体检报告汇总分析中风险的防范课件

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风险防范,美年大健康康源体检中心,高秀蓉,1,概述,体检,是,一项具体细致的医疗工作，有很高的技术含量，每一个客人的体检项目一般涵盖了临床科室检查、辅助科室检查和实验室检查等，由于环节众多，流程较复杂，看似简单的体检工作，也存在着多种医疗风险；加之现阶段客户对服务性医疗行业的要,求日益增高、客人维权意识强，在,其体检过程中也容易导致医疗纠纷的出现。,概述,2,与,体检相关的医疗风险,重大疾,病,或既往的病变,未,检出，造成漏,诊,导致,严,重不良后果的；,体检已查及有重大阳性结果，但未在第一时间告知，延误了进一步检查或治疗时机的；,检查结果已显示有某种疾病存在，但因未进行综合分析，遗漏了疾病的诊断；,出现院内交叉感染的；,体检报告中的错误导致的医疗风险；,体检现场的出现的意外情况。,与体检相关的医疗风险重大疾病或既往的病变未检出，造,3,一,、,重,视体检阳性结果的发现、上报和管理,健,康与疾病之间不存在一个明确的界限,，一,个人可能存在严重的潜伏疾病或功能不全,，而,在表面上仍然是健康的，一旦出现症状往,往已,进入晚期。通过医学检查，发现疾病隐患,或潜,在的重大疾病，及时的告知，以达到早期,发现,、早期诊断、早期治疗，从而提高治愈率,，真,正使体检达到预防保健的目的。,一、重视体检阳性结果的发现、上报和管理 健,4,体检发现重大阳性结果的意义在于：,体检的一个很重要的目的就是通过综合性,的医学检查，发现疾病隐患特别是潜在的重大,疾病，以达到早期发现、早期诊断、早期治疗，,从而提高治愈率，真正使体检达到预防保健的,目的。,1,、疾,病的早期发现 ：,体检发现重大阳性结果的意义在于： 体检的一个很,5,2,、慢,性病变的监控：,在体检者中有很大比例的中老年体检者，本身已存在已明确诊断的慢性疾病，特别是糖尿病、高血压、动脉硬化等疾病需要长期治疗，早期症状不明显易被忽略，疏于治疗或治疗不正规，导致病变逐渐加重或已形成严重的并发症时本人尚不知晓，以致造成严重的健康问题。,通过阳性检查结果对原有疾病进行评估，以了解病变进展的程度，给与及时的告知和建议，以达到积极治疗，控制病变进展、提高生活质量的目的。,2、慢性病变的监控： 在体检者中有很大比例的中老年,6,3,、需,要继续追踪随访,：,某,些重大阳性结果需要通过一段时间的随访观察才能做出结论，例如某些癌前病变、不能明确诊断包块或占位性病变等等，明显异常的检验结果暂不能定性的，需要通过动态观察来确定性质的，做出明确诊断,。,3、需要继续追踪随访： 某些重大阳性结果需要通过一段,7,容易出现的,问题：,部分科室上报率不够高，上报阳性结果的概念不够强，很多该报的没报，例如双侧颈动脉软班形成、严重的高血压、肺结核、严重的眼底病变等时有漏报。,2.,个别医生操作不规范，简化项目，造成体检项目遗漏了部分阳性体征。,3.,对于重大阳性结果上报标准的把握上还需要进一步学习。,4.,既往病史询问不够，检查疏忽，造成了部分阳性体征的漏检漏报。,5.,上报处理流程上也存在一些问题。,容易出现的问题：部分科室上报率不够高，上报阳性结果的概念不够,8,1,、检,查项目中未查的个别内容，一定要填写,“未检”,涉及,个,人,隐私的某些内容，体检者拒绝医生填写时，为了避免,今后,可能,出现的纠纷，检查医生的做法是将该项检查作,放弃项,处理,。,2,、体,检中经常可以查及某些生理性改变的情况，如年轻人的生理性杂音、接近正常心率的窦性心动过缓等，临床意义不大，医生可根据经验判断是否有意义，此时不一定出具诊断，但必须在询问病史中详细了解，并告知受检者,。,3,、体,检查到的,重大的阳性体征,要提请相关的,专业会诊，并形成制度。