合理输血及病历书写剖析课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,惠东县人民医院,周康胜,合理输血及病历书写,1,一,.,输血风险,2,新闻一则,2015,年年初，央视新闻报道,福州,5,岁女童“毛毛”因在医院输血感染艾滋病,。,患儿毛毛（化名），女，,2009,年,9,月,22,日生，在新生儿体检时发现心脏有杂音，,2011,年前曾在福建医科大学附属协和医院进 行先天性心脏病的手术治疗，术后康复良好。,2014,年,9,月,4,日以“发热,17,天”为主诉，再次入住福建医科大学附属协和医院小儿内科，住院期间进行相关检查 时发现：,CD4,水平低下、,HIV,抗体初筛实验阳性，经福建省疾病预防控制中心确证为,HIV,抗体阳性，诊断为“获得性免疫缺陷综合征（艾滋病）”。,1,月,10,日福建官方通报，毛毛因输注“窗口期”的血液而感染艾滋病的可能性极大,。,3,何谓窗口期,“,窗口期,”是指人体感染艾滋病病毒后，需要经过一段时间后血液中才会产生艾滋病病毒抗体，在此期间,HIV,抗体检测呈阴性。通俗地讲，就是感染病毒后到能被检测出来之间的时间窗。多数人在感染艾滋病病毒后有,2,至,4,周的“窗口期”。除了艾滋病，据专家介绍，包括乙肝、丙肝、梅毒等传染病都有“窗口期”。,4,常规血液检测的窗口期,抗,HIV 1/2 22,天,抗,HCV 72,天,HBsAg,约,50,天,5,血液制品的危险度,高危制品,凝血因子制品,较安全制品,红细胞,安全制品,白蛋白,其他经病毒灭活处理的制品,临床血液成分制品的安全性,白细胞冷沉淀血浆血小板 ,正常,1.5,倍，创面弥漫性渗血,急性大出血输入大量库存全血或红细胞后（出血量或输血量患者自身血容量）,病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍,紧急对抗华法令抗凝血作用,血 浆,25,附件四 内科输血指南,新鲜冰冻血浆,主要用于补充多种凝血因子（特别是,因子）缺陷及严重肝病患者,普通冰冻血浆,主要用于补充稳定的凝血因子,血 浆,26,一、冷沉淀制备,新鲜血浆,-50,速冻,新鲜冰冻血浆,4 ,融化后,离心，移去冷上清,冷沉淀,冷沉淀储藏在,18,以下，在,37,溶解后要立即使用，供者的,ABO,血型必须与受者的相同或相容。若供者血浆中有高滴度的抗,-A,和抗,-B,，就必须,ABO,同型输注,冷沉淀凝血因子,27,二、冷沉淀的特点,400ml,全血分离的血浆制成的冷沉淀为,1,个单位，,200ml,全血分离的血浆制成的冷沉淀为,0.5,个单位,该制品主要含有,5,种成分,丰富的因子,丰富的纤维蛋白原,血管性血友病因子,因子,纤维结合蛋白（纤维,粘连蛋白,）,冷沉淀凝血因子,28,三、冷沉淀的临床适应证,治疗儿童和成人（轻型）甲型血友病,补充纤维蛋白原（每单位冷沉淀含有纤维蛋白原,200,300mg,）,治疗血管性血友病（我国少见）,治疗因子,缺乏症（罕见）,补充纤维结合蛋白（,Fn,）,冷沉淀的常用剂量为,1,1.5,单位,/10kg,体重,冷沉淀凝血因子,29,临床输血技术规范,附件三：手术及创伤输血指南,冷沉淀,纤维蛋白原,0.8g/L,（五）冷沉淀凝血因子,（,Cryo,）,30,临床输血技术规范,附件四：内科输血指南,冷沉淀,主要用于儿童及成人轻型甲型血友病,纤维蛋白原,0.8g/L,冷沉淀凝血因子,急性失血的红细胞输注指征及剂量,小量失血 中度失血 大量失血 重症失血,估计失血量,（,ml),4000,占全身血量,%,80,输血指征, ,RBC,输注剂量,(200ml/,单位,),3-5,单位,5-15,单位,15,单 位,其它制品,晶体溶液 晶体溶液 晶体,+,胶体 晶体,+,胶体,胶体溶液,FFP,、冷沉淀,FFP,、冷沉淀,血小板 血小板,临床输血技术规范附件,3,：,Hb100g/L,可以不输,Hb70g/L,应考虑输,Hb70100g/L,根据心肺代偿功能、,有无代谢率增高及年龄等因素决定。