医院护理安全警示教育培训课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,护理安全警示教育及不良事件分析,护理安全警示教育及不良事件分析,1,什么是护理安全,护理安全：是指患者在接受护理过程中，不发生法律和规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡 。,什么是护理安全护理安全：是指患者在接受护理过程中，不发生法律,2,什么是安全护理,安全护理是指护理人员在进行护理工作中，要严格遵循护理制度和操作规程，准确无误地执行医嘱，实施护理计划，确保病人在治疗和康复中获得身心安全 。,什么是安全护理安全护理是指护理人员在进行护理工作中，要严格遵,3,什么是不良事件,护理不良事件：是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。,什么是不良事件护理不良事件：是指在护理工作中，不在计划中、未,4,护理不良事件的分级（香港医管局）,0,级：在执行前被制止（潜在不良事件）。,1,级：事件发生并已执行，但未造成伤害。,2,级：轻度伤害，生命体征无变化，需临床观察和轻微处理，如表皮发红、擦伤等。,3,级：中度伤害，生命体征部分改变，需进一步临床观察和简单处理，如测血压、脉搏、血糖之次数比平常次数多，影像检查、抽血、缝合、止血治疗、,1-2,剂药物治疗。,4,级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别和急救处理。,5,级：极重度伤害，永久性功能障碍。,护理不良事件的分级（香港医管局）0级：在执行前被制止（潜在不,5,院外,不良事件及分析,院外,6,事件,1: 22:00,一患儿以发烧收入传染病病房，入院后两名护士给予入院介绍，并告知紫外线灯的开关不能随意打开。早晨,6,点护士巡视病房，发现紫外线灯开着，赶紧关了，并问了一句：什么时间打开了？事后，患儿和陪人发生了不同程度的不良反应，多次到医院要求赔偿。,事件1: 22:00一患儿以发烧收入传染病病房，入院后两名,7,分析原因：,1,、紫外线的开关安装的位置不合适。,2,、护士巡视不到位。,3,、护士的安全意识不强。,分析原因：,8,事件,2,：一患者做,B,超检查显示有尿，但患者自述排不出，于早晨,7,点行导尿术。晨会,8,点护士交班说：患者行导尿术后无尿液排出。交班后到患者床前查看，发现尿管和尿袋内无尿液。检查后发现导尿管的管道夹子未打开，打开后，尿液顺利排出。,事件2：一患者做B超检查显示有尿，但患者自述排不出，于早晨7,9,分析原因：,1,、护士未按操作规程进行操作。,2,、操作结束后，未有尿液排出，应查找原因。,3,、患者,1,小时没有尿液排出，应该报告医生，及时处理，应考虑患者病情异常。,分析原因：,10,事件,3,： 患者常规输液，液体未滴完，护士拔了针，发现还有液体后给患者解释，并重新进行输液。,事件3： 患者常规输液，液体未滴完，护士拔了针，发现还有液体,11,分析原因：,1,、护士未做好三查七对。,2,、护士未执行操作流程。,分析原因：,12,事件,4,：一位甲状腺术后的病人，感觉憋闷，医生吩咐护士带其去走廊活动，次日清晨，病人窒息死于床上。护士承担所有的责任。,事件4：一位甲状腺术后的病人，感觉憋闷，医生吩咐护士带其去走,13,分析原因,:,1,、护士首先执行了口头的错误的医嘱。,2,、未及时巡视病房。,分析原因:,14,事件,5,：有一位年过花甲的男性病人，到一个职工医院看病，医生医嘱：青霉素试敏。护士严格按操作规程配置了试敏液并做了试敏。结果“阴性”。按医嘱为病人静点青霉素。扎上针不一会儿，病人感觉心慌、心难受，呼吸费劲，护士赶紧叫来了医生，医生诊断心脏问题，急检心电，测量血压，并立即给予药物治疗。结果无效死亡。家属不能接受这一事实，申请医疗鉴定，专家讨论认定病人死于“青霉素过敏”。并认为，护士操作无误，但医生、护士对病人的病情估计不足，诊断有误是病人死亡的原因。假如当时就确定是青霉素过敏并按青霉素过敏实施抢救，病人有可能免于死亡。,事件5：有一位年过花甲的男性病人，到一,15,提示：在青霉素过敏试验结果阴性的人群当中，仍然有,7%,的人有发生过敏性休克的可能。,提示：在青霉素过敏试验结果阴性的人群,16,事件,6,：一位个体医生，用挺便宜的价格买了一批“先锋霉素,5,号”。