应急队员培训课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,院级应急队伍培训,张桂兰,观念改变,培训目标,技能提高,选择决定未来,危重病人的共有特征,1.,病情重、病情可能随时发生危险的病人,2.,病情变化急骤,3.,潜在生命危险大,4.,致病原因不清,5.,并发症发生率高,6.,置管多,7.,多有不同程度的意识障碍,8.,多是卧床病人,9.,多有食欲不振或不能进食,危重患者潜在问题,1.,心跳、呼吸骤停,2.,压疮、坠床、烫伤、意外拔管、误吸、窒息等等,护理人员能力,1.,训练有素的观察能力,2.,严谨的工作作风,3.,去伪存真、评价分析、反复印证的能力,3.,广博的医学知识,4.,做到五勤：巡视、观察、询问、思考、记录,观察病情的意义,及时发现病人病情及情绪变化，提供及时的医疗救治和护理，促进病人尽早康复，为危重病人赢得抢救时机。,病情观察的内容、方法,特殊检查、药物、治疗的观察,心理护理,稳定情绪,创造良好的环境,加强沟通,给予理解和支持,帮助患者适应,态度和蔼、宽容、诚恳、富有同情心、语言精练、贴切、易理解、举止沉着、稳重、操作娴熟认真、一丝不苟，恰到好处的治疗性触摸给病人充分的信任感和平安感。,危重病人护理常规,病室安排,及时评估,急救护理措施,卧位与平安,严密病情观察,遵嘱给药、各管道护理,保持二便通畅,饮食护理,做到三短九洁,晨、晚间护理,保持肢体功能位,做好呼吸咳嗽训练,加强皮肤护理,心理护理,预见性思维,是决策者根据事物的开展特点、方向、趋势所进行的预测、推理的一种思维能力，是思维能动性的表现。,预见性护理,定义：是指护士运用护理程序对患者进行全面综合的分析与判断，提前预知存在的风险，从而采取及时有效的护理措施，防止护理并发症的发生，提高护理质量和患者的满意度。,预见性护理的临床意义,1.使护理工作由被动变主动,2.调动护士的积极性，表达其自身价值,3.提高护士独立思维和钻研的能力，促使护士平安护理行为的养成。,美国重症护理学会：Synergy Model 协同模式：强调环境、价值观、尊重、知识、道德、协作、多元化、领导、终身学习、能力与资源拓展、创新与创造等,香港护理：法律标准、团队合作、管理、专业开展、自我开展等,关于发现重症患者,在普通疾病的医学经济模式中，要求按一定的顺序来进行。采集完整的病史，详细的查体，辅助检查，诊断，然后才是治疗。需要充裕的时间，可能是几天，几周甚至是几个月。只有当诊断明确以后才能开始治疗。但重症患者时间常很紧迫，判断评估所需要的时间非常重要。上述模式无疑是难以适合重症患者的。在急、重症患者临床判断主要依据一般状况和生命征，采集病史和查体需要同时进行。注意哪些生理指标是首先要初纠正的，判断出危及生命的异常情况，并以简单的处理 ，如输液，输氧等，就有可能显著改善病情，为下一步检查治疗争取时间。,早期发现对于赢得时间，明确诊断，进而早期给予干预治疗非常重要，而有些重症患者难以识别，比方：年轻患者、身体耐受性强，病症体征出现晚，免疫抑制患者，炎症反响差，临床表现不明显，创伤患者，出现复合多发伤可能性大，不易出现危重问题。还有一些特殊疾病如严重心律失常，突然加重之前很难预测。,改进早期危险评分，对于早期发现重症患者非常重要。,工程 0分 1分 2分 3分,收缩压mmHg 101-99 81-100 200或-80 70,心律bpm 51-100 41-50或101-110 组织水平、单纯的生命征-营养与代谢、内环境电解质、酸碱平衡、电生理等。