,31,(,六）白蛋白,适应证,血容量降低引起的休克,大面积烧伤,脑水肿,新生儿溶血病,溶血性输血反应,体外循环,严重低蛋白血症,(20g/L),血浆置换,32,白蛋白,美国,白蛋白临床应用指南,指出,正确的应用：,休克、烧伤、,ARDS,、体外循环,偶尔的应用：,急性肝衰竭、腹水、肾透析,进一步观察的应用：,新生儿黄疸、汞中毒,不合理应用：,补充营养、肾病综合征、慢性肝硬化,33,输血,病历书写,34,三甲评审对输血要求,（,12,项百分之百）,输血前评估,指征或检测指标,100%,符合规范要求,用血,适应证合格率,100%,均达到相关标准,输血前,相关项目检测率,100%,输血治疗,知情同意书签署率,100,输血申请单,审核率为,100%,大量用血,报批审核率,100%,输血治疗,病程记录,100%,符合规范要求,血液的,出入库记录完整率为,100%,。,血液,有效期内使用率为,100%,。,相关医务人员,熟悉输血严重危害,（,SHOT,）,方案、处置规范与流程，,知晓率,100%,。,成分输血率,100%,达至相关要求,输血科和临床医务人员,对输血相关制度知晓率,100%,自体输血率达到,35%,全院卫生技术人员年度输血继续医学教育达标率,90%,。,35,临床用血管理,1,按照规定，,对准备输血的患者进行血型及感染筛查,（肝功能、乙肝五项、梅毒抗体）的相关检测。,2,规定要求医师向患者、近亲属或委托人,充分说明使用血液成分的必要性、使用的风险和利弊及可选择的其他办法，并记录在病历中。,（,1,）取得患者或委托人知情同意后，,签署“输血治疗知情同意书”,。,（,2,）同意书中须,明确其他输血方式的选择权,。,（,3,）同意书中可,明确同意输血次数,。,（,4,）,输血治疗知情同意书,入病历保存,。,（,5,）因抢救生命垂危的患者等特殊情况需紧急输血，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后实施。,3,医院对,特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程,。,36,输血申请分级管理（,85,号令）,小于,800 ml,，主治医生申请，上级医生审核签字,8001600ml,，主治医生申请，上级医生审核签字，科主任核准签发,大于,1600ml,，主治医生申请，上级医生审核签字，科主任核准签发后，报医务部门批准,紧急用血后必须补办签字手续,37,临床用血管理,输血治疗病程记录,完整详细,医院有输血治疗病程记录的相关规范。,（,1,）,输血治疗病程记录至少包括,：,输血原因,输注成分,血型和数量,输注过程观察情况,有无输血不良反应,等内容。,（,2,）不同输血方式的选择与记录。,（,3,）,输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述,。,（,4,）,手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量要完整一致；输血量与发血量一致,。,38,输血病历书写范例,考虑患者重度贫血原因不明，不排除上消化道进行性出血可能，予急查粪便常规，但患者合并肾功能不全，暂不予抑酸护胃治疗，考虑患者合并心功能不全，暂可予输注“,B,”型浓缩红细胞,2,单位以纠正贫血；患者不排除急性非,ST,段抬高型心肌梗死可能，予动态复查心三酶、超敏肌钙蛋白、心电图（,18,导联），考虑患者可能合并急性上消化道出血，暂不予抗凝、抗血小板聚集治疗。患者病重，暂予”奥拉西坦“营养神经、“醒脑静”开窍醒脑、“氨基酸”营养支持、“阿托伐他汀”调脂稳定斑块、输注,B,型浓缩红细胞等对症处理，嘱夜班继续观察患者神志、瞳孔、血压、呼吸、脉搏等变化。,医师签名：,xxxx,2015,年,03,月,17,日,20,时,00,分,输血记录,患者入院时血常规示：血红蛋白,56g/L,。复查血常规示：,HGB55g/L,，考虑“重度贫血”，有输血指征，征求患者家属同意签字后予输“,B,”型浓缩红细胞纠正贫血。于今天下午,18,时,50,分开始输“,B,”型浓缩红细胞,2,单位，输血过程中患者无诉胸闷、心悸、气促、大汗淋漓，无畏寒、发热、皮肤出血、腰酸背痛等不适反应，输血过程顺利，于,20,时,00,分输血结束，输血后无诉特殊不适，注意观察病情变化。予明早复查血常规，以明确纠正贫血情况。