儿科休克的诊治医学课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,PPT,学习交流,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,儿科休克的诊治,1,PPT,学习交流,儿科休克的诊治1PPT学习交流,主要内容,休克的定义,氧运输及心血管功能复习,休克分类和病因,不同休克的特点,低灌注的临床判断和休克早期诊断,休克的治疗,休克诊治中应注意的问题,2,PPT,学习交流,主要内容休克的定义2PPT学习交流,Improved Outcomes Associated,With Early Resuscitation in Septic,Shock: Do We Need to Resuscitate,the Patient or the Physician?,Aileen Kirby and Brahm Goldstein,Pediatrics,2003;112;976-977,3,PPT,学习交流,Improved Outcomes Associate,Early Reversal shock and outcom,Retrospective clinical study (from 19932001),91 infants and children with septic shock from local community hospitals,and transport to Childrens hospital,Shock reversal (defined by return of normal SBP and CRT),Resuscitation practice concurrence with,ACCM PALS Guidelines, Hospital mortality,Han, et al.,Pediatrics,2003;112;793-799,4,PPT,学习交流,Early Reversal shock and outc,Early Reversal shock and outcom,Han, et al.,Pediatrics,2003;112;793-799,5,PPT,学习交流,Early Reversal shock and outc,Early Reversal shock and outcom,Unfortunately, resuscitation practice was consistent with,ACCM-PALS Guidelines,in only 27 (30%) patients,Han, et al.,Pediatrics,2003;112;793-799,6,PPT,学习交流,Early Reversal shock and outc,Early Reversal shock and outcom,Compared with survivors, nonsurvivors treated with more inotropic therapies, not increased fluid therapy:,dopamine/dobutamine: 42% vs 20%,epinephrine/norepinephrine: 42% vs 6%,fluid: 32.9 mL/kg vs 20.0 mL/kg,Han, et al.,Pediatrics,2003;112;793-799,7,PPT,学习交流,Early Reversal shock and outc,休克的定义,休克（,Shock),系因循环功能不全或衰竭导致组织灌注不良，脑及全身重要器官缺氧,核心问题：氧运输,(,oxygen delivery,),不能满足代谢需要（,DO,2,VO,2,),本质：多器官系统的低灌注,注意：血压未列入定义中,8,PPT,学习交流,休克的定义休克（Shock)系因循环功能不全或衰竭导致组织灌,氧运输,氧运输（,Oxygen Delivery,，,DO,2,）指心脏每分钟向外周组织输送的氧量,正常范围,7001400ml/min,9,PPT,学习交流,氧运输氧运输（ Oxygen Delivery， DO2 ）,Hb SaO2 1.34+,(0.003 PaO,2,),DO2=,动脉氧含量（,CaO,2,）,心输出量（,CO,）,心率（,HR,）,每搏量（,SV,）,前负荷 后负荷 心肌收缩力,（容量负荷）（压力负荷）,用舒张末压表示 常以血压表示,10,PPT,学习交流,Hb SaO2 1.34+ (0,心血管参数之间的关系,血压,全身血管阻力,心输出量,心搏量,心率,前负荷,心肌收缩力,后负荷,不足,代偿,心率,外周血管阻力,可能增加搏出量,11,PPT,学习交流,心血管参数之间的关系血压全身血管阻力心输出量心搏量心率前负荷,中心静脉压（,CVP,）,CVP,反映右室舒张压或充盈压,是右室舒张功能、血管内容量、 回心血量、全身静脉容积的综合反应。