围手术期常见并发症与处理原则课件

,#,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,围手术期常见并发症及处理原则,L.CN.GM.01.2014.1421,Gaurav Sachdev , et al . Surg Clin N Am. 2012; 321344,朱蕾,.,中国实用外科杂志,.2009;29(12):1064-1066.,近年来，随着手术适应症的不断扩大，心肺疾病病人、老年人手术和器官移植手术的患者显著增多,因此，,术后与呼吸相关的并发症也显著增多,，,是死亡的主要原因,，应对其进行有效的管理,手术后常见的肺部并发症,呼吸衰竭,肺不张,肺炎,支气管炎,肺水肿,COPD,急性加重,支气管痉挛,上呼吸道阻塞,的各种形式,术后肺炎是最常见的术后肺部并发症之一,Gaurav Sachdev , et al . Surg Clin N Am. 2012; 321344,术后肺部感染发病率高,2,、,Himani Gupta et al.,Mayo Clin Proc. 2013;88(11):1241-1249,术后肺炎发病率,(%),2007,年,2008,年,美国一项多中心，纳入,2007,年,(n=211,410),和,2008,年,(n=257,385),术后数据，研究增加术后肺炎风险相关的术前因素并对风险进行计算和验证,2,N=211,410,N=257,385,国外报道术后肺炎的发病率介于,1.3%-18.6%,之间,以下为美国一项术后肺炎发病率调查：,外科手术感染率逐年下降,但术后肺炎的发病率仍较高,感染率,(%),时间,Wallace WC et al.,Am Surg. 2000;66:874-8,1960,年至,2000,年通过,6,项术后感染监测结果显示，对共计,11844,例患者进行的回顾性荟萃分析结果,1960s,至,1990s,外科术后总感染率由,21.1%,降至,8.9%,术后总感染率呈下降趋势，但肺炎发病率仍然很高,术后肺炎具有较高的死亡率,术后肺炎患者,30,天死亡率较未合并肺炎的术后患者,显著增多,，,且在过去的,10,年中肺炎致死率基本无变化,2,1,、,Arozullah,AM et al.,Ann Intern Med.,2001;135:847-857,2,、,Himani Gupta et al.,Mayo Clin Proc. 2013;88(11):1241-1249,30,天死亡率,(%),自,1997,年,11,月至,1999,年,8,月，对,160805,例非心脏手术患者进行的前瞻性，分组研究。其中,2466,例患者发生术后肺炎，,158339,例患者未合并术后,肺炎,1,美国一项多中心，纳入,2007,年,(n=211,410),和,2008,年,(n=257,385),术后数据，研究增加术后肺炎风险相关的术前因素并对风险进行计算和验证,2,P0.001,手术后肺炎,无手术后肺炎,P0.001,术后合并肺部感染将延长患者住院时间,增加患者死亡率,Arielle Hodari,et al.,Elsevier Inc.,.,2013; 663,-667,黎沾良等。中国实用外科杂志。,2004,24(3):144-145.,术后肺部并发症导致住院时间平均延长,13,天,手术后肺炎病死率高达,10%-30%,1,2,术后肺部感染是最常见的术后肺部并发症之一，发病率高，死亡率高，应该引起临床的关注，降低患者死亡率，改善患者预后,术后肺炎的诊断依据,胸部,X,光片示胸部新发或进行性浸润,根据临床特点,(,如发热、脓性痰、白细胞增多、组织缺氧,),进行诊断,以下是尸检结果的参考：,放射渗透合并,2-3,临床特征,(,体温,38,，白细胞增多,/,减少，脓性分泌物,),，肺炎诊断可达,69%,的灵敏性和,75%,的特异性,目前术后肺炎仍缺乏统一的诊断,标准，当患者有以下特征时提示可能为肺炎,Gaurav Sachdev , et al . Surg Clin N Am. 2012; 321344,术后肺炎的高危因素,(1),参数,评估值,P,值,年龄,(,每年增加,),0.0144,0.001,COPD(,有,),-0.4553,0.001,肺完全依赖机械通气,c,0.9400,0.001,肺部分依赖机械通气,c,0.7653,0.001,ASA 