,特别提醒,：,1、检查项目中未查的个别内容，一定要填写“未检”涉及个特别提,9,二、重,视体检医疗文书（描述、结论）的填写,体,检报告与医院的病历有着同等重要的意义，它不仅是一份体检报告，而是具有法律效应的体检医学文件,是体检中心的品牌形象，是客人了解自己健康信息的途径。医生应,准确、实事求是地将所见阳性体征描述清楚，不可随意隐瞒。,描述应,客观、专业，尽可能详尽，不可过于简单。,为适应体检的需求，目前各专业科室常见的体检描述已编写成固定条目设定在系统中，但不能涵盖全部的体检所见，经常使用的条目也需要医生根据实际检查情况进行修改，部分少见的体征需要医生自行描写。,二、重视体检医疗文书（描述、结论）的填写 体检报告与医院,10,(,一,),体,检结论的风险规避：,1、,科室的体检结论应符合专业要求，例如，放射科对于颈椎 片中显示有增生性改变者，只能出具颈椎增生，而不能下颈椎病的结论，因为颈椎病是需要结合临床的，仅凭放射线检查是不够的,。,2,、一些部位的检查在科室间有交叉性，如乳腺、甲状腺、肝,脾等，发现有异常改变时，应参考其它相关科室的检查结果，如果结果相一致，则临床意义更大。 特别是体检发现的肿块，如外科检查发现乳腺肿块，医生应着重关注乳透或乳腺彩超的检查结果应一致；内科检查发现的肝脾明显肿大者，一定要与超声的结果相一致，这样会使诊断的可靠性大大提高,。,3,、建立专业会诊制度，集体讨论，集体决定。,(一)体检结论的风险规避：1、科室的体检结论应符合专业要求，,11,（二）提,高体检报告的综合分析水平,对,体检者所检项目的所有结果全面地预览，,从整,体的角度进行分析，尽可能以,一元论,的观点解,释相,互关联的阳性结果，相同意义的结果并列进行,综合,分析。部分体检结果汇总分析是习惯于把各体,检单,元查出的异常结果分散罗列，各选一条汇总条,目完,事。受检者读后看不出各项异常的内在联系。,不知,哪些是重要疾病的危险因素，哪个是危险因素,导致,的重要疾病，哪些是重要疾病的合并症，甚至,误为,患了多种疾病，导致了体检风险。,（二）提高体检报告的综合分析水平 对体检者所检项目,12,体检多个项目不正常，已经符合某种疾病的诊断标准，汇总分析未提示；,2.,部分有价值的既往病史未与本次体检结果相联系，针对性不强 ；,3.,原有的某种疾病已出现了相关的并发症，未合并分析进行提示的，常见的有高血压、糖尿病，出现脏器并发症的没有进行一元化的分析解释的；,4.,部分分析个性化不强，个别条目分析错误；,5.,某些指导建议不恰当等。,（三）汇,总分析最常出现的问题：,体检多个项目不正常，已经符合某种疾病的诊断标准，汇总分析未提,13,一位,79,岁老,妇，,内科查右上腹触压痛，并补充了右上腹绞痛，食后呕吐数天的病史，诊断为胆囊炎、胆囊结石，建议专科诊治；腹部超声报胆囊结石、胆总管结石、扩张、肝回声增粗；,ALT53u/L,、,GGT256u/L,、,T-Bil33.9umol/L,；尿,胆红素,+,；尿胆元,2+,。若能综合分析，不难发现这是一例胆囊炎合并胆结石、胆总管结石、肝外胆汁瘀积性黄疸的病例。由于把各项异常分列到,4,个条目中汇总分析导致：,（四）典,型案例介绍,例,1,：,一位79岁老妇，内科查右上腹触压痛，,14,在分析内科所见时接受了胆囊炎、胆囊结,石,的诊断和建议专科诊治的意,见；,2.,超声所见分析了结石形成的原因，建议必,要时,复查或专科诊,治；,3.,但是在分析肝功异常和各项黄疸指标时，,又,认为“可见于饮酒、过度劳累、脂肪肝、,病毒感,染、肝胆等疾病及药物性肝损害等并建,议近,期注意休息，避免伤肝药物，三个月内,复查,，若结果仍异常，请专科诊,治；,4.,本例未上报阳性结果，未及时告知立即就诊。