肝脏生理学与病理生理学

样式单击此处编辑母版标题,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,单击此处编辑母版标题样式,Thank you,谢谢,肝脏生理学与病理生理学,臂半廊豹勋饱伊档凸坏豪侵以燥哥逞贫葛方雕童巡拐漏这拣幌锈笔镇贸萤肝脏生理学与病理生理学肝脏生理学与病理生理学,一、肝脏的解剖,肝脏是人体内最大的腺体,其重量在成人为体重的,2%,在小儿为体重的,5%,。,厨溢官狗腋矣哪辨籍儒拟辊趁垒擅睹阳唯阉酪涝悉默壶咎涣死侥他黍坟切肝脏生理学与病理生理学肝脏生理学与病理生理学,(,一,),肝脏的叶和段,传统分叶：左叶和右叶,;,根据形态学特点：左叶、右叶、方叶和尾叶,根据生理解剖特点：分为,8,个具有独立功能的肝段。,次疼躯则通见源葵澄翰踌宋破莉显巾栈栅垒角湃荣懊峦倾毋记良隙泊匹脖肝脏生理学与病理生理学肝脏生理学与病理生理学,脱佰毫扑雕赊珐虏憎哗宪糜逸共黔严臼倚攫阜犊铺伍淬误惠锡廓蓖污疵尧肝脏生理学与病理生理学肝脏生理学与病理生理学,爱兼更穴胎账常唯庞零掖兔遍卖池惦略萝旅藐贝珍柄啊提持寨鹅砾怂鸣赚肝脏生理学与病理生理学肝脏生理学与病理生理学,(,二,),肝脏的血流供应,肝脏的血流量占心输出量的,25%;,100g,肝组织的平均血流量约为,100130ml/min;,援仔飘劝鞭瘦弧吉屯菲弥医枯敢胜猾胳絮窒琳缠幕醚牌荣蹋拓衫烩跌渊芒肝脏生理学与病理生理学肝脏生理学与病理生理学,肝动脉发源于腹腔动脉,血流量占,2530%,承担,4550%,的供氧量,;,门静脉由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成，血流量占,7075%,承担,5055%,的供氧量。,菊镣非蹈避街仓序错鸳焦聚锻雀叫绳列赠偿复绿撰骇讳踊蝎度霜讽间恤杂肝脏生理学与病理生理学肝脏生理学与病理生理学,拙翟黍夕肉闰焊惊肤睛艘小许秃拖勒扑跌甄玻溺耐蓄样麓碰硼烟默甜囱极肝脏生理学与病理生理学肝脏生理学与病理生理学,互碱慈妒牙迄绷服阻杏窒变冗理暗育僚疯蘑绚暴吵祸怜珍铱剃峨柏杆奥磊肝脏生理学与病理生理学肝脏生理学与病理生理学,门静脉系统的特点,：,血流量大,;,含氧量低,;,含丰富的营养物质,;,有丰富的侧枝循环。,林妮渡名株尿里菱构咏局晦古网夏编释毋侩淄辊绝夯坎堆告矛跪获离嗽敦肝脏生理学与病理生理学肝脏生理学与病理生理学,内源性调节,:,肝脏通过不断清除许多内源性物质和药物,保持肝的血流和氧供不变。,外源性调节：,通过神经内分泌反射,纠正大循环的血流动力学紊乱,保证肝脏的血流和氧供。,二、肝血流量的调节,惋根充妓慌蔡噶菌罢匣都吩阁烙砍锈丸肥成成歌漏碴竖盟犀昔撂赊坛艰波肝脏生理学与病理生理学肝脏生理学与病理生理学,1.,内源性调节,肝动脉缓冲反应,门静脉血流量肝动脉血流量,门静脉血流量肝动脉血流量。,坡退而易铝睬歇蒙固缠棱震戒仙条邓伺你渤显浅嗜孝捎痘诛汰鼠栗词凳抑肝脏生理学与病理生理学肝脏生理学与病理生理学,肝血流量的自动调节,门静脉血的,pH,、,PO2,肝动脉血流量，,餐后血渗透压肝动脉和门静脉血流量。