,CVP,可助鉴别血容量不足或心功能障碍,临床表现为低中心静脉压休克和高中心 静脉压休克。,12,PPT,学习交流,中心静脉压（CVP）CVP反映右室舒张压或充盈压12PPT学,低中心静脉压休克（,Low CVP),肝脏不大,X,线检查心影小,病因：低血容量或相对 低血容量,13,PPT,学习交流,低中心静脉压休克（Low CVP)肝脏不大13PPT学习交流,高中心静脉压休克（,High CVP),肝大,X,线检查心脏大或有气胸,病因：心源性或梗阻性,14,PPT,学习交流,高中心静脉压休克（High CVP)肝大14PPT学习交流,休克的分类,根据病因分类,低血容量性、心源性、感染性、过敏性、神经源性,根据血流动力学分类,低容量性、心源性、分布性、梗阻性,(,心内、心外）、解离性（,Dissociative,）,15,PPT,学习交流,休克的分类根据病因分类15PPT学习交流,休克的分类 和常见病因,16,PPT,学习交流,休克的分类 和常见病因16PPT学习交流,休克的共同特征,无论何种类型休克都存在绝对或相对低血容量,休克的分期：代偿、失代偿、不可逆,休克的代偿机制：压力感受器、化学感受器、肾素,-,血管紧张素系统、体液反应、自体“输液”,低血容量和感染性是儿科最常见的休克类型,17,PPT,学习交流,休克的共同特征无论何种类型休克都存在绝对或相对低血容量17P,Outcome of Pediatric Shock,Chang 1999,18,PPT,学习交流,Outcome of Pediatric ShockCha,不同类型休克的特点,低血容量性,循环血容量减少,失血、失液,血管内液体大量向组织间隙转运（如创伤）,心室舒张期充盈压降低、容积减少,以上导致心输出量下降、组织灌注不足，细胞底物供需失衡，引起广泛缺氧和器官功能损害。,19,PPT,学习交流,不同类型休克的特点低血容量性循环血容量减少19PPT学习交,不同类型休克的特点,梗阻性（心外）,心输出量降低并非心肌功能欠佳,引起原因：气胸、心包填塞、肺栓塞,特点,血流通道受阻,舒张期充盈压增高,后负荷过度增加,20,PPT,学习交流,不同类型休克的特点梗阻性（心外）心输出量降低并非心肌功能欠,不同类型休克的特点,心源性（,1,）,原因,心泵或心节律问题,任何原因休克的晚期表现,特点,心肌收缩力降低,心脏功能衰竭,心室舒张期充盈压与容积均升高,但心输出量仍不足,21,PPT,学习交流,不同类型休克的特点心源性（1）原因21PPT学习交流,不同类型休克的特点,心源性（,2,）,代偿反应可能是有害的,心率增快，耗氧增加，心肌负担加重,循环阻力增高，后负荷增加,左室舒张末压,左房压,肺毛细血管楔压,肺淤血,22,PPT,学习交流,不同类型休克的特点心源性（2）代偿反应可能是有害的22PP,不同类型休克的特点,分布性,周围血管运动调节功能丧失,小动、静脉过度舒张,周围血管阻力轻度下降,不同器官、同一器官不同区域改变不一致，导致血流分布不均,心输出量明显增加时仍可有低血压、组织有效灌注不足,23,PPT,学习交流,不同类型休克的特点分布性周围血管运动调节功能丧失23PPT,不同类型休克的特点,感染性,心搏出量可正常、增加、减低,低血压可在皮肤灌注良好的情况下发生,低血压仍为不良征象,在相对低血容量情况下肝脏仍可增大,早期表现发热、体温不升、心跳及呼吸加快不明原因的酸中毒 不明原因精神意识改变,24,PPT,学习交流,不同类型休克的特点感染性 心搏出量可正常、增加、减低24P,小儿感染性休克血流动力学特点,存在绝对或相对低血容量,液体丢失,绝对不足,血液重新分布,相对不足,由于血液重新分布和毛细血管渗漏液体丢失,持续低血容量可能持续数日,循环血量急剧下降,25,PPT,学习交流,小儿感染性休克血流动力学特点存在绝对或相对低血容量循环血量急,小儿感染性休克血流动力学特点,58%,低排高阻（冷休克）,20%,高排低阻（暖休克）,22%,低排低阻,(,血管扩张的冷休克）,同一患儿不同时期可不同的血流动力学状态，早期暖休克，晚期冷休克,约,78%,液体复苏后有不同程度的心功能障碍,26,PPT,学习交流,小儿感染性休克血流动力学特点58%低排高阻（冷休克）26PP,感染性休克治疗困难的原因,感染引起 细菌毒素释放，激活免疫系统，引起中性粒细胞、巨噬细胞、内皮细胞释放细胞因子、炎性介质，引起心血管改变,小动静脉扩张、毛细血管通透性增加，使有效循环血量减少,NO,和,MDF,的负性肌力作用，使心肌收缩力减弱,血管扩张，对血管活性物质反应下降,27,PPT,学习交流,感染性休克治疗困难的原因 感染引起 