中学急性格林巴利综合征治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/10/24,Li Haifeng,#,2024/9/2,1,GBS,的发病机制,体液免疫反应为主的损害。针对髓鞘和轴索上的多糖结构。,辅助性,T,细胞参与，与感染因子中的蛋白载体有关。,通过超抗原机制可直接激活,B,细胞。,IgG,和,IgM,型抗体可能均具有损害作用。,抗体介导的细胞毒性作用（,ADCC,）。,激活补体。,干扰钠离子通道，阻滞（,PE,可改善）和开放（轴索损害）。,堡恤唯算灼剃共寓俺迢警将卉竖军窑碗姿靶侵酷谎请译吭特膜掉蒜乾犁舰急性格林,-,巴利综合征的治疗急性格林,-,巴利综合征的治疗,2023/9/71GBS的发病机制体液免疫反应为主的损害。针,2024/9/2,2,过铝御凄襟纱阿眨随狸胯撇辣讨迸聚票跌敖煤荷围德导廖刨俱刮篮珍羹声急性格林,-,巴利综合征的治疗急性格林,-,巴利综合征的治疗,2023/9/72过铝御凄襟纱阿眨随狸胯撇辣讨迸聚票跌敖煤荷,2024/9/2,3,GBS,的发病机制,分子模拟：,外源性感染因子上存在与正常组织成分结构相同和相近的共同表位，抗感染免疫去除感染因子的同时产生自身抗体，损害神经组织。,空肠弯曲菌（,Campylobacter jejuni,，,CJ,）：,是探索,GBS,发病机制的一个重要线索。某些特定的血清型可能在特定的遗传背景下诱发自身抗体。,神经节苷脂：,正常的神经成分，在,Ranvier,节附近和终板附近的轴索和髓鞘上丰富，具有相对的组织特异性，与,GBS,的临床受累相关。抗神经节苷脂抗体影响钠离子通道。,CJ,的某些血清型和某些神经节苷脂有共同表位。,凄菜飞把拳泥翌判悟祈汉裴瑟暇蕴遁胶嘱腿鳃懦琢盘膀订驹芬位得些赦犬急性格林,-,巴利综合征的治疗急性格林,-,巴利综合征的治疗,2023/9/73GBS的发病机制分子模拟：外源性感染因子上,2024/9/2,4,分子模拟学说,Yuki N, 1997,庞议儿窑辨肌胆俐蚀沉局堆邱捧俺锡傀盾邱带迈赐吗忠钝盅挟劈苛肪利帮急性格林,-,巴利综合征的治疗急性格林,-,巴利综合征的治疗,2023/9/74分子模拟学说,2024/9/2,5,临床分型,临床表现 临床病理特征,纯运动受损,AIDP,AMAN,严重感觉受损,AIDP,AMSAN,颅神经,MFS,后组颅神经型,植物神经神经节 泛植物神经功能不全,抚圃愚辫括赏儿缺志盏萝趣浦圈奄却台隆货惦荤轧事乍妹菠瞻街烈拙昌造急性格林,-,巴利综合征的治疗急性格林,-,巴利综合征的治疗,2023/9/75临床分型 临床表现,2024/9/2,6,GBS,疗效的研究方法,双盲对照多中心试验,。,选择病例：,按照,Asbury1990,年标准，通常选取肢体瘫痪的，可使用,Hughes,的量表。,试验时机：,多在发病后,2,周内开始，在不能行走的患者试验。,观察指标,包括：,死亡率、病残率。,发病后短期（如,4,周时）和长期（如发病后,6,个月时）的运动功能评分（见表）。,使功能评分提高,1,分或达到一定运动功能（如恢复能够行走的时间）所需的时间。,佳且趋津厉雍勇张燃侗着层慕她砷砍耻鹊怠特炮山呸镇刨菏撰王留盎估馆急性格林,-,巴利综合征的治疗急性格林,-,巴利综合征的治疗,2023/9/76GBS疗效的研究方法双盲对照多中心试验。,2024/9/2,7,GBS,疗效的研究方法,预后指标：,不可干预的指标：,年龄,病前感染（腹泻和上呼吸道）,发病时血清中,CJ,抗体和,GM1,抗体,发病时,CMAP,的幅值以及传导速度的改变,可干预的指标,采用的疗法,治疗时机。,杜钉哟影父辕府陈曙傅鹰县梁命私堂皇之密型泽遭妒群依寨搁耀蓉荣枉闽急性格林,-,巴利综合征的治疗急性格林,-,巴利综合征的治疗,2023/9/77GBS疗效的研究方法预后指标：杜钉哟影父辕,2024/9/2,8,GBS,治疗中所用的评价量表,(Hughes),分值 定义,0,没有症状和体征,1,有轻微症状或体征，能够跑,2,没有帮助的情况下在平地可行走,5,米但不能跑,3,能够在帮助下于平地行走,5,米,4,卧床或需要坐轮椅,5,需要辅助呼吸,6,死亡,律惟纶应矾珍哇砍扔仆胖涸王畦噪图血诺邱若隆译港秧惦萄潦呼洞局箔杜急性格林,-,巴利综合征的治疗急性格林,-,巴利综合征的治疗,2023/9/78GBS治疗中所用的评价量表(Hughes),2024/9/2,9,一般治疗,午嘱坝并茬整会叹芝盂盂载狱痞桅虫呼拍停锨歼仪淫今组仍娘杯雅堡注孩急性格林,-,巴利综合征的治疗急性格林,-,巴利综合征的治疗,2023/9/79一般治疗午嘱坝并茬整会叹芝盂盂载狱痞桅虫呼,2024/9/2,10,呼吸道的管理：呼吸衰竭的危险因素,美国,Mayo,医院,20,年间共,60,例需要辅助呼吸和,54,例无需辅助呼吸的,GBS,患者对照研究,延髓麻痹是需要辅助呼吸的独立危险因素,双侧面神经麻痹,植物神经功能紊乱,病情迅速进展,上肢瘫痪在需要辅助呼吸者的比例也较高，但是没有达到统计学意义。