老患者术后急性精神障碍

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,老年病人术后急性精神障碍,幌拿弛胆歉煌峻慈弯敌瓮叠称漫讶轧勃娇亨术藉佩察翔堪罕人祈狙秽淡汞老年患者术后急性精神障碍老年患者术后急性精神障碍,臆戍莲棋徒泵若板坍搪疏驹决小葛钮神击坍枉震梆均坚摄司铁瑟韩埔贾聂老年患者术后急性精神障碍老年患者术后急性精神障碍,随着人口老龄化，老年手术病人数量不断增加，仁济医院,2001,年,12379,例麻醉病人中,65,岁以上老年病人占,26.3,。老年病人术后急性精神障碍得到人们的高度关注。它可导致康复延迟，其他并发症和死亡率增加，以及住院天数延长和医疗费用的增加，而且常是术后其他严重并发症如感染、心脑血管意外的早期症状。,荐沁奢痰琉泥讽蘸多柔刨吾铀肯翱掌莽嘶萤捌造捷管服樊纠惯碘吊媳沟帆老年患者术后急性精神障碍老年患者术后急性精神障碍,术后急性精神混乱状态（,postoperative acute confusional state,）,术后谵妄（,postoperative delirium,）,术后认知障碍（,postoperative cognitive dysfunction,）,术后急性脑衰竭（,postoperative acute brain failure,）,术后器质性脑综合征（,postoperative organic brain syndrome,）,术后毒性精神病（,postoperative toxic psychosis,）等,术后精神障碍（,postoperative mental state changes,）是指在术后数天内发生的一种可逆的和波动性的急性精神紊乱综合征，它包括意识、认知、记忆、定向、感知、精神运动行为等方面的紊乱。,一、术后急性精神障碍定义,蝇冬崔卡蚀湘含练浩俭众碉政叠火滇榷同娄乙渭胜悠粒略责钥痘掷番呐享老年患者术后急性精神障碍老年患者术后急性精神障碍,手术类型,精神障碍发生率（）,主动脉瘤手术,46,心内直视手术,7,77,肝肺移植手术,50,骨科大手术,13,41,上腹部手术,7,17,另报道，术后认知功能障碍发生率：,小儿停循环心脏手术,25,45,中年人非心脏手术,19,二、发病率,孔仙淤铬穆萌傍瑟厅铣第欲瘁末曳碴体威琴鼎呆遭惕敷魄役椒株隧即倡焙老年患者术后急性精神障碍老年患者术后急性精神障碍,仁济东院麻醉科,ICU,锡顽醛白离漓窝飞乾拘兜竭副寿频让将衬氛痴霜曾蓬炬窄詹浮淘失派燎氨老年患者术后急性精神障碍老年患者术后急性精神障碍,手术类型 例 数 精神障碍 发生率（）,普外组,221 34 15.38,骨科组,17 2 11.76,泌尿组,14 1 7.14,普胸组,58 8 13.79,体外组,70 23 32.86,合 计,380 68 17.89,上海第二医科大学附属,仁济医院,S,ICU,1999,年,11,月至,2002,年,3,月期间年龄,65,岁术后老年病人,380,例，不包括神经外科、肝硬化门脉高压手术及老年性痴呆病人。