局部晚期NSCLC放化疗综合治理进展课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,2020/4/25,#,局部晚期,NSCLC,放化疗综合治理进展,局部晚期NSCLC放化疗综合治理进展,内容,III,期,NSCLC,的分类,各类,III,期,NSCLC,的治疗模式,局部晚期,NSCLC,同步化放疗治疗标准,局部晚期,NSCLC,治疗进展,内容III期NSCLC的分类,III,期,NSCLC,分类,IIIa-0,：,T3N1,或,T4N0-1,IIIa-1:,切除标本中最后病理证实,N2,转移,IIIa-2,：术中确认单个,N2,淋巴结转移,IIIa-3,：术前分期检查（纵隔镜、穿刺或,PET,）诊断为单个或多个,N2,淋巴结转移,IIIa-4,：术前分期检查大块或固定,N2,淋巴结转移（,CT,显示纵隔淋巴结短径,2cm,，伴有淋巴结胞膜外侵犯，有多组淋巴结转移和,/,或组内多个小淋巴结转移灶,）,IIIb,：,N3,淋巴结转移,（,T,分期晚，,N,分期早的病人，仍然以手术治疗为主。,IIIa-1,，,IIIa-2,需要做辅助治疗，回顾性研究需要做术后辅助放疗。,IIIa-4,，,IIIb,是以同步放化疗为主 ）,III期NSCLC分类IIIa-0：T3N1或T4N0-1,III,期,NSCLC,分类,IIIa-0,：手术或新辅助化疗（和,/,或放疗）,+,手术,IIIa-1:,手术,+,术后放疗,+-,放疗,IIIa-2,：手术,+,术后放疗,+-,放疗,IIIa-3,：新辅助化疗（和,/,或放疗）,+,手术（新辅助治疗有效而且不以全肺切除为代价）,同步化放疗（诱导化疗价值不明确，巩固化疗有一定价值）,IIIa-4,：同步化放疗（诱导化疗价值不明确，巩固化疗有一定价值）,IIIb,：同步化放疗（诱导化疗价值不明确，巩固化疗有一定价值）,III期NSCLC分类IIIa-0：手术或新辅助化疗（和/或,局部晚期,NSCLC,治疗认识,我们所知道的：,化放疗同步治疗为标准治疗,化疗药物为铂类为基础的两药联合,高剂量,/,大体积放疗,=,高副作用,累计野放疗疗效,-,广泛野放疗疗效,PCI,能降低脑转移发生率不能提高生存率,我们所不知道的：,放疗计量,60Gy,，放疗疗效是否一定提高？,与放疗同步的最佳放疗药物？,高强度和高投入的新放疗技术是否能为患者获益？,诱导和辅助化疗的价值？,第三代药物及分子靶向药物与放疗的疗效,老年和临界,KPS,患者治疗？,局部晚期NSCLC治疗认识我们所知道的：,J Clin Oncol 2010 28:2181-2190.,同步比序贯有好处，但是用了同步放化疗,2,年生存率也是,30-40%,，好处有限。,J Clin Oncol 2010 28:2181-2190,局部晚期NSCLC放化疗综合治理进展课件,局部晚期,NSCLC,局部控制 远处转移,最佳综合治疗策略的探讨,个体化治疗,手术参与指证,手术技术改进,放疗技术改进,放疗计划设计,时间剂量分割探索,靶区精确确定,缩小,PTV,边界,新的化疗药物应用,靶向药物治疗应用,局部晚期NSCLC 局部控制,局部晚期NSCLC放化疗综合治理进展课件,疾病进展,106/107,局部 局部,+,远处 单纯远处 数据缺失,18/20 47/46 39/38 2/3,远处转移,86/84,单纯脑,M,脑,/,其他 远转无脑,M,16/15 18/12 52/57,CALGB 39801,临床研究治疗失败表型,疾病进展 局部,从,IV,期病人所获得信息看：,低毒药物维持治疗能提高疗效,PARAMOUNT,（,PARAMOUNT,研究既往对,PFS,的报道显示接受培美曲塞治疗的患者的生存质量与安慰剂组相似，并不需要特别观察照料。成本效益比不详。使用培美曲塞持续治疗能延长总体生存率。可删除。）,SATURNSATURN,（证实了特罗凯在晚期,NSCLC,维持治疗中的价值，今年的美国临床肿瘤学会年会也报告了这一结果。在,SATURN,试验中经初期化疗之后肿瘤未进展的患者接受特罗凯的维持治疗。数据显示，和安慰剂组相比特罗凯治疗组患者无疾病进展的生存时间显著延长,41%,，具有统计学意义，而且鳞状细胞和非鳞状细胞的肺癌患者均得到改善。可删除。）,INFORM,疫苗使用,病人选择性,从IV期病人所获得信息看：低毒药物维持治疗能提高疗效,局部晚期,NSCLC,放疗,SWOG,设计了,S0023,的,III,期临床研究,PE/RT D ,吉非替尼（安慰剂），目的是探讨吉非替尼的维持治疗疗效，结果因为是在美国而失败。（其原因是美国人的腺癌,EGFR,突变率低仅,10%,）。,现在大量临床数据显示吉非替尼对,EGFR,突变型有良好疗效。故,PE/RT D ,吉非替尼对,EGFR,突变的患者亦也许是一种选择。