大面积脑梗死护理(新)课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,2016/10/12,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,2016/10/12,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,大面积脑梗死的护理,急诊内科,徐丽丽,大面积脑梗死的护理,1,内容简要,疾病相关知识介绍,病史介绍,护理诊断,护理目标，措施及效果评价,健康教育,内容简要疾病相关知识介绍,2,疾病相关知识介绍,非心律,失 常,定义,诊断,临床表现,治疗,疾病相关知识介绍非心律定义诊断临床表现治疗,3,脑梗死又称缺血性脑卒中，系各种原因导致脑动脉血流中断，局部脑组织发生缺血缺氧性坏死或脑软化而出现相应神经功能缺损。,分类：脑血栓形成( ),脑栓塞( ),脑梗死（ ）,定义,脑梗死又称缺血性脑卒中，系各种原因导致脑动脉血流中断，局部,4,一、脑动脉粥样硬化,二、脑动脉炎,三、其他,病因,一、脑动脉粥样硬化病因,5,临床表现,脑梗死好发者为岁以上的人群，常有动脉粥样硬化、高血压、风心病、冠心病或糖尿病，以及吸烟、饮酒等不良嗜好的患者。,约患者病前有短暂性脑缺血发作史。,起病前多有前驱症状，表现为头痛。头晕、眩晕、短暂性肢体麻木、无力。,起病一般较缓慢，患者多在安静和睡眠中起病。,多数患者症状经几小时甚至天病情达高峰。,临床表现脑梗死好发者为岁以上的人群，常有动脉粥样硬化、高血,6,临床表现,神经系统症状和体征：根据血管闭塞的部位和范围而定，神经系统体征有助于区分颈动脉或椎基底动脉系统的梗死。,常见的症状有失语、偏瘫、感觉障碍等。,如大脑中动脉闭塞引起三偏征,交叉（一侧颅神经麻痹对侧运动或感觉散失）或双侧神经系统体征提示梗死位于脑干。,特殊类型的神经功能缺失，提示小血管病变所致的皮层或腔隙性梗死。,临床表现神经系统症状和体征：根据血管闭塞的部位和范围而定，神,7,临床诊断,实验室检查：,.脑脊液检查,.血尿便常规及生化检查,其他辅助检查：,.脑扫描主要表现：病灶的低密度.局部脑组织肿胀.致密动脉影,脑检查,、颈部血管超声,临床诊断实验室检查：,8,脑梗塞的治疗,调整血压,treatment,高压氧舱治疗,防止脑水肿,抗血小板聚集治疗,脑保护治疗,早期溶栓,脑梗塞的治疗 调整血压 treatment高压氧舱治疗,9,早期溶栓,早期溶栓是指发病后小时内采用溶栓治疗，使血管再通，常用溶栓药物主要有尿激酶:是目前国内应用最多的药物，起到局部溶栓作用；链激酶、组织型纤溶酶原激活剂。,早期溶栓 早期溶栓是指发病后小时内采用溶栓治疗，使血管,10,防止脑水肿,当梗死范围大时可引起脑水肿，若病人意识障碍加重出现颅内压增高症状时应行降低颅内压治疗，常用的甘露醇快速滴注，并可联合使用激素，呋塞米等药物。,防止脑水肿 当梗死范围大时可引起脑水肿，若病人意识障碍加,11,高压氧舱治疗,高压氧舱治疗脑血栓形成的作用,提高血氧供应，促进侧枝循环形成；,在高压氧状态下正常脑血管收缩，增,加病变部位脑血液供应；,脑组织有氧代谢增强，能量产生增多,，为神经组织的再生和功能恢复提供,物质基础。,高压氧舱治疗 高压氧舱治疗脑血栓形成的作用,12,病史介绍,现病史：患者床，贾成英，女性，岁，系“突发意识不清五月余”于 ：入院。神志模糊，意识不清，精神差，双侧瞳孔等大等圆，直径，对光反射灵敏，眼球运动不能配合，伸舌不能配合，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿性啰音，心律不齐，房颤律，双下肢不肿，双上肢肌张力增加，入院体温、心率次分、呼吸次分、血压，,带入气管套管、胃管、尿管，患者全身可见散在脓包，右髋部有*三期压疮，左髋部可见明显色素沉着，入院后予告病重，心电监护，吸氧，吸痰，一级护理，低盐低脂糖尿病饮食，抗感染、抗栓、调脂、控制心室率、调脂、营养神经改善循环等治疗。