肾脏疾病与水电解质平衡2015课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,LOGO,本作品采用,知识共享署名,-,非商业性使用,2.5,中国大陆许可协议,进行许可。,专业交流,模板超市,设计服务,NordriDesign,中国专业,PowerPoint,媒体设计与开发,本作品的提供是以适用知识共享组织的公共许可（ 简称“,CCPL”,或 “许可”） 条款为前提的。本作品受著作权法以及其他相关法律的保护。对本作品的使用不得超越本许可授权的范围。,如您行使本许可授予的使用本作品的权利，就表明您接受并同意遵守本许可的条款。在您接受这些条款和规定的前提下，许可人授予您本许可所包括的权利。,查看全部,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,肾脏疾病和水、电解质酸碱平衡紊乱的实验室诊断,第二临床学院实验诊断学教研室,余 楠,201,5,.10.1,2,肾脏疾病和水、电解质酸碱平衡紊乱的实验室诊断第二临床学院实验,1,授课,内容：,肾脏疾病的实验室诊断,1.肾小球功能测定,2.近端肾小管功能检测,3.远端肾小管功能检测,水,、,电解质酸碱平衡的实验室诊断,1.电解质钾、钠、氯的检测及临床意义,2.血气分析和酸碱平衡检测,授课内容：肾脏疾病的实验室诊断,2,肾脏疾病（,Kidney diseases,）,第十届：,2015,年为,3,月,12,日，主题“,肾脏健康所有人,”,宗旨：唤起全人类对慢性肾病的关注。,肾脏病发病率高，正常人群约,6.1-10%,；,我国约有,1,亿患者，知晓患病进行治疗者很少；,肾衰竭治疗代价巨大，全国每年不足,1/10,尿毒症患者能进行肾脏移植手术；,肾脏疾病（Kidney diseases）第十届：2015年,3,产生生理活性物质,肾素,renin,（,调节血压,促红细胞生成素,r,erythropoietin,EPO,biologically active Vitamin D,(,调节钙、磷代谢）,肾脏的功能,(,Functions of kidney ),调节水盐代谢,（,water-electrolyte metabolism,）,排泄（水、体内代谢产物、废物） 调节（水、电解质、酸碱平衡）,产生生理活性物质肾脏的功能(Functions of k,4,肾功能检查目的,The Purpose of Renal Function Examination,动态观察肾功能变化,帮助了解病情和预后,。,肾功能检查目的The Purpose of Renal F,5,肾小球功能检查,Glomerular function,内生肌酐清除率,(Ccr),与血肌酐测定, 血清尿素测定, 血半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白,C,测定,24h,尿蛋白定量和尿微量白蛋白, 尿蛋白选择性指数检测, 尿蛋白电泳,滤过功能,屏障功能,肾小球功能检查 Glomerular function 滤,6,Glomerular function examination,-,Two important concepts,肾小球滤过率,（,glomerular filtration rate, GFR),：,单位时间内（,min,）经肾小球滤出的血浆液体量，评估肾脏滤过功能的最重要参数。,肾清除率,（,renal clearance rate),：双肾于单位时间内（,min,）能将若干毫升血浆中所含的某物质全部加以清除，结果以,ml/,分或,l/24,小时表示。