,5早期特异性指标监测:早期反映器官功能状态，组织灌注情况的指标和方法，对病情进行早判断，早期干预，如胃粘膜PH值的监测能够较特异的说明胃肠道的早期缺血缺氧损害，是器官功能损害的早期预警指标。,6监测信息技术的系统化、网络化。,二、重症监测的目的：,重症监测是重症医学的根本组成局部，是实现患者早期预警，实施全身和器官功能损害严重程度的评估，构建目标性滴定式治疗模式的根底。因此，重症监测作为重症医学专业化特点的主要内容，也具有其专业性特征。,重症监测的早期可预见性：,重症患者疾病开展迅速，病程变化多样，具有明显的差异性，具有极高的病死率。因此，通过疾病的早期预测，实施积极的预防策略，通过疾病的早期预警，实现早期的诊断和及时处理，是预防重症患者病情恶化，改善患者预后的重要手段。,例：休克的乳酸监测。可以发现在血流动力学改变之前的组织低灌注和缺氧情况。急性肾损伤早期，患者肌酐、尿素氮尚未明显升高时，患者单位时间的尿量可能已开始明显减少。,监测手段的适用性：选择适当的监测手段，是获得准确监测结果的前提。,监测结果测量的准确性：,通过重症监测技术获得准确的测量结果，是临床医生准确评估病情，确定正确治疗方案的根底和关键，监测结果不准确，导致医生错误地判断患者病情，错误地指导治疗。不但使重症监测失去其根本价值，甚至可能对患者有害。坚持标准化的监测流程，充分了解患者的病程、生理状态，有助于获得准确的监测结果,监测的动态和连续性：,动态和连续性的重症监测，可获得疾病开展演变的趋势，并且可以更为准确地放映治疗疗效。重症患者往往器官功能已处于储藏功能耗竭或接近耗竭的状态。病情变化迅速，对患者的 生理功能进行连续、实时和动态的监测。有助于深入了解患者的病理生理变化，从而使临床医生能及时采取有针对性的治疗。同时，可对于治疗进行准确的评估，相反，单个，孤立的监测指标常常缺乏以反映患者的病情严重程度和病情变化。测量结果的可翻译性,重症监测结果的准确解读，即可翻译性。,监测结果对治疗的反响性,通过适当的检测手段，获得准确的测定结果。正确认识和理解测 结果。全面地分析病情，以此指导治疗。同时对治疗的疗效 或反响性进行监测。进一步指导治疗方案的调整。从而明显提高了治疗的准确性、可预见性。充分表达 个体化原那么。实现重症患者治疗新模式“监测-治疗-监测-治疗。这种新的治疗模式具有明显的“ 滴定式 和“目标性的特征。能够更好的满足重症患者的治疗需要。这也是重症监测对治疗的可反响性的具体表达。,滴定式的目标性治疗是重症患者治疗模式的突破和进步。感染性休克的患者往往 存在 低血容量状态，需要容量复苏治疗。但液体复苏的剂量和速度往往是不清 楚的，而且患者之间有明显的个体差异。通过血液动力与监测，可了解低血血容量 状态的程度，进一步通过容量负荷试验。可明确患者低血容量状态的严重程度和患者容量治疗的反响性和耐变性。进而可调整液体治疗方案。连续性的监测患者对治疗的反响性，不断调整方案，以到达治疗目标。临床研究显示，早期滴定式，目标性的治疗能够改善重症患者的预后。,关于电子自动测压法,并发症,1尺神经损伤：常由于袖带位置太低，压迫了肘部的尺神经。,2肱二头肌肌间隙综合症：由于无创血压监测时间过长，袖套 过紧，或测压过于频繁，导致上臂水肿，局部淤血，瘀斑或水泡等。,3输液受阻，脉氧监测中断：应尽量不在输液侧和进行脉氧饱和度监测的手臂测量。,本卷须知：,1.患者在躁动，肢体挛缩、痉挛及频繁测量时所测血压值会与真实血压有很大误差。