肝脏病理生理课件

,点击编辑一级标题,二级标题,点击编辑页面标题,点击编辑一级标题,二级标题,点击编辑页面标题,点击编辑一级标题,二级标题,点击编辑页面标题,*,*,点击编辑一级标题,二级标题,点击编辑页面标题,*,*,肝脏病理生理学,肝外二科 薛峰,2014.9,Pathophysiology of Liver,肝胆专科护士培训,肝脏病理生理学肝外二科 薛峰2014.9Pathoph,一、肝脏的正常生理功能,一、肝脏的正常生理功能,肝脏大体解剖图,肝脏大体解剖图,小叶间,A,、,V,肝板,肝窦,中央静脉,小叶下静脉,肝小叶模式图,小叶间A、V肝板肝窦中央静脉小叶下静脉肝小叶模式图,概 述,肝脏的功能,物质代谢：,包括糖、脂、蛋白、维生素等。,分泌和排泄：,胆汁（包括胆盐和胆红素）。,参与凝血和抗凝血的调节,免疫：,产生,Ig,和补体；处理抗原、抗体；枯否细胞。,生物转化,:,药物、毒物、激素等。,概 述肝脏的功能,糖 代 谢,肝脏在糖代谢中起关键作用，被称为糖的代谢中心，口服葡糖糖有,2/3,进入肝脏。,己糖激酶是葡萄糖代谢中最重要的限速酶，而己糖激酶,IV,（又称为葡萄糖激酶）是肝细胞特有。,特点：快速有效的调节血糖浓度,糖 代 谢肝脏在糖代谢中起关键作用，被称为糖的代谢中心，口服,肝病相关性糖尿病,肝病患者糖尿病的特点常常先以餐后血糖增高为主，病程发展并逐渐出现空腹血糖增高。,正常情况下，在肝脏的参与调节作用下使血糖维持在一个狭小的正常范围内，即,3.9-5.5mmol/L,（,70-100mg/dl,）。当肝脏有病变时，肝脏的这种调节能力即降低，可发生糖尿病，称之为与肝病相关的糖尿病。,肝病相关性糖尿病肝病患者糖尿病的特点常常先以餐后血糖增高为主,脂类代谢,肝脏对脂肪的代谢和调节血脂浓度有重要作用,肝脏具有改造脂肪酸的能力，使食物输入或体内新合成的脂肪适应于构成不同的脂类，满足机体需要。,肝脏不是分解食物性脂肪的主要场所，而是代谢来自脂库的脂肪酸。,脂类代谢肝脏对脂肪的代谢和调节血脂浓度有重要作用,肝硬化患者脂肪乳剂应用,长链,甘油三酯易导致乳剂在体内再酯化，如形成,脂肪肝,，可加重原有肝脏功能的,损害,中链甘油三酯在体内代谢迅速,临床上多采用中长链脂肪酸来应用。,肝硬化患者脂肪乳剂应用长链甘油三酯易导致乳剂在体内再酯化，如,蛋白质代谢,肝脏是氨基酸代谢和蛋白质合成的主要器官,肝脏肝脏具有迅速合成自身蛋白质的巨大能力，肝组织蛋白质半衰期,10,天，人体全身组织蛋白质半衰期平均,80,天。,肝脏是人体清除氨的毒性以及合成为尿素的唯一器官。,蛋白质代谢肝脏是氨基酸代谢和蛋白质合成的主要器官,前白蛋白与白蛋白,前白蛋白（,Prealbumin, PA,），由肝细胞合成，在电泳分离时，常显示在白蛋白的前方，其半衰期很短，仅约,12,小时。,白蛋白同样完全依靠肝细胞合成，半衰期达,17-21,天，即使白蛋白合成完全停止，,8,天后也仅减少,25%,。,测定,PA,对于了解蛋白质的营养不良、肝功能不全、比之白蛋白具有更高的敏感性,前白蛋白与白蛋白前白蛋白（Prealbumin, PA），由,胆固醇代谢,合成内源性胆固醇，并使其酯化,分解和排泄胆固醇,将胆固醇合成为胆汁酸,调节血液胆固醇的浓度,几乎体内所有细胞都能合成胆固醇，但肝脏是最活跃的器官,胆固醇代谢合成内源性胆固醇，并使其酯化几乎体内所有细胞都能合,胆汁酸代谢,胆汁酸在肝细胞内由胆固醇转化生成。在肝细胞内合成,初级胆汁酸,（其主要成分有胆酸、鹅脱氧胆酸），而后在肠道细菌分解作用形成,次级胆汁酸,（主要成分有脱氧胆酸、少量石胆酸及微量熊脱氧胆酸）。,随胆汁进入小肠的胆汁酸，约,95%,在回肠末端被重吸收经门静脉至肝，肝细胞将其连同新合成的初级胆汁酸一起再分泌至胆汁中，这种由肠至肝的过程，称为,肠肝循环,。