健康扶贫肺结核患者签约管理培训课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,全省健康扶贫视频培训,贫困人口慢病家庭医生签约服务,肺结核专题讲座,贫困人口慢病家庭医生签约服务肺结核专题讲座,引言,结核病防治,是重点控制的重大传染病之一，是国家,基本公共卫生,项目重要内容；,结核病是群众,因贫,治病、因病致贫重要疾病因素之一，贫困与结核病发病率显著相关；,结核病是贫困,人口慢病签约服务重点管理的,四个,病种之一，也是健康扶贫考核的重要,方面；,结核病是脱贫攻坚的重要障碍，,是群众小康路上的绊脚石。,结核病,引言结核病防治是重点控制的重大传染病之一，是国家基本公共卫生,2,主要内容,基层医疗机构在结核病防治工作中的作用,基层,医疗机构结核病防治工作,职责,贫困人口肺结核患者的签约管理及服务要求,结核病健康扶贫工作考核,贫困人口肺结核患者签约管理服务中存在的问题,主要内容基层医疗机构在结核病防治工作中的作用,3,基层医疗机构是结核病防治服务体系的重要组成部分。,一、基层医疗机构在结核病防治中的作用,新型结核病防治管理模式核心意涵：,“疾控牵头抓总，定点医院负责诊疗，基层医疗机构负责病人管理”,省级卫生健康委,市卫生健康委,县卫生健康局,省结防院,省结防所,省卫生监督所,市疾控中心,市定点医院,市卫生监督所,县疾控中心,县定点医院,县卫生监督所,县级非定点医院,省级非定点医院,市级非定点医院,基层医疗卫生机构,基层医疗机构是结核病防治服务体系的重要组成部分。一、基层医疗,4,结核病防治,CDC,定点医院,基层机构,预防,诊治,管理,TB,结核病防治CDC定点医院基层机构预防诊治管理TB,5,基层医疗机构是结核病防治工作的“前哨”和“堡垒”，是贫困人口慢病签约服务的主体。,发现,患者,的“,前哨,”,管理,患者,的“,堡垒,”,2015,年,居民健康档案,健康教育,预防接种,儿童健康管理,孕产妇健康管理,老年人健康管理,慢病健康康管理,重精患者管理,免费避孕药具,结核病患者管理,中医药健康管理,传染病和突发事件,卫生计生监督协管,健康素养行动,基层医疗机构是结核病防治工作的“前哨”和“堡垒”，是贫困人口,6,二,、基层医疗机构结核病防治人员工作职责,1,.,依法开展本单位结核病,疫情报告,;,2.,推介肺结核可疑症状者,/,疑似患者到本县区定点医院结核门诊就诊；,3.,负责肺结核患者责任医师团队,签约服务,，按要求规范开展,患者健康管理,4.,开展大疫情报告肺结核或疑似肺结核患者,追踪及信息反馈,；,5.,针对不同人群，开展形式多样、内容丰富的公众健康,教育活动,；,6.,及时报告跨区域流动患者，对中断治疗患者、新确诊耐药患者进行,追访督促就诊及信息反馈,；,7.,协助患者解决医保报销、民政救助申请、惠民政策享受等问题，为患者,提供咨询服务和心理支持。,8.,负责对村卫生室（社区卫生服务站）人员开展,培训,；,9.,对村卫生室（社区卫生服务站）进行,定期督导和,技术指导,；,10.,结核病防治工作,档案管理,。,基层机构,疫情报告,可疑者推介,患者追踪,患者管理,健康教育宣传,心理支持与关怀,专项培训,督导指导,档案管理,二、基层医疗机构结核病防治人员工作职责1.