慢阻肺稳定期的药物治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,16-9-25,#,慢阻肺稳定期的药物治疗,中 国 哮 喘 联 盟,China Asthma Alliance,孙,永,昌,北京大学第三医院,COPD的治疗目标 -2021 GOLD,减轻症状,改善健康状况,改善运动能力,预防疾病进展,降低,病死,率,预防和治疗急性加重,减轻病症,降低风险,远期目标,近期目标,中 国 哮 喘 联 盟,China Asthma Alliance,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2021),慢阻肺稳定期治疗措施,中 国 哮 喘 联 盟,China Asthma Alliance,戒烟对慢性阻塞性肺病自然病程的影响最大。医疗卫生人员应鼓励所有吸烟的患者戒烟,与患者自行戒烟相比，医生及其他工作者劝告其戒烟可以明显提高戒烟率证据级别A。即使是促进戒烟的短时3分钟咨询也可到达5-10%的戒烟率,支气管舒张剂治疗是慢性阻塞性肺病病症管理的核心，主要的支气管舒张剂疗法包括抗胆碱能制剂、2-受体冲动剂、茶碱或联合治疗,对于中度到极重度的慢性阻塞性肺病患者来说，吸入糖皮质激素ICS与长效2-受体冲动剂联用，与单用其中的一种药物相比，可改善肺功能和健康状况，减少急性加重证据级别B,流感疫苗,氧疗、康复锻炼、通气支持、外科手术,教育与管理：戒烟,药物治疗,非,药物治疗,非,药物治疗,氧疗,COPD稳定期患者进行长期氧疗可以改善生存率并对血流动力学、运动能力、肺脏机械力学及精神状态均有益处,一般经鼻导管吸氧，流量1-2L/min, 15h/d,长期氧疗主要适用于IV级COPD患者，具体适应征为：,PaO250mmHg或SaO288%，有或没有高碳酸血症,PaO2在50-60mmHg或SaO255%,中 国 哮 喘 联 盟,China Asthma Alliance,康复治疗,各阶段慢阻肺患者均可从康复治疗中获益，有效的肺康复治疗方案的最短时间为6周,-改善活动耐量A类证据,-减轻呼吸困难程度A类证据,-提高生活质量A类证据,-降低住院率及缩短住院时间A类证据,-减少慢阻肺所致的焦虑和抑郁A类证据,-提高生存率B类证据,中 国 哮 喘 联 盟,China Asthma Alliance,康复治疗的内容,中 国 哮 喘 联 盟,China Asthma Alliance,呼吸生理治疗,全身性运动：步行、爬楼、踏车,呼吸肌训练：腹式呼吸锻炼等,肌肉训练,帮助患者咳嗽，促进分泌物去除,缩唇呼吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难等措施,营养支持,教 育,精神,治疗,体重指数下降是影响COPD死亡率的一个独立的危险因素,少食多餐，增加热卡，要求到达理想体重,同时防止过高碳水化合物饮食，以免产生过多CO2,主要内容,2021 GOLD的管理目标,慢阻肺稳定期的药物治疗,中 国 哮 喘 联 盟,China Asthma Alliance,药物治疗的关键点,中 国 哮 喘 联 盟,China Asthma Alliance,原那么：稳定期慢阻肺患者的治疗应该个体化，以减轻病症和改善生活质量为目的,支气管舒张剂：是控制慢阻肺病症的最主要治疗措施。短期按需应用可缓解病症，长期规律应用可预防、减轻病症和急性发作,疗效：现有慢阻肺治疗药物不能逆转患者肺功能下降的长期趋势，目前慢阻肺的药物治疗仅仅是减轻病症和/或减少并发症,如何看待药物治疗在,慢阻肺,治疗中的作用,中 国 哮 喘 联 盟,China Asthma Alliance,药物治疗可以预防和控制病症，降低急性加重的频率和程度，改善生活质量和活动耐量,支气管舒张剂,中 国 哮 喘 联 盟,China Asthma Alliance,支气管舒张剂松弛支气管平滑肌，改善肺的排空，减少肺动态充气过度，缓解气流受限，提高生活质量。