肠内营养耐受性讲解课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,临床肠内营养相关基本概念,及耐受性问题,临床肠内营养相关基本概念,1,临床营养的新概念（与联合营养）,临床营养,肠外营养,中心静脉，包括,周围静脉,肠内营养,作用,治疗 肠瘘 痊愈,支持 减少手术并发症,要素型,非要素型,疾病特异型,组件型,途径,胃肠泵应用,输液泵应用,临床营养的新概念（与联合营养）肠外营养中心静脉，包括 周,2,营养不良:因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能乃至临床结局发生不良影响,营养不足：通常描述蛋白质能量营养不良( , )，为能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者，常常造成特异性的营养缺乏症状,营养风险：描述因疾病或手术造成的急性或潜在的营养代谢受损，可能因有或无营养支持带来更好或更差的临床结局,营养评定： 由营养专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查，用于制订营养支持计划，考虑适应证和可能的副作用,年的概念与定义,. , . , . . : , , , , ,营养不良:因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导,3,低蛋白血症型营养不良,恶性营养不良,突发严重疾病，外观及人体测量值基本正常,低蛋白血症免疫功能受损,消瘦型营养不良,外观消瘦 , 体重及人体测量值,血清蛋白及免疫功能基本正常,营养不良的分类,混合型营养不良,应激,饥饿,低蛋白血症型营养不良营养不良的分类 混合型营养不良应,4,营养状况评定,营养评定：, 判断病人有无营养不良筛选, 营养不良的类型和程度评价, 营养支持后临床效果评价的主要指标,营养评定的内容：营养和代谢,营养评定方法：,营养状况评定营养评定：,5,临床人体测量常用指标,体重,上臂围,上臂肌围,三头肌皮褶厚度,腰围、臀围、腰臀比值,握力,临床人体测量常用指标体重,6,营养评价人体测量,体重：过度降低或增加可视为营养不良,个月,个月,理想体重的,体质指数（）,体重身高（米）,三头肌皮褶厚度（）,代表体内脂肪储备量,上臂肌围（）：,上臂中点周径（）*(),营养评价人体测量体重：过度降低或增加可视为营养不良,7,体格检查重点,头发,面色,眼,唇,舌,齿,龈,浮肿,皮肤,指甲,心血管系统,消化系统,神经系统,专家委员会建议特别注意下列个方面：,体格检查重点头发 龈专家委员会建议特别注意下列个方面：,8,评估方法,体重,体重变化,体重身高指数(),人体测量分析(),评估方法体重,9,血浆蛋白,白蛋白 ,转铁蛋白,前白蛋白,视黄醇结合蛋白,生化检查,血浆蛋白 白蛋白 排出量,负氮平衡： 氮摄入量 , ,氮平衡（） ,个月内体重丢失,营养摄入减少 天,肠内营养的适应证经口摄食不能、不足或禁忌,15,肠内营养禁忌症,肠功能障碍（衰竭、感染、手术后消化道麻痹）,完全性肠梗阻,无法经肠道给予营养（严重烧伤、多发行创伤）,高流量的小肠瘘,有增加机会性感染可能的情况为相对禁忌症,蔡威译：临床营养基础，,肠内营养禁忌症肠功能障碍（衰竭、感染、手术后消化道麻痹）蔡威,16,肠内营养的应用原则,如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有部分功能的肠道,给予途径与配方的完美结合,如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道,给予途径的艺术,如果肠道功能正常就应该使用肠道,肠内营养的应用原则 如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段,17,胃肠功能,消化吸收主要在小肠上段,胃肠道消化和吸收有强大的储备,胃肠吸收不良,运动障碍,胃肠功能障碍,胃肠功能消化吸收主要在小肠上段胃肠功能障碍,18,肠道运动,蠕动,推动,食物种类影响肠道运动,肠道运动加快影响水分和电解质吸收，导致腹泻,肠道运动不良可导致 