,C=U*V/P,清除率,=,某物质每分钟尿中排出的总量,/,血浆中某物质的浓度,C,：清除率,U:,尿中某物质的浓度,V,：每分钟尿量,P,：血浆中某物质浓度,GFR,与肾损伤程度,Glomerular function examinatio,7,肾脏清除功能检测,Summary,肾脏清除功能检测Summary,8,内生肌酐清除率,（,renal clearance of creatinine , Ccr),肌酐,为肌酸的代谢产物，产生量恒定，由肾小球滤过，肾小管基本不吸收且排泌量小。血中浓度主要反应肾小球滤过能力。,参考值：,成人,80-120 ml/min,临床意义：,判断肾小球损害的灵敏指标,评估肾功能损害程度并指导治疗,结果判断：,C=U*V/P,标本类型：,收集,24h,尿液并抽血一起送检，,记尿量，甲苯防腐。,24h,尿,内生肌酐清除率（ renal clearance of c,9,血清或血浆,(,男,:53-106;,女,:44-97,mol/,L),肾实质损害肾小球滤过率降至临界点（,GFR,至正常人,1/3-1/2,），血肌酐浓度上升。,不是早期诊断指标。,GFR,受损指标，较尿素灵敏。,血清肌酐测定,（,serum creatinine, Scr),GFR,和,Scr,的关系,血清或血浆(男:53-106; 女:44-97 mol/L,10,血清尿素测定（,serum urea,）,原理,：,尿素主要由肾小球滤过排出，肾小管也有排泌，肾小球滤过降低使血中尿素氮上升，反映肾小球滤过功能。,参考值,：,成人,3.2-7.1 mmol/L,，儿童,1.8-6.5 mmol/L,临床意义：,评价器质性肾功能损害,GFR,降至,50%, 9 mmol/L,肾衰竭期血,20 mmol/L,肾前性少尿,(,严重脱水、腹水，循环衰竭致血容量,减少,肾前性氮质血症）蛋白质分解或摄入过多,体内尿素生成,血清尿素测定（ serum urea）原理：尿素主要由肾小球,11,血半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白,原理,：,有核细胞分泌的碱性非糖基化蛋白，自由通过肾小球滤膜，几乎全部被近曲小管上皮细胞摄取分解，不返回血液。反映肾小球滤过功能可靠指标。,临床意义：,与,GFR,的线性相关性显著优于血肌酐、尿素和内源性小分子蛋白等传统指标,。,胱抑素,C,（,cystatin C,）,迄今基本满足理想内源性,GFR,标志物要求。评估肾功能一种敏感性好、特异性高的指标。,胱抑素,C,检测试剂,血半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白 原理：有核细胞分泌的碱性非糖基,12,尿蛋白选择性检测,Selected Protein Index, SPI,选择性,/,非选择性蛋白尿,尿中仅有少量大分子,/,有不同大小的蛋白质排出。,标本与,检测,方法：,采集24h尿及血液标本,，,免疫化学法和电泳法,；,孔径,SPI,=C,IgG,/C,TF,=( 尿IgG /血IgG)/,（,尿TF /血TF,）（,IgG,150 kD,TF,70kD）,电荷,S,PI,=C,唾液淀粉酶,/C,胰,淀粉酶,=( 尿,唾液淀粉酶,/血,唾液淀粉酶,)/,（,尿,胰,淀粉酶,/血,胰,淀粉酶,）,临床意义,：反映肾小球滤过膜通透性，预测治疗反应估计预后。,孔径,SPI,0.1,-,0.2,，肾小球损害较轻，预后较好；,孔径,SPI,0.2,，非选择性蛋白尿，肾小球损害较重，预后多不良,。,电荷,SPI,1，肾小球滤膜电荷屏障受损。