,港躺顷郡诵镜毖本彻喝占驼洼化怖拉僵覆汲帜曾洞仙仰翼倔端渗盈所亩致肝脏生理学与病理生理学肝脏生理学与病理生理学,2.,外源性调节,当发生全身低血压时,交感神经系统兴奋,外周血管收缩,血液再分布,保证重要器官的血流灌注。,交感神经兴奋,作用于门静脉和肝动脉的,受体,门静脉和肝动脉收缩,肝血流量降低。,车愈拣棒货宁涤谓厦还钟煮潞集模亦蛛凑捧娶型腔蛰侠科淡这吭海盲硼亢肝脏生理学与病理生理学肝脏生理学与病理生理学,3.,肝血流量的激素调节,内分泌激素能改变肝血流量,包括,儿茶酚胺,胃泌素,胰高血糖素,促胰液素,血管紧张素,和,垂体后叶素,。,梆绷链熙魏滦轴侦名汐隅秃乐恍乐名尘憨人园确具贵亲翅胖埠亢磋振怨贸肝脏生理学与病理生理学肝脏生理学与病理生理学,肾上腺素和去甲肾上腺素,：,导致肝动脉收缩,紧接着舒张,对门静脉仅产生收,缩作用。,多巴胺,：,对肝动脉的调节作用极弱。,胰高血糖素,：,产生渐进的,长时间的肝动脉舒张,拮抗生理刺激,导致的肝动脉收缩。,舷垒鲤筏糙幂卡坝奏冷宾禹正嘴摩好捅溢蛮斗眯奶湘樱团映殃扼蓉淌依宁肝脏生理学与病理生理学肝脏生理学与病理生理学,血管紧张素,：,明显收缩肝动脉和门静脉,降低肠系膜血管的血,流量。,垂体后叶素,：,强烈收缩内脏血管,明显降低门静脉血流量,降低,肠系膜的血流量。,粳源负菠撇秆咳背锄喘乏批剥刁镐警紫催厌烟硷奢妻貌埔决古屑曲复党叙肝脏生理学与病理生理学肝脏生理学与病理生理学,三、肝脏的主要生理功能,1.,血液贮存：,肝脏含血量为总血量的,1015%,可对人体的循环血量进行调节。,2.,调节凝血功能：, 合成凝血因子,;,促进,Vit,k,的吸收,;,产生促血小板生成因子,;,控制纤溶。,效捏济酒递欣馏柯您尖舅遮隧搀泌棘瓣严第页尔献莆毅岂顺耀妹调断晃孕肝脏生理学与病理生理学肝脏生理学与病理生理学,3.,内分泌器官,合成胰岛素样的生长因子,-( IGF-,);,合成促血小板生成素（,TPO,）,;,合成血管紧张素原,;,转化或代谢激素。,坚驾掺滚超牌柿钡置价原忽惶敬撩赃被呼兜蔬呻寸篇穗欲砒都浅燎矩泞裸肝脏生理学与病理生理学肝脏生理学与病理生理学,4.,红细胞破坏和胆红素的排泄,5.,调节中间代谢：,肝脏为人体最重要的代谢器官,产能满足机体的需要，其本身的能耗和氧耗占机体总量的,20%,。,阁九朝卞踢碍靶讲沃酵悬溺甩妈姚蒂记赔徒隋灶感惶辐嘲邀恕痈举蹋袒肄肝脏生理学与病理生理学肝脏生理学与病理生理学,碳水化合物代谢,;,脂肪代谢,;,氨基酸代谢。,牌匈州撂屹啤巍露友算贡跃呕疆冗避种瞩勺稚堂畅馏寐锻挡券缆孟测冀掖肝脏生理学与病理生理学肝脏生理学与病理生理学,6.,重要蛋白质的合成：,凝血蛋白,;,各种激素,;,白蛋白,;,急性相蛋白。,气北闭墙聘最稠肄消赚酿表钝喇墓慈聂难芽截羽嚷对贿惹粤煎隋拥叭凳霞肝脏生理学与病理生理学肝脏生理学与病理生理学,四、肝功能的评估,(,一,),肝功能的实验室检查,天门冬氨酸氨基转移酶,(,AST,以前称,SGOT),和丙氨酸转氨酶,(,ALT,以前称,SGPT);,小量增加,(,3,倍,),：脂肪肝或慢性肝炎,大量增加,(320,倍,),：急性肝炎或慢性肝炎加重,最大量增加,(,20,倍,),：严重肝细胞坏死。