小儿急性呼吸窘迫综合征ARDS指南专家共识解读课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,2015,国际小儿急性呼吸窘迫综合征专家共识解读,2015国际小儿急性呼吸窘迫综合征专,1,概 述,ARDS,是由各种内源性及外源性损伤因素导致肺泡毛细血管屏障严重受损， 产生间质性水肿及肺泡水肿， 并在肺泡表面形成透明膜， 进展为肺纤维化。,这种水肿为富含蛋白的渗出性肺水肿，与心源性肺水肿有本质的区别。,产生一系列临床症状， 如呼吸急促、呼吸窘迫、顽固性低氧血症、 进行性低氧血症等。,最佳的诊断标准应是能够确认其具备肺泡,-,毛细血管屏障的破坏及透明膜的形成， 但在临床上无法做到这点,.,概 述ARDS 是由各种内源,2,ARDS,介绍,1967,年首次由,Ashbaugh,及同事提出,ARDS,定义,病人有严重的低氧血症，并且给氧以后无缓解。,有些病人在应用,PEEP,后有改善。,尸检发现广泛的肺部侵润，水肿，透明膜形成,1994,年美欧联席会议（,AECC,）提出,ARDS,诊断标准并被广泛接受,急性发作的低氧血症,氧合指数（,PaO2/FiO2200mmHg）,，与,PEEP,水平无关,胸片后前位示双肺的浸润病变,肺动脉嵌楔压,18mmHg，,没有左房高压的表现,ALI：,氧合指数（,PaO2/FiO2300mmHg）,，与,PEEP,水平无关,ARDS介绍1967年首次由Ashbaug,3,AECC-ARDS,有关质疑,急性发病的呼吸衰竭,-,时限？,ALI,的标准可能使临床医师理解错误,回顾性分析病人，结合尸解有弥漫性,肺泡损伤，按照标准，其敏感性为,75%，,特异性为,84%,按照严格标准每日观察，（双肺侵润,病变）其敏感性为,84%，,特异性为,51%,ARDS,有待完善,AECC-ARDS有关质疑急性发病的呼吸衰竭-时限？回顾性分,4,AECC-ARDS,有关质疑,氧合指数,胸片,PAWP,氧合指数（,PaO2/FiO2）,可因吸氧浓度的不同和呼吸机参数的变化而变化特别是,PEEP。,胸片：阅片者（临床医师，放 射医师）对浸润性病变的理解,可能不一致,PAWP,典型的,ARDS,患者可因胸膜,压高或快速的,液体,复苏而使,PAWP,增加,AECC-ARDS有关质疑,5,2012,年柏林关于,ARDS,的定义（诊断标准）对以前的,ARDS,的诊断标准作了一定的修改和补充。,会议是由欧洲危重病医学学会发起，并得到美国胸科学会和美国危重病医学学会认可。,文章发表：,Intensive Care Med (2012)38:1573-1582,2012年柏林关于ARDS的定义（诊断标准）对以前的ARDS,6,柏林,ARDS,诊断标准制定原则,该诊断标准必须满足以下三项标准,可行性：指急诊医师能依靠常规的诊断性检查和,/,或临床资料在尽可能最短的时间内作出诊断,可信性：医师之间对定义标准的认可,准确性：建立诊断标准准确性的方法是需要有一个金标准，,ARDS,没有用于参考的金标准，只能靠一些间接的方法进行评估,柏林ARDS诊断标准制定原则该诊断标准必须满足以下三项标准可,7,柏林,ARDS,的概念,ARDS,是一种与暴露于危险因素有关的急性弥漫性肺损伤。特点是由于肺部炎症导致肺血管的通透性增加和含气肺组织的减少。这一临床综合征的明显特征是低氧血症和双肺的透光度减低。并伴有一系列生理机能的紊乱，包括：混合肺静脉血增多，生理死腔增多，呼吸系统顺应性下降。形态学最明显的特征是在急性期肺水肿，炎性变化，肺透明膜形成和肺泡出血（例如：弥漫性肺泡损害）,柏林ARDS的概念,8,引起,ARDS,的危险因素,AECCARDS,直接损伤的危险因素,1,、吸入,2,、弥漫性的肺感染,3,、溺水,4,、毒性气体的吸入,5,、肺挫裂伤,间接损伤的危险因素,1,、毒血症综合征,2,、重症的胸部外的创伤,3,、大量的输液,4,、体外循环,柏林,-ARDS,危险因素,肺炎,肺外脓毒症,胃内容物的吸入,大面积创伤,肺挫裂伤,胰腺炎,吸入引起的损伤,严重烧伤,非心源性休克,药物过量,大量输液或输液相关的急性肺损伤,肺血管炎,溺水,引起ARDS的危险因素AECCARDS直接损伤,9,柏林,ARDS,的诊断标准,时 限 发病一周以内，有已知的呼吸系统受损的临床表现或新,/,加,重的呼吸系统症状,胸部影像,a,双肺透光度减弱,-,不能完全用肺内液体漏出，大叶,/,肺不,张，或结节病变解释的,肺水肿原因 