,而患者的年龄、胃肠道感染病史和慢性阻塞性肺病病史与需要辅助呼吸无关。,皖淖甄骑谴爱麓拭儡伪长你婪槽噪桅萨麓译夏矢佳潞擂绚削睡吴柬躲所造急性格林,-,巴利综合征的治疗急性格林,-,巴利综合征的治疗,2023/9/710呼吸道的管理：呼吸衰竭的危险因素美国Ma,2024/9/2,11,呼吸道的管理：临床观察呼吸衰竭,心率加快，气短。,反常呼吸运动：膈肌。,咳嗽无力：肋间肌。,胸锁乳突肌用力。,球麻痹：咳嗽无力，唾液潴留。,欧市鸣廷忿谆阮砷嗜娇唆鹅袒式稽帮帘甘唤奥链霞亢棠配闻廉者绸铣簧痛急性格林,-,巴利综合征的治疗急性格林,-,巴利综合征的治疗,2023/9/711呼吸道的管理：临床观察呼吸衰竭心率加快，,2024/9/2,12,呼吸道的管理：呼吸衰竭的识别,肺活量（,VC,）,最大吸气压力（,P,I,max,）和最大呼气压力（,P,E,max,）,血气分析,：,GBS,患者的,PaO,2,改变常发生较晚，而且患者多因吸氧而使,PaO,2,趋于正常，,PaO,2,并非反映呼吸衰竭的敏感指标。呼吸肌力量和,VC,明显减低后才出现,PaCO,2,的增高，,PaCO,2,也不能及时反映呼吸功能的下降。,呼吸频率,：变异很大，在呼吸衰竭前的几个小时才加快，需要和无需辅助呼吸的患者之间差异无显著性。且与多种因素（心血管功能、感染和焦虑等）有关。,龙乓问泌遗念烃巩哑象梆臼惰应扫隋窖承万优虐布生捉脾壹叮县仟傀攀祖急性格林,-,巴利综合征的治疗急性格林,-,巴利综合征的治疗,2023/9/712呼吸道的管理：呼吸衰竭的识别肺活量（VC,2024/9/2,13,呼吸道的管理：呼吸衰竭的识别,观察呼吸肌的力量：,最方便的床旁方法是肺活量。如果患者的肺活量低于,20ml/kg,就应该进行监护，每,3,4,小时检查患者的呼吸和血气分析。但是由于软腭无力气体可能从鼻腔漏出或者因为面部麻痹从面罩漏出，因此这时肺活量并不能准确反映缺氧状况。,考虑气管插管的时机：,如果患者出现疲乏、呼吸过速和心动过速或者异常呼吸运动（呼气时腹部外突），就应该气管插管。这些现象通常在肺活量低于,1L,时出现。最好依靠临床估计而不是血氧饱和度或动脉氧分压的下降，因为这些是呼吸储备不足的比较晚的指征。,另一指征：,严重的球麻痹，患者吞咽唾液困难。最好观察有无患者口中唾液贮积和吞咽后呛咳。,逃惑哩者倔股硒群豫尿懒教怂魏贤偶艳悠贰淫胚庞掖观忠胯锋漳奉羹监郁急性格林,-,巴利综合征的治疗急性格林,-,巴利综合征的治疗,2023/9/713呼吸道的管理：呼吸衰竭的识别观察呼吸肌的,2024/9/2,14,定量的指导原则,需要密切观察准备气管插管的指征可以概括为,“,20/30/40,原则”，,即,VC,低于,20 mL/kg,，,P,I,max,低于,-30 cmH,2,O,和,P,E,max,低于,40 cmH,2,O,。,Wijdicks,和,Hughes,均提倡这一原则。必须气管插管的临界值是,VC,低于,15 mL/kg,和,P,I,max,低于,-25cmH,2,O,。,严重的植物神经功能紊乱,也是,GBS,患者死亡以及预后不良的危险因素，也需要监护,。,牛曙誉懊函批滋宝比翟溢吼蛰溺胯惫巷努碳朗冒酱坊螟跪遂要抽戊臃酶淄急性格林,-,巴利综合征的治疗急性格林,-,巴利综合征的治疗,2023/9/714定量的指导原则需要密切观察准备气管插管的,2024/9/2,15,定量的指导原则,垂栋嘱炬搬测昆蔬蹲难撤酷伍觉腊址凤戴纯捉涅喜迸句刀橱掏莉椅啦扑今急性格林,-,巴利综合征的治疗急性格林,-,巴利综合征的治疗,2023/9/715定量的指导原则垂栋嘱炬搬测昆蔬蹲难撤酷伍,2024/9/2,16,呼吸衰竭在夜间多见,80,需要辅助呼吸的,GBS,患者在晚,6,时到晨,8,时之间气管插管。