儿童休克的诊疗思路 课件

*,*,*,*,*,*,儿童休克的诊断与治疗思路,LOREM IPSUM DOLOR,儿童休克的诊断与治疗思路LOREM IPSUM DOLOR,正常的血液循环过程,1.,正常的血液循环过程,血容量心泵血管组织灌注器官功能,2.,血压维持的三大要素,有效循环血量,心泵功能（心输出量）,外周血管阻力,3.,收缩压、舒张压、脉压与平均动脉压,收缩压：反应心肌收缩力与心搏量,舒张压：反应大动脉弹性与外周血管阻力,脉压：是一个计算值，收缩压与舒张压之差值,平均动脉压：是一个计算值，,1/3,收缩压,+2/3,舒张压,中心静脉压：反映循环容量符合与右心功能状况,正常的血液循环过程1.正常的血液循环过程,休克的定义,休克（,shock,）：是由多种致病因素引起的急性循环功能障碍，因有效循环血容量减少，使全身组织和重要器官血流灌注不足，集体不能输送足够的氧和营养物质、并去除代谢产物，从而导致一系列代谢紊乱,、细胞损伤及脏器功能不全的急性临床综合征。,在休克病程的不同阶段，有不同的矛盾特点：,早期以有效循环血容量减少，心输出量减少，微循环障碍为主,晚期以代谢紊乱、细胞损害和器官功能障碍为主,最后发展至,MODS,，可致死亡。,休克的定义 休克（shock）：是由多种致病因素引起的,休克的本质,组织器官血流灌注不足,组织氧和营养物质利用障碍,休克的本质组织器官血流灌注不足,休克的病理生理过程,1.,休克的基本发病过程,有效循环血容量不足微循环障碍,MMDS,MODS,2.,休克的病理生理（早期）,有效循环血容量减少,心输出量减少,微循环障碍（痉挛、扩张、麻痹、血栓、,CLS,）,3.,休克的病理生理（晚期）,组织缺血缺氧,代谢紊乱表现,器官功能不全或衰竭,MODS,（难治期）,休克的病理生理过程1.休克的基本发病过程,休克时血压与心输出量变化,1.,休克时收缩血压的状况,升高,正常,下降,2.,休克时心输出量的状况,升高,正常,下降,休克时血压与心输出量变化1.休克时收缩血压的状况,休克的分类,（一）根据病因学分类,1.,脱水性休克,2.,过敏性休克,3.,脓毒症休克（感染性休克）,4.,心源性休克,5.,神经源性休克,6.,失血性休克,7.,贫血性休克,8.,混合性休克,休克的分类（一）根据病因学分类,休克的分类,（二）根据血流动力学特点分类,1.,低血容量性休克（如脱水性休克、失血性休克）,2.,分布异常性休克（如脓毒症休克,、,过敏性休克,、,神经源性休克）,3.,心源性休克,4.,梗阻性休克,5.,贫血性休克,6.,混合性休克,休克的分类（二）根据血流动力学特点分类,休克的分类,（三）根据病程分期,1.,休克代偿期（休克早期）,脏器低灌注血压正常或者偏高,2.,休克失代偿期（休克晚期）,脏器功能不全，伴血压下降,3.,休克不可逆期（休克难治期）,多脏器功能衰竭伴顽固性低血压,休克的分类（三）根据病程分期,休克的分类,（四）根据临床表现分型,1.,暖休克：高排低阻。可有意识改变、尿量减少或乳酸性酸中毒等，但四肢温暖,、皮肤干燥、无花斑纹，脉压增大，脉搏搏动有力，毛细血管再充盈时间正常，心率快，休克代偿期血压正常，失代偿期血压降低。多为休克早期，极容易漏诊，且可很快转变为冷休克。,2.,冷休克：低排高阻或者低排低阻。除意识改变、尿量减少外，还表现为皮肤苍白或花斑纹，四肢凉，脉搏增快、细弱，毛细血管再充盈时间延长（,3s,）。休克代偿期血压正常，失代偿期血压降低。儿科休克多为此型。