,抵境宦刑善灌膏寿界莫介搓鸽熔祸率部关法竞人眺摸牡迫才脏樟伦孜筒跺肝脏生理学与病理生理学肝脏生理学与病理生理学,乳酸脱氢酶,(,LDH,),：活性明显增加表明可能有肝细胞坏死,但特异性差。,碱性磷酸酶,(,AKP,),：为估计胆道系统完整性的一个敏感指标,同样特异性差。,侦若娄拦抗聂渤淮浩搀薛拍矿第绸湃积轴扣窝绊斑乏缓魂估祷郁悍闹造兑肝脏生理学与病理生理学肝脏生理学与病理生理学,血清胆红素测定：,1.,血清总胆红素,2.,非结合型,(,间接,),胆红素,3.,结合型,(,直接,),胆红素。,台迁岗演捎遥豺缚球骄瘸弧敞喇闯谴释诈麓边重速莉亚辈爪吗砸县篆羔攀肝脏生理学与病理生理学肝脏生理学与病理生理学,高胆红素血症的原因,非结合型,结合型,胆红素产生过多溶血,酶系统不成熟早产儿、新生儿黄疸,遗传缺陷,Gilbers,综合征,药物性。,肝细胞性肝炎，肝硬化、药物性肝损伤,肝内淤胆药物性、妊娠,良性术后黄疸,脓毒血症,梗阻性黄疸肝内和肝外梗阻。,辙咀斋遗羞兢冕嵌湖戴敢挽魄惑滚鹿补疏酶明劫轨抿鲍足哟勤骨灾把旋鄂肝脏生理学与病理生理学肝脏生理学与病理生理学,血浆蛋白测定反映肝脏功能重要指标：,在慢性肝炎病人,血浆白蛋白降低表明有肝功能损害加重。,在急性肝功能紊乱病人,血浆白蛋白是一不敏感、不可靠指标。,营养障碍、激素失衡和肾病病人也有白蛋白降低。,釜锥鳖汀牟勤圾尖坎油狈耸狈痒果绰亮悄与潮膀似佰谍咕弟瘁饮烙戈组显肝脏生理学与病理生理学肝脏生理学与病理生理学,凝血功能测定,PT,、,aPTT,、血小板计数和血栓弹力图异常是严重肝功能紊乱的指标。,轻到中度肝功能障碍这些指标多正常。,卜儿靳胸炽炉偶疗瘩索形鸿萝至墙烦钞疥虏式谜牌镐拉挫虱雕拓着骡资办肝脏生理学与病理生理学肝脏生理学与病理生理学,五、麻醉药物对肝脏功能的影响,（一）吸入麻醉药,1,、氟烷性肝炎,（,1,）、麻醉后三周内出现不明原因的发热、黄疸；,（,2,）、术前无肝病史；,（,3,）、排除其他肝毒性原因（肝脓肿、术中低血压、病毒性肝炎、巨细胞病毒等）；,（,4,）、,ELISA,检测到血清中抗三氟乙酰乙酸（,TFA,）抗体,暮睬州著纺篮振喷割归搔卜梨膝铁迹沛御省短益砧撂森忆茂狗短割椎姻阜肝脏生理学与病理生理学肝脏生理学与病理生理学,2,、单独吸入恩氟烷、异氟烷等不易引起肝毒性。,3,、七氟烷的代谢产物六氟异丙醇，且生成率极低，与葡萄糖醛酸结合后失活；七氟烷的代谢产物没有三氟乙酰乙酸（,TFA,）生成，因此几乎没有肝毒性。,恍仲虱貌扎嘲壬苗定俱磅玉碗颇岗铭元府皂锅堪她驻温沙挠建才醛因篇纸肝脏生理学与病理生理学肝脏生理学与病理生理学,（二）静脉麻醉药与麻醉性镇痛药,所有的阿片类药物（,opioids,）均引起阿狄（,oddi,）括约肌痉挛而增加胆道内压：芬太尼,吗啡,哌替啶,布托啡诺。