爱爱医资源-业务学习 心电图

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心电图的临床应用,心脏的传导系统由以下几局部组成,窦房结 SA node,结间束 internodal atrial pathways,房室结 AV node,希氏束 AV bundle,右束支 right bundle branches,左束支 left bundle branches,Purkinje 纤维网 Purkinje system,由窦房结发出的冲动，通过心肌传导系统产生心肌自律细胞和收缩细胞除极化和复极化的连续过程，引起一系列的电位改变，用体表电极记录下来，就成为心电图。,心电图导联 leads of the ECG,临床心电图的信号主要是从体表采集的。如将探测电极安置于体表相隔一定距离的任意两点，原那么上约可测出心电的电位变化，此两点即构成一个导联。两点的连线代表导联轴，具有方向性。,临床常用的心电图导联共12或18个。,双极肢体导联 bipolar extremity,RA,LA,LL,LARA，LLRA，LLLA,胸前导联precordial leads,V,1,胸骨右缘第4肋间fourth intercostal spac at the right sternal border,V,2,胸骨左缘第4肋间fourth intercostal spac at the left sternal border,V,3,V,2,与V,4,连线的中点equidistant between V,2,and V,4,V,4,左锁骨中线与第5肋间相交处 fifth intercostal space in the left midclavicular line,V,5,左腋前线V,4,水平处 left anterior axillary line, in the same horizontal plane as V,4,V,6,左腋中线V,4,水平处 left midaxillary line, in the same horizontal plane as V,4,一心电图的测量方法determination method of the ECG,二正常心电图normal ECG,三心房与心室肥大 atrial and ventricular hypertrophy,四心律失常 cardiac arrhythmias,五心肌缺血、损伤和心肌梗死 myocardial ischemia injury an myocardial infarction,六电解质与心电图 electrolytes and the ECG,七洋地黄与心电图digitalis and the ECG,一心电图的测量方法determination method of the ECG,通常可根据肢体、 导联QRS波群的主波方向，以估测心电轴的大致方位：,假设、导联QRS波的主波均为正向波，那么可推断为正常心电轴090；, ,假设导联出现较深的负向波，那么属心电轴右偏；, ,假设导联出现较深的负向波，那么属心电轴左偏。, ,二正常心电图 normal ECG,心电图综合波、间期和段的检测,determination of ECG complexes, intervals, and segments,定标电压1cm1mV，,纵坐标每一小格0.1mV,横坐标每1大格分为5小格，每小格0.04sec,每1大格0.2sec,心率的检测,determination of the heart rate,R-R间距为0.6sec，,心率600.6100次/min,心 率 100 次/min,正常心电图综合波、间期和段的图解,diagram of ECG complexes, intervals, and segments,1.波：表示心房除极化，宽度不超过0.11sec；振幅在胸导联不超过0.25mV，肢体导联导联不超过0.20mV,正常心电图综合波、间期和段的图解,diagram of ECG complexes, intervals, and segments,2. PR段PR segment：反映心房的复极过程及房室结和房室束的电活动，正常为0.120.20sec,正常心电图综合波、间期和段的图解,diagram of ECG complexes, intervals, and segments,3. P-R间期P-R interval：P波与P-R段合计为P-R间期，正常为0.120.20sec,P-R interval,正常心电图综合波、间期和段的图解,diagram of ECG complexes, intervals, and segments,4. QRS波群QRS interval：表示心室的除极化，正常为0.060.10sec，最宽不超过0.11sec,正常心电图综合波、间期和段的图解,diagram of ECG complexes, intervals, and segments,5. 心室肌兴奋时间ventricular activation time, VAT心电活动从心内膜通过心室肌至心外膜所需时间，正常时在V1V20.03sec，在V5V62。,正常P波宽度0.12sec，高度1。常见于二尖瓣病变，称为“二尖瓣型P波。