临床护理实践指南课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,临床护理实践指南（2011版）,临床护理实践指南（2011版）,1,目 录,第一章 清洁与舒适管理,第二章 营养与排泄护理,第三章 身体活动管理,第四章 常见症状护理,第五章 皮肤、伤口、造口护理,第六章 气道护理,目 录第一章 清洁与舒适管理,2,第七章 引流护理,第八章 围手术期护理,第九章 常用监测技术与身体评估,第十章 急救技术,第十一章 常用标本采集,第十二章 给药治疗与护理,第十三章 化学治疗、生物治疗及放射治疗的 护理,第七章 引流护理,3,第十四章 孕产期护理,第十五章 新生儿及婴幼儿护理,第十六章 血液净化专科护理操作,第十七章 心理护理,第十四章 孕产期护理,4,第一章 清洁与舒适管理,一、病室环境管理,二、床单位管理,三、晨晚间护理,四、口腔护理,五、会阴护理,六、协助沐浴和床上擦浴,七、床上洗头,第一章 清洁与舒适管理一、病室环境管理,5,第二章 营养与排泄护理,一、协助进食和饮水,二、肠内营养支持,三、肠外营养支持,四、排尿异常的护理,五、排便异常的护理,六、导尿,七、灌肠,八、持续膀胱冲洗,第二章 营养与排泄护理一、协助进食和饮水,6,第三章 身体活动管理,一、卧位护理,二、制动护理,三、体位转换,四、轮椅与平车使用,第三章 身体活动管理一、卧位护理,7,第四章 常见症状护理,一、呼吸困难的护理,二、咳嗽、咳痰的护理,三、咯血的护理,四、恶心、呕吐的护理,五、呕血、便血的护理,六、腹胀的护理,七、心悸的护理,八、头晕的护理,九、抽搐的护理,十、疼痛的护理,十一、水肿的护理,十二、发热的护理,第四章 常见症状护理一、呼吸困难的护理,8,第五章 皮肤、伤口、造口护理,一、压疮预防,二、压疮护理,三、伤口护理,四、造口护理,五、静脉炎预防及护理,六、烧伤创面护理,七、供皮区皮肤护理,八、植皮区皮肤护理,九、糖尿病足的预防,十、糖尿病足的护理,十一、截肢护理,第五章 皮肤、伤口、造口护理一、压疮预防,9,第六章 气道护理,一、吸氧,二、有效排痰,三、口咽通气道（管）放置,四、气管插管,五、人工气道固定,六、气管导管气囊压力监测,七、人工气道湿化,八、气道内吸引,九、气管导管气囊上滞留物清除,十、经口气管插管患者口腔护理,十一、拔除气管插管,十二、气管切开伤口换药,十三、气管切开套管内套管更换及清洗,十四、无创正压通气,十五、有创机械通气,第六章 气道护理一、吸氧,10,第七章 引流护理,一、胃肠减压的护理,二、腹腔引流的护理,三、“”管引流的护理,四、经皮肝穿刺置管引流术(PTCD)的护理,五、伤口负压引流的护理,六、胸腔闭式引流的护理,七、心包、纵隔引流的护理,八、脑室、硬膜外、硬膜下引流的护理,第七章 引流护理一、胃肠减压的护理,11,第八章 围手术期护理,一、术前护理,二、术中护理,三、术后护理,第八章 围手术期护理一、术前护理,12,第九章 常用监测技术与身体评估,一、体温测量,二、脉搏、呼吸测量,三、无创血压测量,四、有创血压监测,五、心电监测,六、血糖监测,七、血氧饱和度（SPO2）监测,八、中心静脉压监测,九、Swan-Ganz导管监测,十、容量监测仪（pulse induced contour cardiac output，PiCCO）监测,十一、二氧化碳分压监测,十二、活化部分凝血活酶时间（APTT）监测,十三、一般状态评估,十四、循环系统评估,十五、呼吸系统评估,十六、消化系统评估,十七、神经系统评估,第九章 常用监测技术与身体评估一、体温测量,13,第十章 急救技术,一、心肺复苏（成人，使用简易呼吸器）,二、环甲膜穿刺,三、膈下腹部冲击法（Heimlich手法）,四、胸外心脏非同步直流电除颤（成年人）,五、洗胃,六、止血,第十章 急救技术一、心肺复苏（成人，使用简易呼吸器）,14,第十一章 常用标本采集,一、血标本采集,二、血培养标本采集,三、血气分析标本采集,四、尿标本采集,五、便标本采集,六、呼吸道标本采集,七、导管培养标本采集,第十一章 常用标本采集一、血标本采集,15,第十二章 