呼吸衰竭不能完全用心衰或液体输入过多解释的；,在没有危险因素存在的情况下，需要做客观的检查（如：,心脏超声）以除外由于静水压增高所致的肺水肿,氧合状态,b,轻 度,中 度 重 度,200,PaO2/FiO2300 with,100,PaO2/FiO2200 with PaO2/FiO2,100 with,PEEP or CPAP,5cmH20,c,PEEP,5cmH20,PEEP,5cmH20,a,胸片或,CT b,如海拔高高超过,1,千米要做校正,PaO2/FiO2,（大气压,/760） c,轻型病人可考虑无创通气,柏林ARDS的诊断标准时 限,10,小儿急性呼吸窘迫综合征ARDS指南专家共识解读课件,11,有研究认为,SpO,2,/FIO,2,比值为,253,及,212,时分别相当于急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征,.,氧合指数,OI,在,5.3,时相当于急性肺损伤，而在,8.1,时相当于急性呼吸窘迫综合征。,氧饱和度指数为,6.5,时相当于急性肺损伤，,7.8,时相当于急性呼吸窘迫综合征,不抽血能否诊断,ARDS,Simon Erickson,，,et al. PCCM, 2007,有研究认为 SpO2/FIO2 比值为 253 及212 时,12,儿科,ARDS,标准的应用与修正,儿科 ARDS 诊断标准目前一直在沿用 AECC ARDS标准， 事实上， 从 1994 年美国 AECC ARDS 标准开始，ARDS 诊断已经考虑到了儿科因素， 但儿科确有自己的特征,。,美国小儿 ALI 及脓毒症协作网和欧洲小儿新生儿危重症学会所作的关于小儿 ALI /ARDS 的临床多中心研究， 他们对 AECC ALI /ARDS 诊断标准作了修订并应用于临床研究，,该标准的特点为,可以应用非创伤手段如氧饱 和 度 ( SpO2 ) 与 FiO2 比 值 ( SpO2 /FiO2 ) 来 替 代pa ( O2 ) /FiO2,。,儿科 ARDS 标准的应用与修正儿科 ARDS 诊断标准目前,13,儿科,ARDS,标准的应用与修正,具体如下,:,( 1),低氧血症急性起病,;,( 2),胸片示两肺浸润影,;,( 3),无充血性心力衰竭证据,;,( 4),持续低氧血症，,ALI: pa ( O2 ) /FiO2 300 mmHg,， 或当,SpO2,低于,98%,时，,SpO2 /FiO2 315 mmHg; ARDS: pa ( O2 ) /FiO2 200 mmHg,， 或当,SpO2,低于,98%,时，,SpO2 /FiO2 235mmHg,儿科 ARDS 标准的应用与修正 具体如下:,14,儿科,ARDS,标准的应用与修正,Thomas 等通过对255 例肺部疾病患儿进行研究，,应用公式: 氧合指数,（,OI,）,= ( FiO2 平均呼吸道压 100) / pa( O2 ) ， 提出氧饱和度指数,（,OSI,）,= ( FiO2 平均呼吸道压 100) /SpO,2,， 并应用 AECC ARDS 标准作参照，,研究发现,：,1,、当,SpO2 /FiO2,253,时， 可作为,ALI,的氧合诊断标,准，,212,时， 可作为,ARDS,的氧合诊断标准,;,2,、当氧合指数 （,OI,）,5.3,时， 可作为,ALI,的氧合诊断标准，,8.1,时， 可作为,ARDS,的氧合诊断标准,;,当氧饱和度指,数（,OSI,） ,6.1,时， 可作为,ALI,的氧合诊断标准，,7.8,时， 可作为,ARDS,的氧合诊断标准,儿科 ARDS 标准的应用与修正 Thomas 等通过对25,15,柏林会议与,AECC,会议一样仍未考虑到小儿,ARDS,的特殊性。当应用于小儿,ARDS,的诊断时，存在一些局限性。,一个主要的问题是必须要进行有创操作以获取动脉氧合的情况。由于脉搏血氧饱和度监测仪的广泛使用，儿童动脉血气的测量越来越少，因此小儿,ARDS,的发生率可能会被低估。,第二个问题仍然是,P/F,比值问题，除了需要采集动脉血气测定氧分压以外，该比率在很大程度上受到呼吸机参数的影响。虽然柏林定义将,PEEP,限制在,5 cmH,2,O,以上，其他呼吸机操作和围绕,PEEP,管理的治疗模式也可以改变,P/F,的比例。