低血压与休克演示ppt课件

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医 院,dazhu county peoples hospital,厚德重责 至善至精,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,可编辑,*,大 竹 县 人 民 医 院,dazhu county peoples hospital,厚德重责 至善至精,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,可编辑,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,大 竹 县 人 民 医 院,dazhu county peoples hospital,厚德重责 至善至精,大 竹 县 人 民 医 院,dazhu county peoples hospital,厚德重责 至善至精,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,大 竹 县 人 民 医 院,dazhu county peoples hospital,厚德重责 至善至精,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,大 竹 县 人 民 医 院,dazhu county peoples hospital,厚德重责 至善至精,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,大 竹 县 人 民 医 院,dazhu county peoples hospital,厚德重责 至善至精,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,大 竹 县 人 民 医 院,dazhu county peoples hospital,厚德重责 至善至精,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,低血压与休克,大竹县人民医院急诊科,林德建,低血压与休克大竹县人民医院急诊科,第 一 部 分,低 血 压,第 一 部 分 低 血 压,一、低血压概述,低血压系指成人动脉血压低于,90/60mmHg,。,可以是生理的，也可以是病理的。,分为：急性低血压和慢性低血压,急性低血压：主要表现为晕厥与,休克,慢性低血压：体质性低血压、体位性低血压,一、低血压概述低血压系指成人动脉血压低于90/60mmHg。,慢性低血压,一、体质性低血压,原发性低血压，原因不明，常见于体质瘦弱者，女性较多，有家族遗传倾向。,多无自觉症状；部分可有疲倦、健忘、头晕、头痛、甚至晕厥，或心悸、胸闷等类似心脏神经症的表现，但这些症状常由于合并某些慢性疾病或营养缺乏所致。,诊断依据：,低血压；心血管神经症；无器质性疾病或营养不良；排除其他原因,。,慢性低血压一、体质性低血压,慢性低血压,二、体位性低血压（直立性低血压）,从平卧位或下蹲位突然转变为直立位，或长时间站立时发生低血压。严重者可引起脑缺血症状或晕厥，若取平卧位，血压回升，症状可消失。,分为,原发性,和,继发性,两大类：,慢性低血压二、体位性低血压（直立性低血压）,慢性低血压,二、体位性低血压（直立性低血压）,（一）原发性：,原因不明，有人认为可能是自主神经功能失调；也有人认为是自主神经原发性变性。,特点：,起病隐匿，多在中年以后发病，男性多于女性。病程缓慢，患者直立位时出现脑缺血症状，轻者头晕眼花，乏力，重者发生晕厥。晕厥发作前无面色苍白，恶心出汗，心悸等先兆，但血压下降明显，心率无改变。有自主神经受损害表现，皮肤干燥少汗或无汗排尿障碍，夜间多尿或遗尿，阳痿腹泻便秘等。本病可能为中枢神经系统疾病，可有躯体神经症，说话缓慢，写字手颤，共济失调肌张力增高、腱反射亢进，神经反射阴性。,本病诊断：,中年男性直立位时渐发头晕、眼花、眩晕，甚至晕厥；血压测定试验阳性，测量患者平卧位和直立位血压；排除血管迷走神经性晕厥、排尿晕厥、颈动脉窦过敏、严重心律失常等。