给药治疗与护理,一、护理单元药品管理,二、口服给药,三、抽吸药液,四、皮内注射,五、皮下注射,六、肌内注射,七、静脉注射,八、密闭式静脉输液,九、经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）输液,十、中心静脉导管（CVC）维护,十一、置入式静脉输液港（PORT）维护,十二、静脉给药辅助装置应用,十三、密闭式静脉输血,十四、局部给药,第十二章 给药治疗与护理 一、护理单元药品管理,16,第十三章 化学治疗、生物治疗及放射治疗的护理,一、化学治疗穿刺静脉的选择,二、化学治疗药物静脉外渗的预防与护理,三、化学治疗引起口腔炎的护理,四、脱发的护理,五、骨髓抑制的护理,六、生物治疗过敏反应的护理,七、生物治疗皮肤反应的护理,八、生物治疗流感样症状的护理,九、放射治疗性皮肤反应的护理,十、放射性口腔黏膜反应的护理,第十三章 化学治疗、生物治疗及放射治疗的护理 一、化学治疗,17,第十四章 孕产期护理,一、子宫底高度和腹围的测量,二、四步触诊,三、胎心音听诊,四、胎心电子监测,五、胎动计数,六、分娩期护理,七、外阴部消毒,八、会阴保护,九、会阴切开缝合,十、会阴护理,十一、子宫复旧护理,十二、母乳喂养,十三、乳头皲裂护理,十四、乳房按摩,十五、产褥期保健操,十六、引产术护理,第十四章 孕产期护理一、子宫底高度和腹围的测量,18,第十五章 新生儿及婴幼儿护理,一、眼部护理,二、脐部护理,三、臀部护理,四、沐浴,五、奶瓶喂养,六、非营养性吸吮,七、经胃、十二指肠管饲喂养,八、经皮氧饱和度（TcSO2）监测,九、吸氧,十、暖箱护理,十一、光照疗法,十二、气管插管内吸痰,十三、脐静脉插管换血疗法护理,十四、脐静脉置管术后护理,十五、外周动、静脉同步换血疗法,十六、新生儿复苏,十七、体重测量,十八、身高测量,十九、头围、胸围、腹围测量,二十、婴幼儿喂养,二十一、口服给药,第十五章 新生儿及婴幼儿护理一、眼部护理,19,第十六章 血液净化专科护理操作,一、血液透析,二、血液灌流,三、血浆置换,四、血液滤过,五、持续不卧床腹膜透析换液（CAPD）,六、自动化腹膜透析（APD）,七、更换腹膜透析短管,八、腹膜透析导管外出口处换药及护理,九、腹膜平衡试验（PET）,十、腹膜透析新患者培训,第十六章 血液净化专科护理操作一、血液透析,20,第十七章 心理护理,一、收集心理社会资料,二、护患沟通,三、患者情绪调节,四、压力与应对,五、尊重患者权利,六、利用社会支持系统,七、疼痛评估与控制,八、临终关怀,第十七章 心理护理 一、收集心理社会资料,21,附录:1.Waterlow压疮危险因素评估表（2005年）,2.Norton压疮危险因素评估表,3.Braden压疮危险因素评估表,4.美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）2007年压疮分期,5.静脉炎分级标准,6.糖尿病足的Wagner分级法,7.儿童气管插管型号选择标准,8.皮肤急性放射损伤分级标准,附录:1.Waterlow压疮危险因素评估表（2005年）,22,第一章 清洁与舒适管理,一、病室环境管理,二、床单位管理,三、晨晚间护理,四、口腔护理,五、会阴护理,六、协助沐浴和床上擦浴,七、床上洗头,第一章 清洁与舒适管理 一、病室环境管理,23,第二章 营养与排泄护理,一、协助进食和饮水,二、肠内营养支持,三、肠外营养支持,四、排尿异常的护理,五、排便异常的护理,六、导尿,七、灌肠,八、持续膀胱冲洗,第二章 营养与排泄护理一、协助进食和饮水,24,第三章 身体活动管理,一、卧位护理,二、制动护理,三、体位转换,四、轮椅与平车使用,第三章 身体活动管理一、卧位护理,25,第四章 常见症状护理,一、呼吸困难的护理,二、咳嗽、咳痰的护理,三、咯血的护理,四、恶心、呕吐的护理,五、呕血、便血的护理,六、腹胀的护理,七、心悸的护理,八、头晕的护理,第四章 常见症状护理一、呼吸困难的护理,26,第四章 常见症状护理,九、抽搐的护理,十、疼痛的护理,十一、水肿的护理,十二、发热的护理,第四章 常见症状护理九、抽搐的护理,27,第五章 皮肤、伤口、造口护理,一、压疮预防,二、压疮护理,三、伤口护理,四、造口护理,五、静脉炎预防及护理,六、烧伤创面护理,第五章 皮肤、伤口、造口护理一、压疮预防,28,第五章 皮肤、伤口、造口护理,七、供皮区皮肤护理,八、植皮区皮肤护理,九、糖尿病足的预防,十、糖尿病足的护理,十一、截肢护理,第五章 