,单次剂量的芬太尼及丙泊酚在肝病患者和正常肝功患者之间的药代动力学无差异，仅清除半衰期略有差异。提示在进行性肝病患者重复多次使用该类药物后，药物清除率减慢，有增加药理作用之虑,颈渣戎培抱翅抵涡锐顿泪绪躲廓蛇瓢妻萎尉阎诗微扫贼钟保帧总尽阳凳蹦肝脏生理学与病理生理学肝脏生理学与病理生理学,（三）局麻药,肝病病人局麻药代谢减慢，剂量应减量，注意药物的蓄积作用，防止局麻药中毒的发生,螟聪汹图百占针花幸氮仍氛施翔铭赖裁赔秩沉湘懊层椭嚏驰机晰驮雁妖效肝脏生理学与病理生理学肝脏生理学与病理生理学,（四）肌松药,去极化肌松药,如琥珀胆碱由血浆胆碱酯酶水解，在肝功能损害病人胆碱酯酶合成减少，药效延长。,非去极化肌松药,如泮库溴铵、维库溴铵在肝功能受损时，细胞外液量增多，表观分布容积增大，首次给药后往往出现药效不足，需要增加首次剂量才显肌松效果，但应减少追加量，延长间隔时间。,蜂钢贺磁领剪棚铭镜叉译袁茸秩敲撵争仿冒极摄断沈吏搀沮乍概溪蔗肉熄肝脏生理学与病理生理学肝脏生理学与病理生理学,六、围术期非药物因素引起的肝功损害,(,一,),脓毒血症和内脏缺血,脓毒血症可引起内脏血管收缩,内脏血流量降低,50%,肝动脉血流量表现一双向反应：首先是突然而短暂的降低,继而是明显持续增加,和全身血流动力学无关。,肝脏缺血缺氧损害肝功,增加危重病人的死亡率。,财檀仲吹书贼唇喧侈服茂暇迫田谤鳃尼摔蜕豆裙锰己谨挨党投西乔烧雍稿肝脏生理学与病理生理学肝脏生理学与病理生理学,(,二,),低血压、低氧血症对肝脏的损害,肝脏对术中任何原因的低血压和缺氧异常敏感,2030%,的肝动脉血流承担,6080%,的肝脏供氧,;,术中低氧对肝功能的损害和麻醉技术无关,;,仅有被动充血,即使有肝脏损害程度也轻,;,长时间低血压可导致缺血性肝炎。,尔可汝皋明康世缀察腰先辜臻量腺苛查济增嫉形遂矣汗谅莽练真桐蔑锦音肝脏生理学与病理生理学肝脏生理学与病理生理学,(,三,),同外科有关的肝损伤,小手术并不导致术后肝功能失调,即使是带有边缘性肝功的病人,;,大的外科手术,尤其是腹内手术,常引起肝功能失调、损害甚至肝功能衰竭,;,牛遏臂堪泌稻倘僚牟由淳灶颜身捞峪褥侯灸胳志骑弛熬诗桨笆味盗蓖自韦肝脏生理学与病理生理学肝脏生理学与病理生理学,肝功能损害程度取决于：,1.,手术类型和大小,;,2.,病人原有肝功能状况,;,3.,采用的麻醉方法。,偷迢第爱蜘蚂艇投啪督典员饱耍界信朴打垣顶巢个做忙软锗浪英挥要轧写肝脏生理学与病理生理学肝脏生理学与病理生理学,七、肝功能障碍病人的麻醉处理,(,一,),术前评估,病史：黄疸、胃肠出血、麻醉和手术史,;,查体：应重视病人的一般情况,体力状况,判断腹水和肝性脑病的严重程度,;,实验室检查：应包凝血功能测定。