出血经常和创伤及胃肠道损伤有关。,需要应用华法林而发生出血的病人，长期抗凝是一个非常棘手的问题。换瓣的病人如果INR在目标范围内发生出血，可将INR维持在2.0-2.5。房颤者可将抗凝强度降到1.5-2.0或者用阿司匹林代替华法林治疗。,出血问题最主要的并发症危险程度和抗凝强度有关。,手术病人的抗凝治疗,多数病人术前4-5天停用华法林，使手术时INR降到正常（1.2），术前2-3天无抗凝剂保护（华法林空白期）。口服维生素K1（2.5mg），华发林空白期可减少到2天。,术前、术后华法林空白期内可给予肝素或分子量肝素治疗。（换瓣者低分子量肝素疗效不确切，美国FDA警告不建议换瓣者应用低分子量肝素Lovenox预防血栓）,手术病人的抗凝治疗 多数病人术前4-5天停用华法林，使手术时,根据血栓危险程度可选用以下治疗方法,口腔手术,，可用氨甲环酸或氨基己酸漱口，而不需停用抗凝治疗 。,栓塞低危病人,（如房颤），可将华法林于术前4-5天减量，使INR接近正常（1.3-1.5）。术后重新使用维持剂量的华法林。必要时可加用低剂量的肝素（5000U）或低分子量肝素皮下注射。,栓塞中危病人,，术前肝素的预防剂量为5000U（或低分子量肝素3000U）每12小时皮下注射。术后12小时联合应用预防剂量的肝素或低分子量肝素和华法林4-5天，直到INR达到目标范围。如病人术后出血危险性高，可在术后24小时或更长时间给予肝素或低分子量肝素。,栓塞高危病人,，低剂量的肝素和低分子量肝素对高危病人不能提供有效的保护，应给予肝素15000U或低分子量肝素100U/kg每12小时皮下注射，术前24小时停用。也可将病人收入院静注足量的肝素（1300U/h）并于术前5小时停用。术后12小时可联合应用预防剂量的肝素或低分子量肝素和华法林，直到INR达到目标范围。,根据血栓危险程度可选用以下治疗方法 口腔手术，可用氨甲环酸或,妊娠的抗凝治疗 （一）,华发林能通过胎盘，妊娠前三个月服用可引起特征性的胚胎病，少数人三个月后服用也可引起胎儿中枢神经系统病变及致命的出血。因此除非特殊情况，整个妊娠期间尤其是前三个月，应尽可能避免使用华发林。,肝素不能通过胎盘，妊娠妇女可选用肝素抗凝，但肝素不足以预防妊娠妇女的血栓栓塞，栓塞并发症比华发林引起的胚胎病后果更严重。FDA禁止换瓣的妊娠妇女应用低分子肝素Lovenox治疗。,妊娠的抗凝治疗 （一）华发林能通过胎盘，妊娠前三个月服用可引,妊娠的抗凝治疗 （二）,换瓣的妊娠妇女抗凝治疗有以下三种方案可供参考：,全程应用肝素或低分子量肝素治疗；,全程应用华法林，仅在妊娠38周临近分娩时改用肝素或低分子量肝素；,前三个月应用肝素或低分子量肝素，第4个月到妊38周用华法林，妊38周后改用肝素或低分子量肝素。,肝素或低分子量肝素应在监测下给予足量。肝素35000U bid ih，每周至少监测两次。第7个月后肝素结合蛋白增加，肝素需要量也增加。低分子量肝素每天为100抗-aU/kg，使抗-a 水平维持在0.5-1.0U/ml。分娩前12小时停药，产后联合应用肝素和华法林4-5天。,妊娠的抗凝治疗 （二）换瓣的妊娠妇女抗凝治疗有以下三种方案可,非出血副作用,非出血副作用中最重要的是皮肤坏死。,发生于治疗的3-8天，由皮下脂肪组织的小静脉和毛细血管内广泛血栓形成引起，发病机制不清。据报道与蛋白质C、蛋白质S缺乏有关。,从低剂量（2mg/d）应用华法林，同时给予治疗剂量的肝素，并在数周内逐渐增加华发林剂量。这一方法可以避免蛋白质C在凝血因子、减少之前突然降低，避免出现皮肤坏死。,非出血副作用 非出血副作用中最重要的是皮肤坏死。,谢 谢,谢 谢,