因此，不同治疗方式的差异可能影响,ARDS,的诊断，特别是在,PICU,，呼吸机管理的差异更大。,此外，无论是,AECC,或柏林定义，都没有考虑成人和小儿,ARDS,在风险因素、病因、病理生理和预后方面的差异。,柏林会议与AECC会议一样仍未考虑,16,小儿,ALI,共识会议,(PALICC),相关人士组织发起了小儿,ALI,共识会议,(PALICC),。本次会议的目标是：,(1),建立小儿急性呼吸窘迫综合征,(pARDS),定义、分类，特别是高危因素、病因以及病理生理方面的特殊性；,(2),为,pARDS,的支持治疗提供建议；,(3),明确,pARDS,今后的研究重点，包括定义近期和远期预后。,小儿ALI共识会议(PALICC)相关人士组织发起了小儿AL,17,小儿,ALI,共识会议,(PALICC),PALICC,专家包括,8,个国家的,27,名专家，分别来自,21,个学术组织。,PALICC,举行了三次会议，确定了会议的九个子主题，由于,pARDS,数据有限、可用证据的水平低，以及,pARDS,临床实践的异质性，改良德尔菲方法被选定为本次共识的研究方法，并采用投票方式对建议进行表决。,通过,RAND/UCLA,评分,(,分值范围从,1,到,9),来进行判断。当所有专家的评分均不小于,7,分时，这项建议为,强烈推荐,。当至少有一个专家的评分低于,7,分且评分中位数不小于,7,分时，这项建议为,一般推荐,。对于那些,一般推荐,的建议，则根据专家的建议进行修改。修改后的建议被再次分发，进行下一轮电子评分。经过第二次电子评分，一些改写后的建议获得了,强烈推荐,，对于第二轮后，仍为,一般推荐,的建议，计算出每个,一般推荐,建议中，评分不小于,7,分的专家的人数。如果利用这种计算方法，那么,强烈推荐,就相当于,95%,以上的专家同意率。,小儿ALI共识会议(PALICC) PALIC,18,1,定义,(,诊断,),1定义(诊断),19,1.1,年龄,pARDS,包括从新生儿到青春期所有年龄段的儿童。然而，,pARDS,的排除标准应包括围生期特有的急性低氧血症原因，例如早产儿相关性肺病，围生期肺损伤,(,例如胎粪吸入综合征以及分娩期间获得的肺炎和脓毒症,),，或其他先天异常,(,例如先天性膈疝或肺泡毛细血管发育不良,)(,强烈推荐,),。,1.1年龄pARDS包括从新生儿到青春期所有年龄段的,20,1.2,pARDS,发病时间和诱因,导致,pARDS,明确病因引起的低氧血症症状和,X,线改变的时间必须在,7 d,以内,(,强烈推荐,),。,1.2pARDS发病时间和诱因导致pARDS明确病因,21,1.3,左心功能不全患儿,pARDS,的定义,左心功能不全的患儿，在满足所有其他,pARDS,标准的情况下，如果急性低氧血症和近期的胸部影像学改变不能由急性左心心力衰竭或液体超负荷来解释时，可以诊断,pARDS(,强烈推荐,),。,1.3左心功能不全患儿pARDS的定义左心功能不全的,22,1.4,影像学检查,胸部影像学上出现与急性肺实质病变一致的新的浸润影，是诊断,pARDS,的必要条件,(,强烈推荐,),1.4影像学检查胸部影像学上出现与急性肺实质病变一致,23,1.5,监测氧合的方法,(,低氧血症的确定,),对于进行有创通气治疗的患者，推荐氧合指数,(OI)(FiO,2,平均气道压,(Paw)100/PaO,2,),作为肺疾病严重程度的主要指标，优于,P/F,的比值。,对于接受有创机械辅助通气的患者，当,OI,指数无法获得时，应用血氧饱和度指数,(OSI)(FiO,2,Paw100/SpO,2,),评估儿童低氧血症来对患者,pARDS,的风险程度进行分层。,对于接受无创面罩通气,(CPAP,或者,BiPAP,模式,),且,CPAP,不小于,5 cmH,2,O,的患者，,P/F,比值应该用于诊断,pARDS,。,对于接受无创面罩通气,(CPAP,或者,BiPAP,模式,),且,CPAP,不小于,5 cmH,2,O,的患者，当,P/F,比值无法获取时，氧饱和度,/FiO,2,可以作为,pARDS,的诊断指标,(,强烈推荐,),。,1.5监测氧合的方法(低氧血症的确定)对于进行有创通气,24,此次,pARDS,共识与,2011,年柏林会议的一个显著差异在于使用,OI,或,OSI,取代,P/F,比值来评价低氧血症并对,ARDS,分级，这样可以更客观地评价机械通气压力对氧合的影响。