细菌毒素释放，激,休克的早期诊断,早期诊断只要高度怀疑足以,诊断主要依据组织低灌注的证据,不能依据血压诊断休克，低血压是休克晚期和死亡前征象,根据既往史和现病史可初步鉴别,休克类型,28,PPT,学习交流,休克的早期诊断早期诊断只要高度怀疑足以28PPT学习交流,询问病史,既往史,心脏疾病,手术史,用药史,其他医学问题,现病史,暴露,发病情况,29,PPT,学习交流,询问病史既往史29PPT学习交流,休克的临床判断,心血管直接体征,心率脉搏血压,终末器官灌注,皮肤脑肾,30,PPT,学习交流,休克的临床判断心血管直接体征心率脉搏血压终末器官灌注,心血管直接体征,心率,窦速是对各种应激状况的常见反应,对低氧血症的反应,新生儿常表现心动过缓,年长儿初为心动过速，严重时过缓,小儿心肺衰竭时心动过缓提示即将心,跳呼吸停止,呼吸改变： 增快、深大、困难,31,PPT,学习交流,心血管直接体征心率窦速是对各种应激状况的常见反应31PPT,心血管直接体征,脉搏,中央脉搏：,存在,/,消失？,容量,/,强度？,外周脉搏：,存在,/,消失？,容量,/,强度？,32,PPT,学习交流,心血管直接体征脉搏32PPT学习交流,心血管直接体征,血压,休克时血压可以正常甚至升高,当收缩压下降,10mmHg,时，应迅速仔细评估休克的其它体征,失血时即使轻度低血压也必须快速积极治疗,根据体重估计小儿循环血容量,新生儿约,85ml/kg,婴儿,80ml/kg,儿童,75ml/kg,通常急性失血占循环血容量,25%,血压,33,PPT,学习交流,心血管直接体征血压休克时血压可以正常甚至升高33PPT学习,终末器官灌注,皮肤,CRT,：延长（正常,2,月不能注视或辨认父母为,CNS,灌注不足早期表现,35,PPT,学习交流,终末器官灌注CNS反应: AVPU35PPT学习交流,终末器官灌注,CNS,肌张力和姿势,持续脑灌注不足或严重低氧血症,时肌张力减退和间歇性屈曲位或,伸展位,瞳孔改变,36,PPT,学习交流,终末器官灌注CNS肌张力和姿势36PPT学习交流,终末器官灌注,肾脏,肾血流灌注：正常,1-2ml/kg.h,询问尿量、最后一次排尿的时间,判断膀胱内是否有尿液,留置导尿管动态观察尿量,37,PPT,学习交流,终末器官灌注肾脏37PPT学习交流,儿科感染性休克诊断标准,中华医学会儿科分会急救学组、中华医学会急诊分会儿科组,代偿期：临床表现符合下列,6,项中,3,项,1,、意识改变 烦躁不安或萎靡，表情淡漠。意识模糊，甚至昏迷、惊厥（多见于失代偿期,2,、皮肤改变 面色苍白发灰，唇周指趾紫绀，皮肤花纹，四肢凉。如有面色潮红，四肢温暖，皮肤干燥为暖休克,3,、心率脉搏 外周动脉搏动细弱，心率脉搏增快,中华儿科杂志,2006;44(8):15,38,PPT,学习交流,儿科感染性休克诊断标准中华医学会儿科分会急救学组、中华医学,儿科感染性休克诊断标准,中华医学会儿科分会急救学组、中华医学会急诊分会儿科组,4,、毛细血管再充盈时间,3,秒（需除外环境温度影响）,5,、尿量,1ml/kg.h,6,、代谢性酸中毒,失代偿期 代偿期临床表现加重伴血压下降,收缩压,该年龄组第,5,百分位或,该年龄组正常值,2,个标准差,即：,112,月,70mmHg,110,岁,10,岁,90mmHg,中华儿科杂志,2006;44(8):15,39,PPT,学习交流,儿科感染性休克诊断标准中华医学会儿科分会急救学组、中华医学,休克的处理,基本原则,永远都要遵循,ABC,原则！,气道,不能维持通畅时及时插管,呼吸,开始给予,100%,氧气,氧饱和度监测,呼吸支持,循环,快速建立静脉通道,心肺监测，反复测血压,40,PPT,学习交流,休克的处理基本原则永远都要遵循ABC原则！40PPT学,休克的治疗,基本原则,目标,:,增加氧运输，减少氧消耗,氧气,液体,控制体温,抗生素,纠正代谢异常,正性肌力,41,PPT,学习交流,休克的治疗基本原则目标: 增加氧运输，减少氧消耗41PPT,休克的治疗,基本原则,实验室,:,血气,血糖,电解质,血常规,凝血功能,血交叉试验,血培养,胸片,心脏超声,其他辅助检查,42,PPT,学习交流,休克的治疗基本原则实验室:42PPT学习交流,休克的治疗,液体复苏,第,1,小时：,国外指南：首剂,20ml/kg,等张晶体或胶体,510 min IV,输入,国内方案：首剂,NS 1520 min IV,输入,评估组织灌注，再给第二、第三剂,每剂,1020ml/kg,，每剂后均再评估,第,1h4060ml/kg,，甚至更多,根据临床体征及相关检查鉴别心源性休克,中华儿科杂志,2006;44(8):15,43,PPT,学习交流,休克的治疗液体复苏第1小时：中华儿科杂志,2006;44(,休克的治疗,液体复苏,继续和维持输液：,1/21/3,张液体，根据电解质调节,根据血气纠酸，致,PH7.25,即可,6h,内速度,510ml/kg.h, 24h,内,24ml/kg.h,HCT100g/L,纠正低血糖，,GS 