胎盘早剥最新课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,/10/29,.,*,胎盘早剥,Placental abruption,1,胎盘早剥Placental abruption1,了解胎盘早剥的病因、发病机理及临床表现,熟悉胎盘早剥的诊断及处理原则,了解胎盘早剥对母儿的危害,学习重点,2,了解胎盘早剥的病因、发病机理及临床表现学习重点2,概念,妊娠,20,周后或分娩期，,正常位置,的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。,胎盘早剥是妊娠晚期严重并发症，起病急，进展快，若处理不及时可危及母儿生命,3,概念妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全,病因,孕妇血管病变,机械性因素,子宫体积骤然缩小,子宫静脉压突然升高,其他：高龄、吸烟、可卡因、孕妇代谢异常、血栓形成倾向、子宫肌瘤、胎盘早剥史,4,病因孕妇血管病变 4,病因,血管病变 孕妇并发妊娠高血压疾病、慢性高血压、慢性肾脏疾病、全身血管病变者居多。当底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管缺血坏死以致破裂出血，形成血肿导致胎盘自子宫壁剥离。,机械性因素 外伤,(,特别是腹部直接受撞击,),、外转胎位术矫正胎位、脐带,30cm,或脐带绕颈，均可引起胎盘早剥。,5,病因血管病变 孕妇并发妊娠高血压疾病、慢性高血压、慢性肾脏疾,病因,子宫体积骤然缩小 双胎妊娠第一胎儿娩出后，羊水过多破膜时羊水流出过快，使子宫内压骤然降低，子宫突然收缩，胎盘与子宫错位而剥离。,子宫静脉压突然升高 晚期妊娠或临产后，孕产妇长时间取仰卧位，可发生仰卧位低血压综合征。巨大妊娠子宫压迫下腔静脉，回心血量减少，血压下降，而子宫静脉瘀血，静脉压升高，导致蜕膜静脉床瘀血或破裂，而发生胎盘剥离。,6,病因子宫体积骤然缩小 双胎妊娠第一胎儿娩出后，羊水过多破膜,类型及病理变化,主要病理变化是,底蜕膜出血,并形成血肿，使胎盘自附着处剥离。,按病理类型，分为隐性、显性及混合性剥离,7,类型及病理变化 主要病理变化是底蜕膜出血并形成血肿，使胎盘自,胎盘早剥类型及病理变化,显性剥离 隐性剥离 混合性剥离,外出血 内出血 内、外均出血,8,胎盘早剥类型及病理变化显性剥离,类型及病理变化,显性剥离或外出血 底蜕膜出血，形成胎盘后血肿，当血液冲开胎盘边缘，形成外出血,隐性剥离或内出血 胎盘剥离后血液不能外流，而积聚于胎盘与子宫壁之间,混合性出血 血液不外流，胎盘后血液越积越多，当出血达到一定程度，血液冲开胎盘边缘、胎膜而外流，出血穿破羊膜溢入羊水中成为血性羊水,9,类型及病理变化显性剥离或外出血 底蜕膜出血，形成胎盘后血肿,类型及病理变化,子宫胎盘卒中 胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，随着胎盘后血肿的压力增加，使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，甚至断裂、变性，当血液浸及子宫肌层至浆膜层时，子宫表面呈现紫色瘀斑，尤以胎盘附着处为著,有时血液还可渗入输卵管系膜、卵巢生发上皮下、阔韧带内。子宫肌层由于血液浸润，收缩力减弱，造成产后出血,10,类型及病理变化子宫胎盘卒中 胎盘早剥发生内出血时，血液积聚,病理生理改变,剥离处的胎盘绒毛和胎膜释放大量凝血活酶，进入母血循环，激活凝血系统，导致,DIC,，肺肾等脏器的毛细血管内微血栓形成，造成脏器缺血及功能障碍,胎盘早剥持续时间越长，促凝物质不断进入母血，激活纤维蛋白溶解系统，产生大量纤维蛋白降解产物（,FDP,），引起继发纤溶亢进，发生胎盘早剥后，消耗大量凝血因子，并产生高浓度,FDP,，最终导致凝血功能障碍,11,病理生理改变剥离处的胎盘绒毛和胎膜释放大量凝血活酶，进入母血,临床表现,国外,Sher,将胎盘早剥分为,I,、,、,度,我国分为轻、重两型。