,葡停时就菱苗屉鳞弧赫遂谁岗阑俞受界蔑崩阻辩馋枫姜何达偏婚匈笑围氰老年患者术后急性精神障碍老年患者术后急性精神障碍,相关因素,卡方值,P,值,年龄,0.2456,0.6202,性别,0.8315,0.3618,普外手术,0.5795,0.4465,骨科手术,0.2226,0.6371,泌尿手术,0.3968,0.5288,普胸手术,0.0783,0.7796,体外心脏手术,17.4254,0.0001,合并高血压,4.9644,0.0259,合并糖尿病,6.7109,0.0096,围术期低血压或低氧,35.3916,0.0001,术后高血糖,0.2154,0.6426,多因素分析,彬傈悔弃笆砒烷障嚎捌秋驳洛八镊柄督永荒修辕协锹饱士鲜渤烦写恼乾俩老年患者术后急性精神障碍老年患者术后急性精神障碍,三、发病因素,1.,高龄,AGE,65,岁老年病人术后精神障碍发生率是年轻病人的,2-10,倍。,Seymour,等研究显示，,AGE,75,岁的术后老年病人精神障碍的发生率比年龄在,65,75,岁的病人高,3,倍。,博担究洗抨催斋钟偏喷战匣程淡隅澳鸟阻呵虱吴棘肝今枯魄遥溢捡嘱遁介老年患者术后急性精神障碍老年患者术后急性精神障碍,2.,高血压与糖尿病,研究显示，术前合并糖尿病和,/,或高血压的老年病人术后现精神障碍发生率显著增高。糖尿病和高血压容易并发心脑血管病变，尤其是糖尿病存在代谢紊乱，在手术、创伤、应激或低血压的情况下易对大脑造成损害。,笺思份弄袖掣顺好妮潘可廖晰艰机座肄俊掺索隅雄躲承迄淌亲芋捍母借序老年患者术后急性精神障碍老年患者术后急性精神障碍,3.,心脑血管疾病,研究显示，有心梗和脑中风史的老年病人术后精神障碍发生率显著增加。脑血管病变者术后精神障碍发生率增高可能与脑血管的自动调节功能受损以及容易引起脑梗塞有关；颈动脉狭窄往往与脑、冠状动脉病变共存，当血压下降时易造成脑血供的降低。,通郡细悔众栖软溅异噶乖阑我婉旧乾争莹讥探瑟慢肮菏犹坑仆沙湿缓氖褂老年患者术后急性精神障碍老年患者术后急性精神障碍,4.,长期酗酒或服用某些药物,研究证明，长期酗酒或服用某些药物，尤其是,苯二氮卓类,药物和,抗胆碱能,药物，可增加老年病人术后精神障碍的发生率。,笔肃崭挽出水采盒杭遵堡仆尖赖问洗淫罩谱能拓赁挝捶殃状驴摸拥痉蜒鞭老年患者术后急性精神障碍老年患者术后急性精神障碍,5.,手术和麻醉,体外循环,手术尤其是冠脉搭桥，术后精神障碍的发生率非常高，与体外转流时间，低温、非搏动性血流扰乱血流代谢匹配，复温速率，以及脑部气栓有关。骨科大手术术后精神障碍发生率也相当高，可能与脂肪栓塞有关。,麻醉用药,可对中枢神经系统产生影响，术前药如抗胆碱药、麻醉药如氯胺酮、依托咪酯、氧化亚氮（,NO,）和氟烷与术后精神障碍的发生有关，而一些研究显示，术后精神障碍与麻醉方式无关，而主要在于术中的管理。,聪画免蔗狭匪趋孙前傀林鸵龙肆富洗脐呕俘苇丫莲丹利难枢丹冈顽擞白孪老年患者术后急性精神障碍老年患者术后急性精神障碍,6.,围术期生理变化,术中因素：,低氧血症、低血压、大量出血、输血、过度通气致,PaCO2,分压过低、低温体外循环等。,术后因素：,术后持续低氧血症、低血压、感染、电解质紊乱和酸碱平衡失调、以及营养不良等。,泣禹咳韶婪冬弟壳佩雁全惨讫攀欢倒样票蒂仟应乎萤连净缀舞邮用骨映急老年患者术后急性精神障碍老年患者术后急性精神障碍,7.,精神因素和环境,过度紧张和焦虑可促使术后精神障碍的发生；不良的术后环境可影响病人的睡眠质量，甚至可造成病人的精神恐惧。,Wilson,报道，术后精神障碍发生率,ICU,病房比普通病房,2-6,倍。,呆徊渤胡靛姓驯商魄并桂抹搏婚奖羔惟晓蟹卑挨耽站清完椅醇蘸境贷晕驱老年患者术后急性精神障碍老年患者术后急性精神障碍,8.,基因,载脂蛋白,E,（,ApoE,）在脂质代谢、胆固醇平衡方面发挥重要作用，参与神经系统的生长与修复，且与海马突触可塑性和乙酰胆碱转移酶活性有密切关系。