0.5g/kg,中华儿科杂志,2006;44(8):15,44,PPT,学习交流,休克的治疗液体复苏继续和维持输液：中华儿科杂志,2006;,液体复苏成功的指标,复苏成功的临床指标：,心率增快好转,组织灌注改善：,中心和外周脉搏无差异,神志精神好转，四肢,转暖，肤色好转，,CRT2s,尿量,1mL/,（,kg.h,）,混合静脉血氧饱和度（,SVO2,）,0.70,血乳酸,4mEq/L,或碱缺失正常,有创血流动力学监测指标,45,PPT,学习交流,液体复苏成功的指标复苏成功的临床指标：45PPT学习交流,液体复苏成功的指标,有创血流动力学监测：,CVP,（,612cmH,2,O,）,心指数,3.3,和,6.0L.min,-,1,.m,-,2,肺动脉楔压（,812mmHg,）,获得相应年龄的正常灌注压（平均动脉压,/,中心静脉压）,紫绀心脏病或严重肺疾病用动,-,静脉氧,含量差代替混合静脉氧饱和度,46,PPT,学习交流,液体复苏成功的指标有创血流动力学监测：46PPT学习交流,Fluid in early septic shock,Retrospective,review of 34 pediatric patients with culture + septic shock, from 1982-1989.,Hypovolemia determined by PCWP, u.o and hypotension.,Overall, patients received 33 cc/kg at 1 hour and 95 cc/kg at 6 hours.,Three groups:,1: received up to 20 cc/kg in 1,st,1 hour,2: received 20-40 cc/kg in 1,st,hour,3: received greater than 40 cc/kg in 1,st,hour,No difference in ARDS between the 3 groups,Carcillo, et al, JAMA, 1991;266(9):1242-5,.,47,PPT,学习交流,Fluid in early septic shockRe,Fluid in early septic shock,Carcillo, et al, JAMA, 1991;266(9):1242-5,.,48,PPT,学习交流,Fluid in early septic shockCar,目前对液体选择的看法（,1,）,只要液体量达到相同的充盈压（,CVP,）水平时，都能恢复相同水平的组织灌注。因此，确定应给予的液体量比选择液体的种类更重要,无循证医学证据证实晶体液或胶体液复苏对存活率有不同影响或哪一种液体较其他好，但有报道乳酸盐,LR,治疗者恢复较慢,欧洲喜欢用胶体，北美更常用晶体液，国内推荐首选,NS,49,PPT,学习交流,目前对液体选择的看法（1）只要液体量达到相同的充盈压（CVP,目前对液体选择的看法（,2,）,若脉压小，胶体可能对恢复脉压更有效,晶体复苏效果不佳可适当补充胶体，如血浆,白蛋白问题：无文献报道白蛋白可改善预后和降低病死率，故不推荐常规使用白蛋白，只用于低蛋白血症患儿,其他血制品不做推荐，以避免相关的危险性，但失血性休克首选输血,50,PPT,学习交流,目前对液体选择的看法（2）若脉压小，胶体可能对恢复脉压更有效,如何正确液体复苏？,快速识别组织低灌注状态，早期诊断休克,建立有保障的静脉通道，紧急时骨髓输液,掌握液体复苏方法,反复评估循环及灌注、肺部罗音及肝大小,鉴别诊断,及时调整,51,PPT,学习交流,如何正确液体复苏？快速识别组织低灌注状态，早期诊断休克51P,骨 髓 输 液,首次,19,世纪,20,年代,80,年代重新重视,1988,年美国心脏病学会（,AHA,）主张,6,岁乃至成人均可用,2000,年,AHA,规定,90”3,次静脉穿刺失败即,作骨髓输液,只用于危重婴幼儿作为暂时性措施,52,PPT,学习交流,骨 髓 输 液首次 19世纪20年代52PPT学习交流,骨髓输液的并发症,并发症,1,并发症包括：,胫骨骨折 腔隙综合征,皮肤坏死 骨髓炎,53,PPT,学习交流,骨髓输液的并发症并发症153PPT学习交流,休克的治疗,血管活性药物（,1,）,充分液体复苏仍有低血压低灌注,首选多巴胺：,510ug/kg.min 20ug , IV,泵维,冷休克、多巴胺抵抗,首选肾上腺素,0.052ug/kg.min, IV,泵维,暖休克、多巴胺抵抗,首选去甲肾上腺素,0.050.3ug/kg.min,，,IV,泵维,去甲肾上腺素抵抗,试用血管紧张素和精氨酸血管加压素,中华儿科杂志,2006;44(8):15,54,PPT,学习交流,休克的治疗血管活性药物（1）充分液体复苏仍有低血压低灌注中,休克的治疗,血管活性药物,(2),莨菪类可选用,(,国内方案,),心功能障碍时儿茶酚胺类药物取代洋地黄类,多巴酚丁胺,510ug/kg.min, 