,尿蛋白选择性检测 Selected Protein Ind,13,肾小管功能检查,近端肾小管功能检查,(,重吸收功能）,2,-,微球蛋白测定,1,-,微球蛋白测定,远端肾小管功能检查,（尿液浓缩稀释功能）,昼夜尿比重试验,尿渗量测定,肾小管功能检查近端肾小管功能检查(重吸收功能）,14,血,2,-,微球蛋白测定,(, 2- microglobulin,，,2,M),原理,:,有核细胞产生的小分子球蛋白,HLA,亚单位,分布于血、尿、脑脊液、唾液及初乳。正常人血中浓度低，可自由通过肾小球，近端小管全部重吸收。,临床意义：,尿,2,M,增多敏感反映近端肾小管重吸收功能受损，如药物、毒物所制早期肾小管损伤、肾小管间质性疾病、肾移植后急性排斥反应早期；,血,2,M,增多肾小球滤过功能受损血中潴留，较血肌酐灵敏,与性别、年龄、肌肉多少无关。,局限性：,IgG,肾病、恶性肿瘤、炎性疾病（肝炎、类风湿关节炎）致生成增多。,血2-微球蛋白测定( 2- microglobulin,15,昼夜尿比重试验,(Mosenthal,试验）,参考值：,24,小时尿量为,1000,2000ml,，,昼,/,夜尿量比为,3,4:1,，夜尿量,1.020,，比重之差,0.009,。,尿渗量测定,渗量代表溶液中一种或多种溶质的质点数量,与质点的种类、大小、电荷无关。排除葡萄糖、蛋白质、造影剂等分子干扰。,渗量,(Osm/kgH2O)=,测得溶液冰点下降度,()/1.86 1.86,为水的摩尔冰点下降常数。,远端肾小管功能检查（尿液浓缩稀释功能）,液体比重计,昼夜尿比重试验(Mosenthal试验）远端肾小管功能检查,16,肾脏疾病实验室检查的临床应用,健康检查,尿常规,:,尿红、白细胞数，尿蛋白定性,血,CysC,血肌酐、尿素、尿酸,怀疑肾病,尿常规：干化学、尿沉渣镜检,肾功能：,血肌酐、尿素、尿酸,内生肌酐清除率,血清,CysC,、尿,NAG,血和尿中,RBP,、,1-MG,2-MG,血中代谢物检测,尿液性状与外观,尿常规（干化学）检测项目及意义,肾脏疾病实验室检查的临床应用健康检查血中代谢物检测尿液性状与,17,肾小球、肾小管功能检测,肾小球、肾小管功能检测,18,水、电解质紊乱的实验室检查,1.,钾、钠、氯,的调节及紊乱机制,2.,钾、钠、氯的检测及临床意义,电解质测定仪,生化分析仪,滴定法测定氯,水、电解质紊乱的实验室检查1. 钾、钠、氯的调节及紊乱机制电,19,生理功能：,细胞内主要阳离子；,调节细胞渗透压，维持体液酸碱平衡；,参与细胞糖和蛋白质代谢；,维持神经兴奋性,，协助肌肉正常收缩。,钾（,Potassium,）,来源于去处：,小肠吸收，80-90%肾脏排出，10-20%粪便排出。,调节：,肾脏细胞对钾的调节与钠钾泵（Na+/K+ pump ）和钾离子通道有关。,生理功能：钾（Potassium）来源于去处：小肠吸收，80,20,钾代谢紊乱,-,低血钾（Hypokalemia）,表 现：,轻度低血钾,(3.0-3.5,mmol,/L)无症状；心律不齐，心率加快、心电图异常、肌肉衰弱，心跳停止。肾病患者避免摄取过量钾。,严重低血钾,(5,.5,mmol,/L,表 现：,血压降低、心律不齐、心电图改变、严重时发生室颤、心跳停止。肌肉震颤、痉挛、感觉异常等情形，肌无力、弛缓性麻痹、呼吸停止。恶心、呕吐、肠蠕动增加、腹泻、腹绞痛；少尿、无尿等泌尿系统症状。,钾代谢紊乱-高血钾（Hyperkalemia）原 因：摄取,22,钠、氯的检测,生理与生化功能,钠：,维持体液晶体渗透压及酸碱平衡（调节水分平衡 ）；,维持肌肉、神经应激性（ 钠离子通道 、钠离子/氢离子交换和氯离子/碳酸氢离子交换 ）；,协助吸收葡萄糖、氯离子；,90%,钠由肾脏排出，其余经粪便、汗液排出。,氯：,调节机体酸碱平衡、渗透压和水；,参与胃液中胃酸生成。