,休克的分类（四）根据临床表现分型,脓毒性休克的定义,脓毒性休克（,septic shock,）是发生在各种严重感染的基础上，由致病微生物及其产物所引起的急性循环功能障碍，有效循环血容量减少，使全身组织和重要器官的血流灌注不良，不能输送足够的氧和营养物质以满足组织代谢需要，从而导致一系列的代谢紊乱,、细胞受损及脏器功能障碍的急性综合征。,sepsis+,急性循环功能障碍（顽固性组织低灌注，伴或不伴低血压）即为脓毒性休克。,在脓毒性休克病程的不同阶段，有不同的矛盾特点：早期以有效循环血容量减少、心输出量减少、微循环障碍为主；晚期则以细胞损害、代谢紊乱和器官功能衰竭为主；最后发展至,MODS,，可致死亡。,承认脓毒性休克,2016,年最新定义，指在脓毒症的基础上，经充分液体复苏后，仍持续低血压（需要升压药以维持平均动脉压,65mmHg,）且乳酸水平2,mmol/L,。,脓毒性休克的定义脓毒性休克（septic shock）是发生,脓毒性休克诊断根据儿童脓毒性休克诊治专家共识（,2015,版）,（一）脓毒性休克代偿期：在下列各项脏器低灌注表现中，,6,项满足,3,项或以上,+,血压不下降者,1.,意识改变 早期烦躁不安或萎靡，表情淡漠或嗜睡，晚期意识模糊，甚至昏迷,、惊厥（多见于失代偿休克）,2.,心率脉搏改变 心率、脉搏增快，外周动脉搏动细弱，外周动脉搏动可有力,3.,皮肤改变 面色苍白或苍灰，肢端湿冷，大理石样花斑纹。如为暖休克可表现为四肢温暖、皮肤干燥、无花斑纹,4.,毛细血管再充盈时间（,CRT,）延长,CRT,3s,（或,2s,）（除外环境温度影响）。如为暖休克，,CRT,可正常。,5.,尿量减少 充分液体复苏后，尿量,0.5ml/,（,kg.h,）（无尿），持续至少,2h,；或者尿量,2.0mmol/L,（除外其他缺血缺氧以及代谢因素）,脓毒性休克诊断根据儿童脓毒性休克诊治专家共识（2015版）,脓毒性休克诊断根据儿童脓毒性休克诊治专家共识（,2015,版）,（二）脓毒性休克失代偿期：代偿期脏器低灌注表现加重,+,出现低血压（主要指收缩压）者,1,月 收缩压,60mmHg,1-12月 收缩压70mmHg,1-10岁 收缩压70+2年龄（岁）mmHg,10岁 收缩压,5ug/,（,kg.min,）或任何剂量的多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、肾上腺素等）,脓毒性休克诊断根据儿童脓毒性休克诊治专家共识（2015版）,脓毒性休克诊断根据儿童脓毒性休克诊治专家共识（,2015,版）,（三）脓毒性休克不可逆期（难治性）：多脏器功能衰竭,血压明显持续下降，心音嫉妒低钝，严重心肌损害，严重心律紊乱，常合并心功能衰竭、肺水肿或,ARDS,、脑水肿,、肾功能衰竭、胃肠道功能衰竭、,DIC,、严重的内环境紊乱与电解质紊乱（低钙血症、低钠血症等）等多器官功能衰竭表现。治疗难度极大，大多最终死亡。,脓毒性休克诊断根据儿童脓毒性休克诊治专家共识（2015版）,儿童危重症的基本处理原则（,1,）,除告知病情危重，并做相应处理外，还应把我以下基本原则,1.,通道,2.,氧气,3.,盐水,4.,监护,5.,上级,6.,住院（,PICU,）,7.,强调病情变化，动态监测，即使评估，随时调整。,儿童危重症的基本处理原则（1）除告知病情危重，并做相应处理外,儿童休克的治疗原则,各种儿童休克治疗的基本原则,1.,早期、积极,、持续，并采取综合治疗措施,2.,重症监护（包括血流动力学监测）与一般治疗,3.,抗休克治疗（液体复苏与心血管活性药物应用）,4.,器官功能饱和与支持对症治疗,5.,针对病因与基础疾病治疗,6.,基础治疗，如氧疗、镇静镇痛治疗，胃肠道减压治疗,7.,监测评估调整相统一,儿童休克的治疗原则各种儿童休克治疗的基本原则,脓毒性休克的治疗脓毒性休