,局部晚期NSCLC放疗SWOG设计了S0023的III期临床,-,-,同步化放疗推荐（,NCCN201,）,1,、顺铂,50mg/M2 d1,8,28,36,VP16 50mg/M2 d-1-5,，,29-33,同步放疗剂量,61Gy,（常规分割）,2,、顺铂,100mg/M2 d1,29,长春瑞滨,5mg/M2,每周*,5,3,、紫杉醇,45-50mg/M2,每周,卡铂,AUC=2,同步放疗剂量,63Gy/7,周,/34,次（,2B,）,同步化放疗推荐（NCCN201）1、顺铂 50mg/M,同步化放疗推荐（国内）,VP16 50mg/M2 d1-5,，,DDP 50mg/M2 d1,，,8 q28,DOC 65mg/M2 d1,22,，,DDP 65mg/M2 d1,DOC 20mg/M2 qw*6w,，,DDP 20mg/M2 qw*6w,Paclitax 45mg/M2 qw CBP AUC=2 qw,同步化放疗推荐（国内）VP16 50mg/M2 d1-5，D,局部晚期NSCLC放化疗综合治理进展课件,局部晚期NSCLC放化疗综合治理进展课件,OS Arm A 21M,Arm B 25M,J Clin Oncol 2011 29:3120-3125.,OS Arm A 21MJ Clin Oncol,培美曲塞与卡铂或顺铂联合同步放疗后以培美曲塞巩固治疗预后良好的不可手术,IIIA/B,期,NSCLC,患者的,II,期研究,Choy H, et al. 2012 ASCO Abstract 7002.,培美曲塞与卡铂或顺铂联合同步放疗后以培美曲塞巩固治疗预后良好,研究设计,Choy H, et al. 2012 ASCO Abstract 7002.,IIIA/B,期,NSCLC,所有组织学类型,N-=98,培美曲塞,500mg/m,2,+,顺铂,75mg/m,2,; q3w3,+,放疗,64-68Gy (2Gy/d,5d/w d1-45),R,培美曲塞,500mg/m,2,+,卡铂,AUC5; q3w3,+,放疗,64-68Gy (2Gy/d,5d/w d1-45),巩固治疗,培美曲塞,500mg/m2,q21d3,放化疗,结束,3,周后,主要终点：,2,年,OS,率,次要终点：,OS,TTP,ORR,毒性,研究设计Choy H, et al. 2012 ASCO A,研究结果：剂量与疗效,卡铂组,(n=46),顺铂组,(n=52),平均给药依从性,培美曲塞,(%),95.7,89.7,铂类,(%),97.1,89.1,放化疗平均给药依从性,(%),95.7,88.1,放化疗剂量中断发生率,(%),32.6,40.4,2,年,OS (%) (,主要终点,),45.2,57.6*,中位,OS (,月,),18.7,27.0,中位,TTP (,月,),8.8,13.1*,ORR (%),52.2,46.2,CR (%),6.5,3.8,PR (%),45.7,42.3,Choy H, et al. 2012 ASCO Abstract 7002.,*,P=0.270; *P=0.057,研究结果：剂量与疗效卡铂组 (n=46)顺铂组 (n=52),研究结果：,4,级毒性,卡铂组,(n=46),顺铂组,(n=52),贫血,(%),0,1.9,中性粒细胞减少,(%),6.5,3.8,血小板减少,(%),4.3,1.9,食管炎,(%),0,1.9,Choy H, et al. 2012 ASCO Abstract 7002.,没有发生药物相关死亡,研究结论：,虽然受到样本量的限制，本研究提示培美曲塞联合顺铂的,OS,与,TTP,有优势，两种同步放化疗方案的耐受性都较好,研究结果：4级毒性卡铂组 (n=46)顺铂组 (n=52)贫,与易瑞沙同步应用的放疗耐受剂量的剂量递增试验,研究者： 樊旼,傅小龙,蒋国梁,与易瑞沙同步应用的放疗耐受剂量的剂量递增试验研究者： 樊旼,治疗方案,组,放疗,吉非替尼*,辅助性吉非替尼治疗,1,54Gy/27Fx,250 mg/,天,口服,放疗结束后每天口服,250 mg,，连服,60,天,2,56Gy/28Fx,250 mg/,天,口服,放疗结束后每天口服,250 mg,，连服,60,天,3,58Gy/29Fx,250 mg/,天,口服,放疗结束后每天口服,250 mg,，连服,60,天,4,60Gy/30Fx,250 mg/,天,口服,放疗结束后每天口服,250 mg,，连服,60,天,*吉非替尼：放疗开始第一天开始同期服用。