1,级,d,-3.0225,0.001,ASA 2,级,d,-1.6057,0.001,ASA 3,级,d,-0.4915,0.001,术前败血症,e,-0.7641,.001,过去一年内吸烟,-0.4306,.001,肛直肠手术,f,-0.8470,0.003,主动脉手术,f,0.7178,.001,评估值是指逻辑回归系数的特定变量的估计；,ASA=,美国麻醉医师协会；,c,对照组,:,肺功能独立；,d,对照组：,ASA5,级；,e,对照组：术前炎症反应综合征；,f,对照组：疝气手术,Himani Gupta et al.,Mayo Clin Proc. 2013;88(11):1241-1249,术后肺炎的高危因素,(2),参数,评估值,P,值,减重手术,f,-0.6282,0.001,胸部手术,f,-2.3318,0.001,前肠,/,肝胆胰手术,f,1.0660,0.001,GBASS,f,-0.3951,0.005,肠手术,f,0.6169,0.001,骨科手术,f,-,0.5415,0.001,其他腹部手术,f,0.4021,0.007,周围血管手术,f,-0.4519,0.001,皮肤手术,f,-0.5075,0.006,胸廓手术,f,0.8901,0.001,静脉手术,f,-,1.4760,0.002,评估值是指逻辑回归系数的特定变量的估计；,c,对照组,:,独立功能状态；,d,对照组：,ASA5,级；,e,对照组：术前炎症反应综合征；,f,对照组：疝气手术；,GBASS,=,胆囊，肾上腺，阑尾，脾脏手术,Himani Gupta et al.,Mayo Clin Proc. 2013;88(11):1241-1249,细菌定植可提示术后肺炎,在细菌定植的患者中，约,63%,手术后继发呼吸道感染,Belda J et al,.,Chest. 2005;128:1571-1579.,百分率,(%),13/54,15/24,一项对,78,例肺切除术后患者进行的前瞻性队列研究，评价肺切除术后患者发生呼吸道感染的高危因素。其中自,28,例患者收集,37,例菌株进行检测,P=0.003,患者构成比,(%),N,2466,692,上腹部手术,肢体手术,胸部手术,下腹部手术,外周血管手术,腹主动脉瘤修复术,急诊手术,514,382,260,223,99,452,易发生术后肺部感染的手术类型,Arozullah,AM et al.,Ann Intern Med. 2001;135:847-857.,自,1997,年,11,月至,1999,年,8,月，对,160805,例非心脏手术患者进行的前瞻性，分组研究。其中,2466,例患者发生术后肺炎，,158339,例患者未合并术后肺炎,上腹部手术、胸部手术,等是易发生术后肺部感染的手术类型,手术前住院天数,发生率,(%),P0.001,发生率,(%),P7,天,或手术时间,4,小时,，,导致,肺部感染的可能性大,影响术后肺炎高危因素多：,年龄、患有,COPD,等,手术定植,手术类型,手术时间,学者,Arozullah,AM,针对与术后肺炎相关的危险因素作出评分标准,根据不同评分相加结果对发生术后肺炎的危险度进行分级,术后肺炎危险指数评分标准,术前危险因素,评分,手术类型,腹主动脉瘤修补术,胸部手术,上腹部手术,头颈部手术,神经外科手术,脉管手术,15,14,10,8,8,3,年龄,80,岁,7079,岁,6069,岁,5059,岁,17,13,9,4,肺功能状态,完全依赖机械通气,部分依赖机械通气,10,6,Arozullah,AM et al.,Ann Intern Med. 2001;135:847-857.,术前危险因素,评分,6,个月之内体重减轻,10%,7,既往有慢性阻塞性肺病史,5,全身麻醉,4,意识受损,4,既往有脑卒中病史,4,血液尿素氮水平,2.8mmol/L(,8mg/dl),7.85-10.7mmol/L(22-30mg/dl),10.7mmol/L(,30mg/dl),4,2,3,输血,4u,3,急诊手术,3,因慢性疾病使用激素患者,3,1,年内吸烟患者,3,两周内饮酒,2,次,/,天,2,术后肺炎危险分级及发生率关系,应用抗菌药物防治外科感染的指导意见,撰写协作组。中华外科杂志。