,R.A.,L.A.,R.A.,L.A.,V,1,1,2,返回,双侧心房肥大 biatrial hypertrophy,P波锋利高耸，在、aVF导联表现最为突出，其电压0.25mV，其时间0.11sec，V1P波可呈双向，P波宽度也增宽，其电压0.15mV。,R.A.,L.A.,R.A.,L.A.,V,1,2. 心室肥大 ventricular hypertrophy,左心室肥大 left ventricular hypertrophy,右心室肥大 right ventricular hypertrophy,双心室肥大 biventricular ventricular hypertrophy,左心室肥大 left ventricular hypertrophy,1左室高电压表现：, RV5或RV62.5mV或RV5SV14.0mV男性RV5SV13.5mV女性,V,1,V,2,V,3,V,4,V,5,V,6,左心室肥大 left ventricular hypertrophy,1左室高电压表现：, R1.5mV，RaVL1.2mV，RaVF2.0mV或RR2.5mV,左心室肥大 left ventricular hypertrophy,2心电轴左偏，但-30，,常呈逆钟向转位,3QRS总时间0.10sec,0.11S,VAT V5、V60.05sec,4在以R波为主的导联中，T波低平、双向或倒置，伴有ST段缺血型压低达0.05mV以上；在以S波为主的导联中，反见T波直立者，表示左室肥大伴心肌劳损。,V,1,V,2,V,3,V,4,V,5,V,6,右心室肥大 right ventricular hypertrophy,1右心室高电压表现：, V1或V3R导,联RS1, RV1SV5,1.05mV重症可,1.2mV, aVR导联RS或,RQ1或R,0.5mV,2心电轴右偏，常见,顺钟向转位,3QRS总时间正常，,VATV10.03Sec,V,1,V,2,V,3,V,4,V,5,V,6,右心室肥大 right ventricular hypertrophy,4在以R波为主的导联中，T波低平、双向或倒置，伴有ST段缺血型压低达0.05mV；以S波为主的导联中，反见T波直立，表示右心室肥大伴心肌劳损,V,1,V,2,V,3,V,4,V,5,V,6,双侧心室肥大 biventricular hypertrophy,左右心室均发生肥大时，两侧心室的综合心电向量互相抵消而呈现正常的心电图，或仅表现为左心室肥大的图形而掩盖右室肥大的存在。,如果左、右心室的除极过程存在时相的差异。那么仍有可能将左室肥大与右室肥大，按时序先后分别显示出来。,V,1,V,2,V,3,V,4,V,5,V,6,四心律失常cardiac arrthythmias,凡起源于窦房结的心律，称为窦性心律。一般属于正常或根本正常节律,四心律失常cardiac arrthythmias,1. 心脏冲动异常所致的心律失常arrhythmias involving abnormal impulse formation,2. 心脏传导异常所致的心律失常arrhythmias involving abnormal cardiac conduction,1. 心脏冲动异常所致的心律失常arrhythmias involving abnormal impulse formation,1窦性心律 sinus rhythmia,2交界性心律 atrial ventricular junctional rhythm,3过早搏动 premature beat,4逸搏与逸搏心律 escape and escape rhythms,5异位性心动过速 ectopic tachycardia,6扑动与颤抖 flutter and fibrillation,1窦性心律 sinus rhythmia,心电图特征,1. 有一系列规律出现的P波，P波形态说明冲动来自窦房结即、aVF、V5 P波直立，aVR P波倒置；,2. PR 间期在0.120.20sec；,3. 频率40150次min；正常窦性心律的频率一般为60100次min；同一导联中PP间期差值应0.12sec。,窦性心动过缓 sinus bradycardia,心电图特征,窦性心律的频率低于60次min。,多见于颅内高压 、甲状腺功能低下或受体阻滞剂作用时。,窦性心动过速 sinus tachycardia,心电图特征,窦性心律的频率成人超过100次min。,窦性心动过速时，PR间期、QRS及QT时限均相应缩短，有时尚可继发ST段轻度压低和T波低平。,窦性心动过速常见于运动、精神紧张、发热、甲亢、贫血和拟交感类药物的作用时。,窦性心律不齐 sinus arrhythmia,心电图特征,窦性心律的起源不变，但节律不整，在同一导联上P-P间期差异大于0.12sec。,多见于青少年或植物神经功能不稳定者，常与呼吸周期有关，多无临床意义。,窦性静止 sinus arrest,心电图特征,在规律的窦性心律中，有时可因迷走神经张力增大,或窦房结自身的原因，在一段时间内停止发放冲动。在,规那么的PP间隔中P波突然消失，而且所失去的P波在,时间上与正常P-P间隔不成倍数关系。,病态窦房结综合征 sick sinus syndrome, SSS,心电图特征,1. 明显而持久的窦性心动过缓心率50次min，且不易用阿托品等药物纠正；,2. 多发的窦性静止或严重的窦房阻滞。