是控制慢阻肺病症的主要治疗措施A类证据,支气管舒张剂不能使所有患者的FEV1得到改善，不会改变疾病的自然病程B类证据,短期按需应用可缓解病症，长期规律应用可预防和减轻病症，增加运动耐量,中 国 哮 喘 联 盟,China Asthma Alliance,支气管舒张剂,茶碱类,吸入抗胆碱能药物,2-受体冲动剂,LAMA+LABA,ICS/LABA,异丙托溴铵,噻托溴铵,短效,长效吸入,长效口服,氟替卡松,/,沙美特罗,布地奈德,/,福莫特罗,丙酸倍氯米松,/,福莫特罗,支气管舒张剂,中 国 哮 喘 联 盟,China Asthma Alliance,疗效好，副作用少,与口服相比，吸入剂副作用少，因此多首选吸入治疗,吸入长效支气管舒张剂更为方便，而且效果更好A类证据,与只单独增加一种药物的剂量相比，联合用药可以改善疗效，减少副作用,治疗根底用药,短效抗胆碱能药物,中 国 哮 喘 联 盟,China Asthma Alliance,非选择性,M-R,拮抗剂,十余分钟，30-90分钟达顶峰,6-8小时，长于2-受体冲动剂,2-4喷20g/喷，每天3-4次,口干、口苦、口中金属味，青光眼发作少见,气雾剂,异丙托溴铵,有,何副作用,名称,现有剂型,在慢阻肺中的应,用,起效时间,药效持续时间,作用机制,如何使用,治疗根底用药,长效抗胆碱能药物,中 国 哮 喘 联 盟,China Asthma Alliance,M,3,-,受体、,M,1,-,受体拮抗剂,24,小时以上,18g,，每天,1,次,噻托溴铵,名称,在慢阻肺中的应,用,药效持续时间,如何使用,作用机制,规律应用长效抗胆碱药可以降低肺功能下降率，改善生活质量，,减少慢阻肺急性,加重频率和改善肺康复训练效果,Vincken W,et al.Eur Respir J,002;19(2):209-16.,Casaburl R,et al.Chest 2005;127(3):809-17.,抗胆碱能药物在,COPD,的作用,阻力,1/,半径,4,组胺,半胱氨酰白三烯,前列腺素,D2,迷走神经,乙酰胆碱,抗胆碱能药物,胆碱 能“张力,2冲动剂,中 国 哮 喘 联 盟,China Asthma Alliance,噻托溴铵,长效抗胆碱药的药理作用机制,M,3,介导,Ach,，使支气管收缩，粘液分泌增多,副交感神经节,乙酰胆碱,直接扩张支气管,气道平滑肌,烟碱受体,(+),M1-,受体,(+),M2-,受体,(),M3-,受体,(+),M,1,起信息传递作用，促进胆碱能神经反射，从而引起支气管收缩,M,2,抑制乙酰胆碱释放，使支气管舒张,噻托溴铵选择性阻断,M,1,、,M,3,受体,Tina Koumis,，,New Drug,，,2005,：,27:377-392,Peter J. Barnes,，,CHEST 2000; 117,: 63S, 66S,中 国 哮 喘 联 盟,China Asthma Alliance,噻托溴铵的临床应用,持续改善肺功能、提高运动耐量,减轻病症、改善健康生活质量,减少急性加重，肺炎风险更低,一天一次、使用方便、依从性高,中 国 哮 喘 联 盟,China Asthma Alliance,常作为“救急药物，按需使用,短效2-受体冲动剂,中 国 哮 喘 联 盟,China Asthma Alliance,数分钟，15-30min达顶峰,4-6,小时,1-2喷100g/喷，不超过8-12喷/24h,肌肉,震颤，心动过速,气雾剂、片剂,沙丁胺醇、特布他林,现有剂型,名称,在慢阻肺中的应,用,药效持续时间,如何使用,起效时间,有何副作用,规律使用，药效不会减低A类证据,长效2-受体冲动剂,中 国 哮 喘 联 盟,China Asthma Alliance,3-5min,12,小时以上,4.5-9g,，每日,2,次,干粉剂,福莫特罗,现有剂型,名称,在慢阻肺中的应,用,药效持续时间,如何使用,起效时间,2-受体冲动剂本卷须知,高血压、心脏病、甲亢患者使用时要注意,不良反响：骨骼肌震颤、心动过速、心律失常、失眠、头痛等,慢阻肺患者使用可有一过性PaO2下降,可发生低血钾尤其在与噻嗪类利尿剂合用时,中 