机械通气参数设置与调节讲课课件

書式設定, 書式設定,第 2 ,第 3 ,第 4 ,第 5 ,*,机械通气参数的设置和调节,江万仓,呼吸过程,呼气,吸气,呼吸控制原理-根本机制,健康人的呼吸由PaCO2控制,为保持 PaCO2 恒定, 病人升高或降低,MV,MV 是潮气量和呼吸频率的乘积,(MV= Vt,f),病人在疲劳时倾向于降低,Vt ,增加频率,支持过多,(Vt 过大)情况下, 病人倾向于降低呼吸频率,机械通气,正压通气,负压通气,有创通气,无创通气,5,机械通气的目的,改善通气功能，维持有效的肺泡通气,改善气体交换功能，保障组织氧合,减少呼吸功消耗，缓解呼吸肌肉疲劳,维持循环及心功能稳定,Why?,6,生理学目的,维持肺的适当的气体交换,适当的肺泡通气 适当的氧合,增加肺容积,吸气末肺扩张 适当的功能残气量,减轻呼吸肌负荷,7,临床目的,改善肺的气体交换,缓解呼吸窘迫,改善压力-容量关系,其他,8,其他的临床目的,预防及治疗肺不张,雾化及吸入治疗,镇静剂与肌松剂的应用,减少全身/ 心肌的氧耗,降低颅内压,维持胸壁的稳定性,防止并发症,通气参数设置的一般原那么,维持有效的肺泡通气,改善V/Q及氧合,尽量减少副作用,Ventilator,CO,2,O,2,通气参数设置与,调节,的,依据,临床情况,根底疾病,病人情况,动脉血气等检查结果。,个体状况,初始通气后的反响及,其并发症,常用正压有创呼吸机,Drger Evita XL,T-Bird,PB840,Galileo Gold,Siemens servo,i,Siemens 300,系列,Bird Vela,Drger Evita 4,呼吸机参数设置,VT,610ml/kg,VE,610L/min,呼吸频率,1220次/min,吸气流速,3650L/min,I：E,1:1.51:2,FiO,2,30%60%,吸气流速波型,减速波/方波,通气方式,根据具体情况选定,呼吸机工作压,约6kPa（60cmH,2,O）,湿化器温度,3135,气道压力上界报警线,病人气道压上界加上20%,VE报警限,VE上下界的20%,呼吸机设置的流程,了解病情,呼吸机测试与准备,选择适宜的模式,设置相应的参数,观察反响,报警设置,建立人工气道,调整,14,通气模式的合理选用,了解参数特点：,触发，转换，容量，流量，时间，压力,呼吸机之间的不同,了解病人的病理生理特点,密切观察,深入的临床研究,辅助控制通气A/C,切换：定容型VCV、定压型PCV、压力调节容量控制PRVC,特点：所有呼吸参数与形式完全由机器决定，患者仅决定是否触发,同步间歇指令通SIMV,切换：定容型VC、定压型PC、PRVC,特点：同步性、为病人提供局部的通气辅助，允许患者同时拥有自主呼吸，可以与PSV联合使用，常用做撤机技术。,缺点：,可能导致通气支持缺乏,可能增加呼吸作功,患者的触发与呼吸机送气出现时间延迟,气管插管与呼吸机管道使阻力增加,压力支持通气PSV,局部通气辅助,特点：完全自主呼吸，由所设定的压力、病人的努力程度、肺顺应性以及阻力来决定通气量，人机同步性好，更接近于自然状态,缺点：如果病人状况改变时，由于呼吸机保持恒定的支持水平，可能会发生通气支持缺乏,与,PSV,相关的新通气模式,容量支持VSV、成比例辅助通气PAV、容量保障压力支持VAPSV,特点：在PSV的根底上进行修改以改善其容量不保证的缺点,与,PEEP,相关的通气模式,PEEP、Bi-vent、BiLevel、APRV,特点：均提供呼气末正压，目的是改善氧合状态，通过不同的压力水平来改善高水平PEEP所带来的不利因素,适应性支持通气ASV,参数： % MV100%=0.1L/kg 、气道压报警上限、体重、PEEP、FiO2,特点：调节容易、适用性广,Prof. Brunner：“对大多数人照一般的景物用全自动傻瓜机好，但对专业摄影师或需作特殊摄影时还是手控的常规照相机好,通气参数的合理设置,1、潮气量VT和每分通气量VE,潮气量为610ml/kg，每分通气量在610L/min,静态和动态死腔,有效潮气量与有效每分通气量,疾病差异,防止肺损伤,Ppeak40cmH2O，Pplat35cmH2O,2、呼吸频率,不同通气方式,不同病因,与V,T,相匹配,对吸、呼气时间的影响,呼吸波形,流速与压力,3、吸、呼时间比,I：E=1：1.51：2,吸气暂停时间,I：E=吸气时间+吸气暂停时间：呼气时间,呼吸波形,流速与压力,4、吸气压力,定压型：可调,定容型：取决于V,T,和流速,设置最高压力报警！,5、吸气流速及其波形,成人3650L/min，婴儿约410L/min。