药理学利尿药课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,第十三章 利尿药,（Diuretics）,9/2/2024,1,第十三章 利尿药9/9/20231,掌握每类利尿药的代表药物、它们在肾脏的作用部位、作用机制、临床应用和不良反应。,教学基本要求,9/2/2024,2,掌握每类利尿药的代表药物、它们在肾脏的作用部位、作用机制、临,利尿药（diuretics）是一类作用于,肾脏,，,减少,肾小管对电解质（Na,+,、Cl,-,、K,+,、Ca,2+,、Mg,2+,等）和水分的,重吸收,，使尿量增加的药物,。,用于各种原因引起的水肿，也可用于高血压、尿路结石等。,定义:,9/2/2024,3,利尿药（diuretics）是一类作用于肾脏,第一节 利尿药作用的生理学基础,肾脏: 由肾单位组成,利尿药.avi,肾单位生成的尿液:,肾小球滤过,肾小管和集合管的重吸收,肾小管的分泌：H+，K+，NH3,9/2/2024,4,第一节 利尿药作用的生理学基础肾脏: 由肾单位组成利尿药.a,一、肾小球的滤过,除血细胞、蛋白质及与蛋白质结合的成分都可滤过，每天滤过180升，但只排出1-2升尿液。,原尿；肾小球滤过率（GFR）。,球管平衡，增加GFR药利尿效果不明显；GFR下降时则有明显少尿作用。,一般难通过增加肾小球滤过率实现利尿。,9/2/2024,5,一、肾小球的滤过除血细胞、蛋白质及与蛋白质结合的成分都可滤过,二、抑制肾小管和集合管的重吸收,各段肾小管结构和功能等方面差异，其重吸收能力、重吸收对象以及对各种利尿药的反应都不尽相同。 利尿药几乎都是抑制Na,+,重吸收：,9/2/2024,6,二、抑制肾小管和集合管的重吸收 各段肾小管结构和功能,肾单位,近曲小管,髓袢,远曲小管,集合管,皮质,髓质,9/2/2024,7,肾单位 近曲小管髓袢远曲小管集合管皮质髓质9/9/20237,H,+,H,+,髄质高渗,H,2,O,H,2,O,9/2/2024,8,H+髄质高渗H2O9/9/20238,（一）近曲小管：,重吸收原尿中60-65%的Na+ CL-,、K+ 、H2O , 85% HCO3-,100%GLU, AA,近曲小管重吸收受影响时，以下各段肾小管可出现代偿性重吸收增加。,H+-Na+交换：近曲小管上皮C有泌H+功能，形成电位差，管腔液中的Na+即顺电位梯度被再吸收入细胞内，Na+再经管腔膜Na+-K+-ATP酶转运入组织液。,9/2/2024,9,（一）近曲小管：重吸收原尿中60-65%的Na+ CL-,9/2/2024,10,9/9/202310,H,2,CO,3,H,+,+HCO,3-,9/2/2024,11,H2CO3H+HCO3-9/9/202311,乙酰唑胺 （acetazolamide）,作用及机制,作用于近曲小管，抑制碳酸酐酶，临床较少作为利尿药用。,抑制眼睫状体上皮细胞和中枢神经细胞中的碳酸酐酶，减少房水和脑脊液的生成，降低眼内压。用于,青光眼和脑水肿,的治疗。,不良反应,嗜睡、面部和四肢麻木感，,低血钾、,代谢性酸中毒,等。,9/2/2024,12,乙酰唑胺 （acetazolamide）作用及机制9/9,该段上皮细胞对水通透，对,Na,+,和尿素不通透，尿液流经此段至髓袢底部，管腔内渗透压逐渐升高。