此外对无创通气下及左心衰竭情况下如何判断有无,ARDS,给予了明确的定义，对,ARDS,的高危患儿也给予了界定（表,2,），便于早期发现及时干预。,此次pARDS共识与2011年柏林会议的一个显著差异,25,1.6,慢性心肺疾病患儿,pARDS,的定义,对于存在慢性肺部疾病接受吸氧、无创通气或者气管切开术进行有创通气治疗的患者，如果出现符合,pARDS,标准的急性表现,(,急性起病、损害病因明确、影像学表现为新发的肺实质改变,),，氧合情况从基础值急剧恶化符合,pARDS,氧合诊断标准，则可以考虑存在,pARDS,。,对于紫绀型先天性心脏疾病患者，如果出现符合,pARDS,标准，氧合情况急剧恶化不能用基础疾病解释，则可以考虑存在,pARDS,。接受机械通气的慢性肺病或紫绀型先天性心脏疾病的儿童，若急性发作时满足,pARDS,标准，不应依据,OI,或,OSI,进行风险分层。未来的研究应明确，慢性呼吸衰竭基础上的急性低氧性呼吸衰竭患者如何进行,pARDS,的风险分层,(,强烈推荐,),。,无论是,AECC,还是柏林标准都没有对有慢性心肺疾病患者如何诊断,ARDS,作出定义，新的,pARDS,共识对这些特殊情况给予了定义，是一个显著变化。,1.6慢性心肺疾病患儿pARDS的定义对于存在慢性肺部,26,2,通气支持,2.1,常频通气模式,目前尚无关于常频机械通气模式,(,控制或辅助模式,),对,pARDS,预后影响的研究报道。因此，关于,pARDS,患儿的通气模式，尚无推荐建议,(,强烈推荐,),。,2通气支持2.1常频通气模式,27,2,通气支持,2.2,潮气量,/,平台压力的限制,2.2.1,对于任何机械通气的患儿，在控制通气模式下，应该根据肺的病理状态和呼吸系统顺应性设置潮气量，以患儿的年龄或者体重为依据,(5,8 ml/,预计公斤体重,),，控制潮气量在患儿生理潮气量范围之内或以下,(,一般推荐,),。,2.2.2,根据疾病的严重程度，患者潮气量的设置应该个体化。呼吸系统顺应性差的患者，潮气量应为,3,6 ml/,预测公斤体重。对于肺顺应性保持较好的患者，潮气量应更接近生理范围,(5,8 ml/,预测公斤体重,)(,一般推荐,),。,2.2.3,在没有跨肺压数值的情况下，吸气平台压力不超过,28 cmH,2,O,。胸壁弹性增加,(,即胸壁顺应性减小,),的患者可以允许吸气平台压稍高一点,(29,32 cmH,2,O) (,一般推荐,）,2通气支持2.2潮气量/平台压力的限制,28,2,通气支持,2.3,PEEP/,肺复张,2.3.1,对于严重,pARDS,患儿，应根据氧合以及血流动力学反应，采取滴定法设置,PEEP,，推荐,PEEP,可以设置稍高一些,(10,15 cmH,2,O)(,一般推荐,),。,2.3.2,对于特别严重,pARDS,患儿，可能需要将,PEEP,参数调整至,15 cmH,2,O,以上，然而，如前文所述，需要注意限制气道平台压,(,强烈推荐,),。,2.3.3,当,PEEP,值上调时，需要密切监测患儿的氧转运指标、呼吸系统顺应性、血流动力学指标等,(,强烈推荐,),。,2.3.4,通过谨慎的缓慢增加和缓慢降低,PEEP,的肺复张方式，改善严重的氧合障碍。由于缺乏有效的数据支持，不建议对,pARDS,患者进行持续肺复张,(,一般推荐,),。,2通气支持2.3PEEP/肺复张,29,2,通气支持,2.3,PEEP/,肺复张,2.3.1,对于严重,pARDS,患儿，应根据氧合以及血流动力学反应，采取滴定法设置,PEEP,，推荐,PEEP,可以设置稍高一些,(10,15 cmH,2,O)(,一般推荐,),。,2.3.2,对于特别严重,pARDS,患儿，可能需要将,PEEP,参数调整至,15 cmH,2,O,以上，然而，如前文所述，需要注意限制气道平台压,(,强烈推荐,),。,2.3.3,当,PEEP,值上调时，需要密切监测患儿的氧转运指标、呼吸系统顺应性、血流动力学指标等,(,强烈推荐,),。,2.3.4,通过谨慎的缓慢增加和缓慢降低,PEEP,的肺复张方式，改善严重的氧合障碍。由于缺乏有效的数据支持，不建议对,pARDS,患者进行持续肺复张,(,一般推荐,),。,2通气支持2.3PEEP/肺复张,30,FiO,2,/PEEP,调节,FiO,2,和,/,或,PEEP,每隔,5-15,分钟调节一次，直到与右表中相符。