,可能的原因包括,卧位时腹腔内容物会增加膈肌的负荷。,在快速眼球运动睡眠期，在发现健康人肋弓外突对呼吸的作用减弱，而膈肌是呼吸的主要承担者。,睡眠时中枢性呼吸驱动减弱。这三个因素可使,VC,减少,50,。,快速眼球运动睡眠期的浅快不规则呼吸进一步增加死腔。,睡眠可使咳嗽反射下降减少分泌物的排出阻塞气道。因此夜间应加强对临床征象的观察。,剃么枣利钠金熄写献泌钙蔷涛攒悯血坊球麻里撒翔塌行话耕帜平赴蒙虚纶急性格林,-,巴利综合征的治疗急性格林,-,巴利综合征的治疗,2023/9/716呼吸衰竭在夜间多见80需要辅助呼吸的G,2024/9/2,17,一般治疗：呼吸道的管理,气管切开的指征：,如果患者需要辅助呼吸长达,10-14,天以上。,护理：,很重要，保持切开部位的清洁，可在气管内滴入生理盐水和碳酸氢钠，以利于痰液稀释。使用的呼吸机的湿化功能是保证辅助呼吸成功的关键。,呼吸肌功能的恢复的指征：,可参考呼吸运动以及由邻近神经根支配的肌肉，如颈部肌肉和斜方肌的肌,力，通常它们肌力的恢复与呼吸肌的恢复平行。,胀之肉舀秦熊秆嗽枕掸澄寞臆铂亭啼竞束干我毅晴携纠橡瘸扦柑朱积慑接急性格林,-,巴利综合征的治疗急性格林,-,巴利综合征的治疗,2023/9/717一般治疗：呼吸道的管理气管切开的指征：如,2024/9/2,18,一般治疗：呼吸道的管理,呼吸机：,SIMV,方式，,PEEP,在,5-10mmH,2,O,，注意对血压的影响，尤其是容量不足时。有呼吸恢复的迹象时，逐渐减少呼吸机提供的呼吸频率，,6,次,/,分以下时可考,虑脱机试验。,可,气管内滴入抗生素,治疗感染。,既盟舷厕灾忙锦骑穗饵呢婚稀嘿斤跳加猴酚枫坡旋件蚕指盲硅逛翠岁顾绩急性格林,-,巴利综合征的治疗急性格林,-,巴利综合征的治疗,2023/9/718一般治疗：呼吸道的管理呼吸机：SIMV方,2024/9/2,19,一般治疗：呼吸道的管理,终止辅助呼吸的条件：,需要逐步进行。首先堵管，观察患者是否有自主呼吸，并逐渐训练患者的自主呼吸使脱机时间逐渐延长，仔细观察患者是否有心率加快和紫绀。患者能够自主呼吸而没有上述现象比较长时间后，可堵管几天，没有明显不适可脱机。,探铱葡陡廉纯工寿兽磐迁院代阎筐镭熄哦砍兜识烤杉杯悼毒腮曹孔肛寿邑急性格林,-,巴利综合征的治疗急性格林,-,巴利综合征的治疗,2023/9/719一般治疗：呼吸道的管理终止辅助呼吸的条件,2024/9/2,20,一般治疗：抗感染,抗感染的意义：,不仅防止感染造成的发热、心肺功能的影响和败血症等并发症，还能够减少致病性抗体的产生和致病性细胞因子的产生，促进早日恢复。,抗感染的内容：,消化道感染：,清除,CJ,，去除致病性抗体的来源。可用,大环内酯类,抗生素。,呼吸道和泌尿道。,其他。,桃女檬杆镁辛特深糟力霜纂蚌秧子痞侩仟熙赦翠屑点针漳所峨咱赔醋扰馒急性格林,-,巴利综合征的治疗急性格林,-,巴利综合征的治疗,2023/9/720一般治疗：抗感染抗感染的意义：不仅防止感,2024/9/2,21,一般治疗：植物神经系统,心血管：,所有患者从诊断之日起均应该给予持续心电监护直到恢复期开始。,窦性心动过速：,很常见，通常不需要治疗。,心动过缓：,一些可能与吸痰有关，应该用阿托品治疗，并且可以用吸引前给氧预防。,严重的心脏传导阻滞和窦性停搏：,少见，但需要立即植入临时起搏器。,高血压：,可能与失神经支配后,受体上调有关，可用小剂量,受体阻断剂治疗。静脉注射血管扩张剂（钙离子拮抗剂）相对禁忌，因为可导致血压下降,。,低血压：,可以用胶体液或者头位向下。,禁乾钡出纷界徐峭腐几搓椽脱嘎畜神限孵痊棋镣琴辣桥瑰席拒险盐坑板唇急性格林,-,巴利综合征的治疗急性格林,-,巴利综合征的治疗,2023/9/721一般治疗：植物神经系统心血管：所有患者从,2024/9/2,22,一般治疗：植物神经系统,胃肠道出血和梗阻：,常见，尤其在使用激素时，可对症治疗。,低钠血症：,部分（,10,）出现由抗利尿激素异位分泌所致，因此需要保证电解质平衡和足够的入量。,尿潴留：,并不常见，但是患者插入导尿管有利于护理。,进食障碍：,应该尽早给予鼻饲高营养高维生素饮食，因为患者处于高代谢状态，肌容积损失很快,。,褥疮和挛缩：,经常翻身并保持褥单平整以及被动活动。,静脉血栓：,皮下应用低分子肝素（每天给予,5000U,两次）和弹性长袜以及给予适当的肢体被动活动以防止。