心肌梗死的心电图课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,心肌梗死的心电图诊断,(,Electrocardiographic Diagnosis of Acute Myocardial Infarction,),心肌梗死的心电图诊断 (Electrocardiograp,1,冠心病的发病现状,据,WHO,报告：每年全球因冠心病和卒中死亡的人数为,1750,万,，预计到,2020,年，这一数字将增加到,2500,万,我国每年有,260,万,人死于心血管疾病，每,12,秒,就有,1,人,因此失去生命,冠心病的发病现状据WHO报告：每年全球因冠心病和卒中死亡的人,2,主要内容,一、心肌梗死的病理基础及分类,二、心肌梗死的心电图定性诊断,三、心肌梗死的心电图定位诊断,四、心肌梗死后常见并发症的心电图改变,五、总结,主要内容一、心肌梗死的病理基础及分类,3,一、心肌梗死的病理基础,及分类,一、心肌梗死的病理基础及分类,4,（一）冠脉循环的解剖,（一）冠脉循环的解剖,5,冠状循环,窦房结支,右冠状动脉,右室前支,右房支,右缘支,左房支,左旋动脉,左冠状动脉前降支,左缘支,左室间隔支,左室前支,（前面观）,冠状循环窦房结支右冠状动脉右室前支右房支右缘支左房支左旋动脉,6,冠状循环,左旋支,（后面观）,房室结支,左室后支,室间隔支,冠状窦,右冠状动脉,后室间支,右室后支,冠状循环左旋支（后面观）房室结支左室后支室间隔支冠状窦右冠状,7,心肌梗死是由于冠状动脉狭窄因粥样斑块的破裂、出血和,/,或冠脉严重痉挛在短时间内突然加重引发冠脉血流的严重障碍，最终导致该血管灌注范围内的心肌出现缺血、坏死等一系列病理改变,。,（二）心肌梗死的病理基础,心肌梗死是由于冠状动脉狭窄因粥样斑块的破裂、出血和/或冠脉严,8,CK- MB or Troponin,Troponin elevated or not,Adapted from Michael Davies,Adapted from Michael Davies,ACS,without,persistent ST-segment elevation,ACS,with,Persistent ST-segment elevation,9,CK- MB or TroponinTroponin el,（三）心肌梗死分类的演变,80,年代以前 透壁,/,非透壁（心内膜下）,80-90,年代,Q-,波,/,非,Q,波,90,年代以后,ST,段抬高,/,非,ST,段抬高,（三）心肌梗死分类的演变80年代以前 透壁/非透,10,新的分类方法对治疗具有指导作用,ST,段抬高型心肌梗死反映冠状动脉,纤维素红色血栓,性闭塞，应采用急诊,溶栓,治疗。,非,ST,段抬高型心肌梗死反映,以血小板为主的白色血栓,造成冠状动脉不完全性闭塞，溶栓治疗无益，应采用,抗血小板、抗凝,治疗。,新的分类方法对治疗具有指导作用ST段抬高型心肌梗死反映冠状动,11,非,ST,段抬高型,心肌梗死,ST,段抬高型,心肌梗死,非,Q,波型,心肌梗死,Q,波型,心肌梗死,非,Q,波型,心肌梗死,心肌梗死的心电图分类,非ST段抬高型ST段抬高型非Q波型Q波型非Q波型心肌梗死的心,12,（四）心电图对心肌梗死的诊断的意义,基层医院普及，典型患者可以实时做出诊断，因此是心梗极早期明确诊断的可靠方法，联合症状，单独敏感性约,50%,；,对梗死相关冠脉的确定；,心肌梗死后判断严重并发症的重要方法；,心肌再梗死的诊断和鉴别；,心肌再灌注的重要无创评判指标；,（四）心电图对心肌梗死的诊断的意义基层医院普及，典型患者可以,13,二、心肌梗死的心电图,定性诊断,二、心肌梗死的心电图定性诊断,14,冠脉发生梗塞后随着梗塞时间的推移及梗塞部位缺血程度的不同可以表现为心肌缺血、损伤和梗死三种心电图表现。,冠脉发生梗塞后随着梗塞时间的推移及梗塞部位缺血程度的不同可以,15,心肌梗死的演变过程,in process of myocardial infarction,变化曲线,R,波,S,T,段,急性期,(,数分钟至数周,),近期,(,数月,),阵旧期,(,数年,),Q,波,T,波,早期,(,数分至数小时,),ECG,波形,返回,心肌梗死的演变过程in process of myocar,16,心肌缺血,myocardial ischemia,当心室肌发生缺血时，即将影响心室复极的正常进行，从而产生,ST-T,心电向量的改变。