制剂得不到充分消化,运动形式,肠道运动蠕动 运动形式,19,吸收不良的原因,吸收不良的原因,20,肠内营养并发症,代谢并发症,水电平衡、酸碱平衡,微量元素、维生素、矿物质,必需脂肪酸缺乏,高血糖,低磷血症,再喂养综合症,胃肠并发症,恶心、呕吐,消化吸收异常,腹胀,腹泻,便秘,机械并发症,置管,喂养管,管道阻塞,误吸,肠内营养并发症 代谢并发症胃肠并发症,21,再喂养综合症,再喂养综合征是指在长期饥饿后提供再喂养 (包括经口摄食、 肠内或肠外营养)所引起的、 与代谢异常相关的一组表现, 包括严重水电解质失衡、葡萄糖耐受性下降和维生素缺乏等。,预防的关键在于逐渐增加营养素摄入量，包括口服及静脉途径。禁止摄入含糖量多的食物与饮品，可用少糖奶制品替代；禁止大量输入葡萄糖液，可用脂肪乳剂或氨基酸制剂，从而减少糖在热卡中的比例；还要进行补磷、补钾、补充维生素。饥饿后的营养补充应该遵循“先少后多、先慢后快、先盐后糖、多菜少饭、逐步过渡”二十字原则，一周后再恢复至正常需要量。,再喂养综合症再喂养综合征是指在长期饥饿后提供再喂养 (包括,22,患者为什么会发生腹泻？,原因？,患者为什么会发生腹泻？ 原因？,23,开始喂养速度太快？,无论什么时候，喂养速度应缓慢增加！,对长期未实施口服或肠内营养的患者，起始喂养速度应更慢,例如：长期肠外营养治疗患者,应采用喂养泵持续喂养！,为什么患者会发生腹泻？,开始喂养速度太快？无论什么时候，喂养速度应缓慢增加！为什,24,食物的组成？,采用含膳食纤维肠内营养！,长时间禁食后，缓慢增加含膳食纤维肠内营养,采用正常或低脂肪含量的膳食配方,膳食不耐受？,改变处方组成,膳食中脂肪含量过高？,为什么患者会发生腹泻？,食物的组成？ 采用含膳食纤维肠内营养！ 膳食中脂肪含量,25,喂养速度太快?,降低喂养速率！,改变喂养类型 (从重力输注改为喂养泵输注),减少总液体量,建议降低输注速率，输注时间小时以上,为什么患者会发生腹泻？,喂养速度太快? 降低喂养速率！ 为什么患者会发生腹泻？,26,血糖控制不良的糖尿病患者:,优化血糖浓度!,采用喂养泵持续喂养!,采用糖尿病配方! （如瑞代）,(低碳水化合物，高膳食纤维),甲状腺疾病患者: 基础疾病治疗!,采用含膳食纤维肠内营养!,为什么患者会发生腹泻？,代谢紊乱？,血糖控制不良的糖尿病患者: 为什么患者会发生腹泻？ 代,27,低白蛋白血症 ( ):,营养不良患者经常发生!,采用高蛋白肠内营养配方!（如瑞高）,采用喂养泵进行持续肠内喂养,为什么患者会发生腹泻？,实验室指标？,为什么患者会发生腹泻？ 实验室指标？,28,排泄药物 (部分是出自于患者本身要求),抗生素 (肠道菌群失调) 使用益生菌，增加膳食纤维 (. .), 如有可能，建议使用含膳食纤维的肠内营养!,如果可能，请不要使用以下药物: 山梨醇乳糖 或 高渗透压 药物,充分稀释药物!,药物治疗所致？,为什么患者会发生腹泻？,排泄药物 (部分是出自于患者本身要求) 药物治疗所致？,29,腹泻的对策,减慢输注速率，采用输注泵,降低渗透压 (选择低渗透压的产品）,建议使用富含膳食纤维的肠内营养配方,检查血白蛋白浓度,检查食物温度,抗生素诱发的肠炎？肠炎？,卫生？(操作系统，食物，水),腹泻的对策,30,原因？,为什么患者有饱胀感, 恶心感与呕吐感？,原因？为什么患者有饱胀感, 恶心感与呕吐感？,31,容量超载?,减低输注速率!,减少总液体量! 改用输注泵控制的连续管饲喂养,减少一次性入量，改成缓慢滴注!,为什么患者有饱胀感, 恶心感与呕吐感？,容量超载? 减低输注速率!为什么患者有饱胀感, 恶心感与,32,胃排空延迟?,小肠营养 (. 十二指肠空肠喂养管) , (胃肠减压) 空肠造口 (),使用胃肠道动力促进药物! (.吗丁啉，西沙比利),始终采用泵输注方式，开始喂养时喂养剂量应小!,右侧体位有利于胃内容物通过幽门,为什么患者有饱胀感, 恶心感与呕吐感？,胃排空延迟? 小肠营养 (. 十二指肠空肠喂养管) ,33,卧床患者？,如有可能，增加运动 !,患者体位?,抬高床头部位 ! (约 )持续喂养过程中，或推注后保持分钟,为什么患者有饱胀感, 恶心感与呕吐感？