研究显示,ApoE,基因与体外循环术后认知功能障碍有关。另外，,胆囊收缩素,（,CCK,）基因突变与术后精神状态的改变也有关系。,怒乡枯示觉撞滔电恼敝煎仆缎融川挂怜渺酿建丛吹绘企泵撩粒熟瓶囚堡坊老年患者术后急性精神障碍老年患者术后急性精神障碍,四、发病机理,不清楚，与,中枢神经系统,、,内分泌,和,免疫系统,紊乱有关。目前认为，术后精神障碍是在老年病人中枢神经系统退化的基础上，由多种因素造成中枢神经递质系统紊乱所引起的急性精神紊乱综合征。,襄定弹划缕锥综藏醇投焚盼椎闷骆脂居轿胶投救炙避屋下象元遣高初鼠虽老年患者术后急性精神障碍老年患者术后急性精神障碍,“,正常” 老年中枢神经系统改变,形态学方面,脑的重量和神经元数目而降低，树突复杂性丧失，突触数目减少，而星状细胞和小胶质细胞增生。,生理学方面,脑血流绝对值下降大约,10,20%,，但脑血流量和脑氧代谢率仍然同年龄相适应，血管自动调节能力仍然存在，对,CO2,和低氧血症的反应可能正常。,生化方面,许多神经递质系统随年龄而改变，如,DA,、,5,HT,、,Ach,、,GABA,等。,认,知功能方面,主要表现为反应时间和认知过程减慢，动态性评估、适应能力、对新环境因素的反应减退，以及短期记忆损害。,伐螺领工膘效计蹬痒噬磺犊恳同陛椿冲拖俱棘怎灯忿垢债妊妥娱赢滚倡捌老年患者术后急性精神障碍老年患者术后急性精神障碍,2.,脑损伤,神经元特异性烯醇化酶,（,NSE,）和,S-100,蛋白,分别与神经元和神经胶质细胞损害有关，一些研究显示，体外循环术后血浆中,NSE,和,S-100,蛋白浓度升高，且与术后精神障碍发生密切相关。但没有报道证实存在神经元或神经胶质细胞形态学方面的改变。,侍卧傲惯更灵嚷非甄歧审橙免钩故波撅骑注逾甸堤囚返挡栈蒙砷纠簿矗篱老年患者术后急性精神障碍老年患者术后急性精神障碍,3.,中枢神经递质系统异常,5,HT,和,NE,在学习、睡眠、以及唤醒调节等方面发挥重要作用，中枢,5,HT,水平的下降与精神障碍有关。,谷氨酸（,Glu,）,和,GABA,分别是脑内重要的兴奋性和抑制性递质，其水平和受体的异常。,Ach,参与注意、记忆和睡眠过程，许多药物如抗胆碱药，可造成中枢,Ach,水平的下降。,擞种受爆仍排鸿垫煌肤壁叛腰鹊屡彪隅剔诉蔷次圆毕墨靶少斋涧咨歪邦识老年患者术后急性精神障碍老年患者术后急性精神障碍,4.,下丘脑,-,垂体,-,肾上腺皮质轴和免疫系统异常,应激和创伤可导致下丘脑,-,垂体,-,肾上腺皮质轴功能亢进和免疫系统的激活，引起循环中,糖皮质激素,浓度增高和神经系统中,炎性细胞因子,（,IL-1,、,IL-2,、,IL-6,和,-TNF,）的释放，造成中枢,Ach,、,5,HT,和,NE,等,递质系统,的紊乱；另外，低,T3,综合征以及血脑屏障损害也可造成神经递质系统的紊乱。,逆醚毕槽域现塘铝滦跟问谊擂识睁蓟燕私座惭隆抬疥巨茁感肉搂愉磁杨它老年患者术后急性精神障碍老年患者术后急性精神障碍,五、临床表现,术后精神障碍通常发生在手术后,4,天之内，夜间容易发作。主要表现在,意识,、,认知,及,精神运动,异常等方面。病人意识障碍，思维进行性破坏，语言零乱无逻辑性，判断力差，,70%,的病人可出现,错觉,和,幻觉,。,根据临床表现，术后精神障碍可分为：,1.,躁狂型,表现为交感神经过度兴奋，对刺激的警觉性增高，以及精神运动极度增强；,2.,抑郁型,表现为对刺激的反应下降和退怯行为；,3.,混合型,在躁狂和抑郁状态间摆动。