产科椎管内麻醉神经并发症：认识与思考课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,*,*,产科椎管内麻醉神经并发症:认识和思考,产科椎管内麻醉神经并发症:认识和思考,临床病例启示:,最好的老师,病例数增多,2011,年:,8,例;,2012,年:10例,2013,年,:,7,例,;2014,年,:11,例,2015,年,:6,例,-,2,例感染,近年:,神经并发症,会诊时,:,轮椅推着,!,只有医务科和麻醉医师陪着?认定麻醉问题?,临床病例启示:最好的老师病例数增多近年:神经并发症 会,麻醉方式,:,36,例,CSEA-,麻醉理想,?!-,腰麻的实施和管理值得重视,!,术后临床表现,:,值得重视,!,一侧肢体感觉和运动障碍,:,麻木、触痛,;,抬腿或行走障碍,!,截瘫,:,横断性截瘫,-,感觉和运动丧失、大小便失禁,病例分布,:,29,例分布,-,基层医院,其中,13,例,-,妇产专科医院,!,结局,:,神经功能完全恢复,30,例,!,部分病人后遗感觉和功能障碍,!,4,例,:,行走困难,!,2,例截瘫,-,长住医院,!,麻醉方式:36例CSEA-麻醉理想?!-腰麻的实施和管理值,纠纷,:,绝大多数,-,投诉,+,火力,-,麻醉科,!,42,例,:,只有,5,例咨询,好转后出院未追究,!,37,例,:,询问产科,质询麻醉,解释不满意,主管部门,!,焦点,:,麻醉医生,:,常规麻醉,!,病人,:,麻醉前正常,?,手术医生,:,常规手术,!,纠纷:绝大多数-投诉 +火力-麻醉科!麻醉医生:常规麻醉!,强烈要求,:,原因,:,为何造成神经损伤,?!,预后,:,是否会留下后遗症,?,医院结论,-,会诊或专家意见：,绝大多数不排除麻醉操作损伤,!,部分麻醉过程无异常,:,个体差异,麻醉药物的毒性损伤,?,麻醉科自觉冤枉,:,70%?,强烈要求:原因:为何造成神经损伤?!医院结论-会诊或专,“,冤枉,”,故事一例：,急诊,产妇:,孕,1;,体格小,;,产房待产,6h,时产妇胸闷,+,胎儿宫内窘迫,-,患者:,第,2d,诉右下肢无力、感觉障碍,产科医生让咨询麻醉科,麻醉医生,:,当晚,3,台剖宫产麻醉实施和管理,:,无异常,-,家属,:,因神经并发症原因和预后回答不满意,:,投诉麻醉科,麻醉科,:,当汇报病情时,才反应过来,-,该患者因,PLT,低,+,实施,GA?!,为何受伤的总是麻醉科:,习惯思维,?,有口难辨,?,“冤枉”故事一例： 为何受伤的总是麻醉科:习惯思维?有口,反思：,我们,重视了,产科麻醉前评估和常规,-,低位椎管内麻醉,?,评估,!,为何并发症主要出现在基层医院或集中在某些医师:,规范,!,既然发生率高、严重而治疗无特殊手段:,为何不重在预防,?,既然我们觉得冤枉:,为何不尽可能了解神经损伤的可能原因,?,反思：,产科椎管内麻醉神经并发症,:,现状,国内,:,缺乏临床流行病学,发生率,:,广西和东北地区资料,:35/10000,趋势,:,CSEA,和,SA,并,PCEA,发生率最高,-,4.55/10000,TNS,最多见,-3.5/10000;,总治愈率,90%,与易感发生率成正比,!,与患者轻度水肿成反比,?,我院,:,同事或高端或有神经损伤顾虑的病人,-,实施,CEA!,产科椎管内麻醉神经并发症:现状国内:缺乏临床流行病学我院,国外,:,临床流行病学,美国,:,22.5/10000,瑞士,回顾性调查,-,注册并确诊,:,1,/,2,5000,法国、瑞典临床观察:,1/,30000,英美临床,:,国家审计结果显示,-,永久性神经