,慢性低血压二、体位性低血压（直立性低血压）,慢性低血压,二、体位性低血压（直立性低血压）,（一）继发性：继发于其他疾病,1.,神经系统疾病：,中枢神经系统、脊髓的炎症、肿瘤、缺血,2.,内分泌代谢疾病：,Addson,病、甲减、垂体功能减退,3.,心血管疾病：,重度瓣膜狭窄、缩窄性心包炎、多发性大动脉炎,4.,慢性营养不良：,吸收不良、重度贫血、严重肝病、尿毒症,5.,药物性：,降压药、血管活性药、镇静药,6.,其他：,妊娠晚期、久病卧床,慢性低血压二、体位性低血压（直立性低血压）,低血压的治疗,休克治疗见第二部分休克,生理性低血压无特殊治疗，主要为加强营养、适度锻炼、增强体质,继发性低血压，治疗原发病,低血压的治疗休克治疗见第二部分休克,第 二 部 分,休 克,第 二 部 分 休 克,休 克,shock,是一种临床综合征。,由各种原因引起全身有效循环血容量急剧减少，导致全身微循环功能障碍，使脏器的血流灌注管不足或严重障碍，引起缺血缺氧、代谢障碍与细胞受损的病理生理综合征。,休 克shock是一种临床综合征。,分类,病理生理,机制,实验室,辅助检查,治 疗,临床特点,诊 断,鉴别诊断,休 克,分类 病理生理 实验室 治 疗 临床特点 诊 断 休,一、休克分类,休 克,病 因 分 类,血 流 动 力 学 分 类,5.神经源性休克,4.过敏性休克,3.感染性休克,2.心源性休克,1.,低血容量性休克,心外阻塞性休克,心源性休克,分布性休克,低血容量性休克,7.内分泌性休克,6.血流阻塞性休克,8.创伤性休克,一、休克分类休 克 病 因 分 类 血 流 动 力 学 分,二、休克的病理生理机制,病理生理改变,微循环收缩,微循环淤血,微血栓和,DIC,释放,儿茶酚胺,醛固酮,抗利尿激素,血管活性肽,细胞膜功能障碍,炎症介质释放,内皮细胞损伤,再灌注损伤,MODS,心肌抑制,肺泡塌陷,脑水肿,少尿,肝脏解毒功能下降,肠粘膜屏障受损,微循环改变,体液代谢改变,炎症介质释放,重要器官继发损害,二、休克的病理生理机制 病理生理改变微循环收缩释放炎症介质释,血容量,心泵功能障碍,血管容量,休克的始动环节,血容量 心泵功能障碍血管容量 休克的始动环节,休克,早期,(,缺血性缺氧期、,代偿期,),休克期,(,淤血性缺氧期、失代偿期,),休克晚期,(,微循环衰竭期、难治期,),休克分期,休克早期休克期休克晚期休克分期,原 始病 因,有效循环,血容量,微循环缺 血,微循环淤 滞,微循环衰 竭,细胞损坏器官衰竭,代偿性低血压,失代偿性低血压,顽固性低血压,MOF,休克,期,休克,期,休克,期,休克分期,原 始病 因有效循环微循环缺 血微循环淤 滞微循环衰 竭细胞,三、休克临床特点,休克代偿期,休克抑制期,精神紧张、烦躁,面色苍白、手足湿冷,心动过速,脉压减小、尿量减少,神志淡漠、反应迟钝,口唇发绀、皮肤花斑,血压下降、脉压更小,无尿、代谢性酸中毒、,DIC,休克纠正,休克抑制期,休克代偿,MODS,三、休克临床特点休克代偿期 休克抑制期 精神紧张、烦躁神志淡,血 常 规,尿、便常规,凝血功能,(一),、实验室检查,血 生 化,判断出凝血,判 断,肾功能,消化道出血,RBC/Hb测定：失血性休克诊断,WBC计数/分类:感染性休克诊断,各脏器功能,四、检查与监测,血 常 规尿、便常规凝血功能(一)、实验室检查 血 生 化判,（二）、辅助检查,X,线检查,心电图,血流动力学,微循环检查,（二）、辅助检查X线检查 心电图 血流动力学 微循环检查,（三）、监测,精 神 状 态,皮 肤 温 度、色 泽,血 压,脉 率,尿 量,CVP,心脏指数、休克指数,血气分析,乳酸,胃肠道,PH,值,一般监测,特殊监测,（三）、监测精 神 状 态皮 肤 温 度、色 泽血 压脉,（一）、休克诊断标准,1、有休克的诱因,2、意识障碍,4、,四肢湿冷、再充盈时间2s,皮肤花斑、黏膜苍白/发绀;尿量0.5ml/(kgh),3、脉搏100次分或不能触及,6、脉压30mmHg,7、原高血压者收缩压较基础水平下降30,5、收缩压90mmHg,五、休克诊断与鉴别诊断,（一）、休克诊断标准1、有休克的诱因2、意识障碍4、四肢湿冷,休 克,各种类型,区 分,体质性,低血压,体位性,低血压,（二）、鉴别诊断,休 克各种类型体质性体位性 （二）、鉴别诊断,鉴别诊断,1,：低血容量性休克,包括出血性休克和体液丢失所致休克。