,石胆酸在肠内生成后大部分随粪便排出。,胆汁酸代谢胆汁酸在肝细胞内由胆固醇转化生成。在肝细胞内合成初,胆汁的成份及形成,胆汁主要成份：胆汁酸盐、胆红素、卵磷脂及胆固醇等等等等。,胆汁特有成份：胆汁酸盐和胆红素,胆汁酸盐使胆汁呈现苦味，协助脂类食物消化,胆红素赋予胆汁一定的颜色,胆汁的成份及形成胆汁主要成份：胆汁酸盐、胆红素、卵磷脂及胆固,胆汁的颜色,刚由肝细胞分泌的胆汁呈金黄色或橙色，固体含量少，相对密度较低,胆囊胆汁呈暗褐色，较为粘稠，固体物含量较多，相对密度较高,胆汁的颜色刚由肝细胞分泌的胆汁呈金黄色或橙色，固体含量少，相,为何有些胆汁呈草绿色？,说明胆汁内的胆红素受到细菌作用或受到胃酸氧化,为何有些胆汁呈草绿色？说明胆汁内的胆红素受到细菌作用或受到胃,什么叫白胆汁？,表示胆囊颈管或肝胆管内由于长期梗阻，胆汁中的胆色素及胆盐被吸收，由胆囊粘膜、胆管粘膜所分泌的白胆汁所代替，这种白胆汁都在手术后几小时内引流出来。,什么叫白胆汁？ 表示胆囊颈管或肝胆管内由于长期梗阻，胆,肝脏与维生素代谢,所有的脂溶性维生素都可不同程度的贮存于肝脏，维生素,A,的量最大，,B12,次之。,许多维生素需在肝内进行代谢，转化成可供利用的活性形式（类胡萝卜素维生素,A,，维生素,A,的羟化，维生素,K,由醌型转变成羟醌型等）,几乎所有的水溶性维生素都是在肝内变成辅酶的形式，才能与酶蛋白结合而呈现活性,肝脏与维生素代谢所有的脂溶性维生素都可不同程度的贮存于肝脏，,肝脏与激素代谢,肝脏合成与分泌特定的运载蛋白，运输激素（甲状腺素,T3,、,T4,，醛固酮等）,部分激素可在肝内完成相互转化（,T4T3,，睾酮,雄烯二酮）,大部分激素排泄之前需在肝内进行生物转化或灭活。（雌酮及雌三醇）,肝硬化失代偿期时，肝功能严重受损，性激素失衡 ，产生第二性征、蜘蛛痣等表现,肝脏与激素代谢肝脏合成与分泌特定的运载蛋白，运输激素（甲状腺,肝脏与微量元素代谢,肝脏含铜量丰富，铜由胆汁排泄，,Wilson,病时过量铜在肝细胞聚集造成肝细胞坏死,肝脏是机体贮存铁的重要器官，同时参与锌、锰和,硒,的代谢。,肝脏与微量元素代谢肝脏含铜量丰富，铜由胆汁排泄，Wilson,肝病与凝血功能紊乱,某些凝血因子的缺少,血小板质和量的改变,内源性抗凝物质过多,血纤溶活力异常,肝病与凝血功能紊乱某些凝血因子的缺少,凝血因子与肝脏,肝脏利用维生素,K,合成的凝血因子有,因子、,因子、,因子和,因子，阻黄和肝病时不能合成这些因子，故易发生出血倾向,阻黄由于胆盐分泌障碍所致维生素,K,吸收不良引起凝血障碍，肝脏合成能力基本正常，故注射维生素,K,治疗有效,大多数肝病患者注射维生素,K,后不能缩短凝血酶原时间，因为由于肝细胞病变严重，不能利用维生素,K,来合成凝血因子。此时治疗需要新鲜的全血或血浆。,凝血因子与肝脏肝脏利用维生素K合成的凝血因子有因子、因子,纤维蛋白由纤维蛋白原转化而来，纤维蛋白原主要由肝脏合成。,肝脏,是纤溶抑制物,2,抗纤溶酶（,2AP,或,2PI,）的合成场所，亦是纤溶酶原激活物灭活场所,严重肝脏疾病是原发性纤溶最常见的原因,纤维蛋白由纤维蛋白原转化而来，纤维蛋白原主要由肝脏合成。