一天，他病了，他躺在自己诊所的诊察床上，自己为自己静点他自己诊所的刚买的“先锋霉素,5,号”。不一会儿他夫人从里屋出来，发现丈夫静静的躺在床上没动静，走进一看：已经死了。结果：个体医生买进的、价格便宜的“先锋霉素,5,号”安瓶内实际装的是“青霉素”，而标签却是“”先锋霉素,5,号。,事件6：一位个体医生，用挺便宜的价格买了,17,提示：护士有职业护士证不假，但是，当不知道药物的确切来源时，千万不要随便为别人注射药物，出事就糟糕了。,保护自己是最重要的。,提示：护士有职业护士证不假，但是，当,18,事件,7,：有个鼻中隔术后患者，主班护士处理术后长期医嘱时只抄写了一张输液卡，而未按医嘱更改治疗单，而当天全科总医嘱已核对过了，第二天，第三天是休息日，主班都未按常规核对医嘱，致使患者两天未用止血药，她们执行的仍然是术前的长期医嘱！好在患者并未出现切口出血的情况。,事件7：有个鼻中隔术后患者，主班护士处,19,教训：,1.,处理医嘱时要养成好习惯，先转抄各种执行单，核对后再签字。,2.,任何时候不要有侥幸心理，查对制度不能走过场。,教训：1.处理医嘱时要养成好习惯，先转,20,事件,8,：有个护士上夜班，很忙，给病人的脚上打上甘露醇，也没巡视，到拔针时，病人的注射部位都肿了，甘露醇都输在血管外，也没处理，到第二天，病人的脚又红又肿又痒，上白班的护士给他马上用,50%,的硫酸镁持续湿敷，一直敷了,3,天，才消肿，没导致坏死。,事件8：有个护士上夜班，很忙，,21,防范措施 ：如果护士忙得实在顾不上巡视，可在输液时对病人及其家属说：“输液处千万不能肿！否则会坏死！” 如此，若输液处有渗漏，病人家属会心惊胆颤地跑来告诉你：肿了！”,经验是：忙时，有劳家属代观察！,防范措施 ：如果护士忙得实在顾不上巡视，,22,院内,2014,年,62,例,-,2015,年上半年,27,例（第一季度,14,例，第二季度,13,例）,第一季度：漏发药,3,例，抽错血,2,例，接错水,1,例，跌倒,1,例，导管滑脱,1,例，针刺伤,1,例，延误检查的,1,例，腕带过敏,1,例，烫伤的,1,例，未履职,2,例（基数药品过期,1,例，,CT,增强使用留置针不当,1,例）,院内2014年62例-,23,护理不良事件的发生原因：,1,、责任心不强，对病人关爱不够。,2,、护理人员理论知识和操作技能欠缺。,3,、违反护理制度（查对制度、执行医嘱制度、分级护理制度，交接班制度）操作规程（输液流程、吸氧，手卫生等）。,4,、医患沟通、护患沟通不到位。,5,、其他因素。,护理不良事件的发生原因：,24,从中应该吸取的经验和教训,1.,操作过程中专心致志，操作结束再查一下是否一切已处置妥当。,2.,患者有异常征象，即使医生在旁边也应汇报并记录。,3.,健康指导应体现人文关怀，并了解患者的理解和接受能力。,4.,各种操作前切记查对姓名，并向病号说明床位不可随意调换。,5.,常用药物的剂量应牢记，对不熟悉的药物应向医生核对剂量。,从中应该吸取的经验和教训1.操作过程中专心致志，操作结束再查,25,6.,特殊药物输注过程加强观察，并向患者及家属作必要的宣教以协助观察。,7.,药物过敏试验阴性者输液过程也应加强观察，首次输液速度应先调慢，观察一段时间无反应再调整速度。实在忙不过来时，请家属协助观察。,8.,对你记录的每个数据负责。,9.,病情观察是护士最富挑战性的一项工作，它需要丰富的学识、敏锐的观察力和对患者高度负责的精神。,10.,除抢救过程外不执行口头医嘱！执行口头医嘱后及时请医生补医嘱！,6.特殊药物输注过程加强观察，并向患者及家属作必要的宣教以协,26,根本问题分析法：,问题：发生了什么事？,原因：事情为什么会这样发生？多问几个为什么。,措施：如何可预防再次发生类似事件,?,输液事件：液体未滴完拔了针，为什么,不知道还有液体，没找到，为什么,按照操作规程该有巡视卡，如果没有为什么？如果有，为什么还拔错？,是护士不想写还是不知道要写？我们有流程吗？护士都会吗？结果是我们修订完善我们的流程，并且人人都会，都按规范的去做。,根本问题分析法：,27,护理工作环环相扣！,护理安全人人有责！,任何阶段、任何护理人员都是关键！,任何不良事件都是可以预防的,!,护理工作环环相扣！