,3. 明显的窦性心动过速缓而常出现室上性快速心律失常发作，故亦满意动过缓过速综合征。,病态窦房结综合征 sick sinus syndrome, SSS,心电图特征,1. 明显而持久的窦性心动过缓心率50次min，且不易用阿托品等药物纠正；,2. 多发的窦性静止或严重的窦房阻滞。,3. 明显的窦性心动过缓而常出现室上性快速心律失常发作，故亦满意动过缓过速综合征。,5.0sec,2交界性心律 atrial ventricular junctional rhythm,交界性心律其冲动发源于房室结区或结希区，其下传心室时与窦性冲动的下传途径相同或相似，所以QRS结与窦性者相同或相似。交界区的冲动也能同时逆行上传达心房，产生一个逆行P波、aVF 的P倒置，aVR的P直立，P波可出现于QRS波之中、之后，也可在其前，但PR0.12sec， RP0.12sec;,2. 代偿间歇不完全；,3. 有早搏之P波之后可不出现QRS波，且与其前面的T波相融合而不易识别，称为房早未下传。,X 0.12S；,2. 常有继发性STT波改变；,3. 心室频率为140 200次min，根本匀齐；,4. 有时可见保持固有节律的窦性P波融合于QRS波的不同部位。,扭转型室性心动过速torsive ventricular tachycardia,扭转型室性心动过速是较为严重的一种室性心律失常。发作时呈室性心动过速特征，只是增宽变形的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向。每约连续出现310个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。一般发作时间不长，常在十几秒内自行停止，但较易复发。临床上常表现为反复发作心源性晕厥或阿斯综合征。,5扑动与颤抖flutter and fibrillation,可出现于心房或心室。心肌的兴奋性增高，不应期缩短，其频率较阵发性心动过速更高，同时伴有一定的传导障碍，易于形成折返冲动，是主要的发生原因。,心房扑动 atrial flutter,心电图特征,1. 无正常P波，代之连续的粗齿状F波。F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规那么；,通常认为心房扑动是在心房形成环形冲动的结果，大多呈短阵性。,心房扑动 atrial flutter,心电图特征,2. F波频率为250350次/min，大多以2:1或4:1下传，故心室律规那么；如房室传导比例不恒定，心室律也可不规那么；,心房扑动 atrial flutter,3. QRS波的时限一般不增宽。此图可见每6个F波后出现一个QRS波；如F波的大小和间距存有差异，且频率300次/min，称不纯性心房扑动。,心房颤抖 atrial fibrillation,心房颤抖是更为常见的房性心律失常,心电图特征,1. 各导联无正常P波，代之以大小不等形状各异的f波(纤颤波)，尤以V1导联为最明显，心房f波的频率为350600次/min；,2. 心室律绝对不规那么，心室律快慢不一；,3. QRS波一般不增宽；,心房颤抖 atrial fibrillation,心电图特征,4. 假设是前一个RR间距偏长，而与下一个QRS波相距较近之处，可出现一个增宽而变形的QRS波，形态酷似室性早搏，实为房颤伴室内差异传导。,许多心脏疾病如冠心病，风心病等均有可能发生，房颤与心房扩大和心房肌受损有关。但也有少数房颤患者可无明显器质性心脏病变，这类房颤多呈阵发性。,心室扑动 ventricular flutter,心电图特征,1. 无正常的QRST波群，代之以连续快速而相对规那么的大振幅波动；,2. 扑动波频率达200250次/min,心室扑动 ventricular flutter,目前多数人认为心室扑动是心室肌产生环形冲动的结果。其发生一般具有两个条件：一是心肌明显受损，缺氧或代谢失常；二是异位冲动落在易颤期。,由于心室扑动的心脏失去排血功能，因此常不能持久，不是很快恢复，便会转为室颤而死亡。,心室颤抖 ventricular fibrillation,心室颤抖常常是心脏停跳前的短暂征象，心脏完全失去排血功能，是最严重的心律失常。,心电图特征,1. QRST波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波；,2. 频率达200500次/min,2. 心脏传导异常所致的心律失常arrhythmias involving abnormal cardiac conduction,心脏传导异常包括了传导障碍、意外传导和捷径传导。,常见的有窦房阻滞、窦性静止、房室传导阻滞和各类束支传导阻滞。,2. 心脏传导异常所致的心律失常arrhythmias involving abnormal cardiac conduction,1房室传导阻滞 A-V block,2束支传导阻滞与分束支传导阻滞bundle branch block (BBB) and fasciular block,3预激综合征Preexcitation syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrome, WPW syndrome,度房室传导阻滞 first degree A-V block,心电图特征,PR间期延长为主要表现：成人PR0.21 sec或前后两次检测结果比较，出现与心率相当的PR间期延长超过0.04sec。