依法开展本单位结核,7,三、结核病患者签约管理及服务要求,签 约 是 形 式,-,契约形式与履约精神,服 务 是 本 质,-,贴心服务与精细管理,结核病患者签约是“全疾病周期”的,个性化签约,三、结核病患者签约管理及服务要求签 约 是 形 式结核病患者,8,推介对象来源,日常因症就诊的可疑者,老年人健康体检发现的疑似患者,患者管理过程中的密切接触者筛查,糖尿病患者肺结核筛查,学生人群中结核病筛查,已知未登记肺结核患者,推介,1,周内跟踪到位情况,（一）肺结核可疑者,/,疑似患者推介,推介对象来源日常因症就诊的可疑者老年人健康体检发现的疑似患者,9,详细推介流程,基层医疗卫生机构,老年人体检,/,糖尿病患者管理,/,学生体检,/,肺结核,患者密切接触者,肺结核可疑症状者,/,疑似患者,登记,推介登记,本,推介医生开具,推介单,县定点医院,结核门诊,乡镇卫生院,定点医院诊断结果,推介,医生,因症就诊,结核病筛查,问诊,筛查,推介,对象,定点医院结核门诊进一步检查,反馈诊断结果,跟进,到位情况、诊断结果,反馈,备案,1,份,留存,1,份,患者携带,1,份,详细推介流程基层医疗卫生机构老年人体检肺结核患者密切接触者肺,10,填写说明：,1.,本推介单用于基层医疗机构医生推介肺结核可疑者或疑似患者，一式三联。,推荐医生留存一联，患者带至定点医院结核门诊一联，乡镇卫生院公卫科留存一联。,2.,推介原因：,打“”选择。,姓名,性别,年龄,现住址,电话,推介原因,1.,因症就诊,2.,老年人体检,3.,密切接触者筛查,4.,糖尿病患者筛查或体检,5.,学生体检结核病筛查,6.,已知患者未登记管理,定点医院,结核门诊电话,推介单位,推介医生,推介日期,肺结核可疑症状者,/,疑似患者推介单（样表）,填写说明：姓名性别年龄现住址电话推介原因1.因症,11,（二）肺结核患者签约管理服务,签约管理的对象,按照,“,属地管理,”的原则，,由定点医院确诊,且进行,居家门诊治疗,，经县疾控中心,/,定点医院通知管理的辖区内,常,住人口中的,肺结核,患者,。,扶贫部门认定的,贫困人口中的肺结核患者,。,签约服务团队组成,（二）肺结核患者签约管理服务签约管理的对象,12,签约服务,方式：,无偿服务,指团队所提供的,患者管理服务，主要由各级财政专项投入和基本公共卫生服务项目支持,规划、项目规定为患者提供的免费服务，如肺结核可疑者、耐药检测对象免费筛查，老年人健康体检结核病筛查、随访、追踪、关怀服务等。,有偿服务,定点医院提供的肺结核规范化诊疗服务，主要由医保（城镇职工医保、城乡居民医保）、民政救助（救助对象享有）和个人自付支持,。,签约有效期,：,原则上为患者在本辖区治疗管理的全疗程，患者疗程结束，进行结案，协议自动解除。,签约服务应做到应签尽签，签约一人，履约一人，服务一人。,签约服务方式：,13,签约服务的流程,普通肺结核患者,时间点,动作,定点医院确诊时,发放,肺结核患者管理本,介绍签约的意义、医患双方的责任、权利与义务,签约并发放,签约协议书,一式两份。（,CDC,将预先签章的协议书放到结核门诊）,当面落实乡镇管理医生，并于,24,小时内“书面通知”乡镇管理医生。,基层医疗机构收到通知后,接到上级管理通知后，,3,日内进行“三见面”第一次入户随访，并完成管理协议书乡镇医生、村医签名，,是贫困对象需同时完成健康扶贫家庭医生签约。,乡镇收回,1,份协议书，患者留存一份。,按照我省基层医疗机构结核病防治人员工作手册要求，落实日常规范随访管理,疗程结束时,完成疗程或终止治疗或转出本地,收回,治疗管理本,（可由患者最后一次随访带给结核门诊医生，存档到病案中）,收回患者手持,签约协议书,，村医存档。,签约服务的流程普通肺结核患者时间点动作定点医院确诊时发放肺,14,耐药肺结核患者,时间节点,动作,确诊后入院前,市级定点医院通知市疾控或县疾控督促患者入院,住院期间,落实住院期间治疗管理,出院时,发放,耐药肺结核患者治疗管理本,发放,签约协议书,，告知患者带至县,CDC,签字盖章,通知,CDC,落实门诊治疗期间管理,到县级,CDC,时,管理医生在,签约协议书,上签字，,是贫困对象需同时完成健康扶贫家庭医生签约。,进行健康教育,当患者面通知乡镇落实管理,基层医疗机构,接到通知，,3,日内落实“三见面”，进行第一次入户访视,镇、村管理医生在,签约协议书,上签名,收回,1,份协议书乡镇保存，一份患者持有，并按要求落实日常管理服务,完成疗程时,收回,治疗管理本,，或由患者带至市定点医院结核门诊，存档到门诊病案中,收回患者持有,签约协议书,，村医存档。