第四章--多器官功能障碍综合征课件

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,多器官功能障碍综合征周荣斌,*,Click to edit Master title style,第四章 多器官功能障碍综合征,急诊医学,第四章 多器官功能障碍综合征 急诊医学,多器官功能障碍综合征,多器官功能障碍综合征（,MODS,）,是指在多种急性致病因素所致机体原发病变的基础上，相继引发 2个或 2 个以上器官同时或序贯出现的可逆性功能障碍,恶化的结局是多器官功能衰竭,多器官功能障碍综合征周荣斌,多器官功能障碍综合征 多器官功能障碍综合征（MODS）是指在,2,第一节 全身炎症反应综合征,第四章 多器官功能障碍综合征,第一节 全身炎症反应综合征 第四章 多器官功能障碍综合征,主要教学内容,概 述,1,病理生理机制,2,临床特点及诊断,3,治 疗,4,多器官功能障碍综合征周荣斌,主要教学内容 概 述 1,4,一、概 念,是指机体对致病因子防御性的应激反应过度， 最终转变为全身炎症损伤病理过程的临床综合征,又称重症感染，是指脓毒症伴器官功能障碍或衰竭,全身炎症,反应综合征,严重脓毒症,多器官功能障碍综合征周荣斌,一、概 念 是指机体对致病因子防御性的应激反应过度,5,感染因素,细 菌,病 毒,真 菌,寄生虫,病 因,非感染因素,创伤、烧伤,休 克,DIC,重症胰腺炎,再灌注损伤,病 因 分 类,多器官功能障碍综合征周荣斌,感染因素 病 因 非感染因素 病,6,感染、SIRS与脓毒症关系,多器官功能障碍综合征周荣斌,感染、SIRS与脓毒症关系 多器官功能障碍综合征周荣斌,7,二、病理生理机制,SIRS,发病机制,免疫功能,失 调,炎症细胞,激 活,炎症介质,释 放,生 理 效 应,多器官功能障碍综合征周荣斌,二、病理生理机制 SIRS发病机制 免疫功能 炎症细胞 炎,8,炎症介质释放,多器官功能障碍综合征周荣斌,炎症介质释放 多器官功能障碍综合征周荣斌,9,SIRS,的发展阶段,严重全身反应期,全身炎症反应始动期,局 部 反 应 期,过度免疫抑制期,免疫功能紊乱期,SIRS,多器官功能障碍综合征周荣斌,SIRS的发展阶段 严重全身反应期 全身炎症反应始动期,10,促 炎 介 质,过 度 产 生,原始病因,感 染,非 感 染,抗 炎 介 质,过 度 产 生,全 身 反 应,全身炎症反应综合征 （,SIRS,）,代偿性炎症反应综合征（,CARS,）,混合性抗炎反应综合征（,MARS,）,平 衡,SIRS,、,CARS,细胞调亡,SIRS,过度,免疫功能障碍,CARS,过度,MODS,SIRS,过度,休 克,SIRS,过度,局部促炎介质,局部抗炎介质,SIRS,临床发病过程,多器官功能障碍综合征周荣斌,促 炎 介 质 原始病因 抗 炎 介 质,11,三、临床特点及诊断,1,T,38,或,36,2, 20,次/分,PaCO,2,32,mmHg,3,H R,90次/分,4,WBC,1210,9,/L 410,9,/L,或 未成熟粒细胞,0.10,SIRS,诊断标准,多器官功能障碍综合征周荣斌,三、临床特点及诊断 1T 2 3H R 4WBC SIR,12,四、治 疗,1.去除诱因,2.病因治疗,3.拮抗炎症介质和免疫调理,4.对症支持,5.中医中药,多器官功能障碍综合征周荣斌,四、治 疗 1.去除诱因 2.病因治疗 3.拮抗炎症介,13,第二节 多器官功能障碍综合征,第四章 多器官功能障碍综合征,第二节 多器官功能障碍综合征 第四章 多器官功能障碍综合,多器官功能障碍综合征不同的命名,多器官功能障碍综合征周荣斌,多器官功能障碍综合征不同的命名 多器官功能障碍综合征周荣,15,多器官功能障碍综合征不同的命名,多器官功能障碍综合征周荣斌,多器官功能障碍综合征不同的命名 多器官功能障碍综合征周荣,16,主要教学内容,概 述,1,临床表现,2,诊断标准,3,急诊处理,4,多器官功能障碍综合征周荣斌,主要教学内容 概 述 