当,PEEP,抬高时，须重新测定平台压,Pplat,以观察,Vt,否低于,6 ml/kg,。,当,FiO,2,为,100%,，,PEEP=24 cmH,2,O, PaO,2,55 mmHg,或,SpO,2,55 mmHg,或,SpO,2,88%,。如果如此调节，,4,小时内仍无改善，将,PEEP,下调到,24 cmH,2,O,。,0.3 5,0.4 5,0.4 8,0.5 8,0.5 10,0.6 10,0.7 10,0.7 12,0.7 14,0.8 14,0.9 14,0.9 16,0.9 18,1.0 18,1.0 20-24,NIH,ARDS net,FiO,2,PEEP,FiO2/PEEP调节FiO2和/或PEEP每隔5-15分钟,31,方案目标范围,PaO,2,55-80 mmHg,，,SpO,2,88%,注意：当达到,FiO,2,及,PEEP,的高限时，宁愿存在轻度低氧血症，也不要高水平的吸入氧浓度及,PEEP,。,方案目标范围PaO2 55-80 mmHg，SpO288%,32,2,通气支持,2.4,高频通气,2.4.1,对于低氧性呼吸衰竭的患儿，如果没有胸壁顺应性降低的临床证据且气道平台压大于,28 cmH,2,O,，则可以考虑将高频振荡通气,(HFOV),作为机械通气模式的一种替代方案。,HFOV,可以考虑用于中重度,pARDS,患儿,(,一般推荐,),。,2.4.2,在进行,HFOV,时，在连续监测氧合、,CO,2,水平及血流动力学变化情况下，通过逐步升高或者降低气道平均压力来确定最适宜的肺容积,(,强烈推荐,),。,2.4.3,不建议对,pARDS,患儿常规使用高频喷射通气,(HFJV),。严重气漏综合征的患者除可使用,HFOV,外，还可以考虑应用,HFJV(,一般推荐,),。,2.4.4,高频冲击通气,(HFPV),，不推荐作为,pARDS,常规通气模式,(,强烈推荐,),。,2.4.5,对于,pARDS,患儿以及分泌物诱发的肺萎陷,(,例如吸入性损伤,),，当常规临床治疗无效时，可以考虑进行,HFPV(,一般推荐,),。,2通气支持2.4高频通气,33,2,通气支持,2.5,液体通气,不推荐液体通气作为,pARDS,的临床治疗手段,(,强烈推荐,),。,2.6,气管插管,对,pARDS,患儿进行常频通气时，推荐使用带套囊气管内插管。在,HFOV,期间，如果平均气道压可以维持，那么可以允许气管内插管漏气，以增加通气,(,强烈推荐,),。,2通气支持2.5液体通气,34,2,通气支持,2.7,氧合目标,氧合以及通气的理想目标，应该根据机械通气支持可能造成的氧中毒或其他损害的风险来进行滴定评估,(,强烈推荐,),。,对于轻型,pARDS,，当,PEEP,低于,10 cmH,2,O,时，血氧饱和度一般应保持在,92%,97%(,一般推荐,),。对于,PEEP,不低于,10 cmH,2,O,的,pARDS,患儿，当,PEEP,达到最优时，血氧饱和度水平可以适当维持在低值,(88%,92%)(,强烈推荐,),。,没有充分数据支持设定一个较低的,SpO,2,下限,(,强烈推荐,),。,当血氧饱和度低于,92%,，应监测中心静脉血氧饱和度以及氧转运指标,(,强烈推荐,),。,2通气支持2.7氧合目标,35,2,通气支持,2.7,氧合目标,对于中度至重度,pARDS,患儿，容许性高碳酸血症有利于减少呼吸机相关性肺损伤,(,强烈推荐,),。如以前肺保护性策略指南所述，肺保护通气策略允许,pH,值维持在,7.15,7.30,之间。没有足够的数据支持,pH,值可以维持在更低的水平。,容许性高碳酸血症的,禁忌证,应包括：颅内压增高，重度肺动脉高压，部分先天性心脏疾病，血流动力学不稳定，以及明显心功能不全,(,一般推荐，,92%,同意率,),。不推荐常规补充碳酸氢盐,(,强烈推荐,),。,2通气支持2.7氧合目标,36,常频机械通气,参数设置,Vt6 ml/kg,PIP 35 cmH,2,O,PEEP 5-20 cmH,2,O,RR,比正常高,20-30%,FiO,2,尽快调低到小于,60%,血气范围,PaO,2,55-70 mmHg,PaCO,2,35-60 mmHg,SaO,2,88-95%,常频机械通气参数设置血气范围,37,高频震荡通气,早期使用,参数设置,频率,6-12 Hz,平均气道压,16-24 cmH,2,O,振幅,30-40 cmH,2,O,高频震荡通气早期使用,38,3,非机械通气辅助治疗,3.1,NO,吸入,不建议,pARDS,患儿常规使用吸入,NO,。