,钠、氯的检测生理与生化功能,23,原因：,摄入不足：,长期低盐饮食，营养不良，输液不当，低盐疗法，摄取过多水份；,胃肠道丢失：,最常见，呕吐、腹泻、幽门梗阻，肠胆造瘘；,肾丢失：,肾脏功能损坏,皮肤和浆膜腔液丢失,表现：,思考迟钝。肌肉抽搐、神志不清、昏迷、死亡。,轻微的低血钠症可由控制饮食中的液体量（一天少于1L）而治疗。,钠代谢紊乱,-,低血钠,（Hyponatremia）,血清钠参考值：,135,-,14,5,mmol,/L,尿液钠参考值：,130,-,260 mmol,/L,/24h,原因：钠代谢紊乱-低血钠（Hyponatremia）血清钠,24,摄入过多：,注射高渗盐水，伴肾功能降低，心脏复苏后输入过多碳酸氢钠，透析液比例失调；,摄取水分过少或丢失过多：,渗透性利尿、肾小管浓缩功能不全；,肾上腺皮质功能亢进：,柯兴氏综合征，原发性醛固酮增多症；,脑外伤，脑血管意外，垂体肿瘤等,脑性高钠血症,。,钠代谢紊乱,-,高血钠症,（Hypernatremia）,表 现：,脑部官能障碍，混乱、肌肉痉挛、发作、昏迷、甚至死亡。,可恢复供水治疗。血液钠浓度必须非常缓慢下降，否则造成脑损害。,原 因：,摄入过多：注射高渗盐水，伴肾功能降低，心脏复苏后输入过多碳酸,25,氯代谢紊乱,-,低氯血症,摄入不足：,饥饿、出汗过多，低盐治疗；,丢失过多：,呕吐、腹泻、胃肠道引流，氯丢失大于钠和碳酸氢根丢失，利尿剂抑制氯重吸收；肾上腺皮质功能减退：重吸收不足；,糖尿病酸中毒：,氯被游离阴离子取代；,转移过多：,酸中毒时氯向细胞内转移，以降低,pH,；,水摄入过多：,稀释；,呼吸性酸中毒：,肾补偿性增加碳酸氢根重吸收，氯重吸收减少；,原 因：,血清氯参考值：,96,-,106 mmol,/L,脑脊液氯参考值：,120,-,130 mmol,/L,脑脊液氯浓度：,重症结核性脑膜炎（严重降低，消耗）,化脓性脑膜炎（略降低）,非细菌性脑膜炎（正常）,氯代谢紊乱-低氯血症摄入不足：饥饿、出汗过多，低盐治疗；原,26,血气与酸碱平衡,机体的主要缓冲体系,酸碱的来源：,1,、经肺排出的挥发酸：碳酸是体内产生最多的酸性物质。,H,2,CO,3,HCO,3,-,+H,+,2,、肾排出固定酸：主要包括硫酸、磷酸、尿酸、丙酮酸、乳酸、三羧酸、,-,羟丁酸和乙酰乙酸等；,3,、碱性物质主要来源于氨基酸和食物中有机酸盐的代谢。,HPr:,histidine-containing phosphocarrier protein 含组氨酸的磷酸载体蛋白,血气与酸碱平衡机体的主要缓冲体系酸碱的来源：1、经肺排出的挥,27,血气与酸碱平衡,血液酸碱平衡的维持,肺呼吸,肾脏排泄和重吸收,H,+,分泌和重吸收, 肾小管腔内缓冲盐的酸化,NH,4,+,的分泌,细胞内外离子交换,机体调节,血液缓冲系统,HCO,3,-,/H,2,CO,3,决定,pH,值；红细胞内,Hb-/HHb,、,HPO,4,2-,/H,2,PO,4,-,、,Pr-/HPr,。,血气与酸碱平衡血液酸碱平衡的维持 肺呼吸 机体调节 血液,28,血气分析有关检测指标：,血气分析仪,床边血气分析仪,pH,PaO2,氧分压,PaCO2,二氧化碳分压,TCO2,二氧化碳,CO2CP,二氧化碳结合力,P50,血氧饱和度,AB,实际碳酸氢盐,SB,标准碳酸氢盐,BB,缓冲碱,BE,碱剩余,AG,阴离子隙,标本采集：抽取动脉血,2-3ml,，密闭迅速送检。