围手术期人群胰岛素治疗讲义课件

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level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,围手术期的胰岛素治疗,特殊人群的胰岛素治疗,围手术期的胰岛素治疗特殊人群的胰岛素治疗,50,的糖尿病患者一生要接受,1,次外科手术,白内障、截肢、肾移植等手术糖尿病者几率增高,手术应激等造成血糖控制挑战,血糖控制的好坏与手术质量和预后相关,围手术期糖尿病患者的血糖管理至关重要,50的糖尿病患者一生要接受1次外科手术,手术对糖代谢的影响,手术创伤应激状态升糖激素,包括：下丘脑及垂体生长激素、血管加压素、促肾上腺激素等,肾上腺、去甲肾上腺素、多巴胺等，,白介素、肿瘤坏死因子等细胞因子,肝糖产生,IR ,GLU,利用,血糖,手术对糖代谢的影响手术创伤应激状态升糖激素,手术对糖尿病患者的影响,正常人每天需,100,125g,外源性葡萄糖,围手术期禁食或没有及时补充,GLU,导致蛋白质、脂肪分解,升糖激素、细胞因子等刺激脂肪分解,应激、失血、麻醉及术后用药使原来处于边缘状态的心肾功能失代偿,肠道及中大型手术的围手术期禁食,手术前对血糖的严格控制要求,麻醉导致对低血糖反应性降低,胰岛素剂量未及时调整,糖尿病酮症倾向,死亡率增加,低血糖发生增加,手术对糖尿病患者的影响正常人每天需100125g外源性葡萄,糖尿病对手术的影响,增加患者围手术期的死亡率,糖尿病手术死亡率是非糖尿病人的,1.5,倍,增加术后伤口愈合的难度,糖尿病对手术的影响增加患者围手术期的死亡率,糖尿病患者手术治疗的基本原则,安全性,确认患者对手术和麻醉的耐受性,简单性,有多大的手术创伤，将会引起多大的内分泌紊乱,敏感性,低血糖风险,血糖控制不佳。,糖尿病患者手术治疗的基本原则安全性 确认患者对手术和,术前准备,术中处理,术后管理,术前准备,围手术期危险评估,空腹血糖：,术前,FBG,13.9,mmol/L,增加并发症和死亡率,年龄：,老年,(65,岁,),病人器官功能衰退、合并症及并发症多、抵抗力降低、内稳态调节能力下降，手术危险性增大,冠心病：,50,术后死亡为心血管疾病所致,病程：,病程,5,年，代谢紊乱对器官的影响越大，并发症多,手术时间 ：,超过,90,min,和全麻醉,围手术期危险评估空腹血糖：术前FBG13.9mmol/L增,糖尿病患者术前的血糖要求,术前血糖浓度强调个体化,择期手术一般在,8mmol/L,以下范围内为宜,术中在,7.8-10 mmol/L,范围为目标,酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术,糖尿病患者术前的血糖要求 术前血糖浓度强调个体化,糖尿病手术治疗安全性的保障,术前对健康状况和血糖控制全面评估,术后感染、伤口不愈、心血管死亡与术前几天的血糖相关,手术时机的选择：,术前,HbA1c 9%,或,FBG 10.0mmol/l,或随机,BG13.9mmol/l,者的非急诊手术，应予推迟,并发症的筛查,有无心脑和肾脏损害、自主神经损伤、增殖期视网膜病变,糖尿病手术治疗安全性的保障,术前准备,术中处理,术后管理,术前准备,糖尿病手术患者降糖方案,治疗方案不变,对象：,单纯饮食或口服降糖药血糖控制良好 （,FBG 8 mmol/L,，,HbA1c7.2%,）,无明显并发症,手术时间小于,1,小时、局麻、不需禁食,糖尿病手术患者降糖方案 治疗方案不,糖尿病手术患者降糖方案,治疗方案不变,方法：,手术日停原有的口服降糖药,术中避免静脉输糖，必要时按,1,:,2-5,给予胰岛素中和,但要术中严格监测,进食后再恢复原治疗,糖尿病手术患者降糖方案 治疗方案不变,糖尿病手术患者降糖方案,2,胰岛素应用,对象：,血糖相关因素,1,型糖尿病,使用胰岛素治疗的,2,型糖尿病,血糖控制不良,手术相关因素：,需禁食,手术超过,1,小时,椎管内麻醉或全麻,中大型手术,需要进行急诊手术的所有糖尿病患者,糖尿病手术患者降糖方案2 