然而，当患儿存在明确的肺动脉高压或严重右心功能不全时，可以考虑使用吸入,NO,。此外，吸入,NO,可以作为重症,pARDS,患儿的一种挽救性措施或作为体外生命支持的一种过渡。在使用时，必须及时系统的对效果进行评估，以尽量减少毒性损害，避免没有效果的情况下继续使用吸入,NO(,强烈推荐,),。,3非机械通气辅助治疗3.1NO吸入,39,3,非机械通气辅助治疗,3.2,外源性表面活性物质,目前，外源性表面活性物质不推荐作为,pARDS,常规治疗,(,强烈推荐,),。,3.3,俯卧位,俯卧位不推荐作为,pARDS,常规治疗手段。但可以作为治疗严重,pARDS,的一个选择方案,(,一般推荐，,92%,同意率,),。,3非机械通气辅助治疗3.2外源性表面活性物质,40,3,非机械通气辅助治疗,3.4,吸痰,保持气道通畅对于,pARDS,患儿来说是必不可少的。然而，吸痰必须谨慎进行，以尽量减少肺萎陷的风险。没有足够的证据证明开放或封闭吸痰系统哪一种更适合,pARDS,患儿。然而，对于严重的,pARDS,患儿，应注意小心吸痰，以减少肺萎陷的风险。不推荐在吸痰前进行等渗盐水的常规滴注。然而，当需要将较多的黏稠的分泌物灌洗出来时，需要先进行等渗盐水灌注，再进行吸痰,(,强烈推荐,),。,3非机械通气辅助治疗3.4吸痰,41,3,非机械通气辅助治疗,3.5,胸部物理治疗,没有足够证据支持物理疗法作为,pARDS,的标准治疗方法,(,强烈推荐,),。,3.6,激素,目前，激素暂时不能作为,pARDS,的常规治疗方案,(,强烈推荐,),。,3非机械通气辅助治疗3.5胸部物理治疗,42,3,非机械通气辅助治疗,3.7,其他辅助疗法,以下辅助疗法不推荐作为,pARDS,治疗方案：,氦氧混合气，吸入或者静脉输注前列腺素，纤溶酶原激活物，纤溶剂或者其他抗凝剂，吸入,肾上腺素能受体激动剂或异丙托溴铵，静脉输注乙酰半胱氨酸抗氧化或者气管内给乙酰半胱氨酸促进分泌物排出，非囊性纤维化患儿应用阿法链道酶，以及辅助咳痰设备。,干细胞疗法不建议作为,pARDS,的治疗方案。目前仅考虑将其作为试验性的治疗方案,(,强烈推荐,),。,3非机械通气辅助治疗3.7其他辅助疗法,43,4,肺外治疗,共识中建议为使患儿可以更好的耐受机械辅助通气，优化氧转运，降低耗氧量，减少呼吸做功消耗，可适当应用程序化镇静策略。,当单独使用,镇静剂,无法满足有效的机械辅助通气时，可以考虑应用,神经肌肉阻滞剂,。同时强调对镇静等需要监控及评估，适时撤退，以缩短呼吸机使用时间，减少并发症发生。如果应用神经肌肉阻滞剂后已经达到了完全瘫痪的水平，可以考虑每天停用神经肌肉阻滞剂一段时间，从而对患儿神经肌肉阻滞程度以及镇静水平进行周期性评估,(,强烈推荐,),。,另外共识还强调了,营养和液体,管理的重要性，应制定合理的营养及液体计划。监测液体出入平衡，并调整液体量，在防止入液量大于出液量的同时保证足够的血容量,(,强烈推荐,),。,指出肠内营养要优于肠外营养。对于临床症状较为稳定的,pARDS,患儿，如果有充足的氧转运，建议当血红蛋白浓度低于,7.0 g/dl,时，考虑予患儿进行红细胞输注,(,除外紫绀型心脏病、出血性疾病以及严重低氧血症,)(,强烈推荐,),。,4肺外治疗共识中建议为使患儿可以更好的耐受机械辅,44,5,监测,5.1,一般监测,对所有,pARDS,患儿或者,pARDS,高危人群进行监测，至少应包括呼吸频率、心率、连续脉搏血氧饱和度和无创血压。一些监测指标,(,如潮气量以及呼吸系统顺应性,),应根据标准体重进行评估,(,强烈推荐,),。,5监测5.1一般监测,45,5,监测,5.2,呼吸系统力学,pARDS,患儿有创通气时，应持续监测,呼出潮气量,，避免损伤性肺通气。监测机械通气,吸气压,对于预防呼吸机相关性肺损伤十分重要。在压力控制模式时，以压力峰值为基础监测吸气压；在容量控制模式，以平台压为基础监测吸气压。对于怀疑胸壁顺应性异常或有自主呼吸的患儿，应谨慎评估吸气压。监测,流速,-,时间,曲线和,压力,-,时间曲线,，从而评估呼吸时相的精准度，并检测呼气流量受限程度或人机不同步。在婴儿和较小的儿童，应该在气管插管末端监测,呼气相潮气量,，并对呼吸通路的顺应性进行适当补偿,(,强烈推荐,),。