,2005; 43(17):1158-1160.,累计指数评分,术后肺炎发生率,(%),0-15,16-25,41-55,55,26-40,累计指数评分越高，患者术后肺炎的发生率越高,术后肺部感染发病率高，死亡率高，危害严重，且目前,仍缺乏统一的诊断标准，因此，应结合患者高危因素，对其进行有效的管理，改善患者预后,术后肺部感染发病机制,术后肺部感染致病菌特点,术后肺部感染发病机制,(1),手术后由于麻醉、镇痛药物或伤口疼痛等原因抑制低位肺组织通气，导致肺泡萎陷,咳嗽反射、吞咽反射或其他呼吸道的自然防御功能减退，导致口咽部分泌物吸入或胃,食道返流的机会增加，呼吸道分泌物引流不畅,吸入含有病原体的气体：主要包括交叉感染,(,吸入其他患者咳嗽形成的污染空气,),和医源性感染,(,如雾化器或氧气湿化器消毒不严格,),。这是,POP,发生的外源性机制,朱蕾。中国实用外科杂志。,2009;29(12):1064-1066.,应用抗菌药物防治外科感染的指导意见,撰写协作组。中华外科杂志。,2005; 43(17):1158-1160.,术后肺部感染发病机制,(2),血行播散：相对较少见，病菌主要是金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠杆菌等,开胸手术引起的生理紊乱：开胸破坏了胸壁风箱式运动的动力平衡，并使术侧肺处于开放性气胸中。手术期间一系列物理和化学刺激还可通过神经反射干扰呼吸与循环。剖胸引起术侧肺萎陷，导致每分钟通气量减少，肺泡通气与血流比例降低，静动脉分流增加,朱蕾。中国实用外科杂志。,2009;29(12):1064-1066.,应用抗菌药物防治外科感染的指导意见,撰写协作组。中华外科杂志。,2005; 43(17):1158-1160.,针对上述发病机制,以改善引流和加强呼吸管理为主要治疗手段,(1),朱蕾。中国实用外科杂志。,2009;29(12):1064-1066.,改善引流,气管镜吸痰，也可给于无创性正压通气，首选压力支持通气，用高压力,(,一般,20-25cmH,2,O,，,1cmH,2,O=0.098kPa),进行通气，采取这些措施后大部分病人可迅速缓解,但对于窒息病人应迅速进行经口气管插管。若分泌物引流不畅持续存在或反复发生，则须行气管切开,针对上述发病机制,以改善引流和加强呼吸管理为主要治疗手段,(2),朱蕾。中国实用外科杂志。,2009;29(12):1064-1066.,加强呼吸管理,加强深呼吸锻炼，保持肺泡的充分开放。深呼吸的潮气量应达到肺活量的,70%-80%,，一般每天,4-6,次，每次呼吸,10-20,下,提高咳嗽的效率,预防性辅助通气：对高危病人可延迟拔管时间，继续机械通气,24-72h,；也可拔管后给予无创性正压通气,治疗性机械通气：一旦发生呼吸衰竭多需及早建立人工气道进行机械通气。一般首选经口气管插管，若估计,1,周内不能拔管则应尽早气管切开,术后肺部感染发病率高，死亡率高，危害严重，且目前,仍缺乏统一的诊断标准，因此，应结合患者高危因素，对其进行有效的管理，改善患者预后,术后肺部感染发病机制,术后肺部感染致病菌特点,术后肺部感染常见致病菌,G,-,菌以,大肠埃希菌、克雷伯杆菌,、铜绿假单胞菌常见,G,+,菌以金黄色葡萄菌、,肺炎链球菌,常见,厌氧菌,常出现在发生误吸患者中，多为厌氧菌和需氧菌的混合感染,军团菌,主要通过污染的水源、空气传播,许永仁。中国初级卫生保健,.2012;26(2),根据术后肺部感染常见致病菌,选择合理充分的抗菌药物进行治疗可有效提高患者生存率,Herve Dupont et al. Intensive Care Med 2003; 29:179188,0,10,20,30,40,50,60,0.56,0.60,0.64,0.68,0.72,0.76,0.80,0.84,0.88,0.92,0.96,1.00,时间,(,天,),不合理抗菌药物治疗,合理抗菌药物治疗,生存率,(%),26,充分的抗菌,药物,治疗降低患者,病死率,Alvarez-Lerma F. Intensive Care Med. 1996;22:387-394. Luna CM, et al. Chest. 