国 哮 喘 联 盟,China Asthma Alliance,茶碱类药物的临床应用,口服：每日不超过1.0克,- 氨茶碱6-10mg/Kg/d,- 茶碱缓释片：200-600mg/d,常见副作用：头痛、失眠、烧心、恶心、腹痛,严重副作用：心律失常、癫痫大发作,监测血浆茶碱浓度：平安浓度6-15g/ml,- 治疗作用：5g/ml,- 副作用明显增加：15g/ml,中 国 哮 喘 联 盟,China Asthma Alliance,影响茶碱代谢的因素,老年人,持续发热,心功能不全,肝功能损害,药物：大环内酯类，喹诺酮类，西咪替丁，口服避孕药等,中 国 哮 喘 联 盟,China Asthma Alliance,吸烟,饮酒,药物：抗惊厥药，利福平等,血药浓度,血药浓度,支气管舒张剂的联合应用,联合应用：不同药理机制和不同作用时间,增加支气管舒张的程度,减少药物副作用,与各自单用相比，联合应用抗胆碱药物和2-受体冲动剂可使FEV1获得更大、更持久的改善A类证据,中 国 哮 喘 联 盟,China Asthma Alliance,口服糖皮质激素,对于稳定期慢阻肺D患者，各指南均不推荐长期口服糖皮质激素治疗A类证据,- 疗效尚无定论,- 副作用多尤其是激素性肌病,对于慢阻肺患者，目前不推荐常规进行短期2周口服糖皮质激素试验性治疗，不用来判断患者对长期吸入糖皮质激素的效果,中 国 哮 喘 联 盟,China Asthma Alliance,吸入糖皮质激素,中 国 哮 喘 联 盟,China Asthma Alliance,适应症,评价,长期规律吸入不能改善慢阻肺患者肺功能的进行性下降,有适应征的患者，长期吸入激素可减少急性加重，改善生,活质量A类证据,但突然中断吸入激素治疗，一些患者会导致急性加重,适合于FEV150%预计值级和级并且有临床病症及,反复加重的患者A类证据,其他药物治疗,疫苗,祛痰药粘液溶解剂,抗氧化剂,免疫调节剂,镇咳药,抗生素,中药,中 国 哮 喘 联 盟,China Asthma Alliance,祛痰药与镇咳药,常用药物有：盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、厄多司坦等。,慢阻肺患者的气道内产生大量粘液分泌物，可促使其继发感染，并影响气道通畅，应用祛痰药有利于气道引流通畅，改善通气功能。,中 国 哮 喘 联 盟,China Asthma Alliance,对于慢阻肺患者而言，咳嗽有时是件很麻烦的问题,咳嗽具有明显的保护性作用,在慢阻肺稳定期不推荐常规应用镇咳药D类证据,镇咳药,祛痰药粘液溶解剂,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2021),抗氧化剂与免疫调节剂,慢阻肺气道炎症使氧化负荷加重，加重慢阻肺的病理生理变化,研究显示，使用抗氧化剂，可以降低慢阻肺反复加重频率，因此推荐该药可用于反复发生急性加重的患者B类证据,中 国 哮 喘 联 盟,China Asthma Alliance,免疫调节剂对降低,慢阻肺,急性加重严重程度，减少急性加重频率可能具有一定的作用,但其长期效果尚未得到证实，因此目前尚不推荐作为常规使用,免疫调节剂,抗氧化剂,疫苗,流感疫苗可以减轻慢阻肺的严重程度和病死率A类证据。,可每年给予一次秋季或两次秋、冬季,推荐使用含有杀死的或活的无活性的病毒疫苗，应每年根据预测的病毒种类制备。对老年慢阻肺患者更有效,中 国 哮 喘 联 盟,China Asthma Alliance,总结,慢阻肺的管理目标是减轻当前病症和降低未来风险,恰当的药物治疗能减少病症、减少急性加重的频率和严重程度。根据病情严重程度和急性加重风险个体化用药,支气管舒张剂是慢阻肺的根底治疗药物，LAMA是GOLD指南推荐的一线治疗选择,中 国 哮 喘 联 盟,China Asthma Alliance,谢 谢,中 国 哮 喘 联 盟,China Asthma Alliance,