健康史评估专题知识宣讲培训课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,健康史评估专题知识宣讲,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,健康史评估专题知识宣讲,*,*,第二章 健康史评估,掌握健康史的采集方法、询问技巧,健康史内容,熟悉问诊注意事项,了解健康史评估的临床意义及目的,评估技巧既是本章学习的重点又是难点,9/8/2024,1,健康史评估专题知识宣讲,第一节 健康史评估方法与注意事项,健康史评估的方法与技巧,健康史评估的注意事项,9/8/2024,2,健康史评估专题知识宣讲,交谈是健康史采集的主要方法。交谈的方式有：,正式交谈：,指预先通知被评估者，进行有目的、有层次、有顺序的交谈。,谈话对象,：,病人、家属或病史知情者。,谈话阶段,：,准备阶段、交谈阶段、结束阶段。,非正式交谈：,评估者在护理工作中和病人随意交谈，谈话内容不受限制，让病人自由表达，可了解病人多种信息，从中选择有价值的资料记录。,健康史采集方法与技巧,9/8/2024,3,健康史评估专题知识宣讲,谈话对象,病人,、,家属,或,病史知情者,主要是患者本人（被评估者）,对重症、意识不清、语言障碍、精神病者、不能自诉病史的儿童，由其家属或病史知情者代诉,9/8/2024,4,健康史评估专题知识宣讲,谈话阶段,准备阶段,明确交谈目的及内容,安排合适时间,安排良好环境,查阅门诊资料,评估者的仪表,交谈阶段,结束阶段,9/8/2024,5,健康史评估专题知识宣讲,交谈的技巧,应用合适的提问方式,开放式提问：,问题比较笼统、范围较广，不具有暗示性，多应用于交谈开始或转换话题时。,封闭式提问：,将病人的回答限制在特定范围之间，回答问题选择性较少，提问方式比较直接简单，易于回答。,灵活应用肢体语言,巧用过渡语言，掌控交谈速度,及时核实资料,：,复述，澄清，反问，质疑，解析。,特殊病人的交谈,：,老年人，焦虑者，情绪低落者，愤怒者，病情危重者的交谈。,9/8/2024,6,健康史评估专题知识宣讲,交 谈,问诊,闭合式问题,简单、直接回答是或不是或时间、地点、年龄等。,护士,病人,开放式问题,叙述病史更客观、更全面。,交谈的技巧,9/8/2024,7,健康史评估专题知识宣讲,常用的核实方法有：,澄清：,要求患者对模棱两可或模糊不清的内容做进一步的解释和说明，如“你说你觉得很压抑，能告诉我你所说的意思吗？”；,复述：,以不同的表达方式重复患者所说的内容，如“你的意思是每次咳嗽时都会少量的尿液流出无法控制，是这样吗？”；,反问：,以询问的口气重复患者所说的话，但不加入自己的观点，并鼓励患者提供更多的信息，如患者说：“我昨天夜里没有睡好”，护士可以说：“你说你昨天夜里没有睡好？”；,质疑：,用于患者所陈述的情况与护士所见不一致，或患者前后所说的情况不一致时，如“你告诉我你的头很痛，你却一直在微笑，能告诉我这是为什么吗？”；,解析：,对患者所提供的信息进行分析和推论，并与其交流，如“你的父母同时死于车祸，你一定觉得非常伤心”，患者可以对你的解析加以确认、否认或提供另外的解释等，如：“我是很伤心，但我从小就与祖父母生活在一起，所以我的感受没有你想像的那么严重”。,交谈的技巧,9/8/2024,8,健康史评估专题知识宣讲,一些特殊情况,老年人,焦虑者,情绪低落者,愤怒者,病情危重者的交谈,交谈的技巧,9/8/2024,9,健康史评估专题知识宣讲,健康史评估注意事项,尊重病人,避免套问及诱问,避免使用医学术语,认真倾听，避免重复提问,注意文化差异,参考外院资料,9/8/2024,10,健康史评估专题知识宣讲,问诊的步骤,问诊的环境须安静、舒适和具有私密性，以缓解患者因环境生疏和对疾病的恐惧而产生的紧张情绪，使其能平静地陈述与其健康状况有关的感受与经历。 