内科护理学-心肌疾病课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,内科护理学,心肌疾病病人的护理,广东药学院护理学院 王瑞,内科护理学,1,教学目标,【掌握】,心肌疾病病人常见的护理问题和护理措施。,【熟悉】,病毒性心肌炎病人的护理评估要点。,心肌病病人的护理评估要点。,【了解】,病毒性心肌炎的诊断和治疗要点。,心肌病的分型及诊断、治疗要点。,教学目标,2,心肌疾病,是指除冠状动脉粥样硬化性心脏病、高,血压心脏病、肺源性心脏病、心脏瓣膜,病及先天性心血管病以外的，以心肌病,变为主要表现的一组疾病。包括,心肌炎,、,心肌病。,心肌疾病是指除冠状动脉粥样硬化性心脏病、高,3,病毒性心肌炎是由病毒感染引起的心肌,急性或慢性炎症，约占心肌炎的半数。,可见于各年龄阶段。,病毒性心肌炎病人的护理,（viral myocarditis，VMC）,病毒性心肌炎是由病毒感染引起的心肌病毒性心肌炎病人的护理（v,4,一、病因和发病机制,各种病毒都可引起心肌炎,肠 道,呼吸道,其 他,柯萨奇病毒、孤儿病毒、脊灰炎病毒,流感病毒（A和B型）、腮腺炎病,毒,风疹、疱疹、麻疹、肝炎、HIV,等,感染,营养不良、酗酒、妊娠,劳累、寒冷、缺氧,病,因,诱,因,一、病因和发病机制各种病毒都可引起心肌炎肠 道呼吸道其 他柯,5,发病机制 不明,发病机制 不明,6,眼观：,心脏不大或轻、中度增大,心肌质软而弛缓,切面微小出血灶,组织学特征：,心肌细胞溶解,间质水肿,炎细胞浸润等,二、病理改变,眼观：组织学特征：二、病理改变,7,急性期如能及时卧床休息及加强营养，进行,对症和支持疗法，预后多良好，多数可痊愈；,急性期目前定位,3个月,，3个月后少数未能完全,恢复者转为慢性病程，易发展为,扩张性心肌病,。,三、疾病进展和预后,急性期如能及时卧床休息及加强营养，进行三、疾病进展和预后,8,四、病毒性心肌炎病人的护理,3,3,1,2,4,护理评估,护理诊断,护理措施,健康指导,四、病毒性心肌炎病人的护理33124护理评估护理诊断护理措施,9,【护理评估】,健康史,身体状况,实验室检查,心理社会评估,【护理评估】,10,【护理评估】,-,健康史,病毒感染史，如上呼吸道感染、肺炎、腹,泻等。,2. 病毒易感因素，如细菌感染、营养不良、,剧烈运动、寒冷、酗酒、过度疲劳、妊娠、,缺氧等。,【护理评估】,11,【护理评估】,-,身体状况,病毒性心肌炎临床表现差异很大，轻,者可无明显症状，重者可并发严重心律失,常、心力衰竭、心源性休克，甚至猝死。,【护理评估】,12,14周前，有上感或肠道感染症状,心悸、胸闷、心前区隐痛、乏力、气急,心衰、心源性休克、阿-斯、猝死等,90左右的病人以心律失常为主诉就诊,1）症状：,前驱感染：,全身症状：,心脏受累,：,1）症状：,13,2）体征：,视：颈静脉怒张,触：肝肿大、水肿,叩：心脏增大,听,：心率：增快,与体温升高不成比例,心律：各种心律失常，,室早最常见,心音：心尖部S,1,，出现S,3,、S,4,杂音：有时可闻及,2）体征：,14,【护理评估】,-,实验室检查,血液生化：WBC ESR,心肌酶谱：,AST、LDH、CK、CK-MB升高,cTnT、cTnI升高,X线检查：心脏可轻、中度增大,心电图： ST、T改变、各种心律失常,心肌活检：可确诊,【护理评估】 血液生化：WBC ESR,15,【护理评估】,-心理社会评估,症状较轻或无明显不适的病人，常不引起重视；,病人症状明显时往往有害怕患“心脏病”的顾虑，担心留下后遗症而紧张、焦虑。,【护理评估】,16,【治疗原则】,-,无特效治疗,急性期卧床休息，给予易消化、营养丰富的食物。,应用营养心肌、促进心肌代谢的药物10-14天。,及时处理并发症 有心衰者（洋地黄用量偏小）,合并高度房室传到阻滞者伴心源性休克者可,使用血管活性药物、激素治疗。,4. 治疗病毒感染。,【治疗原则】,17,【护理问题】,活动无耐力 与心肌受损、合并心律失常有关。