克治疗的主要内容与方法,重症监护（包括血流动力学监测）与一般治疗,抗休克治疗（液体复苏与心血管活性药物应用）,抗感染治疗及感染灶清除，并与抗炎治疗协同进行,肾上腺皮质激素应用,静脉大剂量免疫球蛋白治疗,纠正凝血功能障碍与,DIC,连续血液净化治疗（肾脏替代治疗）,器官功能保护与支持对症治疗（,ECMO,）,维持内环境平衡与稳定,危重症的营养支持治疗（暂禁食与静脉营养）,基础治疗，如氧疗，镇静镇痛治疗，胃肠道减压治疗,脓毒性休克的治疗脓毒性休克治疗的主要内容与方法重症监护（包,脓毒性休克的重症监护与一般治疗,1.,重症监护：生命体征,、临床症状及实验室指标：,a,心电监护、,SPO2,监测以及动脉血气分析。,b T,、,R,、,BP,、意识改变、肢端温度、皮肤颜色、,CRT,、尿量、肝脏大小、心肺听诊等。,c,血常规、尿常规、血气、血乳酸、血糖、血电解质、肝肾功能、凝血功能指标、心肌损害指标、其他器官功能指标,d,炎症反应指标（如,CRP,、,PCT,、,IL-6,、铁蛋白等）,e,床旁胸片、彩超、心电图、脑电图等,f,病原学指标,g,无创或有床血流动力学监测与氧代谢指标监测,h,准确记录液体出量、入量,脓毒性休克的重症监护与一般治疗1.重症监护：生命体征、临床症,脓毒性休克的重症监护与一般治疗,2.,合适体位：头部及双下肢抬高,30,3.,对症治疗 ：积极控制体温；四肢末梢保暖；亚低体温脑保护；保证气道畅通。,4.,基础治疗： 氧疗（给予高流量鼻导管供氧或面罩氧疗，如鼻导管或面罩氧疗无效，则予无创正压通气，或尽早进行气管插管机械通气），胃肠道减压（如鼻胃管持续负压吸引减压,/,肛门直肠减压、灌肠,/,导泻、导尿），镇静,镇痛,肌松治疗，维持内环境平衡，营养治疗等。,脓毒性休克的重症监护与一般治疗2.合适体位：头部及双下肢抬高,脓毒性休克的液体复苏,（一）脓毒性休克液体复苏目的,1.,恢复有效循环血容量，即容量复苏。,休克时微循环障碍，血液淤滞在微循环内，毛细血管通透性增加，血管内页渗漏到组织间隙，血流分布一场，有效循环血容量急剧减少，心输出量下降。因此患儿无论是否有额外体液丢失，液体复苏都是重要的治疗措施。且往往需要大容量液体复苏，液体入量远高于出量。由于血液重新分配及毛细血管渗漏等，脓毒性休克的液体丢失和持续低血容量可能持续数日。因此要继续和维持输液，应维持数日。,2.,恢复有效的器官血流灌注 休克时，血流比血压可能更重要。,3.,纠正各种代谢紊乱，维持内环境平衡稳定 如维持水电解质平衡、渗透压平衡、纠正代谢性酸中毒,、维持血糖稳定（,5,个平衡）,脓毒性休克的液体复苏（一）脓毒性休克液体复苏目的,脓毒性休克的液体复苏,(,二,),脓毒性休克液体复苏原则,1.,及时充分液体复苏是逆转休克病情，降低病死率最关键的措施。,2.,迅速建立,2,条静脉或骨髓通道，条件允许应放置中心静脉导管。,3.,推荐更有利、更确定的液体复苏新策略，一旦诊断脓毒性休克，应竟快实施液体复苏，第,1,小时最重要。,4.,强调在监测下液体复苏，并评估病情（意识状态,、皮肤颜色、肢端温度、,CRT,、心率、脉搏、血压、尿量、呼吸、肝大小、血气等,）,5.,输液的剂量与速度取决于心肺功能及休克的不同阶段，要注意防止心力衰竭,、肺水肿、,CLS,加重等。除上述常规临床指标监测外，有条件应进行无创或有创,/,静脉或动态血流动力学监测或氧代谢指标监测。,6.,规范化与个体化相结合，监测评估调整相统一。,脓毒性休克的液体复苏(二)脓毒性休克液体复苏原则,脓毒性休克的液体复苏,（三）脓毒性休克液体复苏注意事项,1.,休克时，血流比血压可能更重要。儿童血压较低，并可通过血管收缩和增加心率加以代偿，以防止血压降低。