20ug/kg.min,多巴酚丁胺抵抗者用肾上腺素,若儿茶酚胺抵抗可用磷酸二酯酶（,PDE,）抑制剂,高外周阻力时，在液体复苏和正性肌力药物基础上用扩管药,如：硝普钠,0.58ug/kg.min,中华儿科杂志,2006;44(8):15,55,PPT,学习交流,休克的治疗血管活性药物(2)莨菪类可选用(国内方案)中华儿,液体配制“乘,6,原则”,56,PPT,学习交流,液体配制“乘 6原则”56PPT学习交流,液体配置“乘,6,原则”,57,PPT,学习交流,液体配置“乘 6原则”57PPT学习交流,休克的治疗,激素应用,用药指征,重症感染性休克疑有肾上腺皮质功能低下,(,如流脑,),、,ARDS,、长期使用激素或出现儿茶酚胺抵抗性休克,剂量和疗程,目前主张小剂量、中疗程,氢化可的松,3,5 mg/ (kg,d),或甲基强的松龙,2,3 mg/ (kg,d) ,分,2,3,次给予,中华儿科杂志,2006;44(8):15,58,PPT,学习交流,休克的治疗激素应用用药指征中华儿科杂志,2006;44(,休克的治疗,DIC,防治,早期可给予小剂量肝素,5,10 U/ kg ,皮下注射或静脉输注,(,注意肝素钠不能皮下注射,) ,每,6,小时,1,次,已明确有,DIC ,则应按,DIC,常规治疗,中华儿科杂志,2006;44(8):15,59,PPT,学习交流,休克的治疗DIC防治早期可给予小剂量肝素510 U/ k,各型休克处理重点,过敏性,立即终止过敏原,肾上腺素,液体复苏,激素,抗过敏药物,60,PPT,学习交流,各型休克处理重点过敏性60PPT学习交流,各型休克处理重点,心源性,增加心输出量,纠正心律失常,适合的前负荷,增强心肌收缩力,降低后负荷,维持心肌最小做功,维持正常的体温,镇静,气管插管、机械通气,纠正贫血,61,PPT,学习交流,各型休克处理重点心源性增加心输出量维持心肌最小做功61PP,各型休克处理重点,低血容量性,第一小时快速液体复苏,失血性休克首选输血,补充继续丢失和生理需要,纠正酸碱、电解质紊乱,注意隐匿失血,治疗原发病,62,PPT,学习交流,各型休克处理重点低血容量性第一小时快速液体复苏62PPT学,各型休克处理重点,感染性,第一小时快速液体复苏,继续输液和维持输液,第一个,24,小时常需入量远远大于出量,血管活性药,尽早应用有效抗生素，,1,小时内,及早心肺支持,防治,DIC,清除感染灶,63,PPT,学习交流,各型休克处理重点感染性第一小时快速液体复苏63PPT学习交,Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2008,International Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee,Pediatric Considerations in Severe Sepsis,Crit Care Med. 2008;36(1):296-327,64,PPT,学习交流,Surviving Sepsis Campaign: Int,Pediatric Considerations in Severe Sepsis,A. Antibiotics,We recommend that antibiotics be administered within 1 hr of the identification of severe sepsis, after appropriate cultures have been obtained (grade 1D).,Early antibiotic therapy is as critical for children with severe sepsis as it is for adults.,B. Mechanical Ventilation,No graded recommendations.,Due to low functional residual capacity, young infants and neonates with severe sepsis may require early intubation,65,PPT,学习交流,Pediatric Considerations in Se,Pediatric Considerations in Severe Sepsis,C. Fluid Resuscitation,We suggest that initial resuscitation begin with infusion of crystalloids with boluses of 20 mL/kg over 5-10 mins, titrated to clinical