,28,护 理 安 全 隐 患 分 析,护 理 安 全 隐 患 分,29,护理安全隐患,人员素质隐患,（,1,） 劳动纪律松散,（,2,） 服务意识欠缺,（,3,） 违章违规操作,（,4,） 工作责任心差,（,5,） 工作计划欠缺,（,6,） 慎独精神缺乏,（,7,） 情感身体影响,离岗 脱班 玩忽职守 不负责任,护理安全隐患 人员素质隐患（1） 劳动纪律松散离岗 脱,30,护理安全隐患,（,1,） 劳动纪律松散,（,2,） 服务意识欠缺,（,3,） 违章违规操作,（,4,） 工作责任心差,（,5,） 工作计划欠缺,（,6,） 慎独精神缺乏,（,7,） 情感身体影响,缺乏同情心，不重视病人的主诉，服务态度差，言语冲撞,.,人员素质隐患,护理安全隐患（1） 劳动纪律松散缺乏同情心，不重视病人的主,31,护理安全隐患,（,1,） 劳动纪律松散,（,2,） 服务意识欠缺,（,3,） 违章违规操作,（,4,） 工作责任心差,（,5,） 工作计划欠缺,（,6,） 慎独精神缺乏,（,7,） 情感身体影响,有章不循，主观臆断，违反制度或技术操作常规,.,人员素质隐患,护理安全隐患（1） 劳动纪律松散有章不循，主观臆断，违反制,32,护理安全隐患,（,1,） 劳动纪律松散,（,2,） 服务意识欠缺,（,3,） 违章违规操作,（,4,） 工作责任心差,（,5,） 工作计划欠缺,（,6,） 慎独精神缺乏,（,7,） 情感身体影响,不执行查对制度，观察不细，粗疏，过分依赖陪人、护工及实习同学,.,人员素质隐患,护理安全隐患（1） 劳动纪律松散不执行查对制度，观察不细，粗,33,护理安全隐患,（,1,） 劳动纪律松散,（,2,） 服务意识欠缺,（,3,） 违章违规操作,（,4,） 工作责任心差,（,5,） 工作计划欠缺,（,6,） 慎独精神缺乏,（,7,） 情感身体影响,操作不按时或遗漏,人员素质隐患,护理安全隐患（1） 劳动纪律松散操作不按时或遗漏 人员素质隐,34,护理安全隐患,（,1,） 劳动纪律松散,（,2,） 服务意识欠缺,（,3,） 违章违规操作,（,4,） 工作责任心差,（,5,） 工作计划欠缺,（,6,） 慎独精神缺乏,（,7,） 情感身体影响,不懂装懂，发生错误不报告，不及时采取补救措施，弄虚作假,人员素质隐患,护理安全隐患（1） 劳动纪律松散不懂装懂，发生错误不报告，不,35,护理安全隐患,（,1,） 劳动纪律松散,（,2,） 服务意识欠缺,（,3,） 违章违规操作,（,4,） 工作责任心差,（,5,） 工作计划欠缺,（,6,） 慎独精神缺乏,（,7,） 情感身体影响,情感受挫，情绪波动或失控，疲劳、疾病，注意力分散,人员素质隐患,护理安全隐患（1） 劳动纪律松散情感受挫，情绪波动或失控，疲,36,护理安全隐患,技术隐患,（,1,） 新药品种多，护士对药物的用途、副作用不明,.,（,2,） 对新的医疗产品认识不够，使用错误或考虑不周,.,（,3,） 专业理论知识缺乏，病情观察不细致、不周到、不,及时，记录不详细,.,（,4,） 对急救设备不会使用，使抢救不得力,.,（,5,） 技术操作水平低，经验不足，操作准确性、及时性,下降,.,护理安全隐患技术隐患（1） 新药品种多，护士对药物的用途、副,37,护理安全隐患,环境隐患,（,1,）医院的基础设施、病区物品配备和放置,(门窗、地面、设施、开水）,（,2,）环境污染所致的隐性不安全因素,（,3,）社会环境,护理安全隐患环境隐患 （1）医院的基础设施、病区物品配备和放,38,护理安全隐患,管理隐患,（,1,）思想不重视，教育不落实,.,（,2,）制度不健全、措施不得力、监控不严格,.,（,3,）培训不重视、业务技术差,.,（,4,）护理管理人员缺乏预见性,.,（,5,）护理人员严重不足,.,护理安全隐患管理隐患 （1）思想不重视，教育不落实.,39,护理安全隐患,物资隐患,（,1,） 药品质量差、失效、变质；（假药）（,2,）卫生材料和器械规格不配套、不符合标,准，消毒不彻底或二次污染，医疗物资,供应不足、品种不全。,护理安全隐患物资隐患（1） 药品质量差、失效、变质；（假药）,40,护理安全隐患,机器设备隐患,（,1,）检查、诊疗设备在设计、制造、安装过程,中有重大缺陷和隐患,.,（,2,）设备超负荷、超龄运转,，维修保养不及时,.,护理安全隐患机器设备隐患（1）检查、诊疗设备在设计、制造、安,41,护理安全隐患,患者方面的隐患,1.,对治愈的期望值过高,2.,不良的心境,3.,自身素质,护理安全隐患患者方面的隐患1.对治愈的期望值过高,42,