,卧床患者？ 如有可能，增加运动 ! 患者体位? 抬高床,34,.,原 因？,为什么患者会发生误吸？,. 原 因？为什么患者会发生误吸？,35,吞咽困难?,抬高床头部位 ! (约 )持续喂养过程中或推注后持续分钟,正常唾液的吸除!,口腔清洁!,患者什么时候会发生误吸？,吞咽困难? 患者什么时候会发生误吸？,36,意识障碍?,抬高床头部位 !,(约 ),采用泵动力输注的连续管饲喂养方式!,采用空肠喂养管!,. (空肠喂养同时胃肠减压),定期对护理队伍及家庭成员的培训!,患者什么时候会发生误吸？,意识障碍? 患者什么时候会发生误吸？,37,管道移位? (常发生于鼻胃管太粗？),鼻管: 定期检查鼻管位置 !,: 仔细移动喂养管! 切勿发生扭转 !,患者什么时候会发生误吸？,管道移位? (常发生于鼻胃管太粗？) 患者什么时候会,38,有 无 内 镜 辅 助,长 期,内 镜 辅 助,外科手术,胃管,十二指肠空肠管,胃造口喂养,胃造口十二,指肠空肠喂养,空肠造口喂养,管饲途径选择,需要肠内营养,短期,鼻 饲 管,经 皮 导 管,有 无 内 镜 辅 助长 期 内 镜 辅 助外科,39,喂养管材质,管道材质,聚氨酯 ？,硅胶 ？,?,喂养管材质管道材质聚氨酯 ？硅胶 ？ ?,40,喂养泵的应用,预防并发症,恶心、呕吐、腹泻,管道堵塞,减轻护理工作量,危重患者肠内营养输注的精确动力,喂养泵的应用危重患者肠内营养输注的精确动力,41,肠内营养输注泵临床使用推荐意见,对接受周及以上，或长期（）采用进行的患者推荐使用输注泵辅助。（）,对危重症患者（如短肠综合症，部分肠梗阻，肠瘘，急性胰腺炎等），重大手术后患者在刚接受时，推荐使用肠内营养输注泵。 （）,血糖波动较大的患者，推荐使用肠内营养输注泵。 （）,中华医学会场内肠外营养分会，,肠内营养输注泵临床使用推荐意见对接受周及以上，或长期（）采,42,肠内营养输注泵临床使用推荐意见,老年卧床患者进行，推荐使用输注泵。 （）,对输入的“速度”较为敏感的患者，推荐使用。 （）,下述情况均推荐使用输注泵：包括当液粘度较高时（如高能量密度的液），进行直接十二指肠或空肠喂养时，当喂养强调以准确时间为基础（在限定时间内输注完成）时，为避免在短时间内输注大剂量，高渗透压的营养液时，家庭。（）,中华医学会场内肠外营养分会，,肠内营养输注泵临床使用推荐意见老年卧床患者进行，推荐使用输注,43,肠内营养输注泵操作指南,肠内营养输注泵是专门为支持设计的，不能用于其他目的（如药物输注），也不能被其他用途的输注泵所替代。使用肠内营养输注泵的人员必需接受专门的训练。,肠内营养输注泵应具备以下要求：,：使用方法清晰明确，面板按键操作简单，易于使用。,：使用时较为安静。,：具有“声音视觉”双报警装置。在输注管内有空气，梗阻等妨碍输注速度时及液体输注完成时均可报警。,：微电脑控制，可提供准确的液体输注。,：可以先设定输注量和连续输注速度。,：使用交直流电源，同时配备可充电电池。,：可于床旁输注，也可以放入随身口袋供需移动的患者使用。,：不易倾倒的设计，平稳性好。,肠内营养输注泵操作指南肠内营养输注泵是专门为支持设计的，不能,44,营养风险筛查,能量与基本底物供给,营养途径选择,肠内营养开始时间,肠内营养配方选择,肠内营养输注管道选择,肠内营养输注方式选择,肠内营养支持监测,肠内营养支持调整,肠内营养支持输注停止,神经系统疾病营养支持操作规范共识,营养风险筛查神经系统疾病营养支持操作规范共识,45,.营养风险筛查,神经系统疾病患者，尤其是伴有吞咽困难患者或危重神经疾病患者进行营养风险筛查。（ 级推荐 ）,（ , ）,.营养风险筛查神经系统疾病患者，尤其是伴有吞咽困难患者或危重,46,.能量与基本底物供给,急性重症脑损伤患者急性期的应激性代谢变化剧烈，每日能量消耗增加；糖原分解增强，利用下降；蛋白质分解增加，合成下降（急性相反应）。此时能量供给或基本底物比例不适当可能加重机体代谢紊乱和脏器功能障碍，并导致不良结局 。,背景与证据,.能量与基本底物供给 急性重症脑损伤,47,推荐意见,轻症（分或分）非卧床患者：，糖脂比 ，热氮比。