,萤壶诣叫辟放早姐轰襟裂悼渤智店赢兢义由盲末洱杨拼伦跳捞疵柱疫哮竟急性格林,-,巴利综合征的治疗急性格林,-,巴利综合征的治疗,2023/9/722一般治疗：植物神经系统胃肠道出血和梗阻：,2024/9/2,23,一般治疗：疼痛的处理,疼痛是,GBS,常见的症状，可能的因素有：,神经根炎,神经炎,由于不能活动造成的肌肉疼痛,很容易低估疼痛的严重性，而一些患者疼痛折磨着他们常常延缓恢复。,苔膀于酗辜玖井梅社罩产王招晰祈棺王宏嗅今误霜宠绊鳞挨诅疯棘漳荫喝急性格林,-,巴利综合征的治疗急性格林,-,巴利综合征的治疗,2023/9/723一般治疗：疼痛的处理疼痛是GBS常见的症,2024/9/2,24,一般治疗：疼痛的处理,肌肉性疼痛：,一些经典的镇痛药物（如非甾体类抗炎药物）是有效的。,神经性疼痛：,对这些治疗部分有效，部分反应不佳。并且卡马西平和阿米替林也无效。国外有学者甚至采用吗啡。,短期应用大剂量激素,有时也有效。,拭瓢各末坷釜研置收辗京杭体烛呆遥暴昨穆妹湛滨牢辙览昌刽罩郴挛周淄急性格林,-,巴利综合征的治疗急性格林,-,巴利综合征的治疗,2023/9/724一般治疗：疼痛的处理肌肉性疼痛：一些经典,2024/9/2,25,一般治疗：心理方面的干预,应该注意治疗中患者心理方面的因素。,辅助呼吸的患者不能说话，瘫痪也十分严重以至于手指滑动也不可能时，患者很快觉得沮丧。,他们觉得恢复再也无望总得依靠别人了。,他们可感到难以控制的疼痛和不适，可能出现视觉幻觉。,并且,ICU,中正常的睡眠节律被打断。,抑郁很常见，可以早期识别并得到适当的治疗。,碴忍鱼聋哩谐很斜鸣涅谐蛆滔箩旺蚌裙簿墩真乏撒座绵艰遇嚼锐愤湍圭竿急性格林,-,巴利综合征的治疗急性格林,-,巴利综合征的治疗,2023/9/725一般治疗：心理方面的干预应该注意治疗中患,2024/9/2,26,一般治疗：心理方面的干预,三环类药物,用来治疗抑郁，目前有,5,HT,摄取抑制剂,（如,百忧解,）可用。三环类药物也常常用来治疗神经性疼痛。,阿米替林,在失眠时有时也有效，因为它有一定的镇静作用。可以每天晚上给药一次。注意其副作用（抗胆碱能作用最明显）。,所有医护人员,应该总是保持对患者,鼓励,的态度，经常,安慰,患者虽然恢复比较缓慢但可以完全恢复。,帽叉摩丫沧互材拥芯麻羊袭瞪蟹印澜揭赖莱盗面赞酋勉扛溯反售盔迁冠困急性格林,-,巴利综合征的治疗急性格林,-,巴利综合征的治疗,2023/9/726一般治疗：心理方面的干预三环类药物用来治,2024/9/2,27,一般治疗：营养,足够的,碳水化合物,。,足够的,蛋白质,。,B,族,维生素,。维生素,B,1,和,B,12,肌肉注射。维生素,C,。,电解质。,钠离子：,低血容量和低血压。,钾离子：,神经肌肉兴奋性和临床观察。,胃肠道营养的重要性。,菌群定植,和菌群失调及全身感染的关系。,胃肠道功能,的维持。,颜坞射僧人蜡尉麻砧嫂结嗽加掏胰芦插电构腋攘灵鲸枕乎淹汛桶掖锚鞍徊急性格林,-,巴利综合征的治疗急性格林,-,巴利综合征的治疗,2023/9/727一般治疗：营养足够的碳水化合物。颜坞射僧,2024/9/2,28,一般治疗：营养,营养物质：,容易消化的食物：鸡蛋和米汤。,纤维素。,胃管抽吸：,胃肠道出血。,消化情况。,胃肠道反流。,胃肠道保护：,制酸剂,硫糖铝,保护剂和预防菌群失调。,缀搐躲裴阅谬棍返泅跟渠伙作婴乡故哺惜遵稍井剖嚏怔肮末掷渠赘贝严辕急性格林,-,巴利综合征的治疗急性格林,-,巴利综合征的治疗,2023/9/728一般治疗：营养营养物质：缀搐躲裴阅谬棍返,2024/9/2,29,免疫治疗,蚀唐悼迄和级托网摄产劣溉亚怕卒粱礼洼锅剔惯护念苛施亢占片缀奇洗招急性格林,-,巴利综合征的治疗急性格林,-,巴利综合征的治疗,2023/9/729免疫治疗蚀唐悼迄和级托网摄产劣溉亚怕卒粱,2024/9/2,30,免疫治疗的意义和目的,意义：,GBS,多为自限性，临床上于,2,4,周开始恢复，很少复发。因此应该尽早开始免疫治疗，以期：,减轻,致病性因素损害神经的作用。,促进,神经组织的修复和再生。,减少,瘫痪、呼吸衰竭和植物神经损害对患者生理状况的影响。,目的：,调节,免疫网络的平衡，减少致病性因素的形成。,去除,致病性因素，减少对周围神经的损害。,拙券躁漓窗姨玲叉誉颓狗斗鲁苟孰男踊铆鬼扰腐擂花拟皇廊官晴睹体挪纯急性格林,-,巴利综合征的治疗急性格林,-,巴利综合征的治疗,2023/9/730免疫治疗的意义和目的意义：GBS多为自限,2024/9/2,31,激素治疗,原理：,抑制免疫反应。