,耐药肺结核患者时间节点动作确诊后入院前市级定点医院通知市疾控,15,肺结核患者责任医师团队签约服务协议书,本协议书由县级负责印制，提供给市级定点医院少量用于耐药患者签约。,乡镇、患者签名在第一次入户随访“三见面”时完成；疾控中心签名可提前签好，交给医院发放；定点医院在发放时签名。,本协议书一式两份，乡镇卫生院和患者各持一份。疗程结束时，村医收回患者手持协议存档。,XX,县卫生健康局监制,肺结核患者责任医师团队签约服务协议书本协议书由县级负责印制，,16,一、甲方的权利与义务,市、县（区）定点,医院,1,、按照我国肺结核诊疗临床路径、规范化诊疗服务包，为患者提供规范化的临床诊疗服务，不过诊过治，不重复检查。,2,、免费为肺结核患者提供全疗程的一线抗结核药品（省级配发的,FDC,、散装药）。,3,、按照当地肺结核患者报销政策要求，为患者提供便利的报销服务。,4,、对需要转介的疑难重症肺结核患者向上一级定点医院转介，并预约就诊“绿色通道”。,5,、对肺结核患者密切接触者提供免费肺结核病痰检、胸片检查。,6,、为患者提供免费政策咨询、病情咨询、服药培训、家庭感染控制指导、健康教育服务。,7,、按照陕西省结核病防治规范要求，免费对患者进行上门或电话访视服务。,8,、为患者提供住院期间的面试下服药管理服务,。,9,、,落实贫困结核病患者交通营养费。,一、甲方的权利与义务市、县（区）定点医院,17,市、县（区）疾控,中心,1,、定期,对肺结核患者进行免费的上门、电话访视服务。,2,、对患者进行评估，为患者落实基层医疗机构管理医生和督导服药人员。,3,、为患者提供免费政策咨询、家庭感染控制指导、健康教育、心理支持服务。,4,、督促患者及密切接触者按时随访检查、取药和就医。,5,、对需要进行跨区域管理的患者，负责患者转入地对接和病案信息转出,。,6,、对中断治疗患者进行追踪。,市、县（区）疾控中心,18,乡镇卫生院（社区卫生服务中心）和村卫生室（社区卫生服务站,）,1,、按照陕西省基本公共卫生结核病患者健康管理服务项目实施及考核方案要求，免费对患者进行定期“面对面”访视服务，疗程结束进行结案,评估。,2,、对患者及家属进行服药方法、药物不良反应及应对方法进行培训。,3,、对注射期患者，免费提供抗结核药物注射服务。,4,、对患者进行家庭感染控制指导，包括痰液处理、咳嗽礼仪、个人防护、通风换气、衣物被褥晾晒等。,5,、对患者及家属进行肺结核防治知识宣传教育、心理支持。,6,、对患者密切接触者进行肺结核可疑症状筛查，发现可疑症状者推介到定点医院进一步检查诊断。,7,、督促患者按时随访检查和取药，防止中断治疗和漏服药。,8,、为需住院治疗患者预约县定点医院结核病诊疗“绿色通道”,。,9.,协助患者解决医保报销、民政救助申请、惠民政策享受等,问题 。,10,、,对从本辖区居住地迁出或发生跨区域流动患者，要报告县疾控中心和定点医院，对接患者转出情况。,乡镇卫生院（社区卫生服务中心）和村卫生室（社区卫生服务站）,19,二、,乙方,（患者）的权利和,义务,1,、遵照县定点医院主管医生嘱咐的服药方法、剂量，按时服药。,2,、,按照定点,医院主管医生预约时间，及时随访复查和取药，以保证治疗安全和效果。,3,、接受签约团队医生，特别是镇、村医生的上门或“面对面”访视，这是保障治疗安全和效果的重要措施，也是国家相关制度的要求。,4,、治疗过程中，感觉身体异样（药物不良反应）要随时向管理医生咨询，及时就诊。,5,、未经定点医院门诊医生同意，不得自行中断治疗和改变用药方法。,6,、如因故需要迁出本地或前往外地务工，务必寻求签约团队医生帮助，以便帮助您对接目的地专业机构，完成后续治疗管理,。