,医师签名：,xxxx,2015,年,03,月,18,日,10,时,12,患者神志昏睡状，精神差，,昨日下午输注浓缩红细胞,2,单位后现精神状态较入院时好转,，昨日入院后有发热，最高达,38.3,，经退热处理后仍有低热，间中诉心前区疼痛不适，无气促、呼吸困难，无抽搐昏迷，进食少，尿管通畅在位，大便未排。查体：,Bp100/60mmHg,。体型消瘦，精神差，全身皮肤弹性差，查体不合作。双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音。心音低钝，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部无压痛反跳痛。神志昏睡状，左侧鼻唇沟稍浅，左侧肢体肌张力降低，右侧肢体肌张力正常，肌力检查不合作，粗测左上肢肌力,1,级，左下肢肌力,2,级，右侧肢体肌力,3,级，对疼痛刺激有伸缩活动，左侧腱反射减退，左侧,Rossolimos sign (,),Babinskis sign (,),。辅助检查：心电图,3-17,复查示：,ST-T,改变，窦性心动过速，房性早搏，左室高电压，结合心前区疼痛，肌钙蛋白较高，考虑为非,ST,段抬高型急性心肌梗死,。,3-18,复查血常规：血红蛋白,73g/L,，,WBC18.37,109/L,，,NE%,：,16.19%,，昨日经输血后现贫血较前纠正,；,3-18,肾功能示：尿素,12.58mmol/L,，肌酐,70.6umol/L,，尿酸,428umol/L,，总蛋白,49.3g/L,，白蛋白,23.0g/L,，考虑肾功能衰竭较前纠正，急性肾前性肾功能衰竭可能性大；电解质：,K+,：,3.39mmol/L,，,NA+,：,128.9mmol/L,，考虑电解质紊乱，低钾血症、低钠血症；脑钠肽：,5286Pg/ml,，超敏肌钙蛋白：,593.3Pg/ml,，考虑非,ST,段抬高型急性心肌梗死，心功能较前纠正，但肌钙蛋白仍然较高，继续监测。心三酶示：,CKMB7.13ng/ml,，,AST39U/L,，,LDH,：,271U/L,。甲功五项：,TSH,：,0.512uIU/ml,，,T3:0.602nmol/L,，,T4:47.59nmol/L,，,FT3:2.15Pmol/L,意义待定；风湿三项：,CRP,：,56.7mg/L,，考虑与急性应急有关；乙肝两对半：,HBsAg:,弱阳性。丙肝抗体：阴性；尿常规：白细胞,3+,，潜血,2+,，结合发热、血象高，考虑尿路感染根据患者病史、体征、辅查，诊断考虑：,1.,冠心病 缺血性心肌病型 非,ST,段抬高型心肌梗死 房性早搏 心功能级 心界扩大；,2.,重度贫血；,3.,急性脑梗死；,4.,恶液质状态；,5.,尿路感染；,6.,急性肾功能衰竭（肾前性）；,7.,高血压病；,8.,高尿酸血症；,9.,脑梗死后遗症；,10.,低蛋白血症；,11.,高尿酸血症；,12.,电解质紊乱：低钾血症、低钠血症。患者因意识障碍入院，主要考虑冠心病、非,ST,段抬高型心肌梗死、急性脑梗死，重度贫血经积极治疗后现贫血较入院时纠正，,BNP,较入院时明显好转，考虑心功能改善，但超敏肌钙蛋白较前升高，原因不明，需要继续监测，患者无明显活动性出血，但血压偏低，无硝酸甘油适应症，治疗上予“,39,惠东县人民医院临床用血检查表,检查科室：,检查者：,检查日期： 年 月 日,项目及分值,项目内容,扣分标准,患 者,:,病案号,:,主治医生,:,患 者,:,病案号,:,主治医生,:,患 者,:,病案号,:,主治医生,:,患 者,:,病案号,:,主治医生,:,患 者,:,病案号,:,主治医生,:,输血前评估,输血前评估,:,是否有患者病情描述以及血红蛋白或者凝血功能检查结果，以评估患者是否符合输血适应症。输血前评估可在输血记录中记录。,未进行输血前评估扣,2,分，不符合输血指征属不合理输血扣,2,分。,输血前检查,是否有输血前检查；项目是否齐全；采样是否在输血前,项目每缺一项扣,1,分； 未检测和采样时间在输血后者扣,1,分,输血申请,严格履行临床用血审批制度及申请制度，当天用血超,1600,毫升需要向医务科申请，急诊用血后后需补申请。