P-R间期随年龄心率而存在明显变化,度房室传导阻滞 second degree A-V block,其心电图主要表现为局部P波后QRS波脱漏。,度房室传导阻滞分为I型和II型两种类型， I型较II型常见。,I型多为功能性或损害局限房室结或房室束的近端，预后较好；II型多属器质性损害，病变大多位于房室束远端或束支局部，易开展为完全性房室传导阻滞，预后差。,度房室传导阻滞 second degree A-V block,心电图特征,I型：莫氏I型房室传导阻滞，表现为P波规律地出现，PR间期逐渐延长，直至一个P波后漏脱一个QRS波群，其后PR间期又趋缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始地出现，称为文氏现象。,度房室传导阻滞 second degree A-V block,心电图特征,II型：莫氏II型房室传导阻滞，表现为PR间期恒定正常或延长，局部P波后无QRS波群。,度房室传导阻滞 third degree A-V block,度房室传导阻滞又称完全性房室传导阻滞，当来自房室交界区以上的冲动完全不能通过房室交界区组织而抵达心室时，在阻滞部位以下的潜在节律点就会发放冲动，冲动心室，出现逸搏心律。,心房颤抖时，如果心室律慢而绝对规律，也应诊断为心房颤抖合并度房室传导阻滞。,度房室传导阻滞 third degree A-V block,心电图特征,1. P波与QRS波毫无相关性，各保持自身的节律；,2. 房率常高于室率。,交界性逸搏,度房室传导阻滞伴有交界性逸搏,右束支传导阻滞right bundle branch block, RBBB,心电图特征,1. QRS波群时限增宽；,2. QRS波的前半部接近正常，后半部在多数导联如、aVL、aVF、V4、V5、V6等表现为具有宽而有切迹的S波，其时限0.04sec；,3. V1导联的综合波呈RSR型的m形波，其VAT时限0.06sec；aVR导联那么常呈QR型，其R波宽而有切迹；,4. V1、V2导联ST段轻度压低，T波倒置；,5. 单纯右束支阻滞时，QRS电轴在110至 -30范围内。,右束支传导阻滞right bundle branch block, RBBB,aVF,aVL,aVR,V,1,V,2,V,3,V,4,V,5,V,6,右束支传导阻滞right bundle branch block, RBBB,不完全性右束支传导阻滞和完全性右束支传导阻滞两者QRS波群的形态相似，但前者QRS波时限0.12sec。,QRS0.12sec QRS0.12sec,IRBBB,CRBBB,左束支传导阻滞left bundle branch block, LBBB,心电图特征,1. QRS时限增宽；,2. 、V5、V6导联Q波减少或消失，S波常消失，V5、V6导联的VAT时限0.06；V10.06sec;V1、V2导联常呈QS形，或有一极小R波，主波R或S波增宽，其顶峰粗钝或有切迹，后支较前支为缓慢；,3. 心电轴有不同程度的左偏；,4. STT波方向与QRS主波方向相反。,左束支传导阻滞left bundle branch block, LBBB,V,4,V,5,V,6,V,1,V,2,V,3,左束支传导阻滞left bundle branch block, LBBB,完全性左束支传导阻滞和不完全性左束支传导阻滞两者QRS波的形态相似，但前者QRS波时限0.12sec，后者0.12sec。,CLBBB,ILBBB,QRS90,o, ,J,心肌缺血 myocardial ischemia,上述STT波改变只是非特异性的心肌复极异常的共同表现 ， 亦可见于冠状动脉供血缺乏、心绞痛或慢性冠状动脉供血缺乏，心肌炎，心肌病或其它各种器质性心脏病等。也可见于电解质紊乱和药物的影响，应根据临床予以鉴别诊断。,心肌损伤 myocardial injury,随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，而出现心肌损伤，在心电图上出现相应的改变。,心电图特征主要为ST段的偏移。,心内膜面或对侧心肌损伤时，面向损伤区导联的S-T段平直压低；心外膜面心肌损伤时，面向损伤区导联的S-T段抬高。, ,心肌梗死 myocardial infarction,心电图特征,1. 在R波向量本来就偏小的导联V1、 V2、V3，呈QS波；,2. 在原来呈负向波Q的导联，Q波增宽0.04sec;,3. R波减小(Q/R 1/4)。,Q,1,/,4,R,Q0.04sec,心肌缺血、损伤和梗死的演变过程in process of myocardial ischemia, injury and infarction,心肌损伤,心肌梗死,心肌梗死,近期,陈旧,急性,急性,心肌缺血,请结合以下心电图观察演变过程,心肌梗死的演变过程in process of myocardial infarction,变化曲线,R,波,ST,段,急性期,(数开至数周),近期,(数月),阵旧期,(数年),Q,波,T,波,早期,(数分至数小时),ECG波形,心肌梗死 myocardial infarction,心肌梗死除具有特征性图形改变外，其图形的演变亦具有一定特异性和规律性，因此必须结合临床表现和实验室检查结果，密切随访观察。