问诊开始前，护士应先向患者作自我介绍，说明问诊的目的是采集有关其健康的信息以便提供全面的护理，解释除收集有关其身体、心理的健康资料外，还需要获得有关个人和社会背景的资料，以使护理个体化，并向患者作病史内容保密的承诺。,9/8/2024,11,健康史评估专题知识宣讲,问诊一般从主诉开始。提问应先选择一般性易于回答的开放性问题，如“你感到哪儿不舒服？”，然后耐心倾听患者的陈述。开放性问题是以患者为中心，以了解其完整背景和关系为目的的。因此，可使患者陈述的病史更客观、更全面。之后，护士可针对患者的陈述，采用适当的提问方式追溯首发症状开始的时间，确定疾病发展的顺序，使问诊逐步深入。,9/8/2024,12,健康史评估专题知识宣讲,为证实或确认患者叙述病史的细节，可用直接提问，如“请告诉我，你腹痛有多久了？”。或用要求回答“是”或“不是”的更为直接的选择性提问，如“你曾经有过类似的腹痛吗？”。若患者回答问题不能很好地表达时，护士可提供有多项备选答案的问题，如“你的腹痛是钝痛、锐痛、绞痛、还是烧灼痛？”，让患者从中选择。当患者回答不确切时，要耐心启发，如要求其“再想一想，能不能再确切些？”等，并给予足够的回答问题的时间。如果患者的陈述滔滔不绝，离题太远时，可用“你讲的问题我理解，现在请你谈谈当时腹痛的情况好吗？”，客气地将其引导到病史线索上来。,9/8/2024,13,健康史评估专题知识宣讲,问诊时应避免诱导性提问，如“你的粪便发黑吗？”，“你是在下午发热，对吗？”，以免患者在这种带有倾向性特定答案的问题的引导下随声附和，导致信息错误。更恰当的提问是“你的粪便是什么颜色？”，“你一般在什么时候发热？”。问诊时还应避免使用有特定含义的医学术语，如“你是否有里急后重？”。因为即使是文化程度较高的患者对此也难免发生错误的理解，以致病史资料不确切。对患者应始终持关切的态度，对其的陈述表示理解、认可和同情。不可采用责怪性语言，如“你为什么吸那么多烟呢？”，以免使患者感到难以回答，并可能产生防御心理。同时注意非语言的沟通，如与患者保持合适的距离和目光接触、适时的点头和微笑、必要的手势、触摸和沉默等。以上举措有利于交谈双方建立良好的关系，使问诊能顺利地进行下去。,9/8/2024,14,健康史评估专题知识宣讲,作业,1.健康史评估的主要方法是什么，其技巧有哪些？,2.问诊的注意事项,9/8/2024,15,健康史评估专题知识宣讲,第二节 健康史内容,一般资料,主诉,现病史,既往史,用药史,生长发育史,家族史,9/8/2024,16,健康史评估专题知识宣讲,一般资料,包括病人姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻、籍贯、文化程度、工作单位、家庭住址及电话、入院日期、记录日期、入院方式、入院诊断、病史供述人、可靠程度等。,若资料来源不是患者本人应注明与患者的系，年龄应按实践年龄计算。,9/8/2024,17,健康史评估专题知识宣讲,主诉,概念：,主诉是病人感受到,最痛苦最明显的症状、体征及其持续时间，,也是本次就诊的最主要原因。,主诉的描述与记录：,简明扼要，一般,不超过20个字,，或不超过3个主要症状。,症状在前，持续的时间在后，,若主诉包括前后不同时间出现的几个症状，应按其发生的先后顺序记录。,如“发热1天”，“活动后心慌气短2年，下肢水肿1月”。,9/8/2024,18,健康史评估专题知识宣讲,除非特殊情况，一般应尽可能使用患者自己的语言，而不是,诊断性用语,如“糖尿病1年”应记述为“多食、多饮、多尿1年”。,如“尿路感染2天”应记为“尿急、尿频、尿痛2天”。,9/8/2024,19,健康史评估专题知识宣讲,现病史,概念：,是病史中的主体部分，是围绕主诉详细描述病人自发病后疾病的发生、发展、演变的全过程。,内容,患病时间与起病情况；,主要症状特点及演变情况；,伴随症状；,诊疗及护理经过；,病后一般情况。,9/8/2024,20,健康史评估专题知识宣讲,患病时间与起病情况,起病情况包括起病的急缓以及在何种情况下发生。脑栓塞、心绞痛、急性胃肠穿孔多急骤起病；肺结核、肿瘤等则起病缓慢。