,（二）髓袢降支细段：,9/2/2024,13,该段上皮细胞对水通透，对Na+和尿素不通透，尿液流经此,（三）髓袢升支粗段髓质部和皮质部：,重吸收原尿中的30-35%的Na+ Cl-，不伴水的重吸收;,干扰肾对尿的稀释功能和浓缩功能；,重吸收机制：Na+-K+-2Cl-同向转运蛋白, 高效利尿药的重要作用部位,9/2/2024,14,（三）髓袢升支粗段髓质部和皮质部：9/9/202314,髓袢升支粗段：影响肾对尿液的稀释和浓缩,Ca,2+,Mg,2+,K,+,高,渗,H,2,O,H,2,O,H,2,O,H,2,O,肾对尿液的稀释功能,: 当尿液流向肾皮质时，管腔内渗透压逐渐由高渗变为低渗，直至形成无溶质的净水。,肾对尿液的浓缩功能,: 由于NaCl等重吸收到组织间液，形成肾髓质高渗区，低渗尿流经处于高渗髓质中的集合管时，在抗利尿激素的影响下，水被重吸收，使尿液浓缩,。,髓质,9/2/2024,15,髓袢升支粗段：影响肾对尿液的稀释和浓缩Ca2+Mg2+K+高,存在N,a,+,-K,+,-2Cl,-,同向转运蛋白，,N,a,+,泵是同向转运的驱动力。,K,+,形成再循环。,Ca,2+,、Mg,2+,可从细胞旁道重吸收。,9/2/2024,16,存在Na+-K+-2Cl-同向转运蛋白，Na+泵是同向转运的,存在Na,+,-CL,-,同向转运蛋白，将Na,+,、CL,-,同向转运至细胞 内，对水几乎不通透，进一步稀释尿液。,Ca,2+,在甲状旁腺激素调节下，经钙通道至细胞内，再经Na,+,- Ca,2+,交换转运到细胞间液。,（四）远曲小管近端：, 重吸收原尿中的5-10%的Na+，,对水几无通透性，尿液进一步稀释。, 中效利尿药的重要作用部位,17,存在Na+-CL-同向转运蛋白，将Na+、CL-同向转运至细,（五）远曲小管远端、集合管,再吸收2-5%,Na,+,重吸收方式：,Na,+,- H,+,交换,Na,+,- K,+,交换，醛固酮调节,9/2/2024,18,（五）远曲小管远端、集合管9/9/202318,主细胞：K,+,-Na,+,交换,A型插入细胞： H,+,-Na,+,交换,受醛固酮的调节：,促进,H,+,- Na,+,交换。,促进,Na,+,通道转运蛋白合成，,促进Na,+,向细胞内转运。,激活,Na,+,泵，促进K,+,-Na,+,交,换。,只有在抗利尿激素ADH存在下，集合管才对水通透（通过水通,道蛋白）。,H,+,Na,+,HCO,3,H,2,CO3,CO,2,+H,2,O,CO,2,H,+,+,NH,3,NH,4,+,（五）远曲小管远端、集合管,9/2/2024,19,主细胞：K+-Na+交换H+Na+ HCO3CO2,利尿药分类：,抑制近曲小管碳酸酐酶,，如乙酰唑胺；,作用于髓袢升支粗段干扰Na+-K+-2Cl-同向转运，,如呋噻米，布美它尼；,作用于远曲小管近端抑制Na+-Cl-同向转运，,如噻嗪类；,作用于远曲小管远端和集合管,，拮抗醛固酮作用，如螺内酯；,作用于远曲小管远端和集合管,，阻断Na+通道，如阿米洛利，氨苯喋啶。,9/2/2024,20,利尿药分类： 抑制近曲小管碳酸酐酶，如乙酰唑胺； 作,呋塞米,布美他尼,氨苯喋啶,阿米洛利,9/2/2024,21,呋塞米氨苯喋啶9/9/202321,高效利尿药,呋塞米,（Furosemide，呋喃苯胺酸、速尿）,第二节 常用利尿药,体内过程,1、吸收：口服吸收迅速，iv更快,2、分布：血浆蛋白结合率大,3、排泄：有机酸分泌机制排泄,药理作用与机制,1.