,暂时没有足够的证据表明，如下呼吸系统力学指标需要进行监测：流速,-,容量环，静态压力,-,容量环，动态压力,-,容量环，动态顺应性和呼吸系统阻力，牵张指数，内源性,PEEP,，食管测压和跨肺压，呼吸功，标准化分钟通气量，功能残气量，死腔,/,潮气量比，气道闭合压,(P0.1),，膈肌电活动，膈肌超声，利用呼吸电感体积描记法对胸腹呼吸运动不同步进行定量评估,(,一般推荐，,92%,同意率,),。,5监测5.2呼吸系统力学pARDS患儿有创,46,5,监测,5.4,进行有创机械通气的儿童建议利用呼气末,CO,2,-,时间曲线、二氧化碳体积图和,(,或,),经皮二氧化碳测量连续监测患儿,CO,2,水平,(,强烈推荐,),。,5.5,脱离呼吸机注意事项至少每天对患儿的临床和生理条件进行评估，看其是否满足脱离呼吸机的条件，从而避免不必要的机械通气时间延长。应进行自主呼吸试验以及,(,或,),拔管准备试验,(,强烈推荐,),。,5.6,胸部影像学检查的频率应该根据患儿的临床情况决定。目前没有足够的证据推荐系统地应用胸部,CT,扫描、肺部超声检查以及电阻抗成像等影像学技术,(,强烈推荐,),。,5监测5.4进行有创机械通气的儿童建议利用呼,47,5,监测,5.7,血流动力学监测,用于扩容时，以及在评价机械通气以及疾病对于左右心功能的影响时，或评价氧转运情况。,对疑似伴有心功能不全的,pARDS,患儿，建议完善,超声心动图,，从而对左右心室功能、前负荷状态以及肺动脉压力情况进行无创评估。对于严重的,pARDS,患儿，应留置,外周动脉导管，从而连续监测动脉血压和动脉血气分析,。暂时没有足够的证据支持如下设备或技术用于,pARDS,患儿的血流动力学监测：跨肺稀释脉搏监测，肺动脉导管，监测心输出量的替代设备,(,心输出量的超声监测，食管主动脉多普勒，通过监测短暂的重复呼吸时,CO,2,浓度的变化无创监测心输出量,),，中心静脉氧合监测，,B,型利钠肽的监测,(,强烈推荐,),。,5监测5.7血流动力学监测,48,6,无创支持通气,6.1,无创支持通气的适应证,在,pARDS,的高危患儿,进行早期无创正压通气，从而改善气体交换、降低呼吸功，并可以避免潜在的有创通气的并发症,(,一般推荐，,88%,同意率,),。对于,类似免疫缺陷的患儿,，若接受有创通气，其并发症发生率明显高于一般儿童，对于这样的患儿，早期的无创支持通气可能使其获益,(,一般推荐，,80%,同意率,),。,6无创支持通气6.1无创支持通气的适应证,49,6,无创支持通气,6.2,无创支持通气管理,接受无创正压通气患儿若临床症状,无明显改善,或有恶化的症状或表现，包括呼吸频率增加，呼吸功增加，气体交换障碍，或意识水平改变，则需要进行气管插管机械辅助通气,(,强烈推荐,),。,pARDS,患儿接受无创通气时，应该使用口鼻或全面罩从而实现最有效的人机同步,(,一般推荐，,84%,同意率,),。,应该密切监测潜在的并发症，如皮肤破裂，胃腹胀满，气压伤以及结膜炎等,(,强烈推荐,),。,儿童接受无创正压通气时强烈推荐进行加温加湿。为了减少吸气肌做功并改善氧合，无创压力支持通气联合,PEEP,应用于,pARDS,患儿。单独应用持续正压通气,(CPAP),适用于无法实现人机同步的患儿或者当使用鼻通气时,(,一般推荐，,92%,同意率,),。,6无创支持通气6.2无创支持通气管理,50,6,无创支持通气,6.3,其他模式的无创支持通气,对于存在,pARDS,风险的患儿，高流量经鼻导管通气的临床指征需要进一步研究。目前，高流量经鼻导管通气尚未被证明等同于无创通气。不推荐患有严重疾病的儿童接受无创正压通气,(,强烈推荐,),。,6无创支持通气6.3其他模式的无创支持通气,51,高流量经鼻导管通气,1,、概念,低流量鼻导管吸氧常用于慢性肺疾病的婴儿中，流量,1L/min,都可以认为是高流量。但,HFNC,一般特指的是吸入混合、加热和湿化的氧气，这种更接近于生理状态的方式能很好地保护鼻粘膜。,2,、原理,HFNC,最突出的特点是吸入气体的预处理,。,HFNC,提前进行了加热和湿化，故减少了机体在此过程中消耗的能量。,理论上认为,HFNC,可以减少呼吸肌做功，并减少所需的氧气量。机制为：,1,）减少吸气阻力，,2,）减少鼻咽死腔体积，,3,）提供气道扩张正压。