1997;111:676-685.,Rello J, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1997;156:196-200. Ruiz M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162:119-125.,Dupont H, et al. Intensive Care Med. 2001;27:355-362. Kollef MH, et al. Chest. 1999;115:462-474.,Ruiz(2000),充分,的抗菌药物治疗,Luna(1997),Kollef(1999),Dupont(2001),Alvarez-Lerma(1996),Rello(1997),不充分,的抗菌药物治疗,死亡率,(%),G,-,菌、,G,+,菌、厌氧菌、军团菌等均可导致患者发生术后肺部感染，且混合感染也较多见,近年来，非发酵菌的不动杆菌属等感染有增多的趋势，具有或潜在具有多重耐药性，引起的肺炎死亡率明显提高，早期治疗时应覆盖,在获得病原学诊断之前或无法获得病原学诊断时，只能根据临床诊断进行经验性治疗，初始经验治疗应贯彻“,全面覆盖,”的方针,张渊等,.,中华医院感染学杂志,.,2007;10:1318-1320,杨启文等。中国感染与化疗杂志。,2006;6(5):333-335.,李家泰等。中华检验医学杂志。,2005;28(1):19-29.,应用抗菌药物防治外科感染的指导意见,撰写协作组。中华外科杂志。,2005; 43(17):1158-1160.,鉴于此，朱蕾发表在,中国使用外科杂志,的文章中，推荐首选新型氟喹诺酮类抗生素,(,如拜复乐,),或加酶抑制剂用于治疗术后肺部感染,美国胸科学会指南推荐莫西沙星,作为早发,HAP*,的一线用药,早发,HAP,可能的致病菌,抗菌药物,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,MSSA,对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌,大肠埃希菌,肺炎克雷伯菌,肠杆菌属,变形杆菌,粘质沙雷菌,头孢曲松,或,莫西沙星（拜复乐）,，左氧氟沙星，环丙沙星,或,氨苄西林,/,舒巴坦,或,厄他培南,国外,*,HAP:,院内获得性肺炎。早发性,HAP,定义：入院后,48h,并,4,天内发生的院内获得性肺炎,.,ATS. Am J Respir Crit Care Med, 2005,171:388-416.,应用抗菌药物防治外科感染的指导意见,推荐氟喹诺酮,(,莫西沙星,),初始经验性治疗术后肺部感染,患者,抗菌药物,一般患者,氟喹诺酮类的莫西沙星,、左氧氟沙星、加替沙星,哌拉西林或第二代或第三代头孢菌素最好与氨基糖苷类联用,重症患者,抗假单胞菌活性的,-,内酰胺类如哌拉西林,/,他唑巴坦或头孢他啶、头孢哌酮或头孢哌酮,/,舒巴坦、头孢吡肟，或用碳青霉烯类,(,亚胺培南、美罗培南,),仍可与氨基糖苷类配伍,军团菌感染,氟喹诺酮类,、大环内酯类或利福平,国内,应用抗菌药物防治外科感染的指导意见,撰写协作组。中华外科杂志。,2005; 43(17):1158-1160.,国内外指南为什么一致推荐,莫西沙星用于治疗术后肺部感染？,拜复乐广谱覆盖术后肺部感染的常见致病菌,微生物,莫西沙星,左氧氟沙星,哌拉西林,头孢曲松,革兰阳性菌,肺炎链球菌,MSSA,MRSA,O,O,O,革兰阴性菌,大肠埃希菌,产,ESBL,+,大肠杆菌,/,克雷伯菌,O,O,肠杆菌,铜绿假单胞菌,流感嗜血杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,O,不动杆菌,O,O,厌氧菌,脆弱拟杆菌,O,O,O,消化链球菌,“”,=,通常,临床敏感；,“,”,=,变化性敏感,/,耐药；,“,O,”,=,通常耐药；,空白,=,尚无,资料,David N. Gibert, MD. The Sanford Guide To Antimicrobial Therapy 201343,rd,. 2013:71-74,广谱,拜复乐对嗜麦芽窄食单胞菌,鲍曼不动杆菌抗菌活性良好,抗生素,嗜麦芽窄食单胞菌,鲍曼不动杆菌,%,耐药,%,中介,%,敏感,%,耐药,%,中介,%,敏感,莫西沙星,9.5,6,84.5,10.7,11.6,77.7,左氧氟沙星,18,6,76,24.1,8.0,67.9,头孢他啶,65,12,23,33.9,0.0,66.1,头孢吡肟,80,13,7,28.6,8.0,63.4,头孢哌酮,/,舒巴坦,29.5,29,41.5,8.9,5.4,85.7,杨启文等。