利尿作用,2.扩血管作用,9/2/2024,22,高效利尿药第二节 常用利尿药体内过程,髓袢升支粗段,存在N,a,+,-K,+,-2Cl,-,同向转运蛋白，,N,a,+,泵是同向转运的驱动力。,K,+,形成再循环。,Ca,2+,、Mg,2+,可从细胞旁道重吸收。,9/2/2024,23,髓袢升支粗段存在Na+-K+-2Cl-同向转运蛋白，Na+泵,髓袢升支粗段：影响肾对尿液的稀释和浓缩,Ca,2+,Mg,2+,K,+,高,渗,H,2,O,H,2,O,H,2,O,H,2,O,肾对尿液的稀释功能,: 当尿液流向肾皮质时，管腔内渗透压逐渐由高渗变为低渗，直至形成无溶质的净水。,肾对尿液的浓缩功能,: 由于NaCl等重吸收到组织间液，形成肾髓质高渗区，低渗尿流经处于高渗髓质中的集合管时，在抗利尿激素的影响下，水被重吸收，使尿液浓缩,。,髓质,9/2/2024,24,髓袢升支粗段：影响肾对尿液的稀释和浓缩Ca2+Mg2+K+高,1、利尿作用：,迅速、强大而短暂,作用于N,a,+,-K,+,-2Cl,-,同向转运蛋白，抑制,N,aCl的重吸收,使尿液的稀释功能受到抑制,使尿液的浓缩功能受到抑制,尿中H,+,及,K,+,排出增加，致低血钾及低盐综合征。,Cl,-,的排出大于N,a,+,的排出，易致低氯性碱中毒。,尿中Mg,2+,排出增加，产生低镁血症。,较少发生低钙血症,促进PG合成,2、扩血管作用,扩张小动脉，增加肾血流量，肾衰时尤明显。,扩张小静脉，减轻心脏负荷，减轻肺水肿。,9/2/2024,25,1、利尿作用：迅速、强大而短暂作用于Na+-K+-2Cl-同,1、,严重水肿,：因易引起电解质紊乱，用于其它利尿药无效的顽固性水肿和严重水肿。,2、,急性肺水肿和脑水肿,：静注呋塞米扩张静脉，降低心脏负荷，消除左心衰竭，用于急性肺水肿。能使血液浓缩，血浆渗透压增高，有利于消除脑水肿。,3、,急性肾功能衰竭,：增加肾血流量，对急性肾衰早期的少尿及肾缺血有明显改善作用。,4、,加速有毒物质的排泄,：用于苯巴比妥、水杨酸类、溴 化物等急性中毒的解毒。,5、,高钙血症、高血压,临床应用,使阻塞的肾小管得到冲洗，减少肾小管的萎缩坏死；降低肾血管阻力，增加肾皮质血流，改善肾实质缺血缺氧状态，提高肾小球滤过率而增加尿量,9/2/2024,26,1、严重水肿：因易引起电解质紊乱，用于其它利尿药无效的顽固性,不良反应,水电解质紊乱,可引起低血容量、低血钾、低血钠、低血镁、低氯性碱血症等。低血钾最常见，要注意及时补充钾、镁.,耳毒性,表现为眩晕、耳鸣、听力减退及暂时性耳聋。应避免与其他可导致耳聋的药物（如氨基糖苷类）合用。,高尿酸血症,呋塞米和尿酸竞争肾小管上的有机酸分泌系统，减少尿酸的排泄，并能增强近曲小管对尿酸的重吸收。,其他,胃肠道反应、白细胞、血小板减少、过敏反应等。,9/2/2024,27,不良反应水电解质紊乱 9/9/202327,药物联合应用,增加强心苷对心脏的毒性,与氨基糖苷类合用可加重耳毒性,与第一、二代头孢菌素合用，加重肾毒性,与阿司匹林、双香豆素等合用,竞争血浆蛋白,易致出血,与糖皮质激素合用易致低血钾,9/2/2024,28,药物联合应用增加强心苷对心脏的毒性9/9/202328,布美他尼,起效快、作用强、毒性低、用量小,扩张血管增加肾血流量、改善肺循环。