,轻症卧床患者：，糖脂比，热氮比。,重症（分或分）急性应激期患者：，糖脂比，热氮比（级推荐）。,推荐意见轻症（分或分）非卧床患者：，糖脂比 ，热,48,.营养途径选择,首选肠内营养，包括经口和管饲喂养（鼻胃管、鼻肠管和经皮内镜下胃肠造瘘）。（级推荐）,.营养途径选择 首选肠内营养，包括经口和管饲喂养（鼻胃管、鼻,49,.营养开始时间,发病后天内尽早开始肠内喂养。（级推荐）,.营养开始时间 发病后天内尽早开始肠内喂养。（级推荐）,50,.营养剂型选择,肠内营养制剂的成份和特点,肠内营养成分：氮源(氨基酸、短肽、整蛋白) 、脂肪、糖类、微量元素、维生素、电解质和矿物质等组成。,、氨基酸型：不刺激消化液分泌，不需要消化，吸收完全。如：维沃、爱伦多,、短肽型：需少许消化液帮助吸收，有少量纤维素成分。如：百普力、百普素,、整蛋白型：口感好，需要完全消化，才能吸收。如：能全力、安素、瑞代、瑞能、瑞高、瑞素,.营养剂型选择,51,.营养剂型选择,种情况的营养制剂选择,胃肠道功能正常（最好是含有膳食纤维的整蛋白标准配方，级推荐）,消化或吸收功能障碍,便秘,限制液体入量,糖尿病或血糖增高（有条件时选用糖尿病适用型配方，级推荐）,高脂血症和血脂增高,低蛋白血症（选用高蛋白配方，级推荐）,糖尿病或血糖增高合并低蛋白血症患者（选用糖尿病适用型配方或高蛋白配方缓慢泵注，级推荐）,补充丙氨酰谷氨酰胺,病情复杂,.营养剂型选择 种情况的营养制剂选择,52,谷氨酰胺(),谷氨酞胺(, )被认为是一种条件性的必需氨基酸,在分解代谢应激条件下内源性生成不能满足机体增长的需要,有文献表明，在重症患者中，的血浆浓度比正常人低,有临床研究已成功地证实了肠外补充在减少重症病人并发症率方面的作用,谷氨酰胺()谷氨酞胺(, )被认为是一种条件性的必需氨基酸,53,的生理功能,降低高分解代谢,促进蛋白质合成,提高机体免疫功能,保护肠粘膜屏障,加快创面愈合等,促进胃粘膜己糖胺和葡萄糖胺的合成,的生理功能降低高分解代谢,54,在重症患者中的作用,与肠粘膜屏障及肠道细菌易位,降低机体的高代谢反应,对急性肺损伤的保护作用,在重症胰腺炎()治疗中的作用,与脓毒症及其免疫和抗感染作用,在重症患者中的作用与肠粘膜屏障及肠道细菌易位,55,.营养输注管道选择,短期（周）,首选鼻胃管喂养。（级推荐）,不耐受鼻胃管喂养或有反流和误吸高风险患者选择鼻肠管喂养。,（级推荐）,长期（周）,有条件情况下选择经皮内镜下胃造瘘术（）喂养。（级推荐）,.营养输注管道选择 短期（周）,56,.营养输注方式,床头持续抬高（级推荐）,容量从少到多：首日，尽早（日内）达到全量,速度从慢到快：首日肠内营养输注，次日，约内输注完毕。有条件情况下，可用营养输注泵控制输注速度。（级推荐）,每用温水冲洗管道，中断输注或给药前后温水冲洗管道。（级推荐）,.营养输注方式 床头持续抬高（级推荐）,57,.营养支持监测,项监测指标,测量体重,每月次,观察消化道症状：恶心、呕吐、腹胀、腹泻、呕血、便血。,每小时次,鼻胃管深度：，即从鼻尖到耳垂，再从耳垂到剑突的距离。,每小时次,抽吸胃残留液：观察总量、颜色和形状，疑为消化道出血时即刻送检。,每小时次,监测出入液量,每天次,监测血清电解质和肾功能,正常患者每周次,异常患者至少每天次,.营养支持监测 项监测指标,58,.营养支持调整,呕吐和腹胀,减慢输注速度或和减少输注总量,寻找原因和对症处理,仍不缓解时改为肠外营养,（级推荐）,腹泻（稀便次或稀便）,减慢输注速度或和减少输注总量,予以等渗营养配方,严格无菌操作,注意抗菌药物相关腹泻的诊断、鉴别诊断和治疗（级推荐）。,.营养支持调整 呕吐和腹胀,59,便秘（次）,加强补充水分,选用含有不可溶性膳食纤维营养配方,必要时予以通便药物、低压灌肠或其他排便措施,（级推荐）,胃肠动力不全,胃残留液时，加用胃复安、红霉素等胃动力药物（级推荐）,或暂停喂养（级推荐）。,超过小时仍不能改善时，改为鼻肠管或肠外营养（级推荐）,便秘（次）,60,临床营养的发展,英脱利匹特,凡命、乐凡命,力能,力肽,卡文,尤文,力文,瑞素,瑞高,瑞能,瑞代,瑞先,易袋,管饲器械,临床营养的发展英脱利匹特瑞素,61,谢谢！,谢谢！,62,