,病史介绍现病史：患者床，贾成英，女性，岁，系“突发意识不清,13,病史介绍,入院诊断：大面积脑梗死,球麻痹,高血压病,高血压心脏病,心功能三级,心房颤动,糖尿病,肺部感染,病史介绍,14,病史介绍,既往史：患者有高血压病史多年，夜间突发意识不清，不能言语，同时左侧肢体无力，紧急送至安医一附院，头颅：右侧大脑半球大面积脑梗死，立即予抗凝调脂脱水气切治疗，后病情好转不明显转入我科继续治疗。,病程经过：患者入院时血钾：，遵医嘱予枸橼酸钾包鼻饲，氯化钾稀释后鼻饲，长期鼻饲氯化钾缓释片,后复查血钾，患者痰液较多，予振动排痰一次，及时吸痰，患者腹泻，水样稀便，遵医嘱予蒙脱石散一包鼻饲，未见好转，又予小檗碱粒鼻饲，患者仍有腹泻，遵医嘱予蒙脱石散包鼻饲，长期鼻饲双气杆菌三联活菌，后好转，患者试堵气管套管，出现胸闷气喘，痰液增多，遵医嘱予甲强龙静推，后好转，未再堵管，患者颈部气管切开两侧皮肤出现瘀斑，予安多福消毒后涂皮肤保护膜，患者病情稳定，遵医嘱予停病重护理，停心电监护。目前患者痰液较少，夜间能安静入睡。,病史介绍既往史：患者有高血压病史多年，夜间突发意识不清，不能,15,辅助检查,项目,日期,痰革兰染色查真菌,痰革兰染色查细菌,未检出孢子及菌丝,检出少量革兰阳性球菌和检出少量革兰阴性杆菌,未检出孢子及菌丝,检出革兰阳性球菌,、,未检出孢子及菌丝,检出少量革兰阳性球菌,未检出孢子及菌丝,检出少量革兰阳性球菌和检出革兰阴性杆菌,辅助检查 项目痰革兰染色查真菌痰革兰染色查细菌未,16,辅助检查,日期,项目,参考值,单位,凝血酶原时间,二聚体,血钾,白蛋白,尿白细胞,辅助检查 日期 参考值 单位凝血酶原,17,辅助检查,床边胸片示：双肺呈慢支样改变，左侧胸膜钙化可能，气管内插管影，主动脉粥样硬化,血、肝肾功能、糖基化血红蛋白、血沉、大便常规隐血未见异常,辅助检查床边胸片示：双肺呈慢支样改变，左侧胸膜钙化可能，气管,18,护理诊断？护理措施？,护理诊断？护理措施？,19,护 理 诊 断,意识障碍：与脑梗死致大脑功能受损有关,清理呼吸道无效：与气管切开痰液较多不能自主排出有关,感染：与各留置管道、侵入性操作有关,排便形态异常：与长期卧床，胃肠蠕动减慢、鼻饲有关,吞咽困难：与意识障碍有关,皮肤完整性受损：与长期卧床、低蛋白血症有关,电解质紊乱：低钾血症 与长期鼻饲、饮食单一有关,语言沟通障碍：与大脑语言中枢 功能受损有关,护 理 诊 断 意识障碍：与脑梗死致大脑功能受损有关,20,护理诊断,生活自理缺陷：与意识障碍偏瘫有关,营养失调 低于机体需要量：与患者不能进食，长期鼻饲有关,废用性萎缩：足下垂,潜在并发症：下肢深静脉血栓：与长期卧床、血液粘稠有关,照顾者角色紧张：与长期昏迷所致照顾者角色不当有关,潜在并发症：低血糖昏迷,有管道脱落的危险：与意识障碍有关,潜在并发症：脑疝，心力衰竭,护理诊断 生活自理缺陷：与意识障碍偏瘫有关,21,护理措施,:意识障碍：与脑梗死致大脑功能受损有关,护理目标：病人意识障碍无加重或程度较前减轻,措施：,.加强基础护理及生活护理，协助翻身拍背,.饮食护理，教会病人家属鼻饲的注意事项,.保持呼吸道通畅，吸氧，吸痰,.遵医嘱予营养神经、醒脑药物：纳洛酮静推,.密切观察生命体征变化，做好记录,效果评价：病人目前仍处于神志模糊状态。,护理措施 :意识障碍：与脑梗死致大脑功能受损有关,22,护理措施,:清理呼吸道无效：与患者长期卧床、高龄气管切开痰液较多，不能自主咳出有关,护理目标：保持患者呼吸道通畅,措施：,.保持室内空气流通，定时换气。,.予头偏向一侧，勤翻身拍背，给予振动排痰,.遵医嘱予长期静脉滴入抗感染化痰药物：美罗培兰、替考拉宁、溴己新，糜蛋白酶长期雾化吸入，减少痰液粘稠,.间断吸氧，气切护理，及时吸痰，观察痰液的量、色并做好记录，遵医嘱予定期送检,.