,排钾作用小于呋塞米,托拉塞米,用于治疗高血压、心衰、各种水肿及尿崩症等，具有,保钾,特点,9/2/2024,29,布美他尼起效快、作用强、毒性低、用量小9/9/202329,中效利尿药,噻嗪类、噻嗪样利尿药,氯噻酮、吲达帕胺等无噻嗪环结构，但其作用及作用机制与上相似，称噻嗪样作用利尿药。,噻嗪类利尿药,口服吸收良好，在体内不被代谢，大部分以原形从肾通过有机酸分泌机制排出，与血浆蛋白结合率高。,9/2/2024,30,中效利尿药噻嗪类、噻嗪样利尿药氯噻酮、吲达帕胺等无噻嗪环,9/2/2024,31,9/9/202331,药理作用,1.,利尿作用 中等强度利尿,作用远曲小管近端，干扰,Na,+,-Cl,-,同向转运系统,影响尿的稀释功能而利尿,不影响尿的浓缩过程,轻度抑制碳酸酐酶，抑制,-Na,+,交换,促进,K,排出，致低血钾,促进,Mg,排出，致低血镁,促进,Ca,重吸收，产生,高钙血症,9/2/2024,32,药理作用1. 利尿作用 中等强度利尿9/9/2,2.降压作用,3.抗尿崩症,尿崩症是由于抗利尿激素（ADH）分泌不足(中枢性或垂体性尿崩症)，或肾脏对ADH反应缺陷(又称肾性尿崩症)而引起的症候群，其特点是多尿、烦渴、低比重尿和低渗尿。,抑制磷酸二酯酶，增加远曲和集合管细胞内cAMP，对水通透性提高，重吸收增加。 细胞外液Na,+,降低，血浆,晶体渗透压降低,，渴觉减少，饮水减少，尿量因而减少。,9/2/2024,33,2.降压作用9/9/202333,抗利尿,激素,（又称血管升压素）是由,下丘脑,的视上核和室旁核的,神经细胞,分泌的9肽激素，经下丘脑垂体束到达神经垂体后叶后释放出来。,其主要作用是提高远曲小管和集合管对水的通透性，促进水的吸收，是尿液浓缩和稀释的关键性调节激素,。此外，该激素还能增强内髓部集合管对尿素的通透性。,9/2/2024,34,抗利尿激素（又称血管升压素）是由下丘脑的视上核和室旁核的神经,临床应用,1.水肿:,是轻中度,心源性水肿,首选利尿药。,肾性水肿,肾功能损害较轻者效果较好，肾功能,不全者慎用。,对,肝性水肿,与螺内酯合用效果好，但易致血氨,升高。,2.高血压,3.尿崩症：,轻型，减少尿崩患者的尿量，重型,疗效差。,4.其他：高尿钙症和骨质疏松。,9/2/2024,35,临床应用 1.水肿:9/9/202335,不良反应,1.电解质紊乱：低血钾、低血钠、低血氯；低血钾较常见，与强心苷类或氢化可的松合用应及时补钾，还,引起,高血氨，肝硬化患者慎用。,2.高尿酸血症和高尿素氮血症：,与尿酸竞争同一分泌机制，较少尿酸的排出,痛风患者慎用,。,9/2/2024,36,不良反应1.电解质紊乱：低血钾、低血钠、低血氯；低血钾较,不良反应,3.降低肾小球滤过率，加重肾功能不全，禁用于严重肾功能不全者,4.高血糖,：,抑制胰岛素释放和组织对葡萄糖利用,。,糖尿病患者慎用。,5.脂质代谢紊乱,：,增加LDL 胆固醇、TG,6.过敏反应：粒细胞及血小板减少，与磺胺类有交叉过敏反应。,9/2/2024,37,不良反应3.降低肾小球滤过率，加重肾功能不全，禁用于严重,弱效利尿药,螺内酯（spironolactone，安体舒通),（一）药理作用,竞争,远曲小管及集合管细胞浆内的醛固 酮 受 体 ， 抑 制 K,+,-Na,+,交 换 ， 减 少Na,+,吸收和K,+,分泌，为留钾利尿药。