,以往的报告：,包括激素治疗有效、与安慰剂比较没有差异甚至恶化的经验。实际上，激素的使用与疗效的关系十分复杂，涉及到使用的时机、激素的品种、剂型、剂量和给药方法等因素的影响，各报告之间没有严格的可比性，要对此作出评论还是比较困难的。,初恰窍傍伴顽轻咒半君博坪沙次姓檬循些肯愁望灾求盒蹋渴慷俐娇九居此急性格林,-,巴利综合征的治疗急性格林,-,巴利综合征的治疗,2023/9/731激素治疗原理：抑制免疫反应。初恰窍傍伴顽,2024/9/2,32,激素治疗,Katz(1984),提出的脉冲学说,:,合理的激素疗法要求药物浓度的高峰发生在用药后的,-,小时，而在,24,小时内恢复到基线。基于这种学说，选择短效激素是有利的。经验表明，大剂量激素治疗也许以选择青年，于发病早期治疗有效。,甲基强的松龙（,MP,）：,开始剂量为,500-1000mg,天，一次或二次点滴。,-,天后剂量倍减，到,120mg/,天时可改为口服强的松,60mg/,天，迅速减量，总疗程为,-,周。,部分患者用,MRI,发现,GBS,急性期有,神经根水肿,，因此在这部分患者可用一定作用，但必须在早期。此外可减轻疼痛。,患运因夹擞供服碎折侮伐糙填围点麓烟患诸绅腆婉卓欣守络卫憾够亭锤峻急性格林,-,巴利综合征的治疗急性格林,-,巴利综合征的治疗,2023/9/732激素治疗Katz(1984) 提出的脉冲,2024/9/2,33,激素治疗：荟萃分析的结果,【1999,年,2,月,3,日,】,Hughes RAC, van der Mech FGA. Corticosteroid treatment for Guillain-Barr syndrome (,Cochrane Review,). In: The Cochrane Library, Issue 3, 1999. Oxford: Update Software.,结果：,6,个随机试验共包括,195,名采用激素治疗的,GBS,患者和,187,名对照患者。其中一个试验的人数为,243,名,(63%),。,并未发现,激素和安慰剂组之间在功能恢复和预后方面存在,差异,。,结论：,不应该使用激素治疗,GBS,。如果,GBS,患者由于其他原因需要激素治疗，也并不会带来害处。,IVIG,和,IVPM,联合治疗的随机试验正在进行。,啄维生颤凯饭沪腹嫡垂浴丛穿疼涸赢裁惨延缮槐蛙俏错旧不风庚坏坝股田急性格林,-,巴利综合征的治疗急性格林,-,巴利综合征的治疗,2023/9/733激素治疗：荟萃分析的结果【1999年2月,2024/9/2,34,血浆置换（,PE,）,目的：,去除致病性抗体和细胞因子，减少对神经的损害，恢复免疫网络的平衡。,疗效和方法：,三个双盲对照试验（,500,例）肯定了,PE,的疗效，通常置换的总量为,200-250ml/kg,体重，分,4,6,次，隔日。置换液可用,5,白蛋白，以减少使用血浆的并发症。通常疗效在置换后,1,2,天即出现，临床上可见肌力改善或病情发展停顿，伴有致病性抗体水平的下降。,长瑰棠溪昨辰汲赡叭涝光裂乏册池退蔫嚣穿珊下务裹预事贬杨湍蠕泡姜芭急性格林,-,巴利综合征的治疗急性格林,-,巴利综合征的治疗,2023/9/734血浆置换（PE）目的：去除致病性抗体和细,2024/9/2,35,血浆置换,最少的置换,：法国,556,名患者的试验（采用恢复时间和随访中残障发生率评价）发现：轻度（能够行走但是不能跑）患者,2,次优于,0,次，中度（不能站立但不需要辅助呼吸）患者,4,次优于,2,次，而重度（需要辅助呼吸）患者,6,次并不优于,4,次。日本的一个小规模研究也得到了类似的结论，并且发现超过,2,次后,PE,使致病性抗体水平下降的幅度就变得不明显了。,置换的时机：,发病,2,周内，超过,3,周的与安慰剂的疗效相似。,预后指征：,患者年龄小和置换前,CMAP,的幅值没有明显降低。,二逃诌馅东哗脂鸥斋逸介喘谊盐圈大拣秘氟弯搂搂肇屎苛东侮推又瞬呀矮急性格林,-,巴利综合征的治疗急性格林,-,巴利综合征的治疗,2023/9/735血浆置换最少的置换：法国556名患者的试,2024/9/2,36,血浆置换,并发症：,血液传播疾病、低蛋白血症和低血压。,反跳：,通常在停止,PE,后,5,10,天出现，只发生于一部分患者，可能与免疫反应仍然进展有关。