心电监护，监测血氧。,效果评价：病人痰液较前减少，肺部湿罗音较前减少，以上。,护理措施 :清理呼吸道无效：与患者长期卧床、高龄气管切开痰液,23,护理措施,：感染：与各留置管道、侵入性操作有关,护理目标：感染得到控制，各炎症指标、体温正常,措施：根据药敏实验结果，遵医嘱予长期静脉滴入与鼻饲抗感染药物：美罗培兰、替考拉宁、美洛西林、阿莫西林、大蒜素,.胃管的护理措施：（）每次喂药或食物前后均应注入温开水，每次量不要超过，每次间隔时间大于，每次鼻饲时抬高床头，防止返流引起吸入性肺炎，妥善固定并反折,（）每月更换胃管,.导尿管的护理：（）妥善固定导尿管，防反折及扭曲，翻身时防止牵拉,()保持会阴部清洁，会阴护理每天，遵医嘱予膀胱冲洗,（）尿管每月更换一次,.气管切开护理（）严格执行无菌操作，每日护理（）吸痰先吸气管切开处，再吸口鼻，每次更换吸痰管,效果评价：患者于、存在体温最高现象，后体温恢复正常,各炎症指标，还未至正常范围，尿常规，痰仍能找到细菌遵医嘱继续予长期口服抗感染药物,护理措施 ：感染：与各留置管道、侵入性操作有关,24,大面积脑梗死护理(新)课件,25,护理措施,:排便形态异常：与长期卧床，胃肠蠕动减慢、鼻饲有关,护理目标：患者排便正常,措施：每日管床护士评估病人排便情况：,便秘： （）按时翻身，指导家属如何在床上活动，进行腹部环形按摩,（）指导鼻饲粗纤维的食物及水,（） 遵医嘱予乳果糖分次口服,腹泻：（）严格记录病人排便次数、量、性状、患者每日入量，注意脱水征。,（）给予鼻饲少渣、低脂、易消化、低纤维素的流食，避免生冷、刺激性食物。,（）注意腹部保暖，嘱患者家属多鼻饲水以防频繁腹泻引起脱水。,（）注意保护肛周皮肤，嘱病人便后使用软纸擦拭，每日用温水清洗肛门，并涂赛肤润、皮肤 保护膜保护皮肤。,（）遵医嘱予蒙脱石散一包、小檗碱粒鼻饲、长期口服双气杆菌三联活菌,效果评价：患者于四天未解，其他时间大便基本能正常。,护理措施 :排便形态异常：与长期卧床，胃肠蠕动减慢、鼻饲有关,26,护理措施,:吞咽困难：与意识障碍有关,护理目标：防止食物返流引起气道梗阻,措施：,.予胃管行鼻饲饮食,.每次鼻饲时床头抬高，鼻饲结束后半小时后再进行翻身,效果评价：患者未出现气道梗阻,护理措施 :吞咽困难：与意识障碍有关,27,护理措施,:皮肤完整性受损：与长期卧床、低蛋白血症、导管固定器压力有关,护理目标：患者在住院期间三期压疮痊愈，不再出现新的压疮,措施：. 保持床单位清洁干燥卧气垫床，建立翻身卡，使用形垫，脚圈，定时翻身，避免局部长时间受压,.患者全身可见散在脓包，右髋部有*,三期压疮，予定期泡沫敷料换药。,.颈部气管切开两侧皮肤出现瘀斑，气切护理时应动作轻柔，予安多福消毒后涂皮肤保护膜，定期调整导管固定器的位置和垫纱布。,.指导病人家属鼻饲营养丰富的食物,.遵医嘱静脉补充营养,.每日管床护士定期评估压疮风险评估单，及时发现并处理。,效果评价:患者右髋部压疮痊愈，未再出现新的压疮，颈部气管切开两侧皮肤瘀斑已痊愈。,护理措施 :皮肤完整性受损：与长期卧床、低蛋白血症、导管固定,28,大面积脑梗死护理(新)课件,29,护理措施,: 电解质紊乱：低钾血症 与长期鼻饲、饮食单一有关,护理目标：患者血钾恢复正常,措施：,.鼻饲饮食，通过胃管内予病人高热量高蛋白高维生素的富钾的流质饮食,.遵医嘱予静脉补钾。,. 遵医嘱予枸橼酸钾包鼻饲，氯化钾稀释后鼻饲，长期鼻饲氯化钾缓释片、门冬氨酸钾镁,.定期检查血电解质,效果评价：患者入院时血钾：，复查血钾，血钾。,护理措施 : 电解质紊乱：低钾血症 与长期鼻饲、饮食单,30,护理措施,:语言沟通障碍：与大脑语言中枢 功能受损有关,护理目标：患者能用点头或眨眼来进行沟通,措施：,.鼓励家属每天多与患者进行交流,.多放些有声的音乐，故事等等,.