,未履行审批手续的扣,1,分； 申请单填写不符要求每项扣,1,分,输血治疗 知情同意书,有无输血治疗同意书,(,一份病历可只签一次输血同意书，但要包括可能输注的全部血液种类，否则要多次签字,),；自体输血有无知情同意书；病人信息、化验结果、医患双方签名和时间是否完整,),无医生签名扣,1,分； 不符要求每项扣,1,分； 无同意书或缺患方签名扣,1,分,输血记录,记录输血原因、目的、输注种类、血型、数量，记录输血过程中有无不良反应及不良反应的处理。,每缺一项扣,2,分,术中输血原因在手术记录中描述，并记录输血的数量、种类；术后记录中记录输血的种类、血型、数量。,每缺一项扣,2,分。,输血后评估,输血后疗效评价（,24,小时,-48,小时）：包括患者病症，复查血红蛋白或者凝血功能是否有改善，评估有无继续输血指征等。,无复查血常规或描述患者输血后症状，每缺一项扣,2,分。,总分（,5,分）,注：本表总分,5,分，扣完为止，不超扣分。,40,不合理用血举例,不合理用血,-,例,1,2015,年,03,月,10,日,15,时,20,分,输血记录,患者因“确诊地中海贫血,12,年余,返院输血”入院，诊断：地中海贫血。于今日,11,时,00,分输“,A,”型浓缩红细胞,1.5,个单位,输血过程无发热、呕吐，无心悸、胸闷等特殊不适，于,15,时,00,分顺利输完。,医师签名,:XXX,2015,年,03,月,11,日,10,时,40,分,xxx,副主任医师查房记录,患儿无发热、寒战、无头痛、乏力，无恶心、呕吐，食欲、睡眠一般，大小便正常。查体：神志清，精神一般，全身皮肤苍黄较前改善，巩膜无黄染，咽无充血，心肺无特殊，腹膨隆，腹肌软，肝右肋下,8cm,可及,质软，边锐；脾左肋下,8cm,可扪及，质软，边锐，肠鸣音正常，四肢甲床苍白，,xxx,副主任医师查看患儿分析：患儿既往确诊地中海贫血,12,年余，定期本院输血，诊断“地中海贫血”明确，今天给予输注“,A,型浓缩红细胞”,1.5U,，纠正贫血，密切观察患儿体温变化。,医师签名：,/xxx,2015,年,03,月,11,日,14,时,00,分,输血记录,患者因“确诊地中海贫血,12,年余,返院输血”入院，诊断：地中海贫血。于今日,10,时,10,分输“,A,”型浓缩红细胞,1.5,个单位,输血过程无发热、呕吐，无心悸、胸闷等特殊不适，于,13,时,45,分顺利输完。,医师签名：,xxx,42,不合理用血,-,例,2,2015,年,05,月,12,日,08,时,47,分,XXXX,副主任医师查房记录,今日查房，患者诉头部、左前臂伤口疼痛明显，无头晕、头痛，无胸闷、气促。查体：,T 36.5,，,P 70,次,/,分, R 22,次,/,分, Bp 92/63 mmHg,，神志清楚，脸色苍白，四肢厥冷，呈休克容貌。头部伤口已缝合，敷料稍红染，左前臂夹板固定牢靠，伤口敷料红染，活动障碍，局部可及骨擦感和骨擦音，左手末梢感觉、血运、活动未见异常。,XXX,副主任医师查房后指示：患者现已清创，休克症状也已经矫正，现尽快完善相关前臂骨折手术准备，尽快手术复位固定左尺骨骨折。遵嘱执行。,医师签名：,/XX,2015,年,05,月,12,日,12,时,47,分,输血记录,今日患者因伤口失血过多，今早曾出现过 失血性休克，为抗休克治疗输“,B,”型,RH,（,+,）红细胞,2,单位，输血过程顺利，患者无头晕头痛，无胸闷、气促等特殊不适主诉。续观。,术前血常规示,HBG 121g/L,输血后第二天复查血常规,HGB 125 g/L,43,不合理用血,-,例,3,2015,年,06,月,03,日,22,时,30,分,输血记录,患者诉右髋部疼痛较前好转，诉发热较前下降，目前体温,37.9,，未诉明显寒战，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，进食量少，留置尿床通畅，一般情况欠佳，空腹血糖：,16.4mmol/l,，,BP,：,90/42mmhg,，查：神志清，心律齐，无明显杂音，双肺呼吸音粗，无明显啰音，右肘关节肿胀、压痛减轻，右髋部肿胀、压痛减轻，髋关节活动稍障碍，右下肢末梢活动、感觉、血运良好。今患者血压低、低蛋白血症，感染性休克诊断明确，,给予输注血浆补充,胶体，,已将病情详细向患者、家属说明，经家属同意后，输“,O,”型冰冻血浆,200ml,补充胶体，输血浆过程平稳，未出现寒战、高热，无四肢抽搐等输血制品反应，术后观察患者血运、血常规、凝血五项情况，密切注意生命体征。,医师签名：,XX,44,45,谢 谢！,