,二、肝功能不全的病理生理,二、肝功能不全的病理生理,肝功能不全,(hepatic insufficiency,),黄疸、出血、继发性感染、,肾功能障碍、肝性脑病,肝细胞损伤,代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能,肝功能不全 (hepatic insufficiency)黄,（一）肝细胞损害与肝功能障碍,代谢障碍,糖代谢障碍：低血糖（肝细胞死亡，肝糖原不,能转变成葡萄糖，胰岛素灭活减少，,糖耐量降低）,蛋白质代谢障碍：白蛋白合成减少，运载蛋白功能,障碍,（一）肝细胞损害与肝功能障碍代谢障碍糖代谢障碍：低血糖（肝细,水电解质代谢紊乱,肝腹水：,门脉高压；,血浆胶体渗透压降低；,淋巴循环障碍；,钠、水潴留（,GFR,降低，醛固酮增多，,ANP,减少）,电解质代谢紊乱：,低钾血症（醛固酮 ）；,低,钠血症（,ADH,）,水电解质代谢紊乱肝腹水： 门脉高压；血浆胶体渗透压降低；,肝硬变时肝腹水的发生机制,肝硬变时肝腹水的发生机制,胆汁分泌和排泄障碍,胆红素的摄取、运载、酯化、排泄障碍可导致高胆红素血症或黄疸,胆汁酸的摄入、运载或排泄障碍可导致肝内胆汁淤积,胆汁分泌和排泄障碍胆红素的摄取、运载、酯化、排泄障碍可导致高,凝血功能障碍：,肝功能严重障碍可诱发,DIC,生物转化功能障碍,药物代谢障碍，易发生药物中毒,解毒功能障碍，毒物入血增多,激素灭活功能减弱（胰岛素，醛固酮，,ADH,等）,凝血功能障碍：肝功能严重障碍可诱发DIC生物转化功能障碍药物,概述,免疫功能障碍,1.,内毒素清除减少：枯否细胞障碍而引起的肠源性内毒素血症；,2.,内毒素入血增加：大量侧支循环；屏障功能下降。,概述免疫功能障碍,概 述,肝功能衰竭,肝功能不全（,hepatic insufficiency),各种病因,肝细胞严重损肝,各种功能严重障碍,肝功能衰竭（,hepatic failure),肝功能不全的晚期阶段,常伴有,肝性脑病,和,肝性肾衰,概 述肝功能衰竭,肝 性 脑 病,(hepatic encephalopathy,，,HE),概念,(concept),HE,患者的临床表现是一个从轻到重的连续过程，可人为地分为,4,期,，肝性昏迷是最后阶段。,【,肝性脑病，,HE,，,hepatic encephalopathy,】,是指继发于严重肝脏疾患的中枢神经系统机能障碍所呈现的精神、神经综合症。,肝 性 脑 病(hepatic encephalopath,病因,机理,分类,急性,严重肝病,肝脏不能处理,毒性代谢产物,内源性脑病,慢性,肝病,伴门,-,体分流,毒性产物绕过肝脏,外源性脑病,病因机理分类急性严重肝病肝脏不能处理内源性脑病慢性肝病毒性产,原因与分类,(etiology and classification),重症肝炎、中毒、,亚急性肝黄萎缩等,肝硬化,病因,诱因,没有,大多数病例有,病程,急性发作,慢性、反复发作,血氨,常不升高,常升高,预后,不良，死亡率达,80%,较好,内源性,外源性,原因与分类(etiology and classificat,严重肝病,(severe liver diseases),脑病,(encephalopathy),？,严重肝病脑病？,二、,肝性脑病的发病机制,急性或慢性肝细胞功能衰竭，肝脏功能失代偿，毒性代谢产物在血循环中堆积而致脑细胞的代谢和功能障碍。,氨中毒学说,假性神经递质学说,血浆氨基酸失衡学说,氨基丁酸学说,二、肝性脑病的发病机制 急性或慢性肝细胞功能衰竭，,1.,生理情况下体内氨的来源,食物蛋白质分解成氨基酸后产氨,自血液弥散至肠腔的尿素分解产氨,肾小管上皮谷氨酰胺分解产氨,组织（肝、肾、脑、肌肉等）腺苷酸分解产氨,2.,氨的清除,肝脏经鸟氨酸循环合成尿素由肾排出体外,肾小管上皮产氨与,H,+,结合成胺盐排出,（一）氨中毒学说,NH,3,+ H,+,NH,4,+,脂溶性,水溶性,1.生理情况下体内氨的来源2.