严重休克，患者心率200次/分时，所测结果需与使用血压仪监测的结果相比较：主动脉夹层动脉瘤的患者，双侧肢体血压会不同，需要结合临床观察。,2.选择适宜的韧带，宽度一般应与上臂周径的1/2 ，小儿需覆盖上臂长度的2/3.,3.连续测6-8 小时 ，应更换一个部位。,4. 不要在 输液或有动脉插管的肢体上测压。测压肢体与心脏要在同一水平线上。1cm 数值0.75mmHg.,5.对于血压不稳定患者的监测，需改用有创血压监测。ECG SPO2等监测工程加以判断。,收缩压90mmHg 低血压， 70mmHg 器官灌注明显下降， 50mmHg易发生心跳骤停。,平均脉压=舒张压+1/3脉压差。,感谢聆听,！,关于休克,休克是指由于多种强烈的致病因素作用于机体引 起的急性循环功能衰竭，以生命器官缺血缺氧或组织氧及营养物质利用障碍、进行性开展的病理生理为特征，以微循环灌注和细胞功能代谢障碍为主要表现的临床终合征，是最常见的重症。,休克的定义：是由于组织氧供与氧耗失衡所致的循环功能不全。,对休克的早期治疗可以防止由于休克状态下氧供需失衡所致氧债的继续扩大。治疗的宗旨是恢复组织 器官功能。休克病人接受治疗时氧供的持续时间，程度 以及入院 治疗后能否归还与全身炎症反响综合症SIRS和随后多器官功能障碍或衰竭的发生率与死亡率密切相关。,休克的分类：按病因分类最为简明实用，包括：,1、低血容量性休克 主要包括创伤、烧伤、出血、失液等原因引起的休克。,2、分布性休克：主要包括感染性、神经源性、过敏性休克。,3、心源性休克：主要病因为：心肌梗死、心律失常、在前负荷正常状态下心脏功能减弱或衰竭引起的心排血量减少。,4、梗阻性休克：主要病因为腔静脉梗阻、心包堵塞、张力性气胸引起心脏内外流出道的梗阻引起心排量减少。,1、低血容量性休克 是指各种原因引起的外源性和/或内源性容量丧失而导致的有效循环血量减少，组织灌注缺乏，细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程。,2、分布性休克 ：是由于血管收缩舒张调节功能异常，容量血管扩张、循环血容量相对缺乏导致的组织低灌注。,3、心源性休克 ： 心泵功能衰竭、心排血量下降导致的组织低灌注。,4、梗阻性休克 ： 血流的主要通道受阻，分心内梗阻和心外梗阻型休克。,休克的病理生理,微循环的改变,代谢变化,内脏器官继发性损害：,肺,肾 平均压低于50mmHg时，那么肾的滤过停止。,心 冠状动脉灌流的80%发生于舒张期，因此留神率过快而致舒张期过 或舒张期压力下降时，冠状动脉血流下降，由此导致的缺氧和酸中毒可导致心肌损害， 心肌含有丰富的黄嘌呤氧化酶系统，是易遭受缺血再灌注损伤的器官之一，此外，心脏对电解质的变化相当敏感。,脑 脑组织灌流的根本条件是足够的灌注压和灌流量。,胃肠道 低血压、低灌注时，首先牺牲内脏和皮肤等部位，肠粘膜也富含黄嘌呤氧化酶系统，在遭受再灌注损伤后，极易产生自由基，缺血和再灌注损伤可导致胃肠粘膜的糜烂、溃疡、出血、坏死和细菌移位。,肝 留神排量下降至根底值50%时，肝动脉和门静脉的血流量分别减少30%。,关于低血容量性休克的护理,1、 液体的选择：晶体，胶体，由于5%gs溶液很快分布至细胞内间隙，因此，不推荐用于 液体复苏治疗。,晶体液：生理盐水和乳酸液、林各液,胶体液：羟乙基淀粉，白蛋白，乳酸，右旋糖酐，在平安性方面，及检测血功能，肾功能等，使用时需要严密关注。,目前，尚无充足的证据说明晶体液与胶体液用于低血容量休克液体复苏的疗效与平安性方面有明显差异。