monitors of cardiac output, including heart rate, urine output, capillary refill, and level of consciousness (grade 2C),D. Vasopressors/Inotropes (Should Be Used in Volume-Loaded Patients With Fluid Refractory Shock),We suggest dopamine as the first choice of support for the pediatric patient with hypotension refractory to fluid resuscitation (grade 2C).,66,PPT,学习交流,Pediatric Considerations in Se,Pediatric Considerations in Severe Sepsis,Dopamine-refractory shock may reverse with epinephrine or norepinephrine infusion.309,We suggest that patients with low cardiac output and elevated systemic vascular resistance states (cool extremities, prolonged capillary refill, decreased urine output but normal blood pressure following fluid resuscitation) be given dobutamine (grade 2C).,67,PPT,学习交流,Pediatric Considerations in Se,Pediatric Considerations in Severe Sepsis,E. Therapeutic End Points,We suggest that the therapeutic end points of resuscitation of septic shock be normalization of the heart rate, capillary refill of 1 mL,kg-1,hr-1, and normal mental status290 (grade 2C).,68,PPT,学习交流,Pediatric Considerations in Se,Pediatric Considerations in Severe Sepsis,F. Approach to Pediatric Septic Shock,（略）,G. Steroids,We suggest that hydrocortisone therapy be reserved for use in children with catecholamine resistance and suspected or proven adrenal insufficiency (grade 2C).,Patients at risk for adrenal insufficiency include children with severe septic shock and purpura,318,319 children who have previously received steroid therapies for chronic illness, and children with pituitary or adrenal abnormalities. Children who have clear risk factors for adrenal insufficiency should be treated with stress-dose steroids (hydrocortisone 50 mg/m2/24 hrs),69,PPT,学习交流,Pediatric Considerations in Se,Pediatric Considerations in Severe Sepsis,H. Protein C and Activated Protein C,We recommend against the use rhAPC in children (grade 1B),I. DVT Prophylaxis,We suggest the use of DVT prophylaxis in postpubertal children with severe sepsis (grade 2C),J. Stress Ulcer Prophylaxis,No