氨的清除 （一）氨中毒学说,肝脏鸟氨酸循环,鸟氨酸,瓜氨酸,精氨酸,尿素,（,2NH,3,+CO,2,尿素,+H,2,O,消耗,4ATP,）,NH,3,NH,3,ATP,肝脏鸟氨酸循环鸟氨酸瓜氨酸精氨酸尿素（ 2NH3+CO2尿,产生增多,1.,肠道产氨,(intestinal),肝硬化,(,门静脉血流受阻、胆汁分泌）细菌分解蛋白质产氨,上消化道出血蛋白质在肠道内细菌作用下产氨,肠道,pH,的影响,血氨增高的原因,入血,pH,pH,NH,4,+,NH,3,随粪便排出体外,产生增多血氨增高的原因入血pHpHNH4+NH3随粪便排,2.,肌肉产氨,(muscular),躁动、抽搐等使肌肉活动增加。腺苷酸分解,3.,肾脏产氨,(renal),肝肾综合征氮质血症胃肠道的尿素肠内细菌尿素酶作用产氨,2.肌肉产氨(muscular),氨清除不足,代谢障碍导致鸟氨酸循环,ATP,不足,鸟氨酸循环的酶活力降低,门体分流不经过肝脏,血氨增高的原因,氨清除不足血氨增高的原因,1.,鸟氨酸循环障碍,琥珀酰精氨酸,精氨酸,鸟氨酸,瓜氨酸,酶,氨,+,CO2,氨甲酰,磷酸盐,尿素,肝严重受损，底物, ATP ,酶活性,2.,门,-,体分流,氨,绕过肝脏,血氨清除减少,（,reduction in absorption of ammonia),1.鸟氨酸循环障碍琥珀酰精氨酸精氨酸鸟氨酸瓜氨酸酶氨+CO2,protein,NH3,NH3,urea,Normal,metabolism,proteinNH3NH3ureaNormal,Liver failure,肝衰竭,protein,NH3,NH3,urea,Blood NH3,Liver failureproteinNH3NH3urea,Liver failure,肝衰竭,protein,NH3,NH3,urea,血,NH3,Shunting,Circulation,门,-,体分流,Liver failureproteinNH3NH3urea,THANK YOU,SUCCESS,47,.,2024/9/2,THANK YOUSUCCESS47.2023/9/,Liver failure,肝衰竭,protein,NH3,NH3,urea,Blood NH3,Shunting,Circulation,门,-,体分流,NH3,Liver failureproteinNH3NH3urea,1.,干扰脑能量代谢,NADH,NAD,NH,3,NH,3,-,酮戊二酸,谷氨酸,谷氨酰胺,ATP,（,2,）,NADH,消耗过多，呼吸链递氢受阻；,ATP,产生,（,3,）,ATP,消耗过多。,（,1,）进入三羧酸循环的,-,酮戊二酸 ，,ATP,产生,血氨增多引起肝性脑病的机制,1.干扰脑能量代谢NADHNADNH3NH3,2,脑内神经递质改变,兴奋性递质,谷氨酸、乙酰胆碱,减少,抑制性递质,谷氨酰胺,、,-,氨基丁酸,增多,2 脑内神经递质改变,3,干扰神经细胞膜离子转运,干扰神经细胞膜上,Na+,、,K +-ATP,酶的活性,与,K+,竞争钠泵，影响,K+,在神经细胞膜内外的正常分布,Na,+,-K,+,-ATP,酶,Na,+,Na,+,K,+,K,+,NH,3,细胞,3干扰神经细胞膜离子转运Na+-K+-ATP酶Na+Na+K,（二）假性神经递质学说,由于,假性神经递质,在网状结构的神经突触部位堆积，使神经突触部位冲动的传递发生障碍，从而引起神经系统功能障碍而导致昏迷。,（二）假性神经递质学说 由于假性神经递质在网状结构的神,脑干网状结构,上行激动系统功能,维持大脑皮质的兴奋性,睡眠的周期与醒觉,网状结构神经递质,乙酰胆碱,去甲肾上腺素，多巴胺，,5-HT,氨基丁酸，谷氨酸,脑干网状结构上行激动系统功能,假性神经递质生成途径,假性神经递质：,肝功能障碍时体内产生的,一类与正常神经递质结构相似，并能与正常,递质受体相结合，但几乎没有生理活性的物,质。如,苯乙醇胺，羟苯乙醇胺。