,焦虑 与担心疾病预后、学习和前途有关。,潜在并发症：心力衰竭 与心肌的损害有关。,体温过高：与心肌炎症有关。,【护理问题】,18,【预期结果/评价】,1病人活动时疲劳感减轻或消失。,2情绪稳定。,3能积极采取措施预防心力衰竭的发生。,【预期结果/评价】,19,【护理措施】,1、休息与活动-,活动无耐力,取舒适卧位，尽量避免左侧卧位,伴有心力衰竭的病人给予半坐卧位，以缓解呼吸困难。,合并低血压或休克病人给予去枕平卧，抬高头部和下肢15-20，以增加回心血量，保证心、脑、肾等重要脏器的血液供应。,【护理措施】,20,卧床休息的要求？,急性期应卧床休息至体温正常，脉搏低,于100次/分，心电图显示心肌无损伤，听,诊无心包摩擦音、血沉正常。病情稳定后,逐渐增加活动量。,卧床休息的要求？,21,2、,症状护理,发热,降温、监测、保证舒适。,心悸,督促病人严格卧床休息，为病人提供安,静、舒适环境，限制探视，减少不必要的干扰,和不良刺激对病人情绪的影响。,2、症状护理,22,头晕、乏力、晕厥,存在高度房室传导阻滞的病人应交待病人严,格卧床休息，严密观察病情，发生病情变化及,时处理，防止意外发生。一旦发生阿-斯综合,症，立即行心肺复苏或紧急人工起搏。,头晕、乏力、晕厥,23,3、饮食护理,清淡易消化、营养丰富的食物（,富含维C？,）,少食多餐，避免过饱及刺激性食物,伴有心衰的病人给予低盐低脂饮食，禁食含钠高的食物和饮料。,3、饮食护理,24,4、用药护理,伴心力衰竭,使用洋地黄时，剂量宜偏小，,并须严密观察其毒性反应。,心肌炎合并休克或高度房室传导阻滞时常,用肾上腺皮质激素，应严密观察其副作,用，积极采取相应的预防措施。,4、用药护理,25,5、病情观察,密切观察生命体征、尿量、意识、皮肤粘膜颜,色，注意有无呼吸困难、咳嗽、颈静脉怒张、水,肿、奔马律、肺部湿啰音等心力衰竭的表现。,严重者应持续心电监护，备好抢救仪器及药物，,必要时配合临时起搏、电复律或抗心律失常药,物，给予吸氧。,严格控制输液的量和速度，防止发生急性肺水肿。,5、病情观察,26,6、心理护理,7、出院指导,饮食；戒烟酒,休息3-6个月，避免劳累,适当锻炼，增强抵抗力,自我检测和复诊,6、心理护理,27,心肌病是指一组,以心肌损害为特征，伴有心功能障碍,的心脏疾病，共分两大类：,病因未十分明确的，称,特发性或原发,性心肌病,；,病因已明确的或是全身疾病的一部分，称,特异性或继发性心肌病,。,第十节 心肌病病人的护理,（,cardiomyopathy,）,心肌病是指一组以心肌损害为特征，伴有心功能障碍的心脏,28,心肌病的定义和分类（WHO/ISFC,1995）,分类：以病理生理、病因学和发病学为基础,扩张型心肌病,肥厚型心肌病,限制型心肌病,致心律失常型右室心肌病,未分类心肌病,特异性心肌病,特发性心肌病,心肌病的定义和分类（WHO/ISFC,1995）分类：以病,29,一、扩张型心肌病,（dilated cardiomyopathy，DCM）,一、扩张型心肌病（dilated cardiomyopat,30,（一）疾病概述,1.病因,不明，部分与,遗传,有关，约2030%有家族史；,亦可能与感染特别是,病毒感染,和免疫有关；,部分病例发病与妊娠、分娩、内分泌异常、酒精,中毒有联系；,病因非常明确时则应列为特异性心肌病。,（一）疾病概述,31,2.发病情况,发病率为1384/10万，上升趋势,男性多于女性。,病死率高，疾病的任何阶段均可死亡；,2.发病情况,32,3.疾病特点,易合并各种类型,心律失常和栓塞,；,一侧或双侧心室扩大伴收缩功能障碍；,心腔扩张很严重，可有轻度心肌肥厚或萎缩，可,产生心力衰竭,3.疾病特点,33,内科护理学-心肌疾病课件,34,预后不良，发病后5年存活率40% ，10年存,活率 22% 。,年轻患者主要死因：致命性室性心律失常。,年龄 40岁患者主要死因：顽固性心衰。,4.预 后,4.预 后,35,（二）DCM诊断排除法,（二）DCM诊断排除法,36,内科护理学-心肌疾病课件,37,（三）治疗要点,休息，避免劳累;预防感染、控制糖尿病、高血压等。