皮肤、伤口、造口护理,29,第六章 气道护理,一、吸氧,二、有效排痰,三、口咽通气道（管）放置,四、气管插管,五、人工气道固定,第六章 气道护理一、吸氧,30,第六章 气道护理,六、气管导管气囊压力监测,七、人工气道湿化,八、气道内吸引,九、气管导管气囊上滞留物清除,十、经口气管插管患者口腔护理,十一、拔除气管插管,第六章 气道护理六、气管导管气囊压力监测,31,第六章 气道护理,十二、气管切开伤口换药,十三、气管切开套管内套管更换及清洗,十四、无创正压通气,十五、有创机械通气,第六章 气道护理十二、气管切开伤口换药,32,第七章 引流护理,一、胃肠减压的护理,二、腹腔引流的护理,三、“”管引流的护理,四、经皮肝穿刺置管引流术（PTCD）的护理,五、伤口负压引流的护理,六、胸腔闭式引流的护理,第七章 引流护理一、胃肠减压的护理,33,第七章 引流护理,七、心包、纵隔引流的护理,八、脑室、硬膜外、硬膜下引流的护理,第七章 引流护理七、心包、纵隔引流的护理,34,第八章 围手术期护理,一、术前护理,二、术中护理,三、术后护理,第八章 围手术期护理一、术前护理,35,第九章 常用监测技术与身体评估,一、体温测量,二、脉搏、呼吸测量,三、无创血压测量,四、有创血压监测,五、心电监测,六、血糖监测,七、血氧饱和度（SPO2）监测,第九章 常用监测技术与身体评估一、体温测量,36,第九章 常用监测技术与身体评估,八、中心静脉压监测,九、Swan-Ganz导管监测,十、容量监测仪（pulse induced contour cardiac output，PiCCO)监测,十一、二氧化碳分压监测,十二、活化部分凝血活酶时间（APTT）监测,第九章 常用监测技术与身体评估八、中心静脉压监测,37,第九章 常用监测技术与身体评估,十三、一般状态评估,十四、循环系统评估,十五、呼吸系统评估,十六、消化系统评估,十七、神经系统评估,第九章 常用监测技术与身体评估十三、一般状态评估,38,第十章 急救技术,一、心肺复苏（成人，使用简易呼吸器）,二、环甲膜穿刺,三、膈下腹部冲击法（Heimlich手法）,四、胸外心脏非同步直流电除颤（成年人）,五、洗胃,六、止血,第十章 急救技术一、心肺复苏（成人，使用简易呼吸器）,39,第十一章 常用标本采集,一、血标本采集,二、血培养标本采集,三、血气分析标本采集,四、尿标本采集,五、便标本采集,六、呼吸道标本采集,七、导管培养标本采集,第十一章 常用标本采集一、血标本采集,40,第十二章 给药治疗与护理,一、护理单元药品管理,二、口服给药,三、抽吸药液,四、皮内注射,五、皮下注射,第十二章 给药治疗与护理一、护理单元药品管理,41,第十二章 给药治疗与护理,六、肌内注射,七、静脉注射,八、密闭式静脉输液,九、经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）输液,十、中心静脉导管（CVC）维护,十一、置入式静脉输液港（PORT）维护,第十二章 给药治疗与护理六、肌内注射,42,第十二章 给药治疗与护理,十二、静脉给药辅助装置应用,十三、密闭式静脉输血,十四、局部给药,第十二章 给药治疗与护理十二、静脉给药辅助装置应用,43,第十三章 化学治疗、生物治疗及放射治疗的护理,一、化学治疗穿刺静脉的选择,二、化学治疗药物静脉外渗的预防与护理,三、化学治疗引起口腔炎的护理,四、脱发的护理,五、骨髓抑制的护理,六、生物治疗过敏反应的护理,第十三章 化学治疗、生物治疗及放射治疗的护理一、化学治疗穿刺,44,第十三章 化学治疗、生物治疗及放射治疗的护理,七、生物治疗皮肤反应的护理,八、生物治疗流感样症状的护理,九、放射治疗性皮肤反应的护理,十、放射性口腔黏膜反应的护理,第十三章 化学治疗、生物治疗及放射治疗的护理七、生物治疗皮肤,45,第十四章 孕产期护理,一、子宫底高度和腹围的测量,二、四步触诊,三、胎心音听诊,四、胎心电子监测,五、胎动计数,六、分娩期护理,第十四章 孕产期护理一、子宫底高度和腹围的测量,46,第十四章 孕产期护理,七、外阴部消毒,八、会阴保护,九、会阴切开缝合,十、会阴护理,十一、子宫复旧护理,十二、母乳喂养,十三、乳头皲裂护理,第十四章 孕产期护理七、外阴部消毒,47,第十四章 孕产期护理,十四、乳房按摩,十五、产褥期保健操,十六、引产术护理,第十四章 