,假性神经递质生成途径假性神经递质：肝功能障碍时体内产生的,gut,liver,brain,Normal,metabolism,酪胺,苯乙胺,Tyramine,phenylethylamine,Tyrosine,phenylalanine,酪氨酸,苯丙氨酸,酪胺,苯乙胺,MAO,gutliverbrainNormal 酪胺Tyramine,Tyrosine tyramine,phenylalanine phenylethylamine,Liver failure,Tyramine,phenylethylanine,Tyrosine tyr,Tyrasine tyramine,phenylalanine phenylethylamine,Liver,Failure,肝衰竭,Shunting,门,-,体分流,Tyramine,phenylethylamine,酪胺,苯乙胺,Tyrasine,Tyrasine tyramine,phenylalamine phenylethylamine,Liver failure,肝衰竭,Shunting,门,-,体分流,Octopamine,phenylethanolamine,羟苯乙醇胺,苯乙醇胺,酪氨酸,苯丙氨酸,酪胺,苯乙胺,-,羟化酶,Tyrasine,FNT,引起脑病的机制,(,possible mechanism leading to encephalopathy),FNT,replacing,NNT,（取代）,Disturbing,neurotransmission,神经冲动传递受阻,Encephalopathy,脑病,部位？,FNTreplacingDisturbingEncepha,FNT,取代,NNT,的部位,网状结构上行激动系统,昏迷,纹状体,朴翼样震颤,FNT取代NNT的部位网状结构上行激动系统昏迷纹状体朴翼样震,（三）血浆氨基酸失衡学说,特征：,芳香族氨基酸（,AAA),升高,苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸,支链氨基酸（,BCAA),减少,缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸,原因及机制,：,胰高血糖素,增强组织蛋白分解代谢,肝功能障碍,芳香族氨基酸释放入血,芳香氨基酸降解减少,胰岛素,组织摄取和利用支链氨基酸,（三）血浆氨基酸失衡学说特征： 原因及机制：,氨基酸失衡的机制,liver,failure,肝衰竭,胰高血糖素,glucagon,catabolism,胰岛素,insulin,utilization,BCAA,AAA,catabolis,bloodAAA,Blood,BCAA,胰高血糖素glucagoncatabolism胰岛素in,氨基酸失衡引起脑病的机制,(detrimental effect of aa imbalance on encephalopathy),肝脏病理生理课件,苯乙胺,苯乙醇胺,脱羧,-,羟 化,酪胺,羟苯乙醇胺,脱羧,-,羟化,AAA,BCAA,血脑屏障,5-,羟色氨酸,5-,羟色胺,羟化,脱羧,多巴,多巴胺,去甲肾上腺素,苯丙,aa,酪,aa,色,aa,苯乙胺苯乙醇胺脱羧-羟 化酪胺羟苯乙醇胺脱羧-羟化AAA,5-,羟色胺,是中枢神经系统中的一个抑制性递质，是去甲肾上腺素的拮抗物。脑内,5-,羟色胺增高可引起睡眠，故认为它可能是引起肝性昏迷的一个重要原因。,5-羟色胺是中枢神经系统中的一个抑制性递质，是去甲肾上腺,GABA,是最主要的抑制性神经介质。