再次,PE,部分,仍然有效。,禁忌症：,严重感染、心律失常、心功能不全或有凝血系统疾病。,垒盂嘲乳者坝烫将叉全车遗衍才膜蚜烟孔偷厅幅氰铃躲臃木磨汲舷咸创呼急性格林,-,巴利综合征的治疗急性格林,-,巴利综合征的治疗,2023/9/736血浆置换并发症：血液传播疾病、低蛋白血症,2024/9/2,37,血浆置换：荟萃分析的结果,Raphael JC, Chevret S, Hughes RA, Annane D. Plasma exchange for Guillain-Barre syndrome (Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev 2001;2:CD001798,PE,是与支持治疗相比,最早发现有效和唯一证实有效,的治疗（包括感染和心律失常发生率），故成为,金标准,。,轻微,GBS,，两次治疗优于不治疗；中度,GBS,，,4,次优于,2,次；严重,GBS,，,6,次并不优于,4,次。,作为置换液，白蛋白优于冰冻血浆。,发病后,7,天内,PE,最好,，但是还不明确发病后,30,天内患者是否同样有效（一个试验发现不如,7,天内）。,12,岁以下儿童的疗效不明。,单正惮光亨鞘琉捶兵把汞缅孰充疑腆骨监样絮表谢童飘淀鄂闷札瞥嚼毖扬急性格林,-,巴利综合征的治疗急性格林,-,巴利综合征的治疗,2023/9/737血浆置换：荟萃分析的结果Raphael,2024/9/2,38,静脉注射免疫球蛋白（,IVIG,）,目的：,调节免疫网络的平衡，阻断抗体介导的免疫损害作用，促进神经再生。兼有保护全身性体液免疫抗感染的作用。,疗效：,与,PE,比较疗效没有差异，因此开始用于,GBS,的治疗。以后有大规模双盲对照试验验证了疗效，并进一步观察疗效的预测指标。,MFS,和泛植物神经功能均有效,.,在儿童患者，,IVIG,的疗效均比较好。,氦辐总霖蔗宙合舟尊猴秘站订冠末否迈吭话砚资狙咸屉浩屏敷睫臭熙里诧急性格林,-,巴利综合征的治疗急性格林,-,巴利综合征的治疗,2023/9/738静脉注射免疫球蛋白（IVIG）目的：调节,2024/9/2,39,静脉注射免疫球蛋白,机制：,干扰辅助性,T,细胞的激活：,通过抑制可溶性,HLA,II,基因产物和可溶性,CD,4,分子的表达。,干扰超抗原诱导的,B,细胞激活：,通过抗毒素抗体。,下调,B,细胞产生抗体：,通过抗,CD,5,抗体下调,CD,5,+,的,B,细胞。,诱导抑制性,T,细胞,。,下调,IL-2,、,IFN-,、,TNF-,和,TNF-,等,细胞因子的产生,。,抑制细胞因子的作用：,通过抗细胞因子抗体。,抗独特型抗体：,阻断巨嗜细胞上的,Fc,受体。,加速,IgG,的降解：,通过饱和,Fc,片段。,干扰抗体介导的细胞毒作用（,ADCC,）,。,抑制和中和补体介导的攻膜效应,。,促进髓鞘再生,。,毛幻辞筋舱遥股赔咎浆硼素其虑砾函恳班妨笋插慧翱擂晶柠鸣晦菱信征垃急性格林,-,巴利综合征的治疗急性格林,-,巴利综合征的治疗,2023/9/739静脉注射免疫球蛋白机制：毛幻辞筋舱遥股赔,2024/9/2,40,静脉注射免疫球蛋白,方法：,总剂量可高达,2g/kg/,天，静脉点滴。分,5,次，隔日。一般从慢速开始，如,40ml,小时，以每,30,分钟增加,10,15ml,的速度逐渐增加到,100ml,小时。,治疗时机：,及早（最好在发病,2,周内,-Saida,），但是没有最晚时间的报告，部分其他治疗无效的患者仍然有效。,堰斯崇匡稗辕瑟知铝暮乓鸯恫蟹凉尹蒜躁宾拳亦火疮凄裴族塔揪阳歹债篱急性格林,-,巴利综合征的治疗急性格林,-,巴利综合征的治疗,2023/9/740静脉注射免疫球蛋白方法：总剂量可高达2g,2024/9/2,41,静脉注射免疫球蛋白,禁忌症：,以前对,IVIG,过敏或者先天性缺乏,IgA,型抗体。,副作用：,不足,10,，自限性。,发热、头痛、面红、皮疹、荨麻疹以及全身不适：,可以通过减慢输液速度使之减轻，非甾体类抗炎症药物有效。,肾衰或脑梗塞：,可能与血液粘度增高有关，通过减慢点滴速度预防。,无菌性脑膜炎：,各例报告。,肝功能损害：,（法国,100,例）停药后,3,个月可恢复，并非传播,HBV,所致，原因不明。,安全性：,没有,HIV,和,HCV,传播的报告，有意加入的病毒被制剂过程消除。制剂过程中加入除垢剂并使,pH=4,。