,重视生理效应,气体肺内分布、CO,2,排出、VD/VT和QS/QT、Ppeak和Ti,与其他参数相匹配,与肺部病变的力学特性的改变有关,减速波,方波,正弦波,吸气流速波形,6、吸氧浓度,原那么：维持PaO2在8.0kPa以上，尽量减少吸氧浓度50%。,7、触发灵敏度,压力触发,-0.5-2cmH,2,O,流量触发,14L/min,触发,29,当病人流速降到峰值流速百分比时，压力支持通气被终止,“呼气灵敏度定义了在终止呼吸机送气时预计到达的吸气流量峰值百分比,40,P,CIRC,cmH,2,O,INSP,L,min,EXP,30,20,10,0,10,-20,80,60,40,20,0,20,-80,40,60,V,.,0,4,8,12s,2,6,10,PS Termination Criteria,呼气灵敏度 Esens,30,呼气灵敏度 Esens,假设泄漏超过机设的Esens，呼吸机无法判断病人已停止吸气而继续送气，将导致呼吸机对抗病人的呼气作功，使呼吸机与病人的呼吸不同步,如果吸入气量被过早终止，这会减少潮气量，或在呼吸机停止送气后患者仍存在自主吸气时，增加了吸气肌肉负荷,40% (Set),25% (Set),35% (Leak Rate),Flow,8、深吸气和,PEEP,深吸气sigh,为VT的1.52倍，每小时610次。,PEEP：,PaO25580mmHg,SpaO28895%,FiO,2,PEEP,FiO,2,PEEP,0.3,5,0.7,14,0.4,5,0.8,14,0.4,8,0.9,16,0.5,10,0.9,18,0.5,10,0.9,18,0.6,10,1.0,20,0.7,12,1.0,22,0.7,14,1.0,24,ARDSnetwork NEJM 2000;342:1301-1308,10、湿化器,使病人气道开口处吸入气温度达31-35，应提供至少30mg/L水蒸气，湿化量约每日500ml。,11、报警界线的设置,VE的报警的上、下界线为预置VE的上下20%30%左右。,气道压力报警上限为病人实际气道压力加上11.5 kPa为宜。,吸氧浓度上、下界线为预置浓度上、下10%20%左右。,温度报警上限为37，下限为30。,11、报警界线的设置,常见疾病的推荐参数,36,ARDS推荐参数,模式：VCV/PCV/PSV+PEEP,TV：58ml/Kg (6ml/kg),f ：1618bpm; flow: 4860lpm,PEEP：520cmH2O,FIO2：0.61.0,监测：,生命体征、SaO2、EtCO2、ABG,Cdyn、Cst、PIP/MAP/Pplat,Raw、 PEEPi及循环动力学指标,37,ARDS的通气新策略,目标：适当pH/PCO2/PO2 预防肺损伤,模式： 压力限制,通气参数：TV6ml/kg),PEEP 防止肺泡潮气损伤,保证OI (对照表,Pplt： 3035cmH2O,I/E : Ti 反比通气,38,肺保护策略,严格限制潮气量和吸气平台压,可容性高碳酸血症：, 7.107.20,恰当的PEEP和保证呼气末肺容量,PV 曲线,39,阻塞性肺病常用参数,模式：不限 SIMVPSV,TV：79 ml/kg,流速： 60L/min,频率：1620bpm,PEEP：不常规应用 5cmH2O,控制性低通气和可容性高碳酸血症,40,重症哮喘的通气治疗,模式：VCV/SIMVPSV,TV： 810ml/kg,频率：1012bpm,流速：95%),让呼吸更自由,我们共同努力,Thank you for your attention!,FINISH,呼吸机是ICU最有用的也是最致命的,没有最好的通气模式但有最好的医生,1、潮气量VT和每分通气量VE,吸气管路,病人,呼气管路,管道顺应性：23ml/cmH,2,O，动态死腔=管道顺应性,Ppeak,呼吸机内部结构示意图,呼气阀门,吸气阀门,通气机,病人,45,压力触发,由患者吸气努力源于膈肌收缩,吸气努力使管道内的压力发生改变(闭合系统,),Returned flow,46,流量触发,在呼吸机管道内提供一持续的低流量的恒定气流 (开放系统),No patient effort,Delivered flow,47,流量触发,膈肌收缩, 患者产生吸气努力,当患者开始吸气, 局部气体进入患者气道内,Returned flow,Delivered flow,总结一下：,接触病人之后评估病情是否需要机械通气无创、有创-如果需要有创通气：如何设定模式及参数再次评估病情结合原发病、病人目前状况、动脉血气结果、医生的喜好-设定合理的参数复查动脉血气、胸片等再次评估-调整参数时机成熟尽早撤机。,呼吸机构成三局部：主机、空气压缩机、湿化灌,模式三种：完全机控、局部机控、自主呼吸,评估病情看三种参数：设定的参数、报警设置、实际参数,任何一种模式都是最好的！也都不是最好的！,谢谢各位呼吸科同道！,