糖尿病患者随访管理课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,糖尿病患者随访管理,糖尿病患者随访管理,随访管理目的,随访管理原则,随访管理方式,常规管理和,强化管理,随访管理目的,随访管理目的,评估治疗效果，及时调整治疗方案，规范治疗，提高患者规范治疗的依从性，促进血糖稳定维持在目标水平,有效控制血糖，血压，血脂等相关指标在目标范围内，预防或延缓糖尿病并发症,监测血糖，血压，血脂，以及糖尿病并发症,/,伴发疾病的变化,充分发挥综合医院和社区卫生服务机构的优势，使不同情况的糖尿病患者既可得到有效的治疗和连续性照顾，又能减轻就医负担,随访管理目的评估治疗效果，及时调整治疗方案，规范治疗，提高,随访管理原则,个体化,：根据患者病情，确定分类管理水平。同时考虑患者个人需求、心理及家庭等因素，制定个体化的随访计划,综合性,：干预和管理应包括非药物治疗、药物治疗、相关指标和并发症监测、健康教育、患者自我管理及对患者自我管理的支持等综合性措施,指导性,：开发患者主动参与的意愿，提高患者主动参与的能力，为患者提供咨询等健康指导,随访管理原则个体化：根据患者病情，确定分类管理水平。同时考虑,随访管理原则,及时性,：定期为患者进行病情和相关因素的评估，及时发现问题，并采取适当的干预措施,连续性,：社区卫生服务机构和综合医院共同进行管理。根据患者病情，按照转诊条件和转诊路径进行转诊，保证患者在综合医院和社区卫生服务机构之间一体化的连续动态管理,随访管理原则及时性：定期为患者进行病情和相关因素的评估，及时,随访管理方式,上门服务,门诊,电话,随访管理方式上门服务,常规管理和强化管理的定义和对象,常规管理,强化管理,定,义,是指通过常规的治疗方法，包括饮食、运动等生活方式的改变，以及符合患者病因和临床阶段分型而制定的个体化方案，就能有效控制患者的糖、脂代谢，以及血压、糖化血红蛋白等指标在目标范围以内的管理。,在常规管理的基础上，对强化管理对象实行血糖、糖化血红蛋白、血压、血脂、体重等检测指标更全面、检测频度更高，治疗方案调整更及时的管,理。,常规管理和强化管理的定义和对象是指通过常规的治疗方法，包括饮,常规管理和强化管理的定义和对象,对,象,实行常规管理：,血糖水平比较稳定,无并发症或并发症稳定的患者,不愿参加强化管理的患者；,通过强化管理后，已排除强化管理条件的患者。,实行强化管理：,已有早期并发症的病人；,自我管理能力差的病人；,血糖控制情况差的病人；,其他特殊情况：如妊娠、,围手术期病人，,I,型糖尿病（,包括成人迟发性自身免疫性糖,尿病,LADA);,治疗上有积极要求的病人；,相对年轻，病程短的病人。,常规管理和强化管理的定义和对象 实行常规管理： 实行强化管,糖尿病患者常规管理和强化管理随访内容与频度,随访,内容,常规管理,强化管理,A.,了解患者病情,症状、体征、血糖、血压的指标及治疗随访情况的了解,每年至少,6,次,每年至少,12,次,B.,非药物治疗,饮食治疗指导,运动治疗指导,心理治疗指导,体重控制指导,戒烟指导,每年至少,6,次,每年至少,12,次,糖尿病患者常规管理和强化管理随访内容与频度随访内容常规管理强,糖尿病患者常规管理和强化管理随访内容与频度,C,药物治疗,合理用药指导,每,6,个月至少评估,1,次,每,3,个月至少评估,1,次,D,健康教育和患者自我管理指导,糖尿病及相关并发症防治知识和技能,;,患者自我管理的知识和技能；,提高患者随访管理的依从性,每年至少,6,次；,侧重于：,提高患者随访和治疗的依从性；,强化非药物治疗,提高患者自我监测水平,提高患者自我管理能力,每年至少,12,次,在常规管理内容基础上，强化规范用药及并发症防治内容,糖尿病患者常规管理和强化管理随访内容与频度C药物治疗合理用药,糖尿病患者常规管理和强化管理随访内容与频度,随访,内容,常规管理,强化管理,E,临床监测指标,血糖,每周,1,次,有条件者可做每周,1,次空腹血糖，,1,次餐后,2,小时血糖。