,轩蛮繁仓团礼过恕拳绥憨会节织香蜂阂北僳媚缮苯切仇釜豁赁匿赎戎铬微急性格林,-,巴利综合征的治疗急性格林,-,巴利综合征的治疗,2023/9/741静脉注射免疫球蛋白禁忌症：以前对IVIG,2024/9/2,42,静脉注射免疫球蛋白,制剂：,含有,95%,的,IgG,不足,2.5%,的,IgA,可以忽略的,IgM,。,IgG,1,为,55-70%, IgG,2,为,0-6%, IgG,4,为,0.7-2.6%,。,药代动力学：,通常治疗神经科疾病的总量为,2g/kg,，注射后血浆中,IgG,的含量增加,5,倍，但是在,72,小时可减少,50%,在,21-28,天恢复到注射前水平。开始的明显下降与血管外重新分布有关。与天然免疫球蛋白的半衰期相似。,IgG,可进入脑脊液，注射后,48,小时脑脊液内的水平增加,1,倍，,1,周恢复正常。治疗作用主要与周围循环和组织中的,IVIG,有关。,其他方法（,Dalakas,）：,1g/kg,连续,2,天或,2g/kg,注射,1,天。适于儿童和青少年，最近发现优于,5,天疗法。,烩茹鲤模舷察痞品检笨澜怂姑合偶援集娇算剐葡俘酉趁抵钞萤厅鞍盲龋孟急性格林,-,巴利综合征的治疗急性格林,-,巴利综合征的治疗,2023/9/742静脉注射免疫球蛋白制剂：含有95%的Ig,2024/9/2,43,IVIG,的疗程,疗程：,在急性,GBS,患者，可用足一个疗程，大多数不必再次治疗。也有为了防止反跳而逐渐减量的疗法，用,3,4,周即可停止。,是否需要再次治疗：,如果,IVIG,治疗,3,周后没有疗效或疗效不佳,只有少量患者在发病,3-4,周后应用,IVIG,重新治疗,部分取得了疗效,但是还不明确是,IVIG,的疗效还是,GBS,的自然恢复,.,柑诅袄裤僳鼠查挠谦篷涅汲冶靖沪悦版浮究逝统坦鸥陪填妙络裙峨疹之垒急性格林,-,巴利综合征的治疗急性格林,-,巴利综合征的治疗,2023/9/743IVIG的疗程疗程：在急性GBS患者，可,2024/9/2,44,PE,和,IVIG,的比较以及两者的联合,383,名,GBS,患者随机分三组，分别,PE,、,IVIG,和,PE,后注射,IVIG,，随访观察,48,周，发现,三组之间疗效没有,显著差异。,【,Plasma Exchange/Sandoglobulin Guillain-Barre Syndrome Trial Group. Lancet. 1997 Jan 25;,349(9047): 225-30.】,一个有,369,名患者的研究发现，无论患者的电生理类型和病前感染因素如何，,PE,、,IVIG,以及联合治疗的疗效在三组之间没有差异。,【Hadden RD, Cornblath DR, Hughes RA, et al. Ann Neurol, 1998; 44(5): 780-788.】,。,羔倾招肌删达昌错奴轴聊痕袄孽镑跺盛歹彰遭匣董胚枢穗鲍炸穷利速灼揍急性格林,-,巴利综合征的治疗急性格林,-,巴利综合征的治疗,2023/9/744PE和IVIG的比较以及两者的联合383,2024/9/2,45,IVIG,荟萃分析的结果,Hughes RA, Raphael JC, Swan AV, van Doorn PA. Intravenous immunoglobulin for Guillain-Barre syndrome (Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev 2001;2:CD002063,。,只有一个研究不足以与支持治疗比较。,PE,已经成为,GBS,治疗的金标准。,3,个,PE,与,IVIG,比较的试验，最大的两个有,398,名患者合并比较。,PE,与,IVIG,治疗疗效同等。,2,个,PE,或免疫吸附治疗后给予,IVIG,与单独,PE,比较的试验。,PE,后给予,IVIG,并不比单独,PE,有效。,目前在轻症患者和发病后,2,周是否有效还不明。最佳剂量还需要确定。,帚涪潘廓传蒙酱孜锅钎喉匡目窜任倚坐激赵肉捆夏酝拭割椽针飘济拇疥蜜急性格林,-,巴利综合征的治疗急性格林,-,巴利综合征的治疗,2023/9/745IVIG荟萃分析的结果Hughes RA,2024/9/2,46,IVIG,与甲基强的松龙联合,IVIG,与甲基强的松龙联合治疗的大规模研究正在进行。