,分析：,在分析内科所见时接受了胆囊炎、胆囊结石 的诊断和建议专科诊治,15,一,客人，体重指数偏低、突眼、手颤、血清,ALT,、,血常规,WBC,、心电图,ST-T,改变、甲状腺肿大、甲功检测,TSH,、,TT4,、,TT3,。,如果汇总医,生进,行综合分析，可明确甲亢诊断，给予相应意见。,例,2,：,一客人，体重指数偏低、突眼、手颤、血清ALT,16,例,3,：,一,男性客人,32,岁，体检发现有以下阳性结果：,1.,体检血压,150/90,mmH,g,2.,腹部,B,超提示双肾略小,3.,血红蛋白偏低,4.,尿常规蛋白,+,，红细胞,0-1/,高倍视野,5.,肾功能检查正常,6.,本人未提供既往病史，各科室检查均未问及,既 往,病,史,例3：一男性客人32岁，体检发现有以下阳性结果：,17,分析意见：,1,、,体检血压高，建议复查，如持续异常请专科治疗,2,、腹,部,B,超提示双肾略小，建议检查肾功能,3,、血,红蛋白偏低，对贫血的原,因进行了,分析，建议,加强,营养,，,补,充铁剂，必要时复查,4,、常,规蛋白,+,，红细胞,0-1/,高倍视野，分析可见于各种生理,性,情,况，药 物、结石等，建议复查或专科诊治,一,月后出现尿毒症征象住院检查，追问病史，高血压已经持续了一年多，一年前体检就已经发现有蛋白尿，同时伴有轻度贫血，因未及时诊断，延误了最佳的治疗时期。,分析意见：1、 体检血压高，建议复查，如持续异常请专科治疗,18,特别提醒：,1,.,体检科室只能对本科室检查的阳性体征做出结论，即便是已经确诊的疾病，例如高血压和糖尿病、高血脂，只要在体检中无阳性体征，只能作为病史，医生建议专科咨询诊治，,应在导检表既,往病史中做补充填写。,2.,医生应实事求是地给于准确的诊断，某些涉及个人隐私的诊断，体检者要求不在诊断中出现的，医生无权自行决定，必须上报院长， 由院长负责协调解决。,特别提醒：1. 体检科室只能对本科室检查的阳性体征做出结论，,19,例,4,：,女性,37,岁，四个月以前体检，外科检查、红,外乳透检查均为未见异常，四个月后自行发现左,侧乳房有一肿块，医院就诊疑为乳腺癌，手术切,除癌,性肿块,5cm,6cm,，并经病理证实为浸润性,导,管癌,。,日后形成投诉，处理非常棘手。,例4： 女性 37岁，四个月以前体检，外科检查、,20,三、,强,化证据意,识,做,好体检资料的保存工作,医,务人员在工作中书写的体检内,容如：签,名、盖,章以,及各,种检查报告单（包括胶片、图片、病理,片等），,即,是,临,床诊疗的基本依据，更是重要的法律证据，是关系到,医,疗,安全的重要保障。,三、强化证据意识 做好体检资料的保存工作,21,四、,树,立安全意识,防患于未然,重,视院内体检工作的安全。单位集体体检是体检,工,作中,的,非常重要组成部分，往往人数众多、工作量,大、要,求高,、环节多，现场情况复杂。当来院体检人数较多时,，,特,别要控制好体检现场秩序，从各个检查科室、检查步,骤,掌,握每个细节，确保安全，防止意外发生。,四、树立安全意识 防患于未然 重视院内体检工作的,22,医,护工作是崇高、圣洁、充满关爱的职业，而医者仁心，我们日夜辛勤的医护人员在繁忙紧张的工作中更应该加强安全意识，进一步规范医疗护理行为，最大限度地减少医疗安全隐患，把安全、健康、幸福送给更多的人们！,结束语,医护工作是崇高、圣洁、充满关爱的职业，而医者仁,23,祝大家工作愉快，身体健康！,祝大家工作愉快，身体健康！,24,此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！,感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢,此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！,25,