,在正常情况下，心室的复极过程是从心外膜开始而向心内膜方向推进的。在心肌缺血时，大致可出现两种类型的心电图改变。,返回,除极主要依靠浓度梯度依赖的离子通道，而复极更需要能量依赖的各型离子泵，因此缺血后首先受影响的系复极过程。,心肌缺血 myocardial ischemia,17,心内膜下心肌缺血,subendomyocardial ischemia,由于缺血部分心肌的复极较正常时更为推迟，在最后的心肌复极时，已无其它与之相抗衡的心电向量存在，使心内膜部分心肌的复极显得十分突出，在面向缺血区的导联出现与,QRS,主波一致的，高耸的对称性,T,波。,缺血区,心内膜下心肌缺血subendomyocardial isc,18,累及心外膜的心肌缺血,transmural myocardial ischemia,由于心肌复极顺序的逆转，心肌复极由心内膜开始而后向心外膜方向推进，从而面对缺血区的导联出现与,QRS,主波方向相反的，对称性的,T,波。,缺血区,累及心外膜的心肌缺血transmural myocardi,19,心肌损伤,myocardial injury,随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，而出现心肌损伤，在心电图上出现相应的改变。,心电图特征主要为,ST,段的偏移。,心内膜面或对侧心肌损伤时，面向损伤区导联的,S-T,段平直压低,；心外膜面心肌损伤时，面向损伤区导联的,S-T,段抬高,。, ,返回,心肌损伤 myocardial injury,20,损伤型心电图形成的假说,损伤电流学说,除极受阻学说,损伤型心电图形成的假说损伤电流学说,21,ST,段抬高的电生理机制,1,ST段抬高的电生理机制1,22,ST,段抬高的电生理机制,2,ST段抬高的电生理机制2,23,心肌梗死,myocardial infarction,更进一步的缺血可导致心肌细胞的变性、坏死，并影响其一系列的修复过程。,坏死的心肌细胞不能复极，亦不能产生动作电流，因此其综合心电向量背离梗死区，其正向量减少或消失。,返回,心肌梗死 myocardial infarction,24,心肌梗死的心电图课件,25,心肌梗死,myocardial infarction,心电图特征,1.,在,R,波向量本来就偏小的导联（,V,1,、,V,2,、,V,3,），呈,QS,波；,2.,在原来呈负向波,Q,的导联，,Q,波增宽（,0.04sec,）,;,3. R,波减小,(Q/R ,1,/,4,),。,Q,1,/,4,R,Q0.04sec,心肌梗死 myocardial infarction心电图,26,病理性,Q,波形成条件,（一）梗死的直径：大于,2.0,2.5cm,（,10-20%,小于）；,（二）梗死的厚度,5,7mm,；,（三）梗死区还必须是在,QRS,起始,40ms,部位，否则可以产生,R,波丢失及或,S,波加大或,QRS,波向上部分的切迹、顿挫、模糊或小,q,波。,病理性 Q波形成条件（一）梗死的直径：大于2.02.5c,27,心肌梗死,myocardial infarction,在心肌缺血、损伤和梗死三种心电图改变中，缺血性,T,波改变常见，而损伤性,ST,改变少见，但只有出现典型的心肌坏死时方认为心肌梗死较为可靠的诊断依据。因此利用心电图的时效性，通过观察心电图的动态变化是心电图诊断心肌梗死的有效方法。,心肌梗死 myocardial infarction,28,心肌缺血、损伤和梗死的演变过程,心肌损伤,心肌梗死,心肌梗死,近期,陈旧,急性,急性,心肌缺血,返回,心肌缺血、损伤和梗死的演变过程心肌损伤心肌梗死心肌梗死近期陈,29,心电图心肌梗死的定性,除典型的坏死样心电图支持心肌梗死诊断外,(50%),，正常心电图,(20%),、缺血、损伤样心电图亦不能排除心肌梗死；,诊断心肌梗死证据强度坏死、损伤及缺血样依次递减；,时刻与临床症状及其他辅助检查手段相互印证。,心电图心肌梗死的定性除典型的坏死样心电图支持心肌梗死诊断外(,30,ST,段抬高,Q,波型心肌梗死的图形演变过程,Qr,型,A.,梗死前,B.,梗死发生,（,min-h,）,QS,型,C.,梗死发生,D.,梗死发生,（,h-1day,） （,1week,）,返回,ST段抬高Q波型心肌梗死的图形演变过程Qr型A. 