,轻型相当于,度，重型包括,、,度,主要表现腹痛、腹胀、贫血、出血、胎动减少、胎心消失，子宫硬、严重者休克,12,临床表现 国外Sher将胎盘早剥分为I、度12,临床表现,度,：多见于分娩期，胎盘剥离面积小，轻度腹痛或无腹痛，贫血不明显,腹部检查：子宫软，大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率正常,产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹,13,临床表现 度：多见于分娩期，胎盘剥离面积小，轻度腹痛或无腹,临床表现,度,：胎盘剥离面积,1/3,左右。,突然发生持续性腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血量成正比。无阴道流血或流血量不多，贫血程度与阴道流血量不相符。,腹部检查：子宫大于妊娠周数，子宫底随胎盘后血肿增大而升高。胎盘附着处压痛明显（胎盘位于后壁不明显），宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。,14,临床表现 度：胎盘剥离面积1/3左右。14,临床表现,度,：胎盘剥离面积超过胎盘面积,1/2,出现恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血压下降等休克症状，且休克程度大多与阴道流血量不成正比,腹部检查：子宫硬如板状，宫缩间歇时不能松弛，胎位扪不清，胎心消失,a,度,：无凝血功能障碍,b,度,：有凝血功能障碍,15,临床表现 度：胎盘剥离面积超过胎盘面积1/215,辅助检查,B型超声检查,正常胎盘B超图像应紧贴子宫体部后壁、前壁或侧壁,胎盘与子宫壁,之间出现边缘不清的液性低回声区,，,或胎盘异常增厚或胎盘边缘“圆形”裂开,重型胎盘早剥时常伴胎心、胎动消失。,16,辅助检查 B型超声检查 16,辅助检查,化验检查,全血细胞计数与凝血功能检查,、,度胎盘早剥注意,肾功能与二氧化碳结合力,，并做DIC筛选试验,筛选试验,：血小板计数,、凝血酶原时间、纤维蛋白原测定,纤溶确诊试验,：凝血酶时间,、优球蛋白溶解时间、血浆鱼精蛋白副凝试验,纤维蛋白原,250mg/L,为异常，,150mg/L,有意义,17,辅助检查 化验检查 17,诊断与鉴别断诊,依据病史、症状、体征与,B,型超声检查,度胎盘早剥的症状不典型，与前置胎盘鉴别，,B,超检查有助于鉴别,、,度胎盘早剥的症状、体征典型，与先兆子宫破裂相鉴别,18,诊断与鉴别断诊依据病史、症状、体征与B型超声检查18,并发症,弥散性血管内凝血,(DIC),产后出血,急性肾功能衰竭,羊水栓塞,19,并发症弥散性血管内凝血(DIC) 19,并发症,弥散性血管内凝血(DIC),胎盘早剥,是凝血功能障碍最常见的原因。表现为皮肤粘膜及,注射部位出血，子宫出血不凝或较软凝血块，,甚至发生血尿、咯血及呕血,产后出血,发生,子宫胎盘卒（,zu,）中时，影响子宫肌层收缩导致产后出血；并发DIC产后出血的可能性更大且难以纠正，易发生休克、多脏器功能衰竭、垂体、肾上腺皮质坏死,20,并发症弥散性血管内凝血(DIC) 胎盘早剥是凝血功能障碍最常,并发症,急性肾功能衰竭,大量出血使肾灌注严重受损，导致肾皮质或肾小管缺血坏死，出现急性肾功能衰竭。