,避免其他损害心肌的因素，如饮酒、某些药物。,低盐、休息、戒烟酒。,有心衰者治疗原则与一般心衰相同,慎用洋地黄,2-R阻滞剂小剂量开始，长期使用延缓病情进展,抗心律失常,口服抗凝或抗血小板聚集药物,防治血管栓塞,性疾病,改善心肌代谢,（三）治疗要点休息，避免劳累;预防感染、控制糖尿病、高血压等,38,二、肥厚型心肌病,（Hypertrophic cardiomyopathy，HCM）,二、肥厚型心肌病（Hypertrophic cardiom,39,（一）疾病概述,基本特征：,心肌非对称性肥厚，心室腔变小。,基本病理：左室血流充盈受阻，舒张期顺应性下降。,分类：根据左室流出道有无梗阻可分为梗阻性肥厚,型心肌病、非梗阻性肥厚性心肌病。,起病缓慢，青年猝死的常见原因。,（一）疾病概述,40,不均等的心室间隔增厚,心尖部肥厚,不均等的心室间隔增厚,41,（二）病 因,本病常有,明显家族史,（约占 1/3），目前认,为是常染色体显性遗传疾病，肌节收缩蛋白,基因突变是主要的致病因素。表现为儿茶酚,胺分泌增加或对其反应异常致心肌细胞钙质,负荷过重。,另有人发现本病与HLA类型有关。,（二）病 因 本病常有明显家族史（约占 1/3），目前认,42,（三）治 疗,目标：缓解症状，控制心律失常,原则：驰缓肥厚的心肌，防止心动过速及维持正常,窦性心律，减轻左心室流出道狭窄和抗室性,心律失常。,药物治疗：,受体阻滞剂及钙通道阻滞剂。,避免使用增强心肌收缩的药物，以免加重流出道,梗阻。,对重症梗阻性患者可作介入或手术治疗。,（三）治 疗目标：缓解症状，控制心律失常,43,（四）预后,成人10年存活率80% ，小儿10年存活率50%；,病程长短不定，多死于心律失常，心衰较少见,成人死亡原因：猝死多见,小儿死亡原因：心力衰竭多见，其次为猝死,猝死的原因：室性心律失常，特别是,室颤,（四）预后成人10年存活率80% ，小儿10年存活率50%；,44,三、心肌病病人的护理,三、心肌病病人的护理,45,患者任，59岁，男。于2001年出现心慌、劳,力性呼吸困难。经确诊为“扩张型心肌病”。病人,就诊时，以心慌、呼吸困难不能平卧为主症。当时,心脏彩超表现为普大心，左室舒末径达82mm，室壁,搏动微弱，EF：29%，二尖瓣、三尖瓣相对关闭不全。,接收此病人后你认为应该从那几个方面进行评估？,请拟出此病人主要的护理问题及相关依据。,给出相应的护理措施。,患者任，59岁，男。于2001年出现心慌、劳,46,（一）护理评估,1、发病情况和病史,重点评估加重心肌损害的因素。扩张型,心肌病诱发因素有劳累、感染、毒素作用及,乙醇中毒等。情绪激动、高强度运动、高血,压可促使肥厚型心肌病发病的促进因子。,（一）护理评估,47,2、身体状况,-起病缓慢,扩张型心肌病,（1）症状：,充血性心衰：左心衰右心衰,心律失常：室早、房早、AVB、房颤等,猝死：晚期常发生室速甚至室颤，可导致猝死,栓塞：部分可发生心、脑、肾等栓塞,2、身体状况扩张型心肌病,48,（2）体征,心界：向两侧扩大（普大）,心音：S1，可闻及S3、S4、奔马律（75%）,心律：各种心律失常,杂音：二尖瓣区、三尖瓣区SM,（2）体征,49,肥厚型心肌病,（1）症状,重要脏器血供不足,心输出量下降,左房淤血,（2）体征,心脏轻度增大,胸骨左缘或心尖部吹风样SM,心悸、劳力性呼吸困难、,心绞痛、乏力、晕厥、猝死,肥厚型心肌病（1）症状（2）体征心悸、劳力性呼吸困难、,50,杂音特点,屏气、剧烈运动、含服硝酸甘油时，此,杂音可增强；,下蹲或使用-受体阻滞剂，使心肌收,缩力降低或左心室容量增加，可使杂音,减轻。,杂音特点屏气、剧烈运动、含服硝酸甘油时，此,51,3、辅助检查,-扩张型心肌病,胸部X线检查 心脏中度至重度普遍扩大，搏动,减弱，肺淤血征象；,EKG 可出现左心室肥大、各种心律失常以及非,特异性ST-T改变等；,超声心动图检查 左心室、左心房、右心室腔明,显扩大，左心室流出道增宽，心室壁活动减弱。