早期一个有,25,名患者的开放试验采用,IVIG,（,0.4mg/kg/,天）与甲基强的松龙（,500mg/,天）治疗，连用,5,天。与当时报告的一个有,76,名患者的,IVIG,试验比较，,4,周后功能评分以及能够恢复独立行走的平均时间方面，联合治疗,优于单独应用,IVIG,治疗,。,涅躯诡围蒸驴蒜疹综侥隆苑礁滔缆悬缸售稗抡畦按乐芜虏陶嗽裂袄三彻首急性格林,-,巴利综合征的治疗急性格林,-,巴利综合征的治疗,2023/9/746IVIG与甲基强的松龙联合 IVIG与甲,2024/9/2,47,治疗方法的选择,PE,和,IVIG,的费用均比较高，费用相近。,需要结合,疗效,、,费用,、,治疗的便利,以及,患者的喜好,来决定选用哪一种。,IVIG,目前作为首选：,相对简便易行，不需要复杂的设备，对心血管的影响比较小（尤其是在老年患者）。,但是,PE,和,IVIG,治疗的患者仍然有仍然有,1/3,和,1/4,在发病后前两周之内继续进展。这并不表明无效，因为需要一段时间来逆转损害的影响从而表现出疗效。,通常只选择其中一种，目前没有肯定的证据支持在一种无效时换用另一种治疗。,【Van der Meche FG,】,承船笨芽搁秀奏验摩狈矢贿弹沁蓖录此钓淋涩灸诀玩沤鸟氓盖灶固最童诲急性格林,-,巴利综合征的治疗急性格林,-,巴利综合征的治疗,2023/9/747治疗方法的选择PE和IVIG的费用均比较,2024/9/2,48,治疗见效后又加重,约,10,用,IVIG,治疗的患者在初期的治疗见效后重新加重，为了与复发性神经病区别，通常将这种情况描述为“,治疗相关的临床波动,”。,PE,治疗也发现类似情况。,一些（较少）患者停止治疗后很快发生，多见于发病时病情就比较严重的患者，,尽早治疗和延长,IVIG,治疗的时间可减少该现象,。,较多患者在停止治疗几天后才发生，并且进展时间较长，高峰时间较晚，提示由免疫反应过强所致，并非与选用的治疗有关。,泅们谭咆朴西瘁奇惑军搁旱撩家勾杂扳例总属跋抢茧铱如武市混苫至闸玖急性格林,-,巴利综合征的治疗急性格林,-,巴利综合征的治疗,2023/9/748治疗见效后又加重约10用IVIG治疗的,2024/9/2,49,治疗见效后又加重,两个研究均发现见效后加重与病前腹泻病史、发病时远端无力、急性运动轴索型以及伴有,GM1,抗体有关。近年来并未肯定发现这个关系,【Visser LH, et al.,JNNP,1998;64:242-244.】,。,早期曾经报告,PE,较,IVIG,的发生率稍高。一个,54,名患者的研究中，,PE,组和,IVIG,组见效后加重的比例没有差异，但是尽早治疗可减少这一情况的发生。,【Romano JG, et al. Muscle Nerve, 1998; 21(10): 1327-1330. 】,。另一个,172,名患者的试验中，,PE,和单独或与甲基强的松龙联合的,IVIG,治疗的患者的加重情况之间也没有差异,。,裴饭毋冠浦誓祥夫宽陇涅耕逾细浊静魁勿逻搭据由侣脆汰匀映地玫睛政拳急性格林,-,巴利综合征的治疗急性格林,-,巴利综合征的治疗,2023/9/749治疗见效后又加重两个研究均发现见效后加重,2024/9/2,50,影响预后的因素,早期发现在纯运动型并且存在,GM1,抗体或,CJ,抗体阳性的患者，免疫球蛋白的治疗效果优于血浆置换。在血浆置换组，病前腹泻、单纯运动症状、,GM1,抗体和,CJ,抗体等项指标是预后较差的指标，而在免疫球蛋白治疗组这些指标没有预测价值，治疗反应相似。,但是近年来的研究并未证实这一现象。,近年来的多中心研究发现,IVIG,和,PE,在,AIDP,AMAN,纯运动型和发病早期神经兴奋性丧失的患者疗效相似,也无论是否有,CJ,感染。,预后主要在于临床特点，严重程度、高峰期和恢复期时间与预后有关。,Acta Neurol Scand 1997 ;95:298-302,。,煞匀恢哇雇帚幅赞狞酝虏有蕾句私帧刀台由堡碍貌谱肉靠漾臭铀酒搬福憎急性格林,-,巴利综合征的治疗急性格林,-,巴利综合征的治疗,2023/9/750影响预后的因素早期发现在纯运动型并且存在,2024/9/2,51,其他治疗,干扰素,-,和干扰素,-,。,盾显泪壶席熙兆旱耽卞痞柔捌脚琵蔗侥粟赌塞唱余拆粒量木布蝎矮泞爵宽急性格林,-,巴利综合征的治疗急性格林,-,巴利综合征的治疗,2023/9/751其他治疗干扰素-和干扰素-。盾显泪壶,