心源性休克ppt课件(1h)

,单击此处编辑母版标题样式,精选课件,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心 源 性 休 克,中山大学附属第一医院心内科,柳 俊,1,精选课件,心 源 性 休 克 中山大学附属第一医院心内科1精选,2,精选课件,2精选课件,最基本的生命体征：,体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（Bp）。,正常循环的维持（以,血压,作为监测指标）：,3 要素：心脏功能、血管中的容量、血管的张力,3,精选课件,最基本的生命体征：3精选课件,休 克,（总论）,（一）,定义：,是由于,各种原因,导致的,急性,循环障碍，使,周围组织血流灌注量严重不足（,微循环障碍,），,以致各重要生命器官机能代谢发生严重障碍的,全身性病理生理过程。,4,精选课件,休 克 （总论）4精选课件,（二）病因：,1、失血（液） 2、创伤 3、烧伤 4、感染,5、心脏疾病 6、 过敏 7、神经中枢抑制,（三）分类：,1、病因学分类：,2、发病学分类：,（1）血容量是否有丢失？,（2）外周阻力是否增加/降低？,（3）心泵功能有否障碍？,5,精选课件,（二）病因：（三）分类：5精选课件,血容量,心泵功能障碍,血管容量,（ 血管张力 ）,休,克,病理生理机制 始动环节,6,精选课件,血容量 心泵功能障碍血管容量 休病理生理机制 始动,将某一脏器的,微循环,移于显微镜下观察：,动脉端,静脉端,7,精选课件,将某一脏器的微循环动脉端静脉端7精选课件,心 源 性 休 克,心源性休克是,心泵衰竭,的极期表现，由于,心排血功能衰竭，不能维持其最低限度的心输,出量，导致血压下降，重要脏器和组织供血不,足，引起,全身性微循环功能障碍,，从而出现一,系列缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损害为,特征的病理生理过程。,8,精选课件,心 源 性 休 克 心源性休克是心泵衰竭的极,广义的心源性休克：,各种原因所致心源性休克。,心肌病变：心梗、心肌炎,心室射血障碍：肺梗等,心室充盈障碍：心包、嵌顿,狭义的心源性休克：,急性心肌梗死并心源性休克。,临床最常见。,一、病因,9,精选课件,广义的心源性休克：各种原因所致心源性休克。一、病因9精选课件,二、临床表现：,（休克表现+基础病表现）,1、,血压低；,2、,心、脑、肝、肾、皮肤粘膜等各,脏器供血不足的表现；,3、,基础（心脏）病的表现。,10,精选课件,二、临床表现： （休克表现+基础病表现）10精选课件,（一）休克早期,1症状： 烦躁不安、焦虑或激动，恶心、呕吐，,心悸、气促感，尿量减少（30ml/h） 。,2体征： 神清，面色及皮肤苍白、口唇和甲床略,带紫绀，皮肤冷汗、肢体湿冷。脉搏有,力。血压正常（或偏高），脉压减小。,3心脏病的症状及体征。,11,精选课件,（一）休克早期11精选课件,（二）休克（中）期,1症状： 口渴、尿量减少（20ml/h），软弱无,力、表情淡漠、反应迟钝、意识模糊。,2体征： 神清、重者昏迷，浅静脉萎陷、皮肤花,斑状、四肢冰冷，呼吸促、脉搏细速，,SBP,80mmHg以下，脉压,20mmHg。,3心脏病的症状及体征。,12,精选课件,（二）休克（中）期12精选课件,（三）休克晚期,1,症状：,DIC 时可有各脏器广泛性出现表现，如,咯血、消化道出血和血尿等。其次为栓,塞症状，如肾绞痛等。,2,体征：,全身出血体征；也可见栓塞征象，如肺实,变体征或胸膜磨擦音，偏瘫、瞳孔异常，,肾区叩痛，皮肤紫绀和干性坏死等。,3心脏病的症状及体征。