,血气标本采集管,(,肝素）,血气分析有关检测指标：血气分析仪床边血气分析仪pH 标本采,29,酸碱平衡紊乱的类型,碱中毒,酸中毒,代谢性酸中毒,呼吸性酸中毒,代谢性碱中毒,呼吸性碱中毒,混合型酸碱平衡紊乱,急性,慢性,急性,慢性,缩写名称：,AB: actual bicarbonate radical,实际碳酸氢根,SB: standard bicarbonate radical,标准碳酸氢根,BB: buffer base,缓冲碱,BE: buffuer excess,碱剩余,酸碱平衡紊乱的类型 碱中毒 酸中毒代谢性酸中毒呼吸性酸中毒代,30,血气分析有关检测指标：,AG=,（,Na,+,+K,+,）,-,（,Cl,-,-HCO3,-,）,血气分析有关检测指标：AG=（Na+K+）-（Cl-HC,31,呼吸性酸中毒,以体内,CO,2,潴留、血浆中,H,2,CO,3,浓度原发生增高为特征。肺通气功能障碍所引起的,CO,2,排出障碍为主。,急性,呼,酸：,常见于急性气道阻塞，急性心源性肺水肿，中枢或呼吸肌麻痹引起呼吸暂停。由于肾代偿缓慢，主要靠细胞内外离子交换及细胞内缓冲来调节，常表现为代偿不足或失代偿状态。,慢性呼酸：,见于气道及肺慢性炎症引起的慢性阻塞性肺病，肺广泛性纤维化，肺不张；一般,PaCO,2,高浓度潴留持续达,24,小时以上。主要靠肾代偿，呈代偿性。,呼吸性酸中毒以体内CO2潴留、血浆中H2CO3浓度原发生增高,32,呼吸性酸中毒,酸碱指标变化形式,反映呼吸性因素指标增高，,Pa CO,2,6.25kPa(47mmHg),，,AB,、,ABSB,；,急性呼吸性酸中毒时, pH 7.35,，代谢性因素指标,(,如,SB,、,BE,、,BB),可正常或轻度升高；,慢性呼吸性酸中毒时，肾脏代偿，,SB,、,BB,增高，,BE,正值增大，,pH7.35(,机体失代偿,),或在正常范围,(,酸中毒得到机体完全代偿,),。,表现为中枢神经系统和心血管系统的功能障碍,:,肺性脑病、心律失常等。,呼吸性酸中毒对机体的影响,呼吸性酸中毒酸碱指标变化形式反映呼吸性因素指标增高，Pa C,33,代谢性酸中毒,原 因,AG,增高型（血氯正常）,AG=HCO,3,-,AG,正常型（血氯升高）,HCO,3,-,=Cl,-,。,乳酸酸中毒,酮症酸中毒,尿毒症性酸中毒,水杨酸中毒,消化道丢失,HCO,3,-,尿液排出过多,HCO,3,-,血氯代偿性升高,轻、中度慢性肾功能衰竭,近端肾小管性酸中毒,远端肾小管性酸中毒,碳酸酐酶抑制剂的应用,含氯的酸性药物摄入过多,代谢性酸中毒原 因AG增高型（血氯正常） AG=HCO,34,代谢性酸中毒,反映代谢性因素的指标,(,如,SB,、,AB,、,BB),均降低，,BE,负值增大；,反映呼吸因素的指标,PaCO,2,因机体代偿而减小；,pH7,45,。,酸碱指标的变化形式,呼吸性碱中毒肺通气过度所致血浆H2CO3浓度原发性减少为特征,37,混合型酸碱平衡紊乱,判断酸碱平衡紊乱基本原则,1,、以,pH,判断酸中毒或碱中毒；,2,、以原发因素判断是呼吸性还是代谢性失衡；,3,、根据代偿情况判断是单纯性还是混合性酸碱失衡。,酸碱一致性：呼酸、代酸；代碱、呼碱。,酸碱混合性：呼酸、代碱；呼碱、代酸；代酸、代碱。,三重性酸碱平衡紊乱：呼酸、代酸、代碱；呼碱、代酸、代碱。,类 型,混合型酸碱平衡紊乱判断酸碱平衡紊乱基本原则1、以pH判断酸中,38,水、电解质酸碱平衡紊乱的实验室检查,小 结,代谢性酸中毒,呼吸性酸中毒,代谢性碱中毒,呼吸性碱中毒,pH,PaO2,氧分压,PaCO2,二氧化碳分压,TCO2,二氧化碳,P50,血氧饱和度,AB,实际碳酸氢盐,SB,标准碳酸氢盐,BB,缓冲碱,BE,碱剩余,AG,阴离子隙,钾、钠、氯,的,检测及临床意义,高钾血症、低钾血症、高钠血症、低钠血症、低氯血症等,血气分析与酸碱平衡,水、电解质酸碱平衡紊乱的实验室检查小 结代谢性酸中毒呼吸性酸,39,