新版社区获得性肺炎课件1

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,社区获得性肺炎,社区获得性肺炎,内容提要,基本概念和流行病学,临床和实验室诊断,分层原则和分层标准,经验性抗感染方案,疗效评价,内容提要基本概念和流行病学,内容提要,基本概念和流行病学,临床和实验室诊断,分层原则和分层标准,经验性抗感染方案,疗效评价,内容提要基本概念和流行病学,定义,社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁及广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。,定义社区获得性肺炎(community acquired p,CAP与HAP的区别,CAP： 住院48小时以内及住院前出现的肺部,炎症,HAP： 住院48小时以后出现的肺部炎症,CAP与HAP的发生率：7-8：1,CAP与HAP的区别CAP： 住院48小时以内及住院前出现的,呼吸道感染是临床最常见的感染之一,CAP,是最常见的呼吸道感染之一,众多因素导致,CAP,患者构成及流行病学发生显著改变,现 状,变 迁,我国人口结构老龄化,老年,CAP,患者逐年增多,老年,CAP,患者常存在误吸,吸入性肺炎患者逐年增多,支原体、衣原体等非典型病原体检出手段改进,非典型病原体检出率逐年增加,抗菌药物广泛应用,合并其他疾病的比率增高,细菌耐药率逐年增加,呼吸道感染是临床最常见的感染之一现 状变 迁我国人口结构,CAP诊治面临新挑战,病原的多样化,“不致病”的微生物发现具有致病性,新病原的出现-军团菌，SARS,细菌耐药成为日益普遍的现象(PRSP),CAP诊治面临新挑战病原的多样化,内容提要,基本概念和流行病学,临床和实验室诊断,分层原则和分层标准,经验性抗感染方案,疗效评价,内容提要基本概念和流行病学,CAP临床诊断依据,新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛,发热,肺实变体征和(或)湿性罗音,WBC1010,9,/L或410,9,/L，伴或不伴核左移,胸部X线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液,CAP临床诊断依据新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道,CAP临床诊断依据,以上,1,4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。,排除诊断非常重要,CAP临床诊断依据 以上14项中任何一款加,常见的CAP致病菌,青壮年，无基础疾病,：,肺炎链球菌,肺炎支原体,肺炎衣原体,流感嗜血杆菌,常见的CAP致病菌青壮年，无基础疾病：,老年人、有基础疾病：,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,金黄色葡萄球菌,卡他莫拉菌,革兰氏阴性杆菌,老年人、有基础疾病：肺炎链球菌,不需要住ICU的重症肺炎,肺炎链球菌,肺炎支原体,肺炎衣原体,流感嗜血杆菌,金黄色葡萄球菌,革兰氏阴性杆菌,混合感染（厌氧菌）,呼吸道病毒,不需要住ICU的重症肺炎肺炎链球菌,需要住ICU的重症肺炎,肺炎链球菌,肺炎支原体,流感嗜血杆菌,金黄色葡萄球菌,革兰氏阴性杆菌,军团菌,呼吸道病毒,需要住ICU的重症肺炎肺炎链球菌,中国成人CAP监测资料,总共入选,665,例病人，,11.5%,为混合感染，主要为非典型病原,刘又宁等。中华结核和呼吸杂志,2006,；,29,（,1,）,3-8,肺炎支原体,肺炎链球菌,肺炎衣原体,流感嗜血杆菌,嗜肺军团菌,肺炎克雷伯菌,金葡菌,铜绿假单胞菌,卡他莫拉菌,中国成人CAP监测资料总共入选 665例病人，11.5% 为,检测手段,特点,培养(包括痰培养、血培养),痰培养是目前最常用的诊断方法,总体效果低且对临床积极影响少；只有在获得高质量的痰标本时，方可进行治疗前的痰革兰染色和培养,经纤维支气管镜检测,更适用于病原体复杂的重症肺部感染的诊断,应用免疫抑制的CAP患者或治疗失败的CAP患者可应用支气管镜支气管肺泡灌洗、保护性毛刷或经胸针吸肺活检,血清学检测,用于诊断非典型病原体,血清特异性抗体检测已成为目前应用最广泛的诊断方法,抗原检测,对非典型病原体早期诊断具有重要意义,对重症患者的尿抗原检测可检测肺炎链球菌和嗜肺军团菌血清型I型,PCR检测,用于检测患者急性期痰中军团菌的所有血清型,目前,CAP,常用检测手段,检测手段特点培养(包括痰培养、血培养)痰培养是目前最常用的诊,病原学检测结果诊断：确定,血或胸液培养到病原菌；,经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度10,5,CFU/ml（半定量培养 + +）， BALF标本10,4,CFU/ml（+ + +）, 