梗死前,31,ST,段抬高非,Q,波型心肌梗死,A,心肌梗死发生后,1h,V,1,V,2,V,4,V,6,ST段抬高非Q波型心肌梗死A 心肌梗死发生后1hV1,32,ST,段抬高非,Q,波型心肌梗死,B/,心肌梗死发生后,3w,V,1,V,2,V,4,V,6,返回,ST段抬高非Q波型心肌梗死B/心肌梗死发生后3wV1,33,非,ST,段抬高非,Q,波型心肌梗死的图形演变过程,正常 心肌梗死,V,4,V,4,V,4,心电图改变,ST,段压低,ST segment depression,出现深而对称的负向的,T,波,appearance of deep symmetrical negative T waves,R,波降低（和,T,波倒置）,reduction of R wave voltage ( and T wave inversion ),返回,非ST段抬高非Q波型心肌梗死的图形演变过程正常,34,心肌梗死的心电图课件,35,心肌梗死的心电图课件,36,心肌梗死的心电图课件,37,小 结,心电图仍是早期诊断急性心肌梗死的有效辅助检查。,急性心肌梗死的心电图按照疾病进程及距离核心坏死部位的距离可表现为缺血、损伤及坏死样改变。,心肌梗死的心电图诊断需关注局部导联定位后的动态观察，并注意导联间的映像改变。,小 结心电图仍是早期诊断急性心肌梗死的有效辅助检查。,38,三、心肌梗死的定位诊断,胸导为水平定位，肢导为冠状定位,三、心肌梗死的定位诊断胸导为水平定位，肢导为冠状定位,39,心肌梗死的定位,localization of myocardial infarction,前间隔梗死：,V,1,V,3,出现坏死型,Q,波,V,1,V,2,V,3,心肌梗死的定位localization of myocar,40,心肌梗死的定位,localization of myocardial infarction,广泛前壁梗死：,V,1,V,6,、,I,、,aVL,出现坏死型,Q,波,aVL,心肌梗死的定位localization of myocar,41,心肌梗死的定位,localization of myocardial infarction,广泛前壁梗死：,I,、,aVL,、,V,1,V,6,出现坏死型,Q,波,V,1,V,3,V,5,心肌梗死的定位localization of myocar,42,心肌梗死的定位,localization of myocardial infarction,下壁梗死：,、,、,aVF,出现,坏死型,Q,波,aVF,心肌梗死的定位localization of myocar,43,心肌梗死的定位,localization of myocardial infarction,aVF,后下壁梗死：,、,、,aVF,出现,坏死型,Q,波，,V,1,V,3,出现,反常,R,波增高,心肌梗死的定位localization of myocar,44,心肌梗死的定位,localization of myocardial infarction,后下壁梗死：,、,、,aVF,出现,坏死型,Q,波，,V,1,V,3,出现,反常,R,波增高,V,1,V,2,V,3,返回,心肌梗死的定位localization of myocar,45,定位、定范围,导联,前间隔,局限前壁,前侧壁,广泛前壁,下壁,高侧壁,正后壁,V1,V2,V3,V4,V5,V6,V7,V8,aVR,aVL,aVF,定位、定范围导联前间隔局限前壁前侧壁广泛前壁下壁高侧壁正后壁,46,急性广泛前壁心肌梗死,acute anterior wall infarction,V,1,V,2,V,4,V,6,V,1,V,6,均可见病理性,Q,波，以及,ST,段和,T,波的改变，提示有广泛前壁心肌梗死。