,餐后,2,小时血糖的测量最好选择在早餐、午餐或晚餐等不同时间点交替测量。,根据病人情况，有无并发症，由医生确定血糖测量次数；对于病情稳定的患者，每天,1,次测量，（不同时段间隔测量），有条件者每天,1,次空腹，,1,次餐后,2,小时血糖,糖尿病患者常规管理和强化管理随访内容与频度随访内容常规管理强,糖尿病患者常规管理和强化管理随访内容与频度,血压,伴发高血压的患者，参考高血压防治指南执行，血压要控制在,130/80mmHg,以下，未达标者要加强日常监测，至少,1,个月,1,次,未伴发高血压者，至少每年,1,次,伴发高血压的患者，参考高血压防治指南执行，血压要控制,130/80mmHg,以下，未达标者要加强日常监测，至少,1,个月,1,次,未伴发高血压者，至少每年,1,次,体重,每次随访测量,每次随访测量,血脂,每年,1,次,每年,1,次,E,临床监测指标,随访,内容,常规管理,强化管理,糖尿病患者常规管理和强化管理随访内容与频度血压伴发高血压的患,糖尿病患者常规管理和强化管理随访内容,随访,内容,常规管理,强化管理,E,临床监测指标,糖化血红蛋白,HbAlc,每,6,个月,1,次，让患者理解检测该指标的意义,每,3,个月,1,次，血糖稳定者半年测量,1,次,让患者理解监测该指标的意义,尿微量白蛋白,每年,1,次,每年,1,次,心电图,每年,1,次,每年,1,次,尿常规,每年,1,次,每年,1,次,神经病变,每年,1,次，有病变的及时就诊；检查内容主要包括询问主诉，感觉运动神经检查等,每年,1,次，有病变的及时就诊；检查内容主要包括询问主诉，感觉运动神经检查等,糖尿病患者常规管理和强化管理随访内容随访内容常规管理强化管理,糖尿病患者常规管理和强化管理随访内容与频度,随访,内容,常规管理,强化管理,E,临床监测指标,视网膜检查,每年,1,次，视网膜增殖期患者，随时眼科就诊,每年,1,次，视网膜增殖期患者，随时眼科就诊,足部检查,每年,1,次，有病变及时就诊,每年,1,次，有病变及时就诊,颈动脉超声检查,选择做,60,岁以上、伴高血压、高血脂、缺血性心脑血管疾病、周围血管疾病的糖尿病患者每年,1,次,糖尿病患者常规管理和强化管理随访内容与频度随访内容常规管理强,糖尿病管理年检指标,血糖（空腹，餐后）,糖化血红蛋白,血脂,尿微量白蛋白,糖尿病眼底检查,糖尿病足的检查,糖尿病管理年检指标血糖（空腹，餐后）,蛋白尿,蛋白尿可以在代表肾功能不全的血清肌酐水平升高之前数年出现。尿中白蛋白排泄增加而没有大量蛋白尿阶段被称作“微量白蛋白尿”，它代表表肾病早期的亚临床期，它的出现不但提示发生临床肾病的危险性增高，同样也提示发生大血管病变的危险性增高，在该阶段通过严格控制血糖和血压进行干预，对防止或延缓糖尿病肾病的发生非常重要。,蛋白尿蛋白尿可以在代表肾功能不全的血清肌酐水平升高之前数年出,微量白蛋白尿,微量白蛋白尿（,microalbunminuria,，,MAU,）是指尿中白蛋白含量超出健康人参考范围,.,健康人,MAU,在,20mg,30mg/24h,（或,300mg/24h,时称其为大量白蛋白尿。,MAU,排出量增加是疾病早期的改变，对疾病的早期诊断，早期治疗有重要的参考价值和临床意义。大量的临床研究表明,MAU,是预测糖尿病、高血压、心血管疾病血管损伤的敏感指标。目前国际上十分重视,MAU,的测定，认为这项指标对早期治疗原发病、分析病程进展、评价相关危险因素具有重要意义,。