胰岛,目标：,术中血糖宜控制在,7.8-10,mmol/L,之间,方法：,生理盐水加胰岛素,葡萄糖液加胰岛素,葡萄糖,-,钾,-,胰岛素溶液,双通道：生理盐水加胰岛素，葡萄糖液加胰岛素抵消量,糖尿病手术患者降糖方案,2,术中胰岛素使用方法,目标：术中血糖宜控制在7.8-10mmol/L之间,生理盐水加胰岛素,血糖较高的急诊手术病人,尽量在术前进行，使血糖,13.9,mmol/L,按,0.5-5,U/h,静脉给予,监测血糖，调整液体胰岛素浓度和滴速,优点：单纯血糖控制缺点：不能补充葡萄糖,生理盐水加胰岛素血糖较高的急诊手术病人,葡萄糖液加胰岛素葡萄糖,-,钾,-,胰岛素溶液,外科疾病、感染、疼痛等使基础代谢率增高,10,20,；术前葡萄糖摄入不足，术中应补充葡萄糖，按,1.2mg/kg/h(5g/h),可防止脂肪分解,GLU4:INS1,为生理抵消量，血糖升高时增加胰岛素用量，血糖降低时减少胰岛素用量,肥胖、严重感染、糖皮质激素治疗、心肺搭桥术者应提高,INS,比例,优点：及时补充葡萄糖可以防止脂肪分解,缺点：血糖调整相对困难,葡萄糖液加胰岛素葡萄糖-钾-胰岛素溶液外科疾病、感染、疼痛,双通道：生理盐水加胰岛素,葡萄糖液加胰岛素抵消量,补充胰岛素控制血糖，补充葡萄糖防止脂肪分解,血糖控制比较稳定，操作简便,双通道：生理盐水加胰岛素 葡,术前准备,术中处理,术后管理,术前准备,术后血糖管理,小型手术,:,空腹血糖控制在,6-7,mmol,/,L，餐后2 h血糖控制在13mmol/L,，生理盐水加胰岛素,BG13mmol/L,，葡萄糖加胰岛素、双通道或胰岛素泵,BG4mmol/L,，停用胰岛素,伤口完全愈合后，根据情况决定继续胰岛素或改用口服降糖药。,术后血糖管理大中型手术:,术后血糖管理,当改为皮下注射时，可用“三短一长”,:,三餐前短效胰岛素或胰岛素类似物,+,基础胰岛素,初始剂量可用静脉胰岛素量的,80,，,其中,1,2,作为基础量，其余,1,2,为餐前量,术后血糖管理,糖尿病术后并发症的防治,心血管并发症防治,1/3,糖尿病合并心血管疾病，表现为冠脉粥样硬化、 心肌病、心植物神经病变并存，手术耐受力差,术前评估很重要：是否合并冠心病及程度、心梗或无痛心梗史、心功能及心衰可能,术前给予冠脉扩张药物,术后入,ICU,进行心电和心肌酶谱监测,糖尿病术后并发症的防治心血管并发症防治 1/3糖尿病,糖尿病术后并发症的防治,酮症酸中毒或高渗昏迷防治,术前血糖尽量控制在,13.9mmol/L,手术复杂、时间长应选择,GIK,方案,合理补充葡萄糖和胰岛素,及,时监测酮体和渗透压,糖尿病术后并发症的防治酮症酸中毒或高渗昏迷防治,糖尿病术后并发症的防治,感染防治,特点：,术后感染率,7-11,，,程度重，难以控制,多为葡萄球菌和,/,或格兰氏阴性杆菌,常合并厌氧菌感染,防治措施,缩短备皮与手术时间,尽量不用导尿管,术中避免过度牵拉，不用电刀减少组织损伤,术前,1,天，预防性予以足量广谱抗生素,细菌培养指导抗生素选择，厌氧菌感 染时加用甲硝唑,抗炎应足量、时间足够长,糖尿病术后并发症的防治感染防治,伤口愈合障碍处理：,加强围手术期蛋白质补充，改善糖代谢,适当延长拆线时间,低血糖防治：,血糖控制不应强求正常,监测血糖,及时发现低血糖症状,补充葡萄糖,糖尿病术后并发症的防治,伤口愈合障碍处理： 糖尿病术后并发症的防治,围手术期血糖管理注意事项,围手术期血糖监测是胰岛素良好使用的基础,输注胰岛素应使血糖维持在,7,10mmo/L,，葡萄糖和胰岛素的配比因人而异,患者恢复进食期间，要及时调整胰岛素剂量,围手术期血糖管理注意事项,小 结,围手术期手术应激等原因使糖代谢紊乱加重,围手术期血糖控制与患者的预后密切相关,围手术期血糖管理原则是避免血糖过高、过低,胰岛素控制血糖，可有效防止急性代谢紊乱发生,利于维持水、电解质代谢及酸碱平衡。,择期手术血糖一般在,7,10mmol/L,范围内为宜,小 结,经常,不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有,力量,Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Know, The More Powerful You Will,Be,学习总结,经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量学,29,结束语,当,你尽了自己的最大努力,时,，,失败,也是伟大,的，所以不要放弃，坚持就是正确的。,When You Do Your Best, Failure Is Great, So DonT Give Up, Stick To The,End,演讲,人：,XXXXXX,时,间：,XX,年,XX,月,XX,日,结束语,30,