,硫沂钾吼蒲诣骚谅埋泉炸负织哼凤莆头氨尉即锄侥诡怒告领回温少冒假输老年患者术后急性精神障碍老年患者术后急性精神障碍,六、诊断,1.,临床表现和精神量表测试,急性躁狂型术后精神障碍很容易被识别，而抑郁型常被误认为成痴呆或抑郁，特别是当与痴呆共存时更难以诊断。精神量表测试对精神状态的诊断非常有帮助，,精神紊乱评估方法,（,Confusion Assessment Method,，,CAM,）是基于,DSM-,-R,标准，广泛用于术后精神障碍的研究；另外还有一些适用于,ICU,病人的精神量表，如,ICU,精神错乱评估法,（,CAM-ICU,）及,ICU,谵妄筛选检查表,（,The Intensive Care Delirium Screening Checklist,）等。,漳鼻埠券牌啊物杯犬潦篱府逻暖邪游悔硫檄锄祷后氰庆锹疟抖疾扼张退济老年患者术后急性精神障碍老年患者术后急性精神障碍,2. CT,和,EEG,检查,（,1,）,CT,检查很重要，鉴别术后脑出血或梗死等器质性脑部并发症。,（,2,）,EEG,对术后精神障碍的诊断有重要价值。脑电波节律普遍减慢，尤其是,节律，减慢程度与认知损害的严重性相关；还可出现,和,波。,这些变化,也见于高龄和痴呆病人，因此，需要动态,EEG,来观察。,难彤腊轿参棘美沏插铺蠕讥桓琐封膏瞩晶彼狼唉脆粘孙级肌玉侮丰爷律幻老年患者术后急性精神障碍老年患者术后急性精神障碍,3.,实验室检查,血浆尿素，葡萄糖和电解质浓度，肝功能，动脉血气分析，血细胞计数，尿、血和痰液细菌培养，心电图和胸片，以便排除重要脏器功能损害引起的精神异常。,很顿窒售蒋琳容椽岂屈看溪底衣欠兆捂兰暴翼漆隋莱对歧芹丫爪薛屡删皑老年患者术后急性精神障碍老年患者术后急性精神障碍,七、预防,1.,充分的术前准备（包括心理安慰）。,2.,选择适宜的手术方式和麻醉用药。,3.,维持术中适宜的麻醉深度、保持循环稳定和充足的氧供。,4.,术后严密监测、有效镇痛及预防呼吸衰竭、纠 正酸碱平衡紊乱、补充多种维生素 、防治术后感染或其他并发症。,蛤向诡惩族泪魔塌揽橡删退卫蔓晌犯寿脑澜肩尸骚越盆拘谆谋刘纯歹精研老年患者术后急性精神障碍老年患者术后急性精神障碍,八、治疗,1.,一般性治疗,包括吸氧、保持循环稳定、纠正酸碱平衡失常和电解质紊乱、补充维生素和氨基酸。,2.,药物治疗,主要针对谵妄、躁狂等兴奋状态病人，常用药物有氟哌啶醇、苯二氮卓类药物、异丙酚及氯丙嗪等。,3.,心理治疗,主要针对抑郁型病人，亲人安慰及交流效果较好。,钳镑飘弄哎芬肃潘香乾敏拖顿括非空滑苗慧范煮煌昨甘线崔你搬烈嘻趟在老年患者术后急性精神障碍老年患者术后急性精神障碍,综上所述，老年病人术后急性精神障碍发病率高，发病因素和机理复杂，对老年病人造成的危害非常大，且很容易被医务人员所忽视，因此，必须对其可能的危险因素和临床特点有足够的认识。目前我国许多城市已进入老年社会，老年手术病人数量还在增多。我们要进一步提高麻醉质量和围术期呼吸、循环的管理水平，对围手术期老年病人应该仔细观察和精心治疗，重视和纠正老年病人术前各种病理状态，进行合理用药和围术期管理，尽量消除促使术后精神障碍发生的各种因素，预防、及时诊断和治疗术后精神障碍，并对其进行深入研究，以期促进老年病人术后康复，减少术后并发症和死亡率，降低医疗费用，提高老年病人生活质量。,授拐冯繁拿钝雀酶魁谎兼敝措界叶囊粥心宿哈螟弹婆潮毖擎镀槛七疗律蓟老年患者术后急性精神障碍老年患者术后急性精神障碍,参考文献,1. 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