,治疗方案组放疗吉非替尼*辅助性吉非替尼治疗154Gy/27F,不良反应,G1,G2,G3,G4,G5,皮疹,14(35%),10(25 %),-,-,-,脱皮,5(13%),-,-,-,-,口轻溃疡,-,4(10%),-,-,-,肺炎,12(33 %),17(42 %),-,-,1(3%),食管炎,/,吞咽困难,7(18%),6(15%),3(8%),-,-,恶性,/,呕吐,3(8%),3(8%),-,-,-,腹泻,1(3%),1(3%),-,-,-,白细胞减少,3(8%),-,-,-,-,血红蛋白减少,3(8%),-,-,-,-,胸腔放疗联合易瑞沙治疗的毒性反应（,40,例）,不良反应G1G2G3G4G5皮疹14(35%)10(25 %,RTOG 0617: Conventional vs High Dose RT (3d Conformal) C225,R,A,N,D,O,M,I,Z,E,RT: 60 Gy,Paclitaxel,Carboplatin,Cetuximab,RT: 74 Gy,Paclitaxel,Carboplatin,Cetuximab,Paclitaxel,Carboplatin X2,RTOG 0617: Conventional vs,RTOG 0617: Conventional vs High Dose RT (3d Conformal) C225,R,A,N,D,O,M,I,Z,E,RT: 60 Gy,Paclitaxel,Carboplatin,Cetuximab,RT: 74 Gy,Paclitaxel,Carboplatin,Cetuximab,Paclitaxel,Carboplatin X2,RTOG 0617: Conventional vs,ASTRO 2011,ASTRO 2011,局部晚期NSCLC放化疗综合治理进展课件,结论,74Gy,的高剂量组因为未显示生存上获益而关闭了。,研究仍然保留着,60Gy,剂量组观察,C225,疗效。,两组治疗副反应相似,提示有较高生存的临床因素包括：,60Gy,剂量组，非鳞癌和小,GTV,目前尚无明显原因来解释,74Gy,组的此临床表现,结论74Gy的高剂量组因为未显示生存上获益而关闭了。,依据正常组织耐受量的个体化治疗,结论：依据正常肺和脊髓放疗剂量限制值，从剂量学分析，,TCP,在各个体化治疗组均有提高。其中以,BID(MTD),组为最高。,Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys,2008 71 1103-1110,依据正常组织耐受量的个体化治疗结论：依据正常肺和脊髓放疗剂量,依据正常组织耐受量的个体化治疗,J Clin Oncol 2010 28:1380-1386,166,例不能耐受手术或局部晚期,NSCLC,（,I 48,例,;II 16,例,;IIIa 35,例,;IIIb64,例,;IV 3,例）,材料和方法：,给予肿瘤最大剂量所依赖的正常组织器官剂量限制值：,正常肺,19Gy,脊髓,54Gy,诱导化疗,92,例,(55%),，未用化疗,74,例,(45%),结果：,肿瘤所接受的平均剂量：,64.8Gy11.4Gy/25+-5.8,中位随访时间：,31.6,个月，,急性反应：,III,级,21.1%,，,IV,级,2.4%,后期损伤：,III,级,4.2%,，,IV,级,1.8%,中位生存时间,21,个月，,1,年生存率为,68.7%,，,2,年生存率：,45%,结论：,根据正常组织器官剂量限制条件来个体化给予肿瘤最大剂量放疗并序贯应用化疗疗效与同步化放疗疗效相近。正常组织急性和后期副反应可以接受。需要前瞻性研究来确定此个体化治疗的价值。,依据正常组织耐受量的个体化治疗J Clin Oncol 20,放疗：,时间剂量分割改变,理由：,以往化放疗同步治疗经验,I,期,NSCLC,的,SABR,经验,J Clin Oncol 2010 28:2181-2190.,放疗：时间剂量分割改变J Clin Oncol 2010 2,三维适形大分割放疗联合序贯化疗治疗局部晚期,NSCLC,的,期床试验,目的：观察大分割放疗毒副反应和治疗效果,材料和方法：,2006,年,4,月到,2008,年,4,月，,34,例,III,（,IIIa 16,，,IIIb 18,）,中位年龄,65,（,36-74,）岁，,男,28,，女,6,鳞癌,17,腺癌,6,其他,11.,Radiotherapy Oncology 2011 98 304-8,三维适形大分割放疗联合序贯化疗治疗局部晚期NSCLC的期床,放疗,3DCRT,技术,不进行选择性淋巴结照射,剂量,/,分割：每周,5,次放疗，开始先采用,2.5Gy/Fx,，总量,50Gy/20,次；后改为,3Gy/Fx,（靶区不改变）。