,1.,出血：,有原发疾病病史及体征,出血征象,休克征象,2.,失液：,烧伤、过度呕吐与腹泻、过度利尿、脱水,鉴别诊断1：低血容量性休克包括出血性休克和体液丢失所致休克。,鉴别诊断,2,：感染中毒性休克,有明确感染灶：,局部化脓性感染、呼吸道、泌尿道、消化道感染或输血输液史,全身炎症反应表现：,起病急、畏寒/寒战、高热、多器官功能障碍症状,休克血压：,周围组织灌注不足表现：,少尿（30ml/h）、无尿、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细数,发现致病菌：,血、尿、粪、脑脊液、病灶液培养出致病菌,休克性肺炎、中毒性痢疾、急性肾盂肾炎、急性化脓性胆管炎等,。,鉴别诊断2：感染中毒性休克有明确感染灶：局部化脓性感染、呼吸,THANK YOU,SUCCESS,2024/8/31,25,可编辑,THANK YOUSUCCESS2023/9/725,鉴别诊断,3,：神经源性休克,在创伤、剧痛等剧烈神经刺激下，引起血管活性物质释放，导致周围血管扩张、微循环淤血、全身有效血容量突然减少所致的休克。,各种穿刺：,药物应用：,麻醉意外：,腔镜检查：,鉴别诊断3：神经源性休克在创伤、剧痛等剧烈神经刺激下，引起血,鉴别诊断,4,：过敏性休克,抗原（致病原）与抗体相互作用引起的全身性反应，导致全身毛细血管扩张，循环血容量急剧减少而致心排血量急剧下降，危重者可危及生命。,过敏原分三类：,药物性：抗生素、血清、局麻药、解热药,动物性：蛇、蜂、蝎子等,植物性：菠萝、花粉、芒果,接触途径分三类：,注射药物、经口接触、经皮肤接触,诊断要点：过敏原接触史、有典型的临床特点,鉴别诊断4：过敏性休克抗原（致病原）与抗体相互作用引起的全身,鉴别诊断,5,：心源性休克,由于心搏出量严重锐减，导致血压下降，周围组织供血严重不足，重要器官进行性衰竭。,心源性休克分类：,心肌舒缩功能障碍：大面积心梗、重症心肌炎、晚期心衰,心室射血障碍,：大面积肺梗死、乳头肌断裂致急性二尖瓣反流,心室充盈障碍：心包压塞、严重心律失常、心室内占位,心脏直视手术后低排综合征,诊断要点：,明确的严重心脏病史：,休克血压伴组织灌注不足的表现：,排除其他原因所致的血压下降：,血流动力学指标异常：,CI,1.8-2L/min.m,2,cvp12cmH,2,O,鉴别诊断5：心源性休克由于心搏出量严重锐减，导致血压下降，周,鉴别诊断,7,：血流阻塞性休克,由于血循环严重受阻，导致有效循环血量显著减少，血压迅速下降的缺血综合征。,常见于右心或大血管的急性血流受阻,急性肺栓塞、主动脉夹层、急性心包填塞、腔静脉阻塞、羊水栓塞等,鉴别诊断7：血流阻塞性休克由于血循环严重受阻，导致有效循环血,鉴别诊断,7,：内分泌性休克,某些内分泌疾病在某些情况下（出血、感染）发生休克。,1.,慢性垂体功能减退症,2.,慢性肾上腺皮质功能减退症,3.,急性肾上腺皮质功能减退,4.,甲状腺功能减退,5.,嗜络细胞瘤,鉴别诊断7：内分泌性休克某些内分泌疾病在某些情况下（出血、感,鉴别诊断,8,：创伤性休克,一些遭受严重创伤的病人，由于多种因素导致全身循环血量大量减少所引起的综合征。,多见于外科，也有人将其归纳为低血容量性休克,可能合并神经性、感染性甚至心源性等因素。,鉴别诊断8：创伤性休克一些遭受严重创伤的病人，由于多种因素导,休克治疗,去除原因、诱因,恢复有效循环血量,纠正微循环障碍,防止并发症及,MODS,恢复正常代谢,治疗原则,六、休克治疗,休克治疗去除原因、诱因 恢复有效循环血量 纠正微循环障碍,休克的一般治疗措施,1、卧床休息（体位）、保暖,2、吸氧、心电监护,4、补充血容量,3、导尿，监测尿量,6、纠正酸中毒,5、改善低氧血症,休克的一般治疗措施1、卧床休息（体位）、保暖2、吸氧、心电监,多巴胺,轻、中度休克：5-20g/(kgmin),重度休克：20-50g/(kgmin),多巴酚,丁胺,心源性休克：2.5-10g/(kgmin),异丙肾,上腺素,心动过缓、房室阻滞或尖端扭转型室速：,0.5-1mg5%GS 