,liver failure,，,GABA,：,1. Increased GABA in blood and brain,肠道来源,GABA,在肝内清除,BBB,对,GABA,的通透性,increased,GABA in brain,2.,脑突触后膜,GABA,受体,（四）,GABA,学说,（四） GABA学说,谷氨酸,-,氨基丁酸（,GABA,）,谷氨酸脱羧酶,与突触后膜,GABA,受体结合,-,细胞外氯离子内流,神经原出现超极化抑制,昏迷,肝清除能力,GABA,抑制中枢神经系统功能,血脑屏障,谷氨酸-氨基丁酸（GABA）谷氨酸脱羧酶与突触后膜GAB,Cl,-,Cl,-,Cl,-,Cl,-,R,囊泡,GABA,GABA,作用示意图,Cl-Cl-Cl-Cl-R囊泡GABAGABA作用示意图,当前观点,肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确,基本倾向于上述四个致病机制,各个致病学说相互关联、促进或加重肝性脑病，,特别是高血氨的致病性非常重要,当前观点,综合学说,血氨增高,胰高血糖素,胰岛素,谷氨酰胺,GABA,转,氨酶活性,促进,AAA,进入脑内,氨基酸失衡,FNT,、,5-HT,正常递质,脑内,GABA,+,谷氨酸,综合学说血氨增高胰高血糖素谷氨酰胺GABA 转促进AAA,氮负荷增加：,高蛋白摄入，消化道出血，肾功能不全,血脑屏障通透性增强：,缺氧、水电紊乱、酸碱失衡,脑敏感性增强,镇静剂，麻醉剂，止痛剂等,三、肝性脑病的诱发因素,氮负荷增加：三、肝性脑病的诱发因素,四、肝性脑病防治的病理生理基础,(,一,),去除诱因,严格限制蛋白质摄入量,防止食道下端静脉破裂出血,慎用镇静剂和麻醉剂,保持大便通畅,四、肝性脑病防治的病理生理基础(一)去除诱因,（二）降低血氨,减少氨的生成和吸收 禁食蛋白质，饮食以糖类为主,（三）提供正常神经递质,左旋多巴,（四）补充支链氨基酸,复方氨基酸溶液,（五）肝移植,（二）降低血氨,口服乳果糖增加肠道排氨,乳果糖,乳酸和醋酸,肠道,pH,氨的吸收,口服乳果糖增加肠道排氨乳果糖乳酸和醋酸肠道pH氨的吸收,第三节 肝肾综合征,肝肾综合征,（,hepatorenal syndrome,，,HRS,）肝硬化失代偿期或急性重症肝炎时，继发于肝功能衰竭基础上的功能性肾功能衰竭,又称肝性功能性肾衰竭。,第三节 肝肾综合征肝肾综合征（hepatorenal s,肝性功能性肾衰竭,(,多数,),：,肾小管正常、肾血流量 、,GFR,肝性器质性肾衰竭,(,少数,),：,多见于急性肝功能衰竭，肾小管急性坏死,一、病因和类型,肝性功能性肾衰竭 (多数)：肾小管正常、肾血流量 、GFR,肝性功能性肾衰竭发病机制,肾血管收缩,肾血流量,G F R,少尿、,内环境紊乱,肝衰,？,肝性功能性肾衰竭发病机制肾血管收缩肾血流量G F R少尿,肝功能衰竭,腹水 胃肠出血利尿 腹腔放液,血容量,肾血流量,GFR ,肾血管收缩,交感,-,肾上腺髓质系统、肾素,-,血管紧张素系统兴奋性,门脉高压,内脏血流,激肽释放酶缓激肽,PGE,2, TXA,2,内毒素,假性神经递质,功能性肾衰竭,肝性功能性肾衰竭的发病机制示意图,肝功能衰竭腹水 胃肠出血利尿 腹,防治原则,1.,病因防治：,预防肝功能进一步恶化； 人工肝；肝移植等。,2.,肝性脑病治疗原则,针对发病机制,降低血氨：肠道抗生素、乳果糖、谷氨酸、精氨酸等。,L-,多巴：进入,CNS,后生成,NNT,；改善肾功能。,氨基酸治疗：输入富含,BCAA,的溶液。,预防诱因,：防止出血、感染、电解质紊乱、蛋白摄入过多等。,3.,肝性功能性肾衰竭治疗原则,药物：八肽加压素,-,升压、改善肾血流 ；,手术：腹腔,-,颈静脉分流术。,防治原则1.病因防治：预防肝功能进一步恶化； 人工肝；肝移植,三、肝衰竭诊疗指南（,2012,版）解读,三、肝衰竭诊疗指南（2012版）解读,指南,旨在指导医师对肝衰竭的诊断治疗作出比较合理的决策，并非强制性标准,指南不可能包括或解决肝衰竭诊断治疗中的所有问题。