1,17,1,发病前器官功能基本正常，或器官功能受损但处于相对稳定的生理状态,2,衰竭的器官往往不是原发致病因素直接损害的器官，而发生在原发损害的远隔器官,3,从初次打击到器官功能障碍有一定间隔时间，常超过24小时，多者为数日,概 念,MODS,区别其他疾病致功能衰竭的特点,多器官功能障碍综合征周荣斌,1 发病前器官功能基本正常，或器官功能受损但处于相对稳定的,18,4,器官功能障碍的发生呈序贯特点,5,病理变化缺乏特异性，器官病理损伤和功能障碍程度不相一致,6,病情发展迅速，一般抗感染、器官功能支持或对症治疗效果差，死亡率高,MODS,区别其他疾病致功能衰竭特点,多器官功能障碍综合征周荣斌,4 5 病理变化缺乏特异性，器官病理损伤和功能障碍程度不,19,7,单个急性致病因素引发的,MODS,过程，器官功能障碍和病理损害都是可逆的,8,发生功能障碍的器官病理上缺乏病理特异性,9,休克、感染、创伤、急性脑功能障碍等是其主要病因,MODS,区别其他疾病致功能衰竭特点,多器官功能障碍综合征周荣斌,7 单个急性致病因素引发的MODS过程，器官功能障碍和病理,20,器官衰竭发生率及次序,多器官功能障碍综合征周荣斌,器官衰竭发生率及次序 多器官功能障碍综合征周荣斌,21,1,器官功能障碍所致的相邻器官并发症,2,多种病因作用分别所致多个器官功能障碍的简单相加,3,如恶性肿瘤、系统性红斑狼疮等全身性疾病终末期多器官功能受累,MODS,需排除的情况,概 念,多器官功能障碍综合征周荣斌,1器官功能障碍所致的相邻器官并发症 2多种病因作用分别所致多,22,病 因, 严重感染, 休 克, 心肺复苏后, 严重创伤, 大手术,多器官功能障碍综合征周荣斌,病 因 严重感染,23, 严重烧（烫、冻）伤, 挤压综合征, 重症胰腺炎, 急性药物或毒物中毒等,病 因,多器官功能障碍综合征周荣斌, 严重烧（烫、冻）伤,24,诱发,MODS,主要高危因素,复苏不充分或延迟复苏,持续存在感染病灶,持续存在炎症病灶,基础脏器功能失常,年龄55岁,嗜酒,大量反复输血,创伤严重评分 25分,长期禁食,高危因素,营养不良,肠道缺血性损伤,外科手术意外事故,糖尿病,糖皮质激素过量,恶性肿瘤,使用抑制胃酸药物,高血糖、高血纳,高乳酸血症,多器官功能障碍综合征周荣斌,诱发MODS主要高危因素复苏不充分或延迟复苏 高危因素,25,发病机制,二次打击,或双相预激,组织缺血,再灌注损伤,基因调控,细菌毒素,炎症反应失控,肠道屏障,功能破坏,MODS,MODS机制学说,多器官功能障碍综合征周荣斌,发病机制 二次打击组织缺血基因调控 细菌毒素 炎症反应失控,26,第一次打击,休克、创伤、感染、烧伤,严重的,SIRS,SIRS,MODS,第二次打击,休克、感染、缺氧,康 复,SIRS,康 复,MODS,多器官功能障碍综合征的二次打击学说,多器官功能障碍综合征周荣斌,第一次打击严重的SIRS SIRS MODS 第二次打,27,组织器官低灌注,组 织缺氧,无氧代谢,血流再分布,酸中毒,再灌注损伤,细胞功能障碍,炎症反应/全身性感染,MODS,缺血再灌注导致的MODS,多器官功能障碍综合征周荣斌,组织器官低灌注 组 织缺氧 无氧代谢 血流再分,28,预 后,MODS,病情危重，可发展为不可逆的,MOF,，尚无有效特异治疗方法，预后差,多器官功能障碍综合征周荣斌,预 后 多器官功能障碍综合征周荣斌,29,多器官功能衰竭死亡率与累及脏器数关系,累及脏器数,死亡率（%）,0,3,1,30,2,50-60,3,72-100,4,85-100,5,100,多器官功能障碍综合征周荣斌,多器官功能衰竭死亡率与累及脏器数关系累及脏器数死亡率（%）0,30,临床表现,分 期,分类分型,临床监测,二、临床表现,多器官功能障碍综合征周荣斌,临床表现 分 期 分类分型 临床监测 二、临床表,31,临 床 特 征,有一定的时间间隔,多是受损器官的远隔器官,循环系统处于高排低阻状态,持续性高代谢状态,氧利用障碍,氧供需矛盾突出,临床特征,多器官功能障碍综合征周荣斌,临 床 特 征 有一定的时间间隔 