,急性广泛前壁心肌梗死acute anterior wall,47,急性后下壁心肌梗死,acute post-inferior wall infarction,A.,急性心肌梗死发生后,1h,aVF,V,1,V,2,V,3,V,5,返回,急性后下壁心肌梗死acute post-inferior,48,急性后下壁心肌梗死,acute post-inferior wall infarction,B.,心肌梗死发生后,24h,aVF,V,1,V,2,V,3,V,5,急性后下壁心肌梗死acute post-inferior,49,急性后下壁心肌梗死,acute post-inferior wall infarction,C.,心肌梗死发生后,3w,aVF,V,1,V,2,V,3,V,5,返回,急性后下壁心肌梗死acute post-inferior,50,急性下壁心肌梗死,acute inferior wall infarction,A.,急性心肌梗死发生后,1h,aVF,V,1,V,2,V,3,V,5,返回,急性下壁心肌梗死acute inferior wall i,51,急性下壁心肌梗死,acute inferior wall infarction,B.,心肌梗死发生后,24h,aVF,V,1,V,2,V,3,V,5,急性下壁心肌梗死acute inferior wall i,52,急性下壁心肌梗死,acute inferior wall infarction,C.,心肌梗死发生后,3w,aVF,V,1,V,2,V,3,V,5,返回,急性下壁心肌梗死acute inferior wall i,53,急性前壁心肌梗死,acute anterior wall infarction,A.,急性心肌梗死发生后,1h,V,1,V,2,V,3,V,5,返回,急性前壁心肌梗死acute anterior wall i,54,急性前壁心肌梗死,acute anterior wall infarction,B.,心肌梗死发生后,24h,V,1,V,2,V,3,V,5,急性前壁心肌梗死acute anterior wall i,55,急性前壁心肌梗死,acute anterior wall infarction,C.,心肌梗死发生后,10d,V,1,V,2,V,3,V,5,返回,急性前壁心肌梗死acute anterior wall i,56,四、心肌梗死并发症的 心电图表现,返回,四、心肌梗死并发症的 心电图表现返回,57,1.,心律失常,前壁及广泛前壁：窦性心动过速、室性早搏、室性心动过速、,LBBB,或,RBBB,下壁：各型房室传导阻滞及窦性缓慢性心律失常,1.心律失常 前壁及广泛前壁：窦性心动过速、室性,58,2.,室壁瘤,梗死相关导联,ST,段持续性抬高（尤其在代表左室的胸前导联），一般考虑存在室壁瘤可能，往往可能导致室性心律失常及心脏破裂,2.室壁瘤 梗死相关导联ST段持续性抬高（,59,3.,心脏破裂,患者在短时间内死亡，因此无特异性心电图改变，但如出现电,-,机械分离，则需高度怀疑心脏破裂，此时心电图多表现为室性心律失常包括室速、室颤，并可迅速过度为缓慢的室性逸博心律直至心电静止，但其间血压等血流动力学指标均无法测到。,3.心脏破裂患者在短时间内死亡，因此无特异性心电图改变，但如,60,4.,心包炎,表现为窦性心动过速,肢体导联低电压趋势,广泛导联除,aVR,外均有,ST,段弓背向下抬高,4.心包炎表现为窦性心动过速,61,五、总 结,五、总 结,62,1,、心电图仍然是快速诊断心肌梗死的有效辅助检查；,2,、心肌梗死的心电图存在时、空的演变，因此导联的固定及定时复查有利于增加诊断的准确性；,3,、特征性的心电图改变是心肌梗死心电图定性诊断的基础：病理性,Q,波、,ST,段弓背抬高、,ST,段压低及,T,波的演变；,1、心电图仍然是快速诊断心肌梗死的有效辅助检查；,63,4,、心电图的定位诊断需构建心脏及心电图导联的三维虚拟图像；,5,、心肌梗死往往出现并发症，可能合并其他心电图改变，再次强调动态观察的重要性。,6,、心肌梗死的心电图改变中损伤性改变最有现实意义，而坏死性改变最具定位价值。,4、心电图的定位诊断需构建心脏及心电图导联的三维虚拟图像；,64,谢谢,谢谢,65,感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，,如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！,感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，,66,