,输血治疗：输血及输注血制品在血低容量休克中应用广泛，失血性休克时，丧失的主要是血液，但是在补充液体容量的同时，并需要全部补充血细胞成分，必须考虑到凝血因子的补充。,Hb小于 70 g/l输浓缩红细胞,Plt 小于 50* 10 9/g 输 plt,2,、血管活性药与正性肌力药：低血容量休克的患者一般不常规使用血管活性药，通常仅对于足够的液体复苏后仍存在低血压或者输液还未开始的严重低血压，才考虑使用，首选多巴胺。,低血容量性休克复苏评估指标：,氧输送与氧消耗：,CI,大于,4.5l/min m,2,氧输送 大于,600ml/min m,2,，氧消耗大于,170ml/L,混合静脉氧饱和度大于,65%,血乳酸,8h,大于,4 mmol/ l,碱缺失,Phi,胃粘膜,ph,关于未控制出血的失血性休克复苏：未控制出血的失血的失血性休克是低血容量休克的一种特殊类型，对与此类型的早期采用控制性复苏，收缩压维持在80-90mmHg，此保证重要脏器根本灌注，并尽快止血，出血控制后再进行积极容量复苏，对合并颅脑损伤的多发伤患者，老年患者及高血压患者应防止控制性复苏。,关于感染性休克,早期液体复苏： 6h到达复苏目标，cvp8-12mH20平均动脉压大于 65mmhg尿量大于 0.5ml/kg/hScvo2或Svo2大于70% 假设体液复苏后cvp达8-12 mH2o 而scvo2 或 Svo2 仍未到达70%，需输浓缩红细胞使红细胞比容到达30%以上，或输注多巴酚丁胺以争取到达复苏目标,血管活性药物的使用,常用的包括去甲肾上腺素，多巴胺，血管加压素，多巴酚丁胺。去甲肾：,0.03-1.5 ug/kg.min,大于,1.0 ug/kg.min,对,B,受体的兴奋而加强心肌功能消耗,多巴胺 小于,ug/kg.min,轻度的血管扩张作用 ，利尿,5-10 ug/kg.min,，增加心肌收缩及心率上升，心肌做功与耗氧增加,10-20 ug/kg.min a,受体兴奋为主，血管液收缩,多巴酚丁胺，可以增加氧输注，同时也增加血氧消耗，一般在充分的液体复苏后心脏功能仍未见改善的患者，对于合并低血压患者，宜联合应用血管收缩药。剂量为,2-20 ug/kg.min,关于机械通气,定容机械通气：能保证潮气量的恒定，从而保障分钟通气量，吸气流速波形为恒定波形，即方波，不能适应患者的吸气需要，尤其存在自主呼吸的患者，这种人,-,机不协调增加镇静剂和肌松剂的需要，并消耗很高的吸气功，从而诱使呼吸机疲劳呼吸困难，当肺顺应性较差或气道阻力增加时，使气道压过高。,定压型通气：潮气量随肺顺应性和气道阻力而改变，气道压力一般不会超过预置水平，利于限制过高的肺泡压和预防,viLi,，流速多为减速波，肺泡在吸气早期即充盈，利于肺内气体交换,主要参数的设置,1、VT:在容控通气下，潮气量的选择应保证足够的气体交换及患者的舒适度，通常依据理想体重的5-12ml/kg，并结合呼吸系统的顺应性，阻力进行调整，防止气道平台压超过30-35cmH20。在压力控制通气模式时，潮气量主要由预设的压力、吸气时间、呼吸系统的阻力及顺应性决定，最终根据动脉血气分析进行调整,2、F:依分钟通气量及目标CO2水平，通常在12-20次/分，急慢性限制性疾病时也可大于20次/分，准确依动脉血气变化综合调整VT及F,3、流速调节：理想的流速应能满足患者吸气峰流速的需要，成人常用的可设置在40-60L/min，餐宿的设置可依MV呼吸系统的阻力和肺的顺应性调整。压控通气时流速由选择的压力水平，气道阻力及患者的吸气努力影响。