,微量白蛋白尿微量白蛋白尿（microalbunminuria,糖化血红蛋白,HbA1c,是血红蛋白的某些特殊分子部与葡萄糖经缓慢而不可逆的非酶促反应结合而成的。成熟的血红蛋白被糖基化以后所形成的,HbA1c,的数量，与血中的葡萄糖的平均浓度有直接的关联。,在正常人中，大约有,3%,5%,的成熟的血红蛋白会被糖基化，在糖尿病患者中，依照高血糖的病情程度不同，被糖化的血红蛋白的百分比可能高达正常人的,2,倍甚或,3,倍。,糖化血红蛋白HbA1c是血红蛋白的某些特殊分子部与葡萄糖经缓,糖化血红蛋白,HbA1c,聚集在红细胞内，并以种形式出现于该细胞的整生存期间，每,2,3,个月进行一次糖化血红蛋白的检测所获得的数值，可以作为完整的反映出这几个月来的血糖控制状况的客观指标,HbA1c,不是反映瞬间血糖水平的数值，而是一个反映近几个月来的葡萄糖水平的平均指标，,糖化血红蛋白HbA1c聚集在红细胞内，并以种形式出现于该细胞,糖化血红蛋白,HbA1c,的检测还可预测糖尿病病人并发症的危险性，糖尿病性视网膜病变和糖尿病性白内障以及糖尿病肾病等糖尿病慢性并发症病人中,HbA1c,的含量均比无糖尿病慢性并发症的病人明显增高,糖化血红蛋白HbA1c的检测还可预测糖尿病病人并发症的危险性,社区糖尿病病例管理随访流程图,如上次血糖正常，本次异常,查找血糖异常的原因,根据原因调整目前治疗方案,对照治疗目标进行改善生活方式指导,指导患者如有异常立即复诊,2,周后随访,如上次血糖也异常,转诊到上级医院,治 疗,评 估,检查有无危险症状,看：患者有意识改变吗？,闻：患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？,问：患者是否心慌、出汗？,是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？,是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？,检查有无其它疾病,有，按其他疾病诊疗规范处理,检查,测量血糖,测量血压,测量身高、体重、腰围、臀围,计算,BMI,（体重,/,身高,2,）、腰臀比,记录患者最近在上级医院作的实验室检查结果，填写随访表。,如有下列情况之一，须立即转诊,空腹血糖,16,.,7mmol/L,或,4mmol/L,收缩压,180mmHg,和,/,或舒张压,110mmHg,有上述危险体征之一或初次发现的靶器官损害,有不能处理的其他疾病,血糖控制差,空腹血糖,7mmol/L,分 类,血糖控制良好,空腹血糖,16.7mmol/L,，怀疑酮症酸中毒；血糖,2.8mmol/L,，怀疑低血糖，应急处理后立即转诊。,如果收缩压,180mmHg,和（或）舒张压,110mmHg,，怀疑高血压危象，应紧急处理后立即转诊。,糖尿病患者的理想血压应控制在,130/80mmHg,。如果首次发现患者的收缩压,130mmHg,和,/,或舒张压,80mmHg,，应建议患者去上级医院确诊高血压，同时纳入高血压病例管理。,评估测量血糖、血压,评估,检查居民是否存在危险情况,患者有意识改变吗？,当出现意识模糊、谵妄、昏迷等情况时，须在紧急处理后立即转诊。,患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？,患者是否心慌、出汗？,是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热 ？,是否有持续性心动过速（心率超过,100,次,/,分）？,是否发烧，体温超过,39C,？,是否有其他的突发异常？,是否处于妊娠或哺乳期？