康复科行理疗治疗,效果评价：患者偶尔能进行简单沟通,护理措施 :语言沟通障碍：与大脑语言中枢 功能受损有关,31,护理措施,:生活自理缺陷：与意识障碍偏瘫有关,护理目标:生活需求得到满足,措施：,.口腔护理、气切护理，全身擦浴一周两次,.会阴护理，保持床单位清洁干燥,.每天进行功能锻炼,.康复科行理疗,效果评价：患者生活能得到满足,护理措施 :生活自理缺陷：与意识障碍偏瘫有关,32,护理措施,: 营养失调 低于机体需要量：与患者不能进食，长期鼻饲有关,护理目标：患者营养状况良好，能满足机体需要量,措施：,.鼻饲饮食，通过胃管内予病人高热量高蛋白高维生素的流质饮食,.遵医嘱予静脉补充营养,. 管床护士定期评估营养筛查评估单,效果评价：患者营养状况一阵改善不明显，营养筛查评分分，白蛋白 。,护理措施 : 营养失调 低于机体需要量：与患者不能进食，长,33,护理措施,: 废用性萎缩：足下垂,护理目标：患者双足下垂能较前好转，不再恶化,.遵医嘱应用营养神经的药物，如：维生素、奥拉西坦、脑苷肌肽,.改换体位，保持肢体功能位，小时更换一遍，侧卧位时背部要有依靠，偏瘫侧的膝下垫起，以保持下肢处于功能体位，保证偏瘫侧下肢不外旋，卧床时调整下肢保持轻度屈曲位。,.每天进行功能锻炼，按摩，瘫痪侧的上、下肢各关节作被动屈伸运动，对足关节行背屈运动。,.盖被上勿放置衣物等重物；床尾盖被应放松，必要时以支被架支撑,效果评价：患者足下垂未见好转，但未再恶化,护理措施 : 废用性萎缩：足下垂,34,大面积脑梗死护理(新)课件,35,护理措施,:潜在并发症：下肢深静脉血栓：与长期卧床、血液粘稠有关,护理目标：患者下肢无深静脉血栓的形成,措施：,.避免下肢输液,.遵医嘱正确使用抗凝剂,.加强双下肢的功能锻炼,.遵医嘱必要时使用气压泵、弹力袜,.患者评估分值为超高危：分，,上报监管组，管床护士每周定期评估风险评估单，定期测量双侧大腿围径。,效果评价：患者未发生下肢深静脉血栓,护理措施 :潜在并发症：下肢深静脉血栓：与长期卧床、血液粘稠,36,护理措施,:照顾者角色紧张：与长期昏迷所致照顾者角色不当有关,护理目标：照顾者心理状态良好,.评估患者及家属的心理状态,.创造一个良好的环境，态度和蔼，取得患者家属的信赖,.多与家属沟通，理解他们的心情，安慰患者家属，做好健康教育,效果评价：家属能够护理好病人，消除紧张焦虑的心理,护理措施 :照顾者角色紧张：与长期昏迷所致照顾者角色不当有关,37,护理措施,:潜在并发症：低血糖昏迷,护理目标：患者血糖控制在正常范围,遵医嘱正确使用降糖药物，按时监测血糖,指导家属给患者进食糖尿病饮食,密切观察病情变化，如发现低血糖症状及时处理,效果评价：患者住院期间,血糖基本正常，未发生低血糖昏迷,护理措施 :潜在并发症：低血糖昏迷,38,护理措施,:有管道脱落的危险：与意识障碍有关,护理目标：病人各管道妥善固定，未发生脱管,措施:,.各导管妥善固定，加强巡视，定时测量,胃管长度，气管套管与尿管是否在位,.保持各引流管通畅，防止扭曲折叠和受压,.做好班班交接，管床护士定期进行管道风险评估,效果评价：病人未发生脱管,护理措施:有管道脱落的危险：与意识障碍有关,39,护理措施,:潜在并发症：脑疝，心力衰竭,护理目标：患者未发生脑疝、心力衰竭,.严密观察心电监护、生命体征、瞳孔、有异常时要及时报告处理,.保持呼吸道通畅，遵医嘱予吸氧,.遵医嘱予脱水剂等,.观察有无心衰症状，如呼吸困难、咳嗽咳痰、少尿、湿罗音。观察生命体征情况。,.备好抢救药品和器械,效果评价：患者未发生脑疝、心力衰竭,护理措施 :潜在并发症：脑疝，心力衰竭,40,健康教育,定时给患者服药，严格控制血压血糖的变化,予多食粗纤维饮食，保持大便通畅,患者带有气管切开、尿管、胃管，翻身、更换衣服时避免气管受压脱出,告知家属每日给患者进行肢体功能锻炼,按时翻身，预防发生压疮,.按时巡视，吸痰,健康教育定时给患者服药，严格控制血压血糖的变化,41,谢谢！,谢谢！,42,