不同的疾病，其起病也都有各自的特点，如脑血栓形成多发生于睡眠时，脑出血则常见于情绪激动时。患病时间是指从起病到就诊或入院的时间。,9/8/2024,21,健康史评估专题知识宣讲,主要症状特点及演变情况,包括主要症状出现的部位、性质、持续时间的程度及加重或缓解的因素，了解这些特点有助于判断病变所在的部位、范围和性质。,包括患病过程中主要症状的变化及有无新症状出现。,9/8/2024,22,健康史评估专题知识宣讲,伴随症状,指在主要症状的基础上同时出现的其他症状，对确定病因和判断有否并发症具有重要意义。,9/8/2024,23,健康史评估专题知识宣讲,诊疗及护理经过,包括曾接受过的诊断措施及结果，已进行治疗、护理者则应问明治疗的方法，所用药物名称、剂量、时间和疗效，已采取的护理措施及其效果等。,9/8/2024,24,健康史评估专题知识宣讲,病后一般情况,患病后的精神状况、自理能力、体重变化、睡眠、食欲与食量、大小便等情况有无改变。,9/8/2024,25,健康史评估专题知识宣讲,病因与诱因,：主要指与本次发病有关的病因（外伤、中毒、感染等）和诱因（气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等）。,9/8/2024,26,健康史评估专题知识宣讲,既往史,既往史,包括被评估者既往的健康状况、曾患疾病及其求医经过。,既往健康状况及患病史,外伤、手术史,预防接种史,过敏史,9/8/2024,27,健康史评估专题知识宣讲,用药史,包括,被评估者过去及目前使用药物的名称、剂型、用法、用量、效果及不良反应等。,特别要询问,是否有,药物过敏史,，对过敏者，应记录过敏时间、过敏反应情况等。了解用药史有助于正确适时指导用药，避免发生药物过敏反应及因使用不当或过量而致的毒性反应。,9/8/2024,28,健康史评估专题知识宣讲,生长发育史,出生及成长情况,日常生活形态：,受教育情况，经济和社交状况，职业及工作条件，生活习惯与嗜好，活动与休息情况等。,月经史,记录格式：,婚姻史,生育史,9/8/2024,29,健康史评估专题知识宣讲,家族健康史,包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女,的目前身体健康情况及曾患过疾病情况，,特别要询问是否患有与病人类似的疾病及遗传有关的疾病。,对已死亡亲属，还要询问死亡的病因和年龄。,9/8/2024,30,健康史评估专题知识宣讲,测试题,1,对发热病人的询问，正确的是,A“发热前有寒颤吗？” B“您除了发热还有哪里不舒服吗？”,C“您体温上升都在下午吗？” D“您发热时有无头痛？”,E“您发热时有谵妄吗？”,2健康史采集错误的是,A最好病人自已叙述病史 B先问感觉最明显最易回答的问题,C避免套问提示性诱问 D语言要通俗易懂,E其他单位病情介绍作为护理诊断的主要依据,3主诉的基本内容应反映,A主要症状和发病时间 B主要症状或体征及其持续时间,C症状和发病时间不包括体征 D病人就诊时的症状和体征,E主要症状体征及伴随症状,答案：,1.B 2.E 3.B,9/8/2024,31,健康史评估专题知识宣讲,4现病史内容不包括,A起病时的情况 B主要症状特点,C伴随症状 D病情发展与演变,E习惯与嗜好,5病史的主体部分是,A主诉 B现病史 C既往史,D家族史 E个人史,6护理病史采集中，正确的方法是（多项选择）,A让病人按自己的方式叙述发病经过,B在病人说不清病史的情况下可提示性诱问,C注意文化差异,D婴幼儿可向家属了解护理病史,E病人一入院就采集护理病史，然后安排其他入院事宜,答案：,4.E 5.B 6.ACD,测试题,9/8/2024,32,健康史评估专题知识宣讲,谢谢！,9/8/2024,33,健康史评估专题知识宣讲,作业,1.名词解释：主诉、现病史,2.现病史包括哪些内容,3.月经史和生育史的记录格式,9/8/2024,34,健康史评估专题知识宣讲,