其中,19,例患者接受,65Gy,，,15,例患者接受,68Gy,化疗,化疗方案为,NP,：,NVB 25mg/m,2,D1,、,8,；,DDP 40mg/m,2,D1-3,所有患者均接受,2,程诱导化疗,巩固化疗：,19,例,2,程；,12,例,1,程；,3,例未进行,放疗,随访情况,末次随访到,2010,年,4,月,无失访,所有患者的中位随访时间为,20,（,4-48,）个月,目前仍有,11,例患者存活，存活患者的中位随访时间为,36,（,33-48,）个月,20,例死亡病例中，,20,例死于肺癌，,1,例死于脑梗，,1,例死于其他肿瘤（胃癌），还有,1,例死因不明。无,1,例死于治疗毒性,随访情况末次随访到2010年4月,放疗相关毒性,毒性,分级,1,2,3,4,5,放射性肺炎,9,（,26.5%,）,9,（,26.5%,）,1,（,2.9%,）,0,0,肺纤维化,22,（,64.7%,）,0,0,0,0,胸水（良性）,13,（,38.2%,）,2,（,5.9%,）,0,0,0,支气管狭窄,3,（,8.8%,）,1,（,2.9%,）,0,0,0,放射性食管炎,0,20,（,58.8%,）,2,（,5.9%,）,0,0,食管狭窄,0,2,（,5.9%,）,0,0,0,心包积液（良性）,4,（,11.8%,）,0,0,0,0,放射性皮肤损伤,9,（,26.5%,）,2,（,5.9%,）,0,0,0,按,CTCAE 3.0,版本评价,放疗相关毒性毒性,总生存情况,中位生存时间：,19,月,1,年生存率：,67.6%,2,年生存率：,35.3%,3,年生存率：,31.8%,总生存情况中位生存时间：19月,局部晚期NSCLC放化疗综合治理进展课件,局部晚期NSCLC放化疗综合治理进展课件,结论,局部晚期非小细胞肺癌疗效仍很差,最佳综合治疗机治疗技术远未达到共识,提高疗效途径：,局部治疗：提高分割剂量，减少分割次数的非常规分割放疗值得研究，依据正常肺耐受性个体化给予放疗剂量,药物治疗：足量培美曲塞化疗药物可以与放疗同步应用，近期疗效好，期待临床,III,期结果，期待,EGFR,的,TKI,或单抗与放疗联合疗效。,结论局部晚期非小细胞肺癌疗效仍很差,1,、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。,9月-24,9月-24,Monday, September 2, 2024,2,、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。,02:45:59,02:45:59,02:45,9/2/2024 2:45:59 AM,3,、越是没有本领的就越加自命不凡。,9月-24,02:45:59,02:45,Sep-24,02-Sep-24,4,、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。,02:45:59,02:45:59,02:45,Monday, September 2, 2024,5,、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。,9月-24,9月-24,02:45:59,02:45:59,September 2, 2024,6,、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。,02 九月 2024,2:45:59 上午,02:45:59,9月-24,7,、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。,九月 24,2:45 上午,9月-24,02:45,September 2, 2024,8,、业余生活要有意义，不要越轨。,2024/9/2 2:45:59,02:45:59,02 September 2024,9,、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。,2:45:59 上午,2:45 上午,02:45:59,9月-24,10,、,你要做多大的事情，就该承受多大的压力,。,9/2/2024 2:45:59 AM,02:45:59,02-9月-24,11,、,自己要先看得起自己，别人才会看得起你,。,9/2/2024 2:45 AM,9/2/2024 2:45 AM,9月-24,9月-24,12,、,这一秒不放弃，下一秒就会有希望,。,02-Sep-24,02 September 2024,9月-24,13,、,无论才能知识多么卓著，如果缺乏热情，则无异纸上画饼充饥，无补于事,。,Monday, September 2, 2024,02-Sep-24,9月-24,14,、,我只是自己不放过自己而已，现在我不会再逼自己眷恋了,。,9月-24,02:45:59,02 September 2024,02:45,谢谢大家,1、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。9月-239月-2,42,