多是受损器官的远隔器官,32,分类分型,原发性,严重创伤、大量多次输血等明确的生理打击直接作用的结果,继发性,并非损伤的直接后果，而是机体异常反应的结果,MODS,分 类,多器官功能障碍综合征周荣斌,分类分型 原发性 严重创伤、大量多次输血等明确,33,MODS,分型,单相速发型,双相迟发型,反复型,1,感染等诱因下，先发生单一器官功能障碍，继之在短时间内序贯发生多个器官功能障碍,3,在双相迟发型的基础上，反复多次发生MODS,2,在单相速发型基础上，经一个短暂的病情恢复和相对稳定期，短时间内再次序贯发生多个器官功能障碍,多器官功能障碍综合征周荣斌,MODS 分型 单相速发型 双相迟发型 反复型 1感染等,34,MODS,临床分期及临床表现,临床表现,1 期,2 期,3 期,4 期,一般情况,正常或轻度烦躁,急性病态，烦躁,一般情况差,濒死感,循环系统,需补充容量,容量依赖性高动力学,休克，,CO，,水肿,依赖血管活性药物维持血压，水肿，SVO,2,呼吸系统,轻度呼碱,呼吸急促，呼碱，低氧血症,ARDS，严重低氧血症,呼酸，气压伤，高碳酸血症,肾脏,少尿，利尿剂有效,肌酐清除率,轻度氮质血症,氮质血症，有血液透析指征,少尿，透析时循环不稳定,胃肠道,胃肠道胀气,不能耐受食物,应激性溃疡，肠梗阻,腹泻、缺血性肠炎,肝脏,正常或轻度胆汁淤积,高胆红素血症，PT延长,临床黄疸,转氨酶，重度黄疸,代谢,高血糖，胰岛素需求,高分解代谢,代酸，血糖升高,骨骼肌萎缩，乳酸酸中毒,中枢神经系统,意识模糊,嗜睡,昏迷,昏迷,血液系统,正常或轻度异常,血小板，白细胞增多或减少,凝血功能异常,不能纠正的凝血功能障碍,多器官功能障碍综合征周荣斌,MODS临床分期及临床表现 临床表现 1 期2 期3,35,三、诊断标准,器官或系统,诊 断 标 准,循环系统,收缩压,90mmHg,，持续1h以上，或循环需要药物支持维持稳定,呼吸系统,急性起病，PaO,2,/FiO,2,200,（已用或未用PEEP），X线胸片见双肺浸润，PCWP,18mmHg,，或无左房压升高的证据,肾脏,血Cr 177mol/L,伴有少尿或多尿，或需要血液透析,肝脏,血清总胆红素,34.2mol/L,血清转氨酶在正常值上限的2倍以上或有肝性脑病,胃肠道,上消化道出血，24h出血量,400ml,，或不能耐受食物，或消化道坏死或穿孔,血液系统,血小板计数,5010,9,L,或减少,25，,或出现DIC,代谢,不能为机体提供所需能量，糖耐量降低，需用胰岛素；或出现骨骼肌萎缩、无力,中枢神经系统,GSW7分,多器官功能障碍综合征周荣斌,三、诊断标准 器官或系统诊 断 标 准循环系统收缩压90m,36,四、急诊处理,控制原发病,器官功能支持,易受损器官保护,代谢支持和调理,合理使用抗生素,免疫调理治疗,连续性肾脏替代,治疗,中医药治疗,MODS治疗,多器官功能障碍综合征周荣斌,四、急诊处理 控制原发病 合理使用抗生素 MODS治疗 多器,37,器官功能支持-,提高氧供,氧疗,机械通气,补充循环血容量,增加血红蛋白浓度,红细胞比容,多器官功能障碍综合征周荣斌,器官功能支持-提高氧供氧疗 补充循环血容量 增加血红蛋,38,Your Text Here,器官功能支持-,降低氧耗,控制惊厥,镇静镇痛,呼吸支持,降 温,多器官功能障碍综合征周荣斌,Your Text Here器官功能支持-降低氧耗控制惊,39,第三节 脓毒症,第四章 多器官功能障碍综合征,第三节 脓毒症 第四章 多器官功能障碍综合征,主要教学内容,概 念,1,病理生理机制,2,临床表现及诊断标准,3,治 疗,4,多器官功能障碍综合征周荣斌,主要教学内容 概 念 1 病理生理机制 2,41,是指严重脓毒症患者在给予足量补液后仍无法纠正持续的低血压，或血压下降超过基础值40mmHg，伴有组织低灌注,又称重症感染，是指脓毒症伴器官功能障碍或衰竭,是感染因素引起的全身炎症反应，严重时可导致器官功能障碍和（或）循环衰竭,脓毒性休克,脓毒症,严重脓毒症,一、概 念,多器官功能障碍综合征周荣斌,是指严重脓毒症患者在给予足量补液后仍无法纠正持续的,42,脓 毒 症 特 