graded recommendations.,70,PPT,学习交流,Pediatric Considerations in Se,Pediatric Considerations in Severe Sepsis,K. Renal Replacement Therapy,No graded recommendations,L. Glycemic Control,No graded recommendations,M. Sedation/Analgesia,We recommend sedation protocols with a sedation goal when sedation of critically ill mechanically ventilated patients with sepsis is required (grade 1D),71,PPT,学习交流,Pediatric Considerations in Se,Pediatric Considerations in Severe Sepsis,N. Blood Products,No graded recommendations,O. Intravenous Immunoglobulin,We suggest that immunoglobulin be considered in children with severe sepsis (grade 2C),P. Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO),We suggest that use of ECMO be limited to refractory pediatric septic shock and/or respiratory failure that cannot be supported by conventional therapies (grade 2C),72,PPT,学习交流,Pediatric Considerations in Se,休克诊治中应注意的问题,一、判断失误导致治疗延迟或错误：,休克误诊为心力衰竭：强心、利尿、限液,休克误诊为颅内感染：脱水、限液,炎性水肿误判为液体超负荷：利尿、限液,73,PPT,学习交流,休克诊治中应注意的问题一、判断失误导致治疗延迟或错误：73P,液体复苏应注意的问题,二、液体复苏实施过程中的一些问题：,复苏液量不足，速度不够,血管活性药物使用不当,液体配置不当：用糖稀释高涨液，过多使用碱性液,血管通路 ：建立困难，通路本身不畅,74,PPT,学习交流,液体复苏应注意的问题二、液体复苏实施过程中的一些问题：74P,休克诊治中应注意的问题,三、复苏时输入含糖液的危害,5,葡萄糖的含糖量,100ml,含,5g 20ml,含,1g,20ml/kg=1g/kg,高糖致高渗血症,休克患儿多有应激性高血糖,脑,渗透性利尿,75,PPT,学习交流,休克诊治中应注意的问题三、复苏时输入含糖液的危害75PPT学,液体复苏应注意的问题,四、过多使用碱性液的危害,氧离曲线左移,增加,CO,2,、细胞内酸中毒,高钠、低钾、高渗,代碱,两项研究：比较,NS,和等张碳酸氢钠治疗代酸，碳酸氢钠不能增加,CO,，也不能减少血管活性药物应用,Cooper, et al.,Ann Intern Med,1990,Mathieu, et al. C,rit Care Med,1991,76,PPT,学习交流,液体复苏应注意的问题四、过多使用碱性液的危害76PPT学习交,Final Thoughts,Recognize compensated shock quickly- have a high index of suspicion, remember tachycardia is first sign. Hypotension is late and ominous.,Gain access quickly- if necessary use an IO line.,Administer adequate amounts of fluid rapidly. Remember ongoing losses.,Correct electrloytes and glucose problems quickly.,If the patient is not responding the way you think he should, broaden your differential, think about different types of shock.,77,PPT,学习交流,Final ThoughtsRecognize compen,78,PPT,学习交流,78PPT学习交流,谢谢！,79,PPT,学习交流,谢谢！79PPT学习交流,