因此儿童血压不是评价液体复苏复苏是否恰当的可靠指标。但是一旦血压降低于预示着将很快发生微循环功能衰竭。因此，不是等出现了低血压才进行液体复苏。,2.,第,1,小时快速输液阶段，既要重视液体量不足，又要防止容量复合过度。,3.,要注意肝脏大小及心肺听诊。肝脏增大提示容量负荷过度，可作为判明充分液体复苏的有用体征。被动直腿抬高试验（,PLR,）优势额代替,CVP,测定。容量负荷过度而血流动力学无改善时，应立即减慢液体输注速度或者停止快速输液，并及时给予利尿剂治疗，如呋塞米持续泵入。,4.,充分液体复苏无效时，要联合应用心血管活性药物。,5.,充分液体复苏后，可适时联合应用利尿剂如呋塞米。,脓毒性休克的液体复苏（三）脓毒性休克液体复苏注意事项,脓毒性休克的液体复苏,（四）脓毒性休克复苏液体选择（尚存争议）,1.,等渗晶体液（,0.9%,氯化钠、林格氏液,脓毒性休克的液体复苏早期不含糖、不含碱,）,2.,胶体液（,5%,白蛋白,、新鲜冰冻血浆、全血等,）,3.,液体复苏是，用晶体液还是胶体液，目前学术上并无定论，应根据特定的复苏目的选择特定的复苏液体。晶体液价廉易得，且不良反应少，故普遍优先使用。一旦大量晶体液复苏疗效欠佳，或有明确低白蛋白血症时，可以适时,、适当补充胶体液，如白蛋白等。晶胶兼顾，各尽其能，因人而异，灵活使用，有的放矢，缺什么补什么。,4.,关于,3%,或,7.5%,高渗盐水（无定论）与羟乙基淀粉的应用问题（不宜用）？,5.,血浆一般不作为容量复苏的胶体选择，其适应症主要为补充凝血因子。,6.,输血问题：当贫血较重（,Hb70 g/L,，,HCT 100 g/L为宜，以便提高携氧能力，纠正低氧血症，减轻细胞受损及脏器功能障碍。,脓毒性休克的液体复苏（四）脓毒性休克复苏液体选择（尚存争议）,脓毒性休克的液体复苏,1.,快速输液阶段（第,1,小时）,首剂首选等身晶体液,20ml/kg,，,5-10 min,内快速静脉输注。常用溶液,0.9%,氯化钠，第,1,小时快速输注不用含糖液与含碱液，立即进行休克再评估。若体循环与组织灌注（意识、心率,、脉搏、血压、,CRT,、肤温肤色、尿量等,）无明显改善，可再予第,2,剂,、第,3,剂液体，每次均为,10-20ml/kg,。如仍持续无效或存在毛细血管渗漏或低蛋白血症时，可给予适量的,5%,白蛋白。,接近承认体重的患儿液体复苏为：每次晶体液,500-1000ml,或,5%,白蛋白,300-500ml,，,30min,内输入。,第,1,小时快速输液既要重视液体量不足，又要注意容量负荷过度出现心肺功能不全（肺啰音、奔马律、肝肿大、呼吸功增加、氧合下降）,条件允许时，进行多种特殊指标监测，如中心静脉压、心输出量、中心静脉血氧饱和度等。还要监测血气、血乳酸、血糖、电解质等。,脓毒性休克的液体复苏1.快速输液阶段（第1小时）,脓毒性休克的液体复苏,2.,继续输液阶段,用,2/3-1/2,张含钠液，根据血电解质测定结果进行调整，按,5-10ml/,（,kg.h,）速度输入，治疗,6-8,小时，直至休克基本纠正。,动态观察体循环与组织灌注情况，评估液体量是否恰当，随时调整输液方案。,还要监测血气、血乳酸,、血糖、电解质等。,脓毒性休克的液体复苏2.继续输液阶段,脓毒性休克的液体复苏,3.,维持输液阶段,可用,1/3-1/4,张液体，按,2-4ml/,（,kg.h,）速度，在余下,16,小时内缓慢输入，,24,小时候根据情况调整。,维持输液阶段也要动态观察体循环与组织灌注情况，评估液体量是否恰当，随时调整输液方案。,也要监测,血气、血乳酸、血糖、电解质等。,脓毒性休克的液体复苏3.维持输液阶段,