孕产期护理十四、乳房按摩,48,第十五章 新生儿及婴幼儿护理,一、眼部护理,二、脐部护理,三、臀部护理,四、沐浴,五、奶瓶喂养,第十五章 新生儿及婴幼儿护理一、眼部护理,49,第十五章 新生儿及婴幼儿护理,六、非营养性吸吮,七、经胃、十二指肠管饲喂养,八、经皮氧饱和度（TcSO2）监测,九、吸氧,十、暖箱护理,十一、光照疗法,十二、气管插管内吸痰,第十五章 新生儿及婴幼儿护理六、非营养性吸吮,50,第十五章 新生儿及婴幼儿护理,十三、脐静脉插管换血疗法护理,十四、脐静脉置管术后护理,十五、外周动、静脉同步换血疗法,十六、新生儿复苏,十七、体重测量,十八、身高测量,十九、头围、胸围、腹围测量,第十五章 新生儿及婴幼儿护理十三、脐静脉插管换血疗法护理,51,第十五章 新生儿及婴幼儿护理,二十、婴幼儿喂养,二十一、口服给药,第十五章 新生儿及婴幼儿护理二十、婴幼儿喂养,52,第十六章 血液净化专科护理操作,一、血液透析,二、血液灌流,三、血浆置换,四、血液滤过,五、持续不卧床腹膜透析换液（CAPD）,六、自动化腹膜透析（APD）,第十六章 血液净化专科护理操作一、血液透析,53,第十六章 血液净化专科护理操作,七、更换腹膜透析短管,八、腹膜透析导管外出口处换药及护理,九、腹膜平衡试验（PET）,十、腹膜透析新患者培训,第十六章 血液净化专科护理操作七、更换腹膜透析短管,54,第十七章 心理护理,一、收集心理社会资料,二、护患沟通,三、患者情绪调节,四、压力与应对,五、尊重患者权利,六、利用社会支持系统,第十七章 心理护理一、收集心理社会资料,55,第十七章 心理护理,七、疼痛评估与控制,八、临终关怀,第十七章 心理护理七、疼痛评估与控制,56,附录,1 Waterlow,压疮危险因素评估表（,2005,年）,附录1 Waterlow压疮危险因素评估表（2005年）,57,如果评分10，则患者有发生压疮的危险，建议采取预防措施,如果评分10，则患者有发生压疮的危险，建议采取预防措施,58,附录,2 Norton,压疮危险因素评估表,评分,14,分，则病人有发生压疮的危险，建议采取预防措施,附录2 Norton压疮危险因素评估表评分14分，则病人,59,评分18分，提示病人有发生压疮的危险， 建议采取预防措施,附录,3 Braden,压疮危险因素评估表,评分18分，提示病人有发生压疮的危险， 建议采取预防措施,60,附录4 美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）2007年压疮分期,1.可疑深部组织损伤 由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。,2.期 皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处。,3.II 期 部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。,4.期 全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。,5.IV 期 全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。,6.不能分期 全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。,附录4 美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）2007年压疮,61,附录,5,静脉炎分级标准,美国静脉输液护理学会静脉治疗护理实践标准,2006,版,附录5 静脉炎分级标准,62,附录,6,糖尿病足的,Wagner,分级法,附录6 糖尿病足的Wagner分级法,63,附录,7,儿童气管插管型号选择标准,经口气管插管的深度为体重（,kg,）,+6,附录7 儿童气管插管型号选择标准,64,附录,8,皮肤急性放射损伤分级标准,美国放射肿瘤协作组（,RTOG,）皮肤急性放射损伤分级标准,附录8 皮肤急性放射损伤分级标准美国放射肿瘤协作组（RTO,65,thank you,多提宝贵意见，谢谢聆听！,thank you 多提宝贵意见，谢谢聆听！,66,