,7,、传染期，遵医嘱做好家庭感染控制和个人防护，避免传播他人。,二、乙方（患者）的权利和义务1、遵照县定点医院主管医生嘱咐的,20,对于界定为贫困家庭的结核病患者，除按照我省基本公卫要求签订,肺结核患者责任医师团队签约服务协议书,，还需签订,以户为单位,签订,贫困人口慢性病患者,家庭医生,签约服务协议,（,见左图）；,户主,成员,1,成员,2,成员,3,21,基层医疗机构患者健康管理服务要求,第一次入户访视,乡镇卫生院,（,社区卫生服务中心,）,接到县区定点医院或疾控中心,肺结核患者管理通知,后，将结核病患者登记到乡镇肺结核患者管理登记本上，通知村医，并在,72,小时,内见面访视患者，落实乡镇、村、患者“三见面”。,访视,时，完成三种资料填写：,一,是,填写第一次入户随访记录表，由患者或其家属签字确认；,二是,在患者手持的肺结核患者管理本“督导访视记录”页填写访视记录；,三是,在患者手持的肺结核患者健康管理家庭医生签约服务协议上签名,。,访视结束后向县级疾控中心反馈管理落实情况。,1,、因节假日，乡镇级第一次入户访视可顺延，村级需,72,小时内完成。,2,、发现常住地址变更，要向县疾控中心,/,定点医院反馈。,基层医疗机构患者健康管理服务要求第一次入户访视1、因节假日，,22,注,：,1,.,本通知单用于定点医院通知基层医疗机构落实肺结核患者随访管理。,2.,不住院或出院转入门诊治疗的患者均需要通知，患者住院期间不需要通知基层落实,管理,。,3.,基层医疗机构防痨医生第一次入户随访一周内未面见患者，需立即向疾控中心进行,反馈,。,4.,当基层医疗机构医生第一次入户随访时，如患者,常住“现住址”,错误或变更应立即,向疾,控中心逐级反馈，以便通知其他辖区落实管理。,5.,患者治疗期间出现需要基层医生关注的不良反应等异常情况或治疗方案发生变更、,治疗,管理方式变更、住院治疗等情况时，定点医院门诊医生需使用该通知单再次通知基层,医疗机构防老医生。,注：,23,如果患者拒绝管理怎么办？,首先村医首次访视前要提前联系患者，以免扑空；,入户,访视时着便装，不带口罩时站上风头，保持安全距离；,可,将患者约到村卫生室完成访视；,主要由村医进行说服教育，包括介绍危害性、介绍惠民政策、心理支持咨询等；,为患者保密的承诺。,如果患者现住址发生变更怎么办？,与患者和,/,或家属核实真实详细现住址，并向定点医院信息管理员反馈进行订正现住址和首次管理单位。,县域内变更现住址，由县疾控中心重新发管理,通知；,市域内变更现住址，通过县疾控向市疾控反馈，将病案做跨区域管理转出操作。,省域内变更方式同市域内，跨省可通过省级协调。,如果患者拒绝管理怎么办？,24,第一次入户访视内容,接到上级通知，,72,小时内落实“,三见面,”,落实,督导服药人员,（家庭成员或村医）,对督导员及患者进行,培训,（药品种类、服药方法、不良反应及观察、处理，服药卡填写,随访要求等）,家庭密切接触者可疑症状者,筛查,（可疑症状者推荐到定点医院进一步检查）,家庭,感染控制指导,（痰液处理，咳嗽礼仪，通风换气，晾晒）,告知,患者下次随访时间和要求（随访要带管理本，痰标本，发给痰盒，空腹），发生跨区域流动要打招呼。,政策,宣传,，,健康教育,，心理支持，鼓励信心,若,72,小时内未访视到患者,向县区疾控中心反馈,.,第一次入户访视内容接到上级通知，72小时内落实“三见面”落实,25,需要基层医生了解的基础知识,治疗方案,说明,：,1,.,基层医生需要掌握治疗方案中英文字母所代表的药品（见附录四）。,2.,治疗方案中“,/,”前面是强化期月数和药物组合，后面是继续期治疗月数和药物组合。,3.,以上为目前推荐的标准化治疗方案，因患者病情需要，主管医生有可能制定个体化方案，具体方案应依据定点医院结核门诊医生医嘱。