,羊水栓塞,胎盘早剥时，羊水可经剥离面开放的子宫血管进入母血循环，羊水中有形成分形成栓子，栓塞肺血管导致羊水栓塞,21,并发症急性肾功能衰竭 大量出血使肾灌注严重受损，导致肾皮质或,对母儿影响,对孕妇影响,：贫血、剖宫产率、产后出血、,DIC,发生率均高,对胎儿及新生儿影响,：胎儿急性缺氧、新生儿窒息、早产率升高；围产儿死亡率高,22,对母儿影响对孕妇影响：贫血、剖宫产率、产后出血、DIC发生率,治疗,纠正休克,对处于休克状态的危重患者，积极开放静脉通路，补充血容量，输新鲜血,、,补充凝血因子,及时终止妊娠,胎儿娩出前胎盘剥离可能继续加重，因此一旦确诊,、,度胎盘早剥，,需,及时终止妊娠。,23,治疗纠正休克 对处于休克状态的危重患者，积极开放静脉通路，,治疗,阴道分娩,外出血为主,，,度患者，宫口已,扩张,，估计短时间内能结束分娩，可考虑经阴道分娩,密切观察血压、脉搏、宫底高度、,阴道出血量及胎儿宫内状况,病情加重或胎儿窘迫行剖宫产术,24,治疗阴道分娩24,处理,剖宫产,指征：,度胎盘早剥、初产妇，不能在短时间内结束分娩者,度胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者,度胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者,破膜后产程无进展者,25,处理剖宫产 指征：25,处理,剖宫产术后注意止血治疗,宫缩剂并按摩子宫,子宫胎盘卒中，除宫缩剂外，需按摩和湿热敷子宫,子宫动脉上行支结扎，缝合卒中部位的浆肌层,不能控制的出血或发生,DIC,，应行子宫切除,26,处理剖宫产术后注意止血治疗26,并发症的处理,凝血功能障碍,迅速终止妊娠,、,阻断促凝物质进入母血循环，积极纠正凝血功能障碍,补充凝血因子：输新鲜血、血小板、新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原，补充血容量及凝血因子,肝素,的应用：高凝阶段早期应用，有出血及纤溶亢进期禁用，必须慎重选择用药时机,抗纤溶药物应用抑制剂：认为在肝素化与补充凝血因子的基础上用抗纤溶药物,27,并发症的处理 凝血功能障碍27,并发症的处理,肾衰竭,患者,尿量,30ml/h,，应及时补充血容量,补足血容量后，尿量,17ml/h,，可用甘露醇或呋塞米40-80mg,静点,，必要时重复使用，通常1-2日可以恢复。,短期内尿量不增且血中尿素氮、肌酐、血钾,进行性,升高,，,CO,2,结合力下降，提示肾衰竭，,应,及时,血液透析,治疗,28,并发症的处理 肾衰竭28,并发症的处理,产后出血,胎儿,娩出后立即给子宫收缩药、人工剥离胎盘、持续按摩子宫；,若仍有不能控制的出血，或血不凝、凝血块较软，应快速输新鲜血补充凝血因子，同时行子宫次全切除术,29,并发症的处理产后出血29,预防,建立健全孕产妇三级保健制度，积极防治妊娠期高血压疾病、慢性高血压、肾脏疾病,妊娠晚期避免长时间仰卧位与外伤,行外转胎位术纠正胎位时操作必须轻柔，不能强行倒转,行羊膜腔穿刺前做胎盘定位，穿刺时避开胎盘,羊水过多与多胎妊娠分娩时，避免宫内压骤减,人工破膜时，应选宫缩间歇期高位穿刺，缓慢放出羊水,30,预防建立健全孕产妇三级保健制度，积极防治妊娠期高血压疾病、慢,思考题,胎盘早剥的诊断及处理原则,31,思考题胎盘早剥的诊断及处理原则31,病例,27,岁初孕妇，妊娠,33,周，自觉头痛眼花一周，治,疗,5,日未见显效。突然出现腹痛并逐渐加重，伴,阴道流血，呈持续性,.,查体：收缩压为,70mmHg,，,舒张压测不出，腹部压痛明显、板样硬。,B,超提,示胎盘后血肿，胎心已消失,问题：诊断是什么？,如何处理？,病因是什么？,32,病例27岁初孕妇，妊娠33周，自觉头痛眼花一周，治32,2024/9/1,33,.,2023/9/733.,