200-300ml,2-4g/min,休克治疗：血管活性药物,多巴胺轻、中度休克：5-20g/(kgmin)多巴酚心源,去甲肾上腺素,重度、极重度感染性休克：,4-8g/min,肾 上,腺 素,过敏性克：0.5-1mg皮下或肌注,间羟胺,与多巴胺联用，100200g/min,休克治疗：血管活性药物,去甲肾上腺素重度、极重度感染性休克：肾 上过敏性克：0.5,糖皮质激素,感染性休克,过敏性休克,氢化可的松,300-500mg/d,，,3,5,日,纳洛酮,0.4 0.8mg 静注,1.6mg500ml液静滴,休克治疗 ：其他药物,糖皮质激素纳洛酮休克治疗 ：其他药物,1,纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱,保持有效肾灌注,3,血液净化治疗,2,补充容量前提下使用强效利尿剂,合并有脑水肿可使用脱水剂,防治并发症及MODS,1纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱3血液净化治疗2补充容量前提下,低血容量性休克,心源性休克,感染性休克,过敏性休克,神经源性休克,休克,Shock,各类休克急救,低血容量性休克心源性休克感染性休克 过敏性休克神经源性休克休,低血容量性休克,失血量估计,低血容量性休克失血量估计,低血容量性休克治疗,可使用休克服,(,裤,),据估计，约可增加,600,2000ml,的血液,尽快控制活动性大出血,低血容量性休克治疗可使用休克服(裤)尽快控制活动性大出血,补液原则,补液量,补液种类,实施,晶,/,胶比,3:1,Hct,0.25,或,Hb,60g/L,时,补充,RBC,低血容量性休克补充血容量,先快后慢,失血量的,2,4,倍,速度和量根据监测结果调整,补液原则补液量补液种类实施晶/胶比3:1低血容量性休克补充,血压,脉搏,尿量,中心静脉压,HCT,血流动力学监测,补液监测,灌注良好指标,尿量,0.5ml/(kg,h),SBP,100mmHg,脉压,30mmHg,CVP:5-10cmH,2,O,低血容量休克,血压补液监测 灌注良好指标低血容量休克,1,休克纠正,:,生命体征平稳 肢体变暖,2,补液量不足,:5-10min,输液,200ml,后血压不变,3,心功能不全,:,补液量足,无出血,而血压仍低,4,交感神经过度兴奋,:,病人烦躁、血压增高,低血容量休克补液评价,1休克纠正:生命体征平稳 肢体变暖2补液量不足:5-10mi,一般治疗,限制,补液量和速度,血管活性药,抗心律失常,吗啡镇静,心源性休克治疗,一般治疗限制血管活性药抗心律失常吗啡镇静心源性休克治疗,24h,内不用或少量应用洋地黄类,1,不用或少量应用糖皮质激素,2,能量合剂和极化液,3,主动脉内气囊反搏术（,IABP,）,4,心源性休克治疗,急诊冠状动脉介入治疗,(PCI),5,24h内不用或少量应用洋地黄类1不用或少量应用糖皮质激素2能,1.,补液,使,CVP,达到,8-12mmHg,平均动脉压,65mmHg,尿量,0.5ml/kg,h,中心静脉氧饱和度70%,感染性休克治疗,2,.血管活性药物,多巴胺,去甲肾上腺素,多巴酚丁胺,3. 输注红细胞,液体复苏使CVP已达到8-12mmHg，,但SvO265%，Hb70g/L，,应输注红细胞使血细胞比容,30%，Hb升至7090g/L,4.输注血小板,血小板,510,9,/L,时，,或血小板在,(5-30)10,9,/L,但有明显出血倾向时，,应考虑输注血小板,1.补液感染性休克治疗2.血管活性药物3. 输注红细胞 4.,药物性者立即停药,过敏性休克治疗,升压药,加速补液,肾上腺素,维持氧合,糖皮质激素,监测生命体征,抗过敏,药物性者立即停药过敏性休克治疗升压药加速补液肾上腺素维持氧合,常见病因,急救处理,神经源性休克,外伤所致剧痛,脊髓损伤,药物麻醉,祛除病因,吸氧,注射肾上腺素,血管活性药物,补充血容量,常见病因急救处理神经源性休克外伤所致剧痛祛除病因,谢谢聆听,Email:34196938,谢谢聆听Email:34196938,THANK YOU,SUCCESS,2024/8/31,50,可编辑,THANK YOUSUCCESS2023/9/750,