防污染毛刷或防污染BALF标本10CFU/ml（+）,呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌,血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（增高或降低）， 同时肺炎支原体抗体滴度（补体结合试验）1：64， 肺炎衣原体抗体滴度（微量免疫荧光试验）1：32， 嗜肺军团菌抗体滴度（间接荧光抗体法）1：128；,嗜肺军团菌I型尿抗原检测（酶联免疫测定法）阳性；,血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（增高或降低）；,肺炎链球菌尿抗原检测（免疫层析法）阳性（儿童除外）。,病原学检测结果诊断：确定,病原学检测结果诊断：有意义,合格痰标本培养优势菌中度以上生长（ + + +）；,合格痰标本细菌少量生长， 但与涂片镜检结果一致（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）；,3天内多次培养到相同细菌；,血清肺炎衣原体IgG抗体滴度1：512或IgM抗体滴度1：16（微量免疫荧光法）；,血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1:320或间接荧光试验IgG抗体1：1024。,病原学检测结果诊断：有意义合格痰标本培养优势菌中度以上生长,病原学检测结果诊断：无意义,痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）；,痰培养为多种病原菌少量（65,RR=30,收缩压90 ,舒张压7,意识障碍,0个，死亡率,1,1,2个，8；,3,4个，30,CURB 65 index Thorax 2001；56：,CAP的严重程度分级,PSI评分系统,包括年龄(性别)、居住地、合并症、体格检查、实验室检查等指标,CAP的严重程度分级PSI评分系统,CAP的严重程度分级（PSI评分）,年龄：,男性(评分=实际年龄),女性(评分=实际年龄-10),护理单位居住：+10,基础疾病：,肿瘤 +30,肝病 +20,充血性心力衰竭 +10,肾脏病 +10,脑血管疾病 +10,CAP的严重程度分级（PSI评分）年龄：,CAP的严重程度分级（PSI评分）,体格检查：,神志改变,+20,呼吸30次/min,+20,收缩90mmHg,+20,体温125次/min,+10,实验室检查：,PH7.35,+30,BUN30mg/dL(1mmol/L),+20,Na+130mmol/L,+20,Glu250mg/d(14mmol/L),+10,PaO260mmHg,+10,胸腔积液,+10,CAP的严重程度分级（PSI评分）体格检查：,CAP的严重程度分级,PSI评分系统,当分值小于等于90时，病人可以在社区或门诊治疗，分值大于等于91时，说明病情严重，必须住院治疗。,得分,分级,死亡率%,130,5,26.7,CAP的严重程度分级PSI评分系统得分分级死亡率%5110,收入ICU重症肺炎诊断标准,主要标准（1条）,需有创机械通气,有脓毒症、休克，需要血管活性药,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27,收入ICU重症肺炎诊断标准主要标准（1条）IDSA/ATS,收入ICU重症肺炎诊断标准,次要标准（ 3条）,呼吸频率30次/分,PaO,2,/FiO,2,比值250,多肺叶浸润，24-48小时病变范围扩大50%,意识障碍定向力差,氮质血症（BUN水平20mg/dL）,白细胞减少 （WBC4000/mm,3,）,血小板降低 （Pt100，000/mm,3,）,低体温（T72 hours,早期失败, 50y,4,周内吸收,30%,严重程度,轻中症,CAP,3,4,周,重 症,CAP,10,周,53,影响肺炎消散速度的因素年龄50y 4周内吸收 90%5,影响肺炎消散速度的因素,基础疾病,免疫状态,54,影响肺炎消散速度的因素基础疾病54,肺部感染微生物治疗疗程,感染病原或类型 疗 程,肺炎链球菌肺炎 热退后,35,天,（最短,5,天）,肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌肺炎,3,周，常达,6,周,葡萄球菌肺炎,34,周,卡氏肺孢子虫肺炎：,AIDS,3,周,其他免疫抑制宿主,2,周,军团菌、支原体、衣原体肺炎,23,周,肺脓肿 通常,46,周,（热退后,45,天改口服）,55,肺部感染微生物治疗疗程感染病原或类型 疗,肺部感染抗微生物化疗疗效评价,微生物疗效和临床疗效一致，但由于微生物学诊断困难，临床疗效更重要,临床疗效,全身,体温、器官功能、神志、血象,局部,影像学、脓痰、血气、肺顺应性、 气道阻力,影像学是重要指标，但非唯一指标,56,肺部感染抗微生物化疗疗效评价微生物疗效和临床疗效一致，但由于,谢谢！,谢谢！,