,患者分类,治疗分类,治疗方案,备注,普通患者,初治患者,2HRZE/4HR,初治涂阳患者,2,月末未阴转，则延长,1,个月强化期，方案变更为：,3HRZE/4HR,复治患者,2HRZES/6HRE,复治涂阳患者强化期未使用链霉素（,S,），则延长一个月强化期，方案变更为,3HRZE/6HRE,结胸患者,2HRZE/10HRE,单耐,异烟肼,3RZES/6RZE,9R-Lfx-Z-E,适用于病变范围不广泛的初治单耐异烟肼患者,适用于复治患者,/,病变范围广泛的初治患者,/,不能耐受链霉素的患者,耐药患者,利福平耐药患者,根据利福平耐药患者的耐药谱情况和病情有多种方案，且随着耐药结核病防治工作发展及新药应用，治疗方案也在不断优化和改进。因此，耐药患者服药管理应遵医嘱。,需要基层医生了解的基础知识治疗方案说明：患者分类治疗分类治疗,26,常用一线抗结核药物、剂量及方法,四联方抗结核,FDC,的剂型、规格和用法用量（强化期）,二联方抗结核,FDC,的剂型、规格和用法用量（继续期）,散装药剂型、规格和用量用法,组合,剂型,规格,用法,/,用量,30,37kg,38,54kg,55,70kg,71kg,FDC-HRZE,片剂,H75mg+R150mg+Z400mg+,E275mg,每次,2,片，每日,1,次,每次,3,片，每日,1,次,每次,4,片，每日,1,次,每次,5,片，,每日,1,次,FDC-HRZE,片剂,H37.5mg+R75mg+Z200mg+E137.5mg,每次,4,片，每日,1,次,每次,6,片，每日,1,次,每次,8,片，每日,1,次,每次,10,片，,每日,1,次,组合,剂型,规格,用法,/,用量,50kg,50kg,FDC-HR,片剂,/,胶囊,H150mg+R300mg,每次,2,片，每日,1,次,药名,剂型,规格,用量用法（每日疗法）,成人,(g),儿童,50kg,50kg,(mg/kg),异烟肼（,H,）,片剂,0.1g/,片,0.3,0.3,10,15,利福平（,R,）,胶囊,0.15g/,粒,0.45,0.6,10,20,吡嗪酰胺（,Z,）,片剂,0.25g/,片,1.5,1.5,30-40,乙胺丁醇（,E,）,片剂,0.25g/,片,0.75,1.0,-,链霉素（,S,）,注射剂,0.75g/,支,0.75,0.75,20-30,FDC,是,WHO,和我国政府大力推广应用的多种药物组合的制剂。具有,服用方便、患者依从性高、用药剂量更为合理、避免单药应用造成耐药结核病等优点,。,常用一线抗结核药物、剂量及方法组合剂型规格用法/用量303,27,一线抗结核药物常见不良反应及处理,常用抗结核药物的不良反应,抗结核药物常见不良反应的症状及观察,药名,主要不良反应,罕见不良反应,利福平,肝毒性、胃肠反应、过敏反应,急性肾功能衰竭、休克、血小板减少症、皮疹、“流感综合征”、伪膜性结肠炎、伪肾上腺危象、骨质软化症、溶血性贫血,异烟肼,肝毒性、末梢神经炎,惊厥、糙皮病、粒细胞缺乏症，类狼疮反应、皮疹、急性精神病,乙胺丁醇,视力障碍、视野缩小,皮疹、周围神经病变,吡嗪酰胺,肝毒性、胃肠反应、痛风样关节炎,皮疹、铁粒幼红细胞贫血,链霉素,听力障碍、眩晕过敏反应,皮疹、肾功能障碍,主要,不良反应,症状表现,可疑药物,观察方法,胃肠反应,恶心、呕吐、胃部不适,R,、,E,、,Z,询问患者,肝脏毒性,恶心、腹胀、厌食、肝区疼、皮肤和巩膜发黄,R,、,H,、,Z,、,询问患者及观察皮肤和巩膜,耳毒性和前庭功能障碍,听力下降,S,询问患者及家属或轻声问话,末梢神经炎,手指、脚趾发麻、感觉异常,H,询问患者,视力障碍,视力下降或视物较服药前模糊,E,询问患者或等距离辨识同一大小文字,过敏反应,皮疹、皮肤瘙痒、呼吸困难,H,、,R,、,Z,、,E,、,S,询问患者及观察,痛风样关节炎,关节疼痛或肌肉痛,Z,询问患者,精神症状,惊厥、诱发癫痫、急性精神病,H,询问患者及家属，癫痫和精神病史患者要详细询问,一线抗结核药物常见不良反应及处理药名主要不良反应罕见不良反应,28,抗结核药物不良反应处理原则,（,1,）,治疗前，,要了解患者的药物过敏史、肝肾疾病史及其他病史。