点,全身炎症反应,严重感染,最终导致MODS,病理过程和规律特殊，,与原发疾病无关,血培养有或,无阳性结果,可出现在各种临床,危重症疾病过程中,多器官功能障碍综合征周荣斌,脓 毒 症 特 点全身炎症反应严重感染最终导致MODS病理过,43,二、病理生理机制,1,炎症失衡及免疫功能紊乱,2,神经-内分泌-免疫网络,3,低血压与氧弥散和氧利用障碍,多器官功能障碍综合征周荣斌,二、病理生理机制123低血压与氧弥散和氧利用障碍多器官功能障,44,4,心肌抑制,5,内皮细胞受损及血管通透性增加,6,凝血功能障碍及微血栓形成,病理生理机制,多器官功能障碍综合征周荣斌,45内皮细胞受损及血管通透性增加6凝血功能障碍及微血栓形成病,45,7,高代谢和营养不良,8,肠道细菌/内毒素移位及金黄色葡萄球菌外毒素,9,受体与信号转导,10,基因多态性,病理生理机制,多器官功能障碍综合征周荣斌,7高代谢和营养不良 8肠道细菌/内毒素移位及金黄色葡萄球菌外,46,内皮细胞和微循环变化,多器官功能障碍综合征周荣斌,内皮细胞和微循环变化多器官功能障碍综合征周荣斌,47,凝血机制变化,多器官功能障碍综合征周荣斌,凝血机制变化多器官功能障碍综合征周荣斌,48,三、临床表现及诊断标准,临床症状,及监测指标,组织灌注变 化,血流动力 学,全身表现,感 染,代谢变化,器官功能障碍,多器官功能障碍综合征周荣斌,三、临床表现及诊断标准临床症状组织灌注变 化 血,49,脓毒症诊断标准,一般指征,炎症反应指标,血流动力学指标,组织灌注指标,器官功能障碍指标,脓毒症, 发热, 心率,90,次/分, 呼吸,30,次/分, 意识状态改变, 明显水肿, 高糖血症, 白细胞增多, C反应蛋白,正常值2个标准差, 降钙素原,正常值2个标准差, 低血压, 混合静脉血氧饱,和度,70,%, 心排出指数,3.5,L/（minm,2,）, 低氧血症, 少尿，肌酐增加, 凝血异常, 血小板减少, 腹胀, 高胆红素血症, 高乳酸血症,（乳酸,3,mmol/L）, 毛细血管再充盈时间延长,2,秒或皮肤出现花斑,多器官功能障碍综合征周荣斌,脓毒症诊断标准一般指征炎症反应指标 血流动力学指标 组织灌,50,四、治 疗,脓,毒,症,抗感染治疗,糖皮质激素,低潮气量通气,对症治疗,器官功能 监测和支持,免疫调理 治疗,液体复苏,中医中药治疗,多器官功能障碍综合征周荣斌,四、治 疗脓毒症 液体复苏 中医中药治,51,1补液,补液使CVP达到812mmHg,平均动脉压65mmHg,尿量0.5ml/kgh,中心静脉或混合静脉氧饱和度（SvO,2,或 ScvO,2,）70%,早期目标治疗,2血管活性药物,（1）多巴胺,（2）去甲肾上腺素,（3）多巴酚丁胺,液 体 复 苏,多器官功能障碍综合征周荣斌,1补液早期目标治疗2血管活性药物液 体 复 苏多器官功,52,3.输注红细胞,液体复苏使CVP已达到812mmHg，但SvO,2,65%或ScvO,2,70%，Hb70g/L，应输注红细胞使血细胞比容30%，Hb升至7090g/L,早期目标治疗,4.补充血小板,血小板510,9,/L时，即给血小板悬液12治疗,血小板在(530)10,9,/L，且有明显出血倾向时，应考虑输注血小板,液 体 复 苏,多器官功能障碍综合征周荣斌,3.输注红细胞 早期目标治疗4.补充血小板液 体 复 苏多,53,1. pH值7.27.5,2. PaO,2,5860mmHg或,血氧饱和度90%,1,.,潮气量 6ml/kg,2. 平台压30cmH,2,O,3. PEEP 518cmH,2,O,4. 允许高碳酸血症,方 法,目 标,低潮气量通气,多器官功能障碍综合征周荣斌,1. pH值7.27.51. 潮气量 6ml/kg方 法,54,对通气要求条件低，对,呼气末正压的要求低,血流动力学稳定,无新的潜在严重疾患,如果自主呼吸试验,成功，应考虑拔管,对吸氧浓度的要求,可通过面罩给氧或,鼻导管给氧来满足,可唤醒,呼吸机,停用指征,呼吸机停用指征,多器官功能障碍综合征周荣斌,对通气要求条件低，对 血流动力学稳定 无新的潜在严重疾患,55,谢谢,谢谢,