,应急处理后立即转诊,评估检查居民是否存在危险情况,如果,2.8mmol/L,血糖, 16.7mmol/L,且收缩压,180mmHg,且舒张压,110mmHg,继续以下步骤,如果 2.8mmol/L血糖 16.7mmol/L且收缩,评估,记录患者基本信息,询问近期是否有如下症状和体征,询问是否有新出现的临床状况,生活方式：吸烟、饮酒、锻炼、睡眠、心理状态,随访时记录上次随访到目前的实验室检查结果,在随访满,1,年时进行,1,次较全面体格检查，记录在年检表上,辅助检查：视力、眼底、血常规、尿常规、尿微量白蛋白（或,24,小时尿蛋白定量）、血脂、血尿酸、血糖、肾功、肝功、糖化血红蛋白、心电图。如有必要，根据专科医生建议进行超声,/x,线检查以及踝肱指数测定。,测量患者的,体重、腰围,、心率,评估记录患者基本信息,分类,血糖控制满意（空腹血糖,7.0mmol/L,），无其他异常,患者病情平稳，血糖控制满意，没有出现药物不良反应，原有并发症控制平稳，没有新的并发症出现,。,血糖控制不满意（空腹血糖,7.0mmol/L,），无其他异常,患者没有出现药物不良反应，原有并发症控制平稳，没有新的并发症出现，没有创伤、急性感染等情况下，出现血糖控制不满意。,分类血糖控制满意（空腹血糖7.0mmol/L），无其他异,分类,存在无法耐受的药物不良反应,无论患者血糖控制情况如何，根据患者 用药情况，出现与目前所用降糖药物相关的不良反应,有新的并发症出现或并发症出现异常,无论患者血糖控制情况如何，患者原有并发症加重或出现新的并发症。,分类存在无法耐受的药物不良反应,处理,既往被确诊,2,型糖尿病,此次血糖控制满意,无其他异常,继续原方案治疗，,1,月随访,此次血糖控制不满意,无其他异常,询问患者是否按照医生要求规律服药,2,周随访,出现难以耐受的药物不良反应,调整药物，,2,周随访,若有新的并发症出现或并发症出现异常,转诊，并在,2,周内随访，待转回后按上一级医生治疗意见进行病例管理,若血糖控制差的原因难以解释，则建议并协助患者向上级医院转诊，,2,周内随访,处理既往被确诊2型糖尿病,告知与教育,告知,参加病例管理花费少且危险性小。,生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并发症的危险因素,降低降糖药物的数量和计量,下次随访的时间。,告之主管医生是,“,我,”,其他疾病可使血糖控制失败,不要随意停用口服降糖药或胰岛素。,保证进食、运动和药物使用间的平衡,避免过度饮酒,在病情不稳定时每天至少测,4,次血糖或每天至少测,2,次尿酮,如持续呕吐、腹泻或困乏，应立即到医院就诊,告知与教育告知,糖尿病教育 ：,什么是糖尿病及严格控制血糖的意义,糖尿病的症状：三多一少，既多饮、多食、多尿、体重减轻,治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现,并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。,个体化的治疗目标；合适的生活方式、饮食方案和规律锻炼的重要性。,饮食、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素（包括使用方法和如何调整用量）或其他药物之间的相互作用。,如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急状态。患糖尿病的妇女在妊娠期要给予特别的注意,糖尿病教育 ：,注意事项,若同时患有其他疾病，要根据其他疾病诊疗规范进行管理,根据患者个体情况，进行针对性的健康教育,教给患者何时应该马上复诊；如有必要，建议患者到上级医院检查。,建立健康档案，填写记录表,个人一般情况表,每年进行,1,次较全面体检和评估，填写糖尿病患者,年检表,糖尿病患者在每次管理过程中，社区医生要填写糖尿病患者,随访表,注意事项,谢谢！,糖尿病患者随访管理课件,