对有肝肾功能障碍的患者，要根据肝肾功能情况慎用抗结核药物。乡村医生要将掌握的患者肝病史、肾病史、精神病史等及时与县定点医院结核门诊主管医生沟通。,（,2,）,第一次入户随访时，,要向患者进一步说明服用抗结核药物可能出现的不良反应，嘱咐患者一旦出现不良反应,，要,及时报告村医和县定点医院主管医生。,（,3,）口服抗结核药物应晨间空腹顿服，如患者对,药物耐受性较差,，可由县（区）定点医院主管医生决定将空腹顿服药改为饭后服用、睡前服用或分服。乡村医生不得随意调整服药方法和剂量。,（,4,）,轻微不良反应，,例如胃肠道反应、关节痛等，乡村医生应及时请示县定点医院主管医生，在县级医生的指导下进行对症处置，指导患者继续用药。同时，应加强对不良反应症状的观察。,（,5,）,如不良反应较重，,乡、村医生应及时报告县定点医院主管医生，并转诊患者到县定点医院结防门诊就诊，经临床观察停用有不良反应的药物，但不得自行任意更改治疗方案。,（,6,）,如发生严重不良反应，应立即停药，,并转诊患者到定点医院结核门诊就诊，同时按照药物不良反应报告规范进行报告。,抗结核药物不良反应处理原则,29,结核病患者治疗,监测,普通肺结核患者治疗常规监测时间及频率,治疗月序,监测项目,0,1,2,3*,4,5,6,8*,痰涂片,X,线胸片,肝功能,肾功能,血常规,说明：,（,1,）,*,初、复治患者在治疗第,2,个月末痰涂片阳性时，应在第,3,个月末增加痰涂片检查,1,次。,（,2,）,*,针对复治患者，,8,个月疗程结束时需要监测的项目。,（,3,）必要时检查项目请遵医嘱。,（,4,）因病情需要延长疗程，需相应按照每月频率或遵医嘱开展监测。,结核病患者治疗监测治疗月序0123*4568*痰涂片,30,单耐利福平和耐多药患者常规监测项目,治疗月序,监测项目,0,1,2,3,4,5,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,痰涂片,痰培养,肝功能,肾功能,血尿常规,电解质,X,线胸片,促甲状腺激素,听力,视野与色视,体重,注：,20,、,22,、,24,月序监测项目针对耐多药患者。必要时监测项目请遵医嘱。,单耐利福平和耐多药患者常规监测项目治疗月序012345681,31,广泛耐药患者常规监测时间及频率,治疗月序,监测项目,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,14,16,18,20,22,24,26,28,30,痰涂片,痰培养,肝功能,肾功能,血尿常规,电解质,X,线胸片,促甲状腺激素,听力,视野与色视,体重,说明：,以上均为常规监测项目，必要时监测项目请遵医嘱。定点医院医生应将每次预约的检测项目填写到患者手持的,肺结核患者治疗管理本,上，以便基层管理医生督促提醒。,广泛耐药患者常规监测时间及频率治疗月序01234567891,32,入户访视时填写的资料,1,：,结核病,患者,访视,记录本,乡村两级各持一本，在面对面访视患者时天填写,编号：健康档案后,8,位,病案号：患者登记号来源于治疗管理通知单,医务人员、家庭成员、志愿者、自服药、电子工具,指基层医疗机构管理医生实际访视患者的日期,“,门诊,”是指患者每次到定点医院结核门诊或到基层医疗单位进行访视；“,家庭,”是指医务人员入户或在约定地点与患者面对面访视；,0-4,项为肺结核可疑症状，,5-9,项为药物不良反应。如果患者出现,5-9,项症状或体征，需在“结核病患者入户访视服务记录表”中“药物不良反应”中勾选，并填写不良反应的“处理意见”。