,13,精选课件,（三）休克晚期13精选课件,三、实验室与器械检查,AMI 并 心源性休克时，,实验室及相关检查如下：,1血流动力学监测：,心脏指数（,CI,）,2.0 L/m,2,/min；,肺动脉楔压（PCWP）,2.4 kPa（18mmHg）；,中心静脉压（,CVP,）,1.18 kPa（12cmH,2,O）；,总外周血管阻力（TPR/SVR）,1400 dyn.s.cm,-5,。,心输出量（CO）、每搏量（SV）、右房压（RAP）,肺动脉舒张压（PADP）、收缩压（SBP）、,平均动脉（MAP）、左室舒张末压（LVEDP）,14,精选课件,三、实验室与器械检查14精选课件,2心肌梗死血清心肌标志物检查：,肌钙蛋白，,血清酶学,等,3,肝、肾功能受损、DIC的实验室检测指标：,转氨酶、血Cr等，Pt、纤维蛋白原、PT时间、3P,4血清电解质、酸碱平衡及血气分析：,血K,+,、,Na,+,等,，PH值、,PaO,2,、,PaCO,2,等；,血乳酸浓度,5其他检查：（视病情、单位条件而定）,ECG、UCG、微循环观察、有创血压监测 等,15,精选课件,2心肌梗死血清心肌标志物检查：15精选课件,四、鉴别诊断,1与其他原因休克如低血容量性、血管扩张性,休克作鉴别；,2与其他类似心源性休克表现的疾病作鉴别，,如急性出血性坏死性胰腺炎、肾上腺危象、,糖尿病酮症酸中毒等；,3与急性心肌梗死表现相似的疾病作鉴别,（参考“急性心肌梗死”节）。,16,精选课件,四、鉴别诊断 16精选课件,五、急性心肌梗死并心源性休克,诊断参考标准：,1血压下降：,（1）原血压正常者，,收缩压,10.7kPa（80mmHg），,舒张压,8.0kPa（60mmHg）。,（2）原有高血压者，,收缩压,12.0kPa （90mmHg），,（持续半小时以上）；,或从原水平降低30%以上；,或血压下降,10.7kPa (80mmHg)。,17,精选课件,五、急性心肌梗死并心源性休克17精选课件,2周围循环衰竭的症状及器官血流灌注不足的表现：,(1) 神志不清或呆滞、烦躁、表情淡漠，,(2) 面色苍白、四肢厥冷、大汗淋漓、肢端末梢发绀，,(3) 脉搏快而细，,(4) 尿量,20ml/h,或,400 ml/d，,(5),呼吸浅促，临终前有呼吸不规则或暂停表现，,肝肾功能障碍和高乳酸血症表现。,18,精选课件,2周围循环衰竭的症状及器官血流灌注不足的表现：18精选课,3血流动力学改变（有条件的单位）：,（1）心脏指数（CI）,2.0L/min/m,2,（2）肺动脉楔压（PCWP）,2.4kPa（18mmHg）,（3）中心静脉压（CVP）,1.18 kPa（12cmH,2,O）,（4）总外周血管阻力（TPR）,1400dyn.s.cm,-5,4排除其他原因所致血压下降：,如：严重心律失常、血容量不足（呕吐、进饮少、,利尿甚）、代谢性酸中毒、剧烈疼痛、应用抑制,心肌的药物、过敏、感染、出血性休克等。,19,精选课件,3血流动力学改变（有条件的单位）：19精选课件,六、治疗,（一）急性心肌梗死的治疗：,溶栓和/或紧急PCI + Stent、CABG,“A、B、C” 药物治疗方案,心力衰竭、心律失常和休克的治疗,20,精选课件,六、治疗20精选课件,（二）心源性休克的治疗：,1、,补充血容量,，视情况,使用血管活性药物,。,2、,纠正酸碱失衡和电解质紊乱。,3、机械辅助循环：,主动脉内气囊反搏术(IABP),4、,治疗并发症、防治重要脏器功能衰竭及,DIC、继发性感染的发生等。