,3、辅助检查,52,-肥厚型心肌病,胸部X线检查 心力衰竭时心影左缘明显突出，升,主动脉无扩张。部分病例心影可接近正常；,EKG 最常见左心室肥厚伴劳损，可有ST-T改变及病理性,Q波和各种心律失常；,超声心动图检查,超声诊断有非常重要的意义,，可显示,室间隔的非对称性肥厚，舒张期室间隔厚度与左心室后,壁厚度之比值1.3。,-肥厚型心肌病,53,4、心理社会评估,由于病情漫长，反复出现心慌、气促甚至,心力衰竭，逐渐丧失劳动力而致心情忧郁。病,人尚有猝死的危险，而感到焦虑、恐惧。,4、心理社会评估,54,（二）常用护理诊断/问题,1活动无耐力,与心肌病变使心脏收缩力减退，,心搏出量减少有关。,2恐惧,与病程长、治疗效果不明显、有猝死,的危险有关。,（二）常用护理诊断/问题1活动无耐力 与心肌病变使心脏收,55,3潜在并发症,（1）栓塞 与心腔内附壁血栓脱落有关。,（2）心绞痛 与肥厚心肌耗氧量增加、冠状动,脉供血相对不足有关。,（3）心律失常,（4）猝死,4.有受伤的危险,与乏力、晕厥有关,3潜在并发症,56,1病人活动耐力有所增加。,2情绪稳定。,3自我护理意识和能力增强。,4能控制心绞痛发作及防止血栓的发生。,（三）预期结果/评价,（三）预期结果/评价,57,（四）护理措施,1、限制活动,减少心肌耗氧量，有利于心肌病变恢复 ；,肥厚性心肌病病人在运动后有发生晕厥和猝死,的危险,，告诉病人避免剧烈的运动，如跑步、,参加球赛等。,（四）护理措施1、限制活动,58,2、疼痛的护理,评估疼痛的情况,疼痛发作时：立即停止活动，卧床休息，安慰病,人，解除紧张情绪；遵医嘱使用B受体阻滞剂和,钙通道阻滞剂，,不宜使用硝酸酯类药物,，持续吸,氧，氧流量3-4L/min。,避免诱因：剧烈运动、突然屏气或站立、持重、,情绪激动、饱餐、寒冷刺激；戒烟酒。,2、疼痛的护理,59,3、栓塞的预防及护理,遵医嘱给予抗凝血剂，以防血栓形成。,随时观察有无血尿、胸痛、咯血、失语、,偏瘫等症状出现，以便及时处理。,3、栓塞的预防及护理,60,4、用药护理,扩张型心肌病 心肌病病人对洋地黄敏感,性增强，,使用洋地黄,时应密切观察，采用,缓给法，剂量宜小，以免中毒；心力衰竭,者应慎用-受体阻滞剂，以防血压过低,和心动过缓。,4、用药护理,61,肥厚型心肌病 心力衰竭时应慎用洋地黄,及利尿剂，因其可使心室收缩力加强及减,少心室充盈量，反而加重流出道梗阻，使,病情加重。心绞痛发作时，,不宜用硝酸酯,类药物,，以免加重左心室流出道梗阻。,肥厚型心肌病 心力衰竭时应慎用洋地黄,62,5、病情观察,6、饮食护理,加强营养，限制盐的摄入，多吃新,鲜蔬菜和水果，减少油腻食品，适当补充维生,素C和维生素B，促进心肌代谢，增强机体提抗力。,7、心理护理,不良情绪使交感神经兴奋，心肌耗氧增加。,5、病情观察,63,经治疗1个月，心功能由级恢复到级，此时医生准许患者带药回家继续治疗，此时身为责任护士，出院前应该对该患者做哪些健康指导？,经治疗1个月，心功能由级恢复到级，此时医生准许患者带药回,64,（五）健康指导,1避免诱因：病人应强调避免劳累，同时应避免病,毒感染、乙醇中毒及其他毒素对心肌的损害。,2坚持药物治疗，注意洋地黄类药物的毒性反应，,并定期复查，症状加重时立即就医。,3注意防寒保暖，预防上呼吸道感染。,4鼓励病人与家人一起居住，不宜独居。,肥厚性心肌病,须避免剧烈运动、持重或屏气、情绪激动、,突然用力等，以免心肌收缩力增加，加重流,出道梗阻，从而减少猝死发生。,嘱病人下蹲或起立时不易过快，以免引起晕,厥发作。,有晕厥病史者，应避免独自外出,（五）健康指导肥厚性心肌病,65,病例结局,连续服药1年后，病人已无自主症状，连续步行7里地无心慌气短。心功能已经基本恢复正常，经心脏彩超、X线检查，心脏明显缩小，左室舒末径为64mm，EF：48%，三尖瓣已无反流。,病例结局连续服药1年后，病人已无自主症状，连续步行7里地无心,66,Thanks!,Thanks!,67,