,4、PEEP的设定：Lip之上2cmH2O,外源性PEEP不大于PEEPi的80%，以不增加总PEEP为原那么。,总的来说初始FiO2等于0.5或更高，F为16-20次/分，吸气流速40-60L/min 用sing 或PEEP 5cmH2O,重度哮喘,吸入性肺炎,需常规应用深度镇静或肌松剂，以减低氧耗于C2O2的产生，降低气道压力，减少自行拔管的危险,初始FiO2为0.5，用A/C或SIMV VT 5-7ml.Kg，F：24-28次/分，Flow 为 60L/min使患者到达舒适为度， ,peep 小于80%peepi,采取允许高碳酸血症。,慢性呼衰急性加重,其与重症哮喘不同，其吸气阻力相对较小，由于肺组织弹性减低，呼吸流速受限，初始通气呼吸肌应休息24-48小时,参数设立：VT:5-7 ml/kg,F:24-28次/分，Flow 使患者到达舒适。当Fi02大于0.5应检查肺泡是否突变，不张或左室衰竭，肺水肿所致，不应常规应用镇静剂，注意营养支持。防止过度肺膨胀，呼吸机支持适度，应有很好的脱机方案。,胸壁和肺受限,肺炎，重度肺纤维化，ARDS晚期，胸壁异常，腹部疾病大量腹水,参数设定：VT:5-7ml/kg,F:18-24次.分,胸壁限制性疾病，当大通气量使胸膜压大于升高进而影响CO，加剧V/Q失调，使PC02及P02均下降，如增加PEEP或MV那么进一步影响循环，加剧气体交换不良的恶性循环，并可导致休克，因为高肺泡压可导致生理性死腔的增大，尤其使用大VT时，减少死腔的方法是降低MV或就纠正血容量。,急性低氧血症呼衰,其是由于肺泡的出血、感染、水肿导致肺泡突变，损害了肺机械参数及气体交换，气体交换是由于肺内分流所致，氧疗不能改善氧合。 其常见于ARDS、大叶性肺炎、多叶性肺炎，、肺栓塞、肺不张、心源性肺水肿、肺创伤、SIE.,机械通气的目的是减少分流，防止应用高浓度氧导致氧中毒，机械通气设定防止加重肺损伤，实施肺保护策略，即最正确PEEP,VT在 P-V曲线下部折点上2cmH20。f:2428，允许高碳酸血症。，气管内吹气等，以免肺泡过度膨胀。,对肺外原因所致的ARDS可应用开放肺的策略,吸气压力30-45cmH20，持续30-40s 目的是减少心输出量， 气胸,最好用压力控制，以稳定气道压力。,关于撤机,纠正机体的病理生理状态,患者思想准备,时机：心率在,100,次,/min,停机后心率上升在,20,次以下,关于气管插管的位置：隆突上2-3cm最适宜，既可以防止头颈部移位造成脱管，又可完全封闭气管，也与隆突保持一定距离，防止患者深呼吸或咳嗽受刺激，而引起或加重咳嗽,22+/-2cm 鼻孔27 +/-2cm，外露5-7cm减少死腔量，,关于最小闭合技术：,将听诊器置于患者候部，边向气囊内缓慢打气边听漏气声，一直到听不到漏气声，然后抽出,0.5ml,气体，又可闻及漏气声，再向气囊内打气直到吸气时听不到漏气声，,25-30 cmH,2,0,关于方案拔管,停止鼻饲至少30分钟，准备再拔管的装置，雾化器，各种对抗急性组织水肿的药物，以及拔管后的氧疗装置，应用纯氧吸入至少5分钟以上以增加体内氧储藏，取平卧位，充分去除气道，口鼻，及气囊上的滞留物，协助患者坐位，松开固定带，将一根无负压的吸痰管插入气道内，嘱其深吸气，助手将气囊完全放松，吸痰管连接负压，边吸痰顺势将气管插管拔出。,关于脓毒症液体的管理,在液体的选择上，胶体和晶体液的平安性是相同的，而某些人工胶体可能增加急性肾衰的危险，晶体液的分布容积比胶体大，为了到达同样的复苏效果而需要更多的晶体，从而会导致水肿，早期复苏完成后通常还需要进一步的液体治疗(主要是24小时内)，同时应进行补液实验，只要患者血液动力学动脉压，心率。