损伤为0.31.2/100.000,国外:临床流行病学,2015,年,:,ASA,知识更新和认识,肯定,:,椎管内麻醉减少了,GA-,气道困难、误吸,、降低Apgar评分,-,提醒,:,伴发了,椎管内,麻醉的并发症,-,暂时性或永久性的神经损伤,!,阐明,:,允许患者,:,椎管内麻醉时神经损伤危险因素、风险及防治,麻醉医生,:,辨别产科手术神经麻痹的描述与麻醉缺陷,强调,:,评估,:,神经功能缺损的程度,麻醉医生区分,:,损伤是否需要紧急处理和帮助确定预后,2015年:ASA知识更新和认识强调:评估:神经功能缺,产科椎管内麻醉神经损伤,:,认识与思考,与操作有关的因素,:,明确证据,!,麻醉相关,:,无法回避,!,定位异常：,病例:,一例择期剖宫产:,94kg,156cm;,CSEA,椎间隙定位困难,“,L,23,”,硬膜外穿刺顺利,:,针内置入腰麻针时病人剧痛难忍,-,异常,:,第2d双下肢无知觉、无法行走，大小便失禁,-,产妇反映,:,背部剧痛、下肢放射性痛,-,!,注气、注液时胀痛,-,!,麻醉医生,:,部分病人定位困难、穿刺困难、置管异常,-,!,产科椎管内麻醉神经损伤:认识与思考与操作有关的因素:明确证,明确证据,:,穿刺点过高、,定位错误,针尖,致脊髓/脊神经损伤,Reynoids报道,:,6例,SA,或,SCEA,下脊髓圆锥损伤,持续性神经功能缺损,穿刺平面,:,L,2-3,或以下,注射过程中,:,均出现疼痛,;,但脑脊液流出顺畅,+,麻醉平面满意,异常,表现为,:,残留单侧多处皮肤感觉缺失,+,5,例残留的足下垂,MRI显示,:,感觉异常和残留神经缺损对应的脊髓某侧,:,空洞样表现,总结和教训,:,损伤是高于脊髓实际终止点水平,:,穿刺所致,!,明确证据:穿刺点过高、定位错误针尖致脊髓/脊神经损伤M,2015,和,2013,年,ASA,重新认识,:,影像学研究,MRI,资料显示,:,受试者中,21%,脊髓圆锥位于L,12,以下,大宗临床,:,59%,脊柱椎间隙定位是错误的:,即使是麻醉、骨科医生,!,提示,:,L,34,均是,SA,或,CSEA,穿刺的安全间隙,!,与教材差异,?,教训,:,置入管内针或注药时疼痛,:,应立即停止,!,2015和2013年ASA重新认识:影像学研究,共同关注,:,脊髓损伤,!,“,标准定位,”,:,两侧髂嵴最高点的连线与脊柱相交处为L,4,棘突或L,34,间隙,国内外:,男性正确率为60%;女性正确率为40%,关注:,女性,“,L,34,”,实为,“,L,23,”,约0.6%2%;,“,L,23,”,实为,“,L,12,”,约0.11,“,脊髓圆锥终点与椎体的关系,”,:,成人一般终止于L,1,椎体下缘或L,2,上缘,国内外:,脊髓圆锥终止于L,23,约1%,L,3,水平约1.5,!,重点关注:,节段变异与误差,!,L,23,实为L,12,蛛网膜下腔穿刺,:,位于脊髓圆锥之上机会较高,!,共同关注: 脊髓损伤!重点关注:节段变异与误差!,椎管内麻醉时:,椎体与对应脊髓神经节段关系,!,椎体节段,对应脊髓,C,1,C,1,T,3,T,5,T,9,L,1,T,12,L,5,L,1,S,1,“,硬膜外穿刺L,23,:,S,24,神经损伤应无关,!,”,“,病人表现骶尾部神经损伤,:,但,SA,穿刺间隙为L,34,?,”,椎管内麻醉时:椎体与对应脊髓神经节段关系!