,心肌梗死根据其临床表现和心电图改变可分为Q波型心肌梗死和非Q波型心肌梗死两类。,Q波型心肌梗死的图形演变过程,Qr型,A. 梗死前 B. 梗死发生,min-h,QS型,C. 梗死发生 D. 梗死发生,h-1day 1week,急性广泛前壁心肌梗死acute anterior wall infarction,V,1,V,2,V,4,V,6,V,1,V,6,均可见病理性Q波，以及ST段和T波的改变，提示有广泛前壁心肌梗死。,急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarction,A. 急性心肌梗死发生后1h,aVF,V,1,V,2,V,3,V,5,急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarction,B. 心肌梗死发生后24h,aVF,V,1,V,2,V,3,V,5,急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarction,C. 心肌梗死发生后3w,aVF,V,1,V,2,V,3,V,5,急性前壁心肌梗死acute anterior wall infarction,A. 急性心肌梗死发生后1h,V,1,V,2,V,3,V,5,急性前壁心肌梗死acute anterior wall infarction,B. 心肌梗死发生后24h,V,1,V,2,V,3,V,5,急性前壁心肌梗死acute anterior wall infarction,C. 心肌梗死发生后10d,V,1,V,2,V,3,V,5,非Q波型心肌梗死的图形演变过程,正常 心肌梗死,V,4,V,4,V,4,心电图改变,ST段压低,ST segment depression,出现深而对称的负向的T波,appearance of deep symmetrical negative T waves,R波降低和T波倒置,reduction of R wave voltage ( and T wave inversion ),非Q波型心肌梗死 non-Q-wave infarction,A. 急性心肌梗死发生后1h,V,1,V,2,V,4,V,5,V,6,非Q波型心肌梗死 non-Q-wave infarction,B. 心肌梗死发生后24h,V,1,V,2,V,4,V,5,V,6,非Q波型心肌梗死 non-Q-wave infarction,C. 心肌梗死发生后1w,V,1,V,2,V,4,V,5,V,6,非Q波型心肌梗死 non-Q-wave infarction,A. 急性心肌梗死发生前,V,1,V,2,V,4,V,6,非Q波型心肌梗死non-Q-wave infarction,B. 心肌梗死发生后1h,V,1,V,2,V,4,V,6,非Q波型心肌梗死 non-Q-wave infarction,C. 心肌梗死发生后3w,V,1,V,2,V,4,V,6,六电解质与心电图 electrolytes and the ECG,高钾血症与低钾血症hyperkalaemia and hypokalaemia,体液的钾浓度与心肌的应激性呈负相关。血钾浓度增高对心肌有抑制作用，心律缓慢，出现心律失常如室性早搏、房室传导阻滞、心室颤抖以至心搏骤停于舒张期。血钾浓度过低亦可产生心律失常，早期出现心率增快，房性或室性早搏，以后出现多源性或室心动过速，严重者出现心室扑动、心室颤抖，以至心搏骤停于收缩期。,高钾血症 hyperkalaemia,血钾5.5mmol/L时，T波高耸而尖，基底较窄。,V,5,V,6,V,3,V,4,V,1,V,2,aVR,aVL,aVF,高钾血症 hyperkalaemia,血钾7.58.0mmol/L时，P波消失，QRS波变形；血钾达10mmol/L时，QRS波增宽。,室性心动过速 ventricular tachycardia,高钾血症 hyperkalaemia,血钾进一步升高，ST段与T波融合，T波增宽，与QRS波形正弦波。最后出现心室纤颤,。,室性心动过速心室纤颤,ventricular tachycardia ventricular fibrillation,低钾血症 hypokalaemia,血钾3.0mmol/L时，可出现ST间期缩短。,V,1,V,2,V,3,V,4,V,5,V,6,低钙血症 hypocalcemia,血钙浓度,2.0mmol/L时，可出现QT间期延长。,V,1,V,2,V,3,V,4,V,5,V,6,高钾血症与低钙血症hyperkalaemia and hypocalcemia,V,1,V,2,V,3,V,4,V,5,V,6,此病例血钾浓度6,.0mmol/L，血钙浓度1.5mmol/L，出现Q-T间期延长和高耸的T波。此种心电图常见于慢性肾功能衰竭者。,七洋地黄与心电图 digitalis and the ECG,洋地黄作用,digitalis effects,在R波直立的导联可见T波倒置，ST段斜行压低呈鱼钩状，QT间期缩短，PR段可延长至,0.25sec。,V,5,洋地黄中毒digitalis intoxication,洋地黄中毒可引起各种心律失常，包括窦性心动过缓、室性早搏、窦房阻滞、房室传导阻滞以及室速和室颤,。,