中国感染与化疗杂志。,2006;6(5):333-335.,李,家泰等。中华检验医学杂志。,2005;28(1):19-29.,广谱,拜复乐在呼吸道组织具有强大的穿透力,杀菌效果更强,Burkhardt O et al. Expert Rev.Anti Infect Ther.2009;7(6):645-668.,Zhanel GG etal.Drugs 2002; 62 (1): 13-59.,组织穿透率,穿透指数,(,组织浓度,/,血浆浓度,),拜复乐治疗社区呼吸道感染起效迅速,3,天缓解率达,68.9%,Liu LY et al. Int J Clin Pract. 2007;61(9):1509-15.,一项开放性、前瞻性、非介入、 多中心研究，主要评价拜复乐治疗呼吸道感染的临床疗效和安全性,康复,症状改善,时间,(,天,),百分比,(%),起效迅速,拜复乐可显著改善症状，稳定生命体征,一项在德国,410,所医院中进行的上市后监测研究，共,2188,例患者纳入研究并给予,口服莫西沙星,400mg,/,日，观察其对于,CAP,患者的细菌学疗效和耐受性,Landen H et al.Clin Drug Invest. 2001;21(12):801-811,感染患者频繁发作患者比例显著下降,体温,38,患者百分比,(%),接受拜复,乐治疗,的天数,严重呼吸道感染,心率,100,次,/,分,脓痰,剧烈咳嗽,0,1,2,3,4,5,10,20,30,40,50,60,0,起效迅速,拜复乐,静脉/口服与头孢曲松静脉/头孢呋辛,口服治疗,HAP,疗效比较,欧洲、澳大利亚、以色列、墨西哥和土耳其进行的一项跨国，多中心，前瞻性，随机，非盲研究,研究目的,比较,拜复乐,和,头孢曲松治疗无铜绿假单胞菌和其他非发酵革兰氏阴性菌感染风险,HAP,患者的疗效和安全性,给药办法,拜复乐,静脉,/,口服,400mg,，,1,次,/,天,，治疗,7-14,天,头孢曲松 静脉,2g,，,1,次,/,天，后改为头孢呋辛,500 mg 2,次,/,天,，治疗,7-14,天,入选对象,161,名,轻,-,中度医院获得性肺炎,患者,(87,名男性，,74,名女性,),，,下列患者除外,:,APACHE II 20,已知与非发酵菌感染,(,如铜绿假单孢菌，不动杆菌属， 嗜麦芽窄食单胞菌,),可能增加的疾病状态：重症医院获得性肺炎,(ATS,标准,),，,败血症,，,结构性肺病如支扩,主要终点,评估治疗开始,3-5,天后、完成治疗,后,7-10天,内的,临床疗效,完成治疗后,31,天不同时间内评估临床和细菌学疗效,Hffken,G et al . Infection. 2007;35(6):,414-20,.,强效,拜复乐,治疗,HAP,临床有效率,较高,95%CI (-,10.97-18.36,),95%CI (-9.7715.96),莫西沙星疗效卓越，,治疗,后7-10天的临床,有效率,高达,87,%,有效率,(,),Hffken,G et al . Infection. 2007;35(6):,414-20,.,52/60,50/60,56/82,56/77,强效,拜复乐具有良好的药物经济学特性,多项药物经济学随机对照试验或观察，对象多为中重度,CAP,患者，均接受静脉注射治疗。,92%,95%,11.5,天,10,天,1409,美元,1250,美元,Steven Simoens et al. Expert Opin. Pharmacother. 2008; 9(10):1735-1744.,药物经济学,老年、肾功能障碍或轻中度肝功能损害的患者，不需要调整用药剂量,莫西沙星说明书,.,肝肾双通道代谢，,拜复乐安,全性更好,安全,方便,无需皮试，,每日一次，,使用方便,小结,术后肺部感染是最常见的术后肺部并发症之一，发病率高，死亡率高，危害严重，应结合患者高危因素，进行有效的管理，以改善患者的预后,针对术后肺部感染发病机制，以改善引流和加强呼吸管理为主要治疗手段,针对术后肺部感染常见致病菌，初始经验治疗应贯彻“,全面覆盖,”的方针,拜复乐全面覆盖术后肺部感染的常见致病菌，强效穿透肺部组织，起效迅速，疗效卓越，安全方便，良好的药物经济学特性，成为治疗术后肺部感染的理想选择,谢谢！,