,9/2/2024,38,弱效利尿药螺内酯（spironolactone，安体舒通)（,作用特点：,仅,在体内醛固酮增多时才能发挥,作用,作用弱，起效慢，持续久，排钠能力最低,（二）临床应用,常用于醛固酮增多的顽固性水肿：充血性心力衰竭、肝硬化腹水、肾病综合征。也用于原发性醛固酮增多症。,9/2/2024,39,作用特点： 仅在体内醛固酮增多时才能发挥作用 作用弱,（三）不良反应,高血钾症，,对肾功能不良及高血钾者禁用,胃肠道反应：溃疡患者禁用,中枢神经系统反应,性激素样作用,口渴、皮疹等,9/2/2024,40,（三）不良反应高血钾症，对肾功能不良及高血钾者禁用9/9/2,氨苯喋啶,（Triamtereme）、阿米洛利（amiloride）,【作用与应用特点】,留钾利尿。,1作用比螺内酯,快,、,强,，,短,。 2切除肾上腺动物仍利尿：,直接抑制Na,+,重吸收,，减少K,+,、H,+,向管腔分泌，抑制Na,+,K,+,交换，尿中Na,+,、Cl,排出多、K,+,排出少。 3,作用弱,，常与噻嗪类合用减少引起低K,+,，增强利尿效果。,增加排尿酸，可用于,痛风,病人利尿。,4,不良反应少,，偶见恶心、呕吐、腹泻、皮疹；可致,高血钾症,。,9/2/2024,41,氨苯喋啶（Triamtereme）、阿米洛利（am, 乙酰唑胺：,为CA抑制剂，利尿作用弱，主要用于非水肿的其他疾病：治疗,青光眼,；,碱化尿液,和治疗代谢性,碱血症,；防治急性,高山反应,等。,9/2/2024,42, 乙酰唑胺： 为CA抑制剂，利尿作用弱，主要用于非,说明利尿药的作用部位和利尿作用机制。,分类,药物,作用部位,作用机制,高效能,呋噻米,髓袢升支粗段,抑制Na,+,-K,+,-2Cl,-,转运系统,依他尼酸,布美他尼,中效能,噻嗪类,远曲小管,抑制Na -Cl的重吸收,氯肽酮,低效能,螺内酯,远曲小管、集合管,拮抗醛固酮受体,氨苯蝶啶,抑制Na,+,的重吸收和K,+,的分泌,阿米洛利,乙酰唑胺,近曲小管,抑制CA活性，H,+,形成减少， H,+,- Na,+,交换减少，排Na,+,增加,9/2/2024,43,说明利尿药的作用部位和利尿作用机制。药物作用部位作用机制高效,药物,尿电解质的排泄,Na,+,K,+,Ca,2+,Cl,HCO3,高效利尿药,0,中效利尿药,螺内酯,氨苯蝶啶,阿米洛利,0,乙酰唑胺,0,0,9/2/2024,44,药物尿电解质的排泄Na+K+Ca2+ClHCO3高效利尿,利尿药的临床应用原则,1) 心性水肿：,轻、中度：噻嗪类+钾盐或留钾利尿药；,重度：高效类+留钾利尿药,2) 肾性水肿：,原发性和继发性肾小球疾病：噻嗪类,急性肾衰早期：高效类,急性肾衰少尿期：噻嗪类,严重肾衰（无尿期）：禁用高效类,9/2/2024,45,利尿药的临床应用原则1) 心性水肿：轻、中度：噻嗪类+钾盐或,3) 肝性水肿,：,先选用螺内酯和氨苯蝶啶，无效时选,用噻嗪类或高效类,4) 急性肺水肿：,静注高效利尿药。但禁用于急性肺水肿伴,有心源性休克患者,5) 脑水肿,：与甘露醇合用。,9/2/2024,46,3) 肝性水肿：先选用螺内酯和氨苯蝶啶，无效时选4) 急性肺,第三节 脱水药,又称渗透性利尿药，代表药有甘露醇、,山梨醇、高渗葡萄糖等。具备如下特点：,静脉注射后不易通过毛细血管进入组织,易经肾小管滤过；,不易被肾小管再吸收；,在体内不被代谢。