因此，在针对具体患者时，在全面考虑患者的具体病情及其意愿的基础上，参照本指南制订合理的诊断治疗方案,指南旨在指导医师对肝衰竭的诊断治疗作出比较合理的决策，并,新研究表明，肝细胞内过度表达的,HBsAg,可导致肝细胞损伤及肝功能衰竭,原因：,X,蛋白使肝细胞对,TNF-,等炎性介质更敏感而诱导细胞凋亡,对策：只要,HBV-DNA,阳性，不论高低，进行积极抗病毒治疗,临床用药：推荐拉米夫定，恩替卡韦，替比夫定,新研究表明，肝细胞内过度表达的HBsAg可导致肝细胞损伤及肝,HBV,基因变异可引起细胞坏死，导致严重的肝损害,临床对策：抗病毒过程中出现病毒变异时，需及时检测患者乙肝基因型，调整抗病毒药物。,肝脏病理生理课件,肾上腺皮质激素,非病毒感染性肝衰竭（自身免疫性肝衰）是绝对适应症,其他肝衰早期，病情发展迅速，且无严重感染、出血者可酌情使用,临床用药：波尼松,40-60mg/d,肾上腺皮质激素非病毒感染性肝衰竭（自身免疫性肝衰）是绝对适应,肝性脑病能否镇静,镇静的缺点：,苯二氮卓类药物可以诱发肝性脑病,肝性脑病患者中发现内源性的苯二氮卓类物质浓度增加。因此增加外源性苯二氮革类可诱发肝性脑病,不镇静的问题：术后患者躁动引起出血；大量体力消耗，增加肝脏负担；,指南意见：抽搐患者可酌情使用半衰期短的苯妥英或苯二氮卓类镇静药物，但不推荐预防用药,肝性脑病能否镇静镇静的缺点：苯二氮卓类药物可以诱发肝性脑病,指南,肝衰治疗意见,指南肝衰治疗意见,一般支持治疗,绝对卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担,加强病情监护,高糖、低脂、适当蛋白饮食，进食不足者，每日静脉补给足够的液体和维生素，保证每日1400千卡以上总热量,适当补充白蛋白或新鲜血浆，纠正低蛋白血症，并补充凝血因子,注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意纠正低钠、低氯、低钾血症和碱中毒,注意消毒隔离，预防医院感染发生,治疗,一般支持治疗绝对卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担治疗,针对病因的治疗,病因治疗,对,HBV DNA,阳性的肝衰竭患者，可,早期,（尽早）,酌情,使用抗病毒药物,免疫调节治疗,肾上腺糖皮质激素：对于急性肝衰竭早期，病情发展迅速的患者，可酌情使用肾上腺糖皮质激素治疗,胸腺素制剂：为调节肝衰竭患者机体的免疫功能，可使用胸腺素,1,等免疫调节剂,治疗,针对病因的治疗病因治疗治疗,针对发病机制的治疗,促肝细胞生长素和前列腺素,E1,等,使用乳果糖或拉克替醇,选用改善微循环药物,抗氧化剂如还原型谷胱甘肽和,N-,乙酰半胱胺酸（,NAC,）,治疗,针对发病机制的治疗促肝细胞生长素和前列腺素E1等治疗,并发症的防治：肝性脑病,去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等,限制饮食中的蛋白摄入（,ALF,与,CLF,有区别）,乳果糖或拉克替醇口服或高位灌肠,选择精氨酸、鸟氨酸,-,门冬氨酸等降氨药物,使用支链氨基酸或支链氨基酸,+,精氨酸混合制剂等,人工肝支持治疗,治疗,并发症的防治：肝性脑病去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱,Thank You !,Thank You !,THANK YOU,SUCCESS,92,.,2024/9/2,THANK YOUSUCCESS92.2023/9/,