椎体节段对应脊髓,“,成人腰穿应选择,L,2,以下间隙,-,”,:,安全性值得探讨,!,体格异常者穿刺间隙选择,:,值得重视,!,“,我喜欢选择L,23,间隙腰穿,”,:,值得反思,!,有关椎管内麻醉穿刺间隙定位的反思：,产妇特别是体格矮小者,:,SA,或,CAEA,穿刺间隙,应选择,L,34,产妇特别是病理性肥胖者定为困难时:,超声定位,!,宁低勿高,!,“成人腰穿应选择L2以下间隙-”:安全性值得探讨!有,穿刺异常,:,机械损伤,病例:,急诊,:,98kg;定位困难;反复穿刺,进针时腰痛、左下肢放电异感,注药时,:,胀痛难忍,-,;,术后第2d,:,发现左下肢感觉障碍、肌无力,明确证据:,定位困难、针尖偏离刺伤、触碰挤压脊或马尾神经,穿刺异常发生率较高,:,穿刺异常与神经损伤发生成正比,PC,EA:,副反应和意外,?,Wigfull:,1057例PCEA,-,0.1%Bupi+5,g/mlFen,-,3858d,低血压,恶心,瘙痒;,感觉异常1.4%、运动阻滞0.1%,穿刺异常:机械损伤穿刺异常发生率较高:穿刺异常与神经损伤,国内外共识:,机械损伤时与局麻药毒性与,PCEA!,机械损伤,:,局麻药毒性基础,-,高浓度或长时间局麻药,神经炎和变态反应,PCEA,:,导管留置时间过长:压迫脊髓、血管或神经根,神经功能障碍,预后:,暂时性或持续性周围神经麻痹或永久性麻痹,有关穿刺异常的反思,:,穿刺异常之,“,不建议,”,试探性穿刺、反复穿刺,穿刺损伤后,“,常规高浓度局麻药麻醉,”,+,常规,PCEA,PCEA时应关注神经损伤,:,出现明显异常暂停PC,EA,国内外共识:机械损伤时与局麻药毒性与PCEA!有关穿刺异,置管异常和注气、注液试验异常：,病例:,择期,:84kg;L,34,穿刺顺利;,注气试验,:,但诉背部胀痛,导管置入时有阻力背部胀痛,;,试验和追加剂量无麻醉平面,GA,全身麻醉苏醒后:,诉腰痛、双下肢无力、无感觉,-,明确证据,:,注气或局麻药可导致气囊或液囊压迫脊髓或神经,置管异常和注气、注液试验异常：,关于置管异常和注气实验的反思：,中华麻醉学分会:,禁止注气试验即气泡压缩试验和通畅试验!,置管异常而麻醉效果不明显时:,不建议追加大剂量局麻药!,临床询证:,CEA,效果理想,:,麻醉消失后诉腰痛和下肢异常:,MRI,-,节段气体分布,CT,引导下硬膜外穿刺减压:,症状消失,关于置管异常和注气实验的反思： 临床询证:,硬膜外血肿,明确证据,:,凝血功能障碍疾病,-,PLT,功能明显异常者,;,抗凝药物治疗,发生于,:,穿刺后血肿、失血性休克后血肿、导管拔出后血肿,发生率,:,CEA-1/200000;SA-1/50000,病例:,择期剖宫产,:,78kg;PLT90,10,9,/L;,L,34,CEA-,置管时不通畅,异常:,48h,-,拔出硬膜外导管30min后诉下肢麻木,1h,后肌无力,MR,-,硬膜外血肿,-,推测:,置管损伤,导管留置后与血管或组织,“,粘连,”,拔管时撕裂出血,硬膜外血肿病例:择期剖宫产:78kg;PLT9010,华法林,:,INR,恢复到正常范围,-,中止给药,4-5d,后,硬膜外导管拔出,:,INR1.5,同时加强神经功能监管至少,24h,LMWH:,难以判断其影响,-,椎管内麻醉安全性,;,鱼精蛋白,-,抗凝不可预料,ASRA,推荐,:,术前,1,次,/d,或,2,次,/d-,操作应相应推迟到给药,12h,或,24h,后,导管拔出,:,不应该在给药后,12h,内,关注:,PLT,麻醉,神经损伤可能性更大的是:,怀孕、胎位、第二产程、阴道分娩,分娩或手术相关神经损伤:高危因素! 