,根据治疗管理通知单填写完整方案,是指每日提醒、监督患者服药的人员选择,根据房间结构及通风时间进行评估。“良好”指房间可形成空气对流，且每天早、中、晚各能保持通风半小时以上。,“,一般,”,指房间可形成空气对流，但不能保证每天早、中、晚通风。“差”指房间不能够形成对流，每日不开窗通风或很少开窗通风。,填首次取药的医院和始治日期,按照访视要求与患者约定的时间,入户访视时填写的资料1：结核病患者访视记录本乡村两级各持一本,33,教会督导员正确填写服药记录表,乡村两级访视记录,告知患者下次随访,入户访视时填写的资料,2,：,肺结核患者治疗管理本,肺结核患者治疗管理本,陕西省,卫生,健康,委员会,监制,陕西省结核病防治研究所印发,教会督导员正确填写服药记录表乡村两级访视记录告知患者下次随访,34,督导服药和,日常访视管理,病人类型,乡镇访视频率,村级访视频率,强化期,（每半月,1,次）,继续期,（每月,1,次）,强化期,（每周,1,次）,继续期,（每月,1,次）,初治患者,4,次,4,次,8,次,/DOT,4,次,/DOT,复治患者,4-6,次,6,次,8-12,次,/DOT,6,次,/DOT,单纯结胸,4,次,10,次,8,次,10,次,耐药,根据疗程,根据疗程,免费注射服务，,DOT,注,：,1.,患者住院期间由医院医护人员面视下服药管理，出院转入门诊治疗后，基层医生按照实际剩余疗程进行管理。如强化期未结束，则继续按强化期访视频率完成剩余访视次数。,2.,延长强化期和疗程的患者，应按相应访视频率要求增加访视次数,。,3.,单纯结核性胸膜炎患者访视频率同其他普通患者。,4.,不同类型耐药患者疗程不同，因此访视次数有差异。,耐,药肺结核患者在村级必须面视下服药，并免费提供注射期注射服务。,5.DOT,管理：治疗记录本和药品保存到村医处，送药到手，看服到口，咽下再走，服药画圈，吐了再补,。,6.,乡镇代行村级管理职能，按照村级访视频率见面访视。,督导服药和日常访视管理病人类型乡镇访视频率村级访视频率强化期,35,日常随访管理,提前,预约,日期三天督促患者随访复诊，提供痰盒,见面访视,（有无危机情况，有无不良反应，服药依从情况，随访检查情况，回答患者疑问，交代注意事项）,家庭密切接触者可疑症状者,筛查,（可疑症状者推荐到定点医院进一步检查）,家庭,感染控制指导,（痰液,84,处理，咳嗽礼仪，通风换气，晾晒）,告知,患者下次随访时间和要求（随访要带管理本，痰标本，发给痰盒，空腹），发生跨区域流动要打招呼。,健康教育,，心理支持，鼓励信心,2,日内,跟踪,病人随访复诊到位情况,规范建立、留存,病人管理档案,（真实、完整、清晰、可查）,日常随访管理提前预约日期三天督促患者随访复诊，提供痰盒见面访,36,肺结核患者督导服药与访视管理流程图,肺结核患者督导服药与访视管理流程图,37,日常访视时填写的资料,1,：,肺结核,患者,访视,记录本,停止治疗时填写,月序：治疗的第几个周期月,上次访视至本次访视期间漏服药天数，核对患者剩余药品获得,注意化疗方案变更，化疗方案变更时县医院重新发治疗管理通知单,对签约的贫困人口肺结核患者,，除填写我省成册的,结核病患者访视记录本,，仍需要在,健康扶贫慢病签约管理协议,册子中再次填写肺结核患者随访服务记录表,日常访视时填写的资料1：肺结核患者访视记录本停止治疗时填写月,38,查看服药记录，核对剩余药品，,判定漏服情况，强化服药依从,填写访视记录,看上次随访结果,告知患者下次随访,针对发生跨区域,流动的情况填写,日常访视时填写的资料,2,：,肺结核患者治疗管理本,肺结核患者治疗管理本,陕西省,卫生,健康,委员会,监制,陕西省结核病防治研究所印发,查看服药记录，核对剩余药品，填写访视记录看上次随访结果针对发,39,结案评估,收回,治疗管理本和签