,9/2/2024,47,第三节 脱水药又称渗透性利尿药，代表药有甘露醇、不易,甘露醇,（一）药理作用,1 脱水作用：迅速提高血浆渗透压，使组,织间液水分向血浆转移。,2 利尿作用：,增加血容量、肾小球滤过率,减少髓袢升支对Na,+,、Cl,-,重吸收，干扰,髓质高渗的,形成,增加肾髓质血流量,9/2/2024,48,甘露醇（一）药理作用1 脱水作用：迅速提高血浆渗透压，使组织,（二）临床应用,1 脑水肿及青光眼：脑水肿首选药。,2 预防急性肾功能衰竭：,维持足够的尿流量,肾小管内有害物质被稀释,改善早期的血流动力学变化,9/2/2024,49,（二）临床应用1 脑水肿及青光眼：脑水肿首选药。维持足够的,（三）不良反应,1 注射太快：,一过性头痛、头晕、视力模糊。,2 禁用：,心功能不全、活动性颅内出血、尿闭者,3 静脉注射时切勿漏出血管外。,9/2/2024,50,（三）不良反应1 注射太快：9/9/202350,山梨醇,是甘露醇的同分异构体。作用,相似甘露醇，但较弱。价格便宜故常被,选用。,高渗葡萄糖,可部分地从血管弥散进入,组织中，并易被代谢利用，故作用弱而,不持久，与甘露醇合用，用于脑水肿或,青光眼。,9/2/2024,51,山梨醇是甘露醇的同分异构体。作用相似甘露醇，但较弱。价格便宜,思考题,1.,试述利尿药的分类和作用部,位，各类的代表药。,9/2/2024,52,思考题1.试述利尿药的分类和作用部位，各类的代表药。9/9/,(一)、单选题,1.氢氯噻嗪的利尿作用机制是,A 抑制Na+k+2Cl-同向转运系统 B 对抗醛固酮K+Na+交换过程,C 抑制Na+Cl-同向转运系统,D 抑制磷酸二酯酶，使cAMP增多,E 抑制肾小管碳酸酐酶,2.肝性水肿患者消除水肿宜用,A 呋塞米 B 布美他尼 C 氢氯噻嗪,D 螺内酯,E 乙酰唑胺,3.呋塞米利尿的作用是由于,A 抑制肾稀释功能 B 抑制肾浓缩功能 C 抑制肾浓缩和稀释功能,D 抑制尿酸的排泄 E 抑制Ca2+，Mg2+的重吸收,4.呋塞米没有的不良反应是,A 低氯性碱中毒 B 低钾血症 C 低钠血症 D 低镁血症,E 血尿酸浓度降低,9/2/2024,53,(一)、单选题9/9/202353,5.关于螺内酯的叙述不正确的是,A 与醛固酮竞争受体产生作用 B 产生保钾排钠的作用,C 利尿作用弱、慢、持久 D 用于醛固酮增多性水肿,E 用于无肾上腺动物有效,6.作用于髓袢升支粗段皮质部，抑制Na+、 Cl-重吸收的是,A 利尿酸 B 乙酰唑胺 C 氢氯噻嗪 D 氨苯蝶啶 E 甘露醇,7.急性肺水肿应首选,A 甘露醇 B 安体舒通 C 氢氯噻嗪 D 呋塞米 E 氯噻酮,8.充血性心力衰竭不宜选用,A 甘露醇 B 利尿酸 C 氨苯蝶啶 D 氢氯噻嗪 E 安体舒通,9/2/2024,54,5.关于螺内酯的叙述不正确的是9/9/202354,9.继发性醛固酮增多症应选用,A 布美他尼 B 螺内酯 C 氯噻酮 D 山梨醇 E 乙酰唑胺,10.下列哪一条不是噻嗪类利尿药的不良反应,A 高钙血症 B 高血糖 C 耳毒性 D 低血钾症 E 高尿酸血症,11.直接抑制远曲小管和集合管对Na+的再吸收的利尿药,A 安体舒通 B 氨苯蝶啶 C 布美他尼 D 氢氯噻嗪 E 乙酰唑胺,12.可用于治疗尿崩症的利尿药是,A 呋喃苯胺酸 B 氢氯噻嗪 C 螺内酯 D 氨苯碟啶 E 乙酰唑胺,9/2/2024,55,9/9/202355,