,21,精选课件,（二）心源性休克的治疗：21精选课件,1扩容疗法：,1、原因：,（1）,休克者血容量相对或绝对不足，,20%AMI患者因,呕吐、出汗、发热、进食少、使用利尿剂导致血,容量不足；,（2）,心肌梗死时室壁逆相运动，导致,CO、CI下降，,即便使血容量轻度超负荷也将给患者带来益处,（PCWP,18mmHg为适宜）；,22,精选课件,1扩容疗法：22精选课件,（2）液体选择：胶体和晶体液并用,（1）,首选,5%低分子右旋糖酐250500ml静滴，q.d，,（2）,无效或之后可用,5%GNS液或乳酸钠林格氏液,（3）,再之后可选用,5%10% GS液。,急性心肌梗死并心源性休克者，24小时内液体总量,应控制在15002000ml左右。,23,精选课件,（2）液体选择：胶体和晶体液并用急性心肌梗死并心源性休克者，,2血管活性药物和正性肌力药物的应用：,（1）血管活性药物使用原则,先扩容，后酌情应用，,及时纠正酸中毒才能发挥作用，,剂量要适宜，,使血压和脉压维持在合适水平，,使用血管扩张剂，血压一过性下降时，,可适当加用血管收缩剂。,同时进行病因治疗及其他抢救措施,。,24,精选课件,2血管活性药物和正性肌力药物的应用：24精选课件,（2）血管收缩药物（拟交感胺药）的应用：,多巴胺（Dopamine）：,以,2-10,g/kg/min（0.25-1mg/min）速度静滴。, 间羟胺（阿拉明，Aramine）：,以20-200mg + 500ml液体静滴。常与多巴胺合用，,按1,2（D,A）比例混合用药。, 去甲肾上腺素（Nor-Ad）：,以,1-8mg + 500ml液体静滴。,仅适用于,血压严重,下降，用多巴胺等药物仍不能纠正，,外周阻力减,低性休克者。,25,精选课件,（2）血管收缩药物（拟交感胺药）的应用：25精选课件,（3）正性肌力药物：,1、多巴酚酊胺(Dobutamine)：,以120-240mg + 500ml 液体静滴。以 2-5,g/kg/min,速度开始，渐增至 5-10,g/kg/min，视病情调整剂量,和速度。,2、氨利农（Amrinone）和米利农（Milrinone）：,前者用50-100mg 静滴或静注，后者用5-10mg 静滴或静注。,3、毛花甙C（西地兰）0.2-0.4mg 稀释后静注，通常在急性,心肌梗死发生24 h 后才用。急性肺水肿还可使用呋噻咪,（速尿）20-40mg 或丁尿胺 1-2mg 静注。,26,精选课件,（3）正性肌力药物：26精选课件,SURGICAL IAB CATHETER,3、机械辅助循环：,主动脉内气囊反搏术（IABP）,27,精选课件,SURGICAL IAB CATHETER 3、机械辅助,ACAT I PLUS IABP SYSTEM,28,精选课件,ACAT I PLUS IABP SYSTEM28精选课件,Principles of Counterpulsation,29,精选课件,Principles of Counterpulsation,30,精选课件,30精选课件,4、防治并发症和重要器官功能衰竭：,包括急性呼吸衰竭、肾功能衰竭、,脑水肿及脑衰竭、DIC的治疗以及,预防感染等。,31,精选课件,4、防治并发症和重要器官功能衰竭：31精选课件,补充血容量,血管活性药物 ( 收缩血管药物 ) 的应用,主动脉内球囊反搏,(,IABP,),的应用,水电解质酸碱平衡及重要脏器的保护,原发病的治疗 ( 溶栓、PTCA、CABG ) 等,小结：急性心肌梗死并心源性休克的治疗,32,精选课件,补充血容量小结：急性心肌梗死并心源性休克的治,1. 心源性休克的始动环节是什么？,2. 休克最主要的病理生理改变是什么？,3. 休克的治疗包括哪些措施？,4.心源性休克的治疗重点?,5.低血压状态与休克的异同?,6.从心衰和休克的定义看两者的异同?,课后思考题：,33,精选课件,1. 心源性休克的始动环节是什么？课后思考题：33精选课件,谢谢!,34,精选课件,谢谢!34精选课件,