大宗临床研究启示：,循证医学的启示：,高危人群,:,巨大胎儿、截石位,、初产、,头盆不称,、产程延长、产钳,合并症危险因素,:,肥胖、高血压,、凝血功能异常、,身材矮小,危险情况:,反复试产、难产、先露异常,产妇神经损伤的纠纷,:,仍是,国内外前列,-,应共同面对,!,反思的是:,产科医生及家属紧盯麻醉风险,-,没问题,!,而我们对妊妇和手术本身风险不谈,-,了解少?,循证医学的启示：产妇神经损伤的纠纷:仍是国内外前列-应共,头痛,:,再认识,产后头痛特征,:,发生率高:,产后1w内会感到各种形式的头痛:,10% 35%,表现,为:,紧张性头痛或偏头痛;,中度头痛,-,4%遗留功能性损伤,原因:,头痛史、多胎或高龄、第二产程缩短,、,硬膜穿破,诱因:,疲劳、,体液转移、,睡眠缺乏、压力大、体重改变、雌激素,头痛:再认识产后头痛特征:,产后头痛再认识,硬膜穿破后头痛:,为继发,其他头痛,:,为原发,;,后者为前者的,20,倍,产后头痛的一个重要的诱因,:,既往有头痛史,Stein和Maggioni发现:,高龄和,多胎妊娠的头痛,:,发生率明显升高,惊讶的发现:,产程延长可以减少产后头痛的发生率,-,原因未明,!,麻醉医生应关注:,原发性头痛都有姿势性的特征!,50%PDPH:,坐起时顶部或枕部头痛加重、仰卧时减轻,!,妊高症:,仰卧或腹压增加时头痛加重,偏头痛:,偏侧性波动性头痛,产后头痛再认识麻醉医生应关注:原发性头痛都有姿势性的特征,麻醉医生应警惕:,少见但会引起生命危险的头痛原因!,高危,:,动脉瘤破裂颅内出血、脑静脉栓塞、颅内高压和脑膜炎!,合并,:,头痛伴,意识改变和神经功能缺陷!,2013,年,湖北省某地一,31,岁经产妇,:,CSE,下剖宫产过程顺利,:,产后第,6h,顶部和右侧颞部头痛,-,神经内科会诊:头痛、头昏、恶心和鼻塞:,感冒,?,麻醉科,会诊,:,第,3d,头痛无缓解,硬膜膜穿透后头痛,-,增加输液,上级会诊:,第,5d,头痛加重,+,左侧肢体麻木:,去枕平卧,+,曲马多,+,地米,第,6d:5Am,患者意识消失、瞳孔散大,-,CT,脑动脉瘤破裂！,麻醉医生应警惕:少见但会引起生命危险的头痛原因!2013,椎管内,麻醉后神经缺陷的评估,及时诊断:,最重要步骤在于发现进行性损伤:,血肿或脓肿,8h压迫后功能恢复的预后可能非常小;,12,h不可恢复,评估和治疗重点,:,最重要的步骤-,排除进行性损伤,-,压迫,定位和排他性诊断,:,CT或MRI,有助于确定损伤解剖位置,定性和神经诊断,-,肌电图(EMG)有助于了解损伤的神经和时相,EMG,:,2w后检查:,去神经电位往往在神经损伤后12d2w才出现,意义:,去神经电位于麻醉10d内出现表明损伤在麻醉前已发生,产科椎管内麻醉神经损伤,:,评估与治疗,椎管内麻醉后神经缺陷的评估定性和神经诊断-肌电图(EMG,椎管内,麻醉后神经损伤治疗,病理:,短期多表现为神经内、外血肿和水肿;神经纤维损伤,早期治疗:,指导患者避免采用压迫或牵拉神经的体位,物理治疗:改善血循环,控制炎症,消除局部神经水肿,激素或脱水药物?目前建议早期5d内使用,营养药:,维生素B1:维持神经系统正常功能,维生素B6:促进氨基酸吸收;蛋白质合成,地巴唑:改善周围神经微环境及血-神经屏障碍,椎管内麻醉后神经损伤治疗,神经再生:,VitB12:,辅酶,参与神经再生;早期使用,神经生长因子:,外源性神经节甘脂,:100mg/d,1w+40mg/d,维持,激素类物质:,胰岛素样生长因子、生长素介质-C,神经再生:VitB12:辅酶,参与神经再生;早期使用,未知因素,!,麻醉相关因素,待产及分娩因素,手术相关因素,神经并发症,产妇因素,未知因素! 麻醉相关因素 待产及分娩因素 神经并发症 产妇,祝大家健康、平安、吉祥和快乐！,祝大家健康、平安、吉祥和快乐！,