尿量持续改善，应在半小时内给予至少1000ml晶体或300-500ml胶体，对于脓毒性休克的患者，可能需要更快的补液速度及更大的补液量，当患者心脏充盈压增高而血液动力学改善时，应减慢补液速度，24小时入量通常大于出量。,关于脓毒症和脓毒性休克的集束化治疗,标准严重脓毒症和脓毒性休克的治疗，建立在循证医学根底上的治疗指南，对最后减低其病死率具有重要意义。早期目标性血液动力学支持治疗是严重脓毒症及脓毒性休克的关键内容，但除了积极有效的，血液动力学支持外，还需要同时联合其他有效的治疗，即集束化治疗。将指南的重要治疗措施组合，形成以个套餐，有助于指南的实施，一般认为，早期集束化治疗包括早期乳酸水平测定，抗生素使用前留取病原学标本，急诊在3h，icu在1小时，内开始广谱抗生素治疗，如果有低血压或血乳酸大于4mmol/l，立即进行液体复苏20ml/kg如低血压不能纠正，加用血管活性药，保持MAP大于或等于65mmHg，持续低血压或血乳酸大于4mmol/l，采取液体复苏是CVP大于或等于cmH20,Scv02大于或等于70%,血液动力学检测和治疗是早期集束化治疗的重要组成局部，应该在1-2小时内放置中心静脉置管，检测CVP，Scv02,开始积极液体复苏，6小到达标准，并通过检测和调整治疗维持血液动力学稳定，除此外还包括：积极血糖控制，糖皮质激素的应用，机械通气患者平台压小于30cmH20，及小潮气量通气等肺保护通气策略，有条件可使用活化蛋白C。,关于,MODS,的预防,发生MODS不仅治疗困难复杂，消耗巨大，而且死亡率很高，故应重在预防。,对创伤低血容量、休克患者及时充分的复苏，提高有效循环血容量，合理的使用血管活性药物以保证组织满意的氧合。,对于开放性创伤或术后感染，早期清创，充分引流是预防感染最关键的措施。,情况许可尽早进饮进食，保持肠道屏障的完整，防止菌群失调及移位，同时提供营养支持,建立较完善的检测手段，尽早发现SIRS征象，尽可能限制炎性反响的发生，减轻缺血再灌注损伤和氧自由基德生成，同时积极预防和控制感染,减少医源性致伤因素：合理应用抗菌药物，尽量减少有创治疗操作，加强病房管理，改善患者的免疫功能,关于,MODS,的治疗,所有,MODS,患者均进入,ICU,，但缺乏有效的治疗手段，治疗上主要是进行器官功能的支持，虽然能延长患者的生命，但很难改变预后，支持治疗的意义是尽可能得减轻器官损伤的后果，为进一步治疗赢取时间,积极消除引起,MODS,的病因和诱因,改善氧代谢，纠正组织缺氧：主要手段包括增加氧供，降低氧耗和提高组织细胞利用氧的能力。提高氧供是目前改善组织缺氧最可行的手段，需要具备的三个条件,正常的血红蛋白含量,通过氧疗，必要时呼吸支持，使,Sa0,2,大于,90%,正常的心功能和有效的血容量,呼吸支持治疗：防治,ARDS,是,MODS,呼吸支持的重点,代谢支持与调整,对患者的救治必须有整体的观点,关于呼衰的分类,除,、,型外,特殊类型：由于肺部外科手术而引起的肺不长，气道分泌物潴留，液体负荷过重等原因所引起的呼吸功能异常,-,型 术后呼衰,，主要变现为低氧性呼吸衰竭,而另一类见于严重休克或低灌注状态，可以不合并原发呼吸系统因素，它的发生是由于组织氧供障碍而致呼吸功能明显增加，同时呼吸肌也因血液灌注低而功能下降，这类患者可有呼吸困难，常合并异常呼吸形态，通常需要人工气道维持呼吸，有学者称为,型，但应属于,型呼衰的一个亚型。,