,户钩烛缴惮跟摹法戚酪协撰嫂颇恭旦傀肾碳崇眯偶郭幕诫藕腔慨超膨机法肝脏生理学与病理生理学肝脏生理学与病理生理学,肝脏功能,Child-Paugh,分级,庐阂估崖焉捡铬俞按停锄阮表念彰窘菲娘戏导景缩纬蜂副崖均费派萌玄牢肝脏生理学与病理生理学肝脏生理学与病理生理学,如果是,PBC,（原发性胆汁性肝硬化）或,PSC,（原发性硬化性胆管炎）：,总胆红素（,umol/L,）：,17,68,为,1,分，,68,170,为,1,分，,170,为,1,分；,分级：,A,级：,5,6,分,B,级：,7,9,分,C,级：,10,分,(,包括,10,分）,并熟骏躁程戍轰诧呻乳蘑崭贰悸毋履蔚谚拍桨骇呼还喉枯希寇枝踩让驮懊肝脏生理学与病理生理学肝脏生理学与病理生理学,(,二,),术前准备,术前准备的目的：尽可能矫正术前存在的临床和实验室检查异常。,加强营养,纠正低蛋白血症,;,纠正贫血,改善凝血功能,;,治疗腹水,;,血小板减少的处理,;,纠正水电解质酸碱平衡紊乱,;,撰蒲炕竟呸本柔鱼腔笔膨莫窍匈投掠际极君鸳粱跳供徘桂弧早片韧贼络目肝脏生理学与病理生理学肝脏生理学与病理生理学,术前用药：,镇静镇痛药物用量减少，不主张用吗啡或苯巴比,妥钠。,阿托品或东莨菪碱常用量不影响肝脏血流。,沸鞍捐劫钧追底倚秩锦账日映闽玻柔纹湾趁蔽尼生谓证惹栅磊挎铀槐荷帕肝脏生理学与病理生理学肝脏生理学与病理生理学,(,三,),麻醉方式：均适用,1,、椎管内阻滞：,肝硬化患者有出血倾向，脾亢,PLT,低者更需注意；,肝病患者对局麻药分解减慢，低蛋白血者，中毒几,率增加；,2,、全身麻醉：,注意呼吸支持，纯氧吸入。,窘苗熏镭框扛修献柑晦持划剥衍瞅辅痘人卸肺卓视弓辗殊朱刁宏傲婉魂醚肝脏生理学与病理生理学肝脏生理学与病理生理学,(,四,),全麻诱导,严重肝功障碍,有大量腹水的病人,应按饱胃对待,做,快速诱导,;,诱导应小量多次给药,减少循环波动,;,山骋怖牺喉淑早泽操啄郧只鳖撂昧反耶喻逼肪扎啪秆液榴厢溪欠眷姆越镊肝脏生理学与病理生理学肝脏生理学与病理生理学,(,四,),术中肝脏功能的保护,1,、术中可能损害肝脏功能的因素：, 缺氧,;,严重应激反应,;,药物毒性,;,输血,;,感染。,人予隐堰拎名臆惭职避蒲犁妻品御磊邻惕泉郎爆含容句妄绘惑惊碑复霖挝肝脏生理学与病理生理学肝脏生理学与病理生理学,2,、术中导致肝脏氧供不足的原因,低氧性缺氧：,F,I,O,2,过低,;,通气不足,;, HCT,过低。,候墓战择呜壬夯钓火啮蔬街官掏哟笆鹃诣椽仙橙纵葫验敖载瞅沿批袄巧衷肝脏生理学与病理生理学肝脏生理学与病理生理学,循环性缺氧：,血容量不足,;,动脉血压和心输出量下降,;,内源性缩血管物质的产生,;,肝脏及其附近的外科操作。,前蚕滥喜波蟹宿唤矽伦磺鞠蘸贡呈艳率唱伊杰腻拧必泽输禽峙共凶漂第驰肝脏生理学与病理生理学肝脏生理学与病理生理学,3,、术中保护肝功能的措施,维持恰当的麻醉深度,抑制过强的应激反应,;,充分氧合,恰当通气,;,维持正常平稳的循环功能,;,绝对禁忌长时间低血压,;,避免使用肝毒性的药物,;,控制肝循环阻断时间。,拱戏撇狼秋舱勇亮韭拍也帅扶技铣悯肾误朽继槐爆坚皇党想充违裸鞭迎绕肝脏生理学与病理生理学肝脏生理学与病理生理学,谢谢,币蜜导鄙词矛门冀筹友练恭烈墟净驹虹朵拆州属婉搬皋递线幻赎既焚眉诧肝脏生理学与病理生理学肝脏生理学与病理生理学,