约服务协议，记录停止治疗时间和原因,全程服药管理情况,评估,家庭密切接触者可疑症状者,筛查,（可疑症状者推荐到定点医院进一步检查）,陪同患者去定点医院最后一次随访检查，,结案评估,告知,患者以后出现本次患病类似症状要及时检查,完善、留存,病人管理档案,（真实、完整、清晰、可查）,结案评估,结案评估收回治疗管理本和签约服务协议，记录停止治疗时间和原因,40,日常访视时填写的资料,1,：,肺结核患者随访记录本,随访复诊：检查项目在定点医院预约日期前后一周都认为及时，取药晚于预约时间即认为不及时。,应服药天数：,从开始服药（始治日期）到停止治疗日期的天数。,规则服药天数,：,实际服药天数,+,医嘱停药天数；为非医嘱未服药（忘记服药、未及时领药、自行停药）应计为漏服,日常访视时填写的资料1：肺结核患者随访记录本随访复诊：检查项,41,四、健康扶贫结核病,考核,健康扶贫考核关注点,患者访视记录是否录入全国健康扶贫动态管理系统,访,视记录表是否填写完整,入户核对信息是否一致,健康扶贫无明确考核指标,要求：,应签尽签，签约一人，履约一人,，,做实,一人,国家基本公卫服务,规范（第三版）考核,指标,患者管理率（,指标要求达到,90%,以上,）,公式：,注释：,1.,分子：“已管理”是指落实第一次入户访视,2.,分母,：辖区内确诊并通知管理的患者，原则上属于本辖区的常住患者均应通知基层管理。,要求：所有录入到扶贫动态管理系统的结核病患者，,100%,落实签约管理。,四、健康扶贫结核病考核健康扶贫考核关注点要求：所有录入到扶,42,肺结核患者规则服药率（,指标要求达到,90%,以上,）,公式：,注释：,1.,分母：,指,上年同期管理患者已完成治疗人数，包括完成规定疗程和未进行完规定疗程因故停止治疗的患者,。,2.,分子：,“规则服药”,在整个疗程中，患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数的,90%,以上，医嘱停药应计为已服药。,“规则服药患者数”,指分母中按照要求规则服药的人数，包括完成规范疗程、疗程未结束死亡、不良反应退出治疗、诊断变更退出治疗患者，治疗管理过程中丢失患者不应计入分子。,肺结核患者规则服药率（指标要求达到90%以上）,43,五,、存在的问题及工作要求,定点医院未使用新版治疗管理通知单,要求：,各定点医院使用新版通知单通知基层医疗机构,部分县区将不常住本地的本地户籍患者或住院期间患者通知基层管理，通知,程序,错误。,要求：,严格按照“属地化管理”原则，将常住本地进行居家门诊治疗的患者及时通知基层管理，非常住本地患者，订正现住址及管理单位,。,部分县区患者管理不重视面对面访视，电话访视率偏高，实际访视情况与工作记录不符。,要求：,各县区要重视面对面访视的必要性，真实做好记录,。,访视记录漏项、缺项。,要求：,严格按照访视记录表填写要求登记。,患者,管理档案归档不完善问题,要求：,按照,基层医疗机构结核病防治人员工作手册,要求归档,五、存在的问题及工作要求定点医院未使用新版治疗管理通知单,44,基本公卫与健康扶贫访视表填报问题,要求：,按照我省基本公卫结核病患者管理要求填写制式,肺结核患者访视记录本,，同时抄录到,健康扶贫慢病签约协议,中,。,我省规定访视频率与国家基本公卫项目规范（第三版）不同问题,我省要求的访视频率略高，强化期我省为,1,周,1,次，国家为,10,天,1,次，继续期相同。,由医务人员,DOT,，村级每月记录,1,次访视表。乡镇级按我省访视频率要求记录。,服务信息录入不及时、不全面。,要求：,按健康扶贫签约服务信息,“,谁采集谁录入,”,的要求，,及时录入全国健康扶贫信息系统。,关于贫困患者交通营养费,必须落实，做好发放记录并真实可查。,基本公卫与健康扶贫访视表填报问题,45,谢谢聆听,谢谢聆听,46,