,在一些情况下（例如选用与鼻孔匹配程度更好的鼻导管、高流量和口腔关闭状态），,HFNC,可以达到较高的鼻咽气道压力。,高流量经鼻导管通气1、概念,52,7,体外生命支持,对于严重,pARDS,患儿，若呼吸衰竭的病因是可恢复的或患儿可能适宜接受肺移植时，可以考虑予患儿进行体外膜肺氧合,(ECMO),。目前无法应用严格的标准去筛选哪些,pARDS,儿童可能从,ECMO,中获益。对于重症,pARDS,患儿，当肺保护性通气造成患儿气体交换不足时，可以考虑进行,ECMO,。应该对患儿的病史和临床状态进行系统化评估后再决定是否进行,ECMO,。在对患儿能否接受,ECMO,的评估时，连续评估比单纯就某一时刻进行的评估更为适宜。应该对接受,ECMO,的,pARDS,患儿的生活质量以及可能的获益进行细致认真的评价,(,强烈推荐,),。,对于极度高碳酸血症和轻度至中度缺氧的患儿，可以从那些提供部分呼吸支持的新型体外支持设备中获益。这些新型的装置可以有效清除所有的,CO,2,，同时可能不需要血泵为血液流动提供动力，而是利用患儿自身产生的收缩压来驱动血流通过低阻力的氧合装置,(,一般推荐，,63%,同意率,),。,7体外生命支持对于严重pARDS患儿，若呼吸衰竭,53,PALICC,的召开是为了阐明成人和儿童,ARDS,之间的差异。本次共识会议迈出了认识这一差异的第一步，在很多方面达成了共识，尤其是在诊断和治疗方面提出了适宜儿童的建议。,PALICC的召开是为了阐明成人和儿童ARDS之间,54,争议,最具争议的建议是关于,pARDS,的标准方面。就像柏林会议，本次共识,放弃了以前,“,ALI”,的定义，按严重程度对,pARDS,进行分级。与柏林定义不同的是，与成人相比儿童缺乏标准的正压通气方法，因此选择使用,OI(,如果无法采集动脉血气使用,OSI),，而,不是,P/F,比值,。同时，由于双侧和单侧肺浸润影通常难以鉴别，且没有足够的证据表明双侧浸润影的患者与无双侧浸润影的患者在病因、治疗及预后上存在不同，因此共识,不将有无双肺浸润影作为,pARDS,的排除依据,。同时建议,pARDS,的定义,不设年龄限制,，共识涵盖的范围包括了儿科危重病医生诊治的所有年龄段的患儿。,将未插管的儿童列入,pARDS,或,pARDS,高危人群,，可以促进无创正压通气支持的应用，增加对,pARDS,早期干预的关注。另外共识对先天性心脏疾病以及慢性肺疾病的,pARDS,患儿进行了定义，这也同样会引起争议，但,PICU,的很多住院患儿有潜在的慢性疾病，但慢性疾病并不能排除叠加,ARDS,的可能性。,争议最具争议的建议是关于pARDS的标准方面。,55,争议,本次共识的治疗建议也,极有可能引发争议,。因为这些建议仅是一个起点，相信会随着时间的推移将被更高水平的证据所取代。,所有的建议都经过了系统的文献综述，但很多缺乏高级别的证据,。无论如何，本次共识会议的目的在于，基于目前可获得的最好的证据提出共识建议。只有当可获得的数据资料不足时，专家建议以及专家对现有证据的解读才会被采纳使用。,争议,56,柏林,2012-ARDS,的治疗流程,300 250 200 150 100 50,重度,ARDS,中度,ARDS,轻度,ARDS,低潮气量通气,无创通气,低,-,中等水平,PEEP,损伤程度逐渐增加,高水平等水平,PEEP,神经肌肉阻滞剂,高频通气,腑卧位通气,体外清除,CO,2,体外膜肺,治疗措施逐步加强,PaO2/FiO2,氧合指数,柏林2012-ARDS的治疗流程 300,57,经常,不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有,力量,Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Know, The More Powerful You Will,Be,学习总结,经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量学,58,结束语,当,你尽了自己的最大努力,时,，,失败,也是伟大,的，所以不要放弃，坚持就是正确的。,When You Do Your Best, Failure Is Great, So DonT Give Up, Stick To The,End,演讲,人：,XXXXXX,时,间：,XX,年,XX,月,XX,日,结束语,59,