血流动力学ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,PPT,学习交流,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,ICU,血流动力学,1,PPT,学习交流,ICU血流动力学 1PPT学习交流,ICU,血流动力学主要监测指标,上肢动脉血压（,AP,）,心率（,HR,）,中心静脉压（,CVP,）,右心房压（,RAP,）,右心室压（,RVP,）,肺动脉压（,PAP,）,肺毛细血管嵌顿压（,PCWP,）,心输出量（,CO,）,2,PPT,学习交流,ICU血流动力学主要监测指标上肢动脉血压（AP）2PPT学习,上肢动脉血压,AP,正常值：收缩压,90-140mmHg,舒张压,60-90mmHg,影响因素：心排量、,全身血管阻力、,大动脉壁弹性、,循环容量及血液粘度等,平均动脉压,=,心输出量,全身血管阻力右房压,3,PPT,学习交流,上肢动脉血压AP正常值：收缩压90-140mmHg3PPT学,心率,HR,正常值：,60-100/min,意义：反映心泵对代谢改变、应激反应、容量改变、心功能改变的代偿能力。,心率适当加快有助于心输出量的增加，,160,次,/,分，心输出量会明显下降。,4,PPT,学习交流,心率HR正常值：60-100/min4PPT学习交流,中心静脉压,CVP,正常值：,5-12cmH2O,影响因素：体循环血容量改变、,右心室射血功能异常或静脉回流障碍均可使,CVP,发生变化,胸腔、腹腔内压变化影响,CVP,测定结果,测定：中心静脉置管、,颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉,5,PPT,学习交流,中心静脉压CVP正常值：5-12cmH2O5PPT学习交流,右心房压,RAP,正常值：,0-8mmHg,意义,:,反映循环容量负荷或右心室前负荷变化，比,CVP,更为准确。,影响因素：心包积液及右心衰竭时可造成相对性右心室前负荷增加，右室流入道狭窄（如三尖瓣狭窄）时右房压不能完全代表右室前负荷。,6,PPT,学习交流,右心房压RAP正常值：0-8mmHg6PPT学习交流,右心室压,RVP,正常值：收缩压,15-25mmHg,舒张压,0-8mmHg,意义：收缩压一般反映肺血管阻力及右心室后负荷、右室心肌收缩状态，舒张压意义痛,RAP,7,PPT,学习交流,右心室压RVP正常值：收缩压15-25mmHg7PPT学习交,肺动脉压,PAP,正常值：收缩压,15-25mmHg,舒张压,8-14mmHg,平均压,10-20mmHg,意义：反映右心室后负荷及肺血管阻力的大小，肺动脉平均压超过,25mmHg,时称肺动脉高压症；,在肺实质及肺血管无病变情况下，它在一定程度上反映左心室前负荷。,方法：超声检查测量三尖瓣返流速度，压差加,10,，就是肺动脉收缩压,8,PPT,学习交流,肺动脉压PAP正常值：收缩压15-25mmHg8PPT学习交,肺毛细血管嵌顿压,PCWP,正常值：,6-12mmHg,意义：反映肺静脉压状况，一般情况下肺循环毛细血管床阻力较低，故,PCWP,能较准确地反映左室舒张末期压力（,LVEDP,）,从而反映了左心室前负荷大小。,PCWP,可能大于,LVEDP,二尖瓣狭窄或左心房粘液瘤梗阻左室流入值,肺静脉阻塞,肺泡内压增高（如持续正压通气）。,PCWP,可能小于,LVEDP,：左心室壁病变僵硬时,测量方法：应用,Swan-Ganz,气囊漂浮导管经血流漂浮并楔嵌到肺小动脉部位，阻断该处的前向血流，此时导管头端所测得的压力,9,PPT,学习交流,肺毛细血管嵌顿压PCWP正常值：6-12mmHg9PPT学习,PCWP,大于,20mmHg,说明左室功能轻度减退，但应限液治疗。,大于,25-30mmHg,提示左心功能严重不全，有肺水肿发生的可能。,小于,8mmHg,伴心输出量的降低，周围循环障碍，说明血容量不足。,临床多维持在（,12-18mmHg,）,10,PPT,学习交流,PCWP大于20mmHg,说明左室功能轻度减退，但应限液治疗,PAWP,适应症,PAC,肺动脉导管依次通过腔静脉、右房、右室而进入肺动脉的导管，可以测量右房压（,RAP,）、肺动脉压（,PAP,）、肺毛细血管楔嵌压（,PAWP,）、利用热稀释法测量心输出量（,CO,）、并能从管端抽取混合静脉血进行氧代谢的监测和计算。,PAC,仅在明确诊断或指导治疗的意义超过其置管危险性及相关并发症时方可应用。,一般对任何原因引起的血流动力学不稳定及氧合功能改变，或存在可能引起这些改变的危险因素的情况均适用。,11,PPT,学习交流,PAWP适应症PAC肺动脉导管依次通过腔静脉、右房、右室而进,PAC,急性心肌梗死伴休克,原因不明的严重低血压,多器官功能障碍,肺动脉高压,低心排综合征,血流动力学不稳定需用强心药或,IABP,（主动脉内球囊反搏）维持的病人。,12,PPT,学习交流,PAC急性心肌梗死伴休克12PPT学习交流,心输出量,CO,正常值：,4-6L/min,意义：用温度稀释法所得的结果实际上是右室输出量。,影响因素：心肌收缩力、心脏的前负荷、后负荷及心率,表示：,CO=SV(,心室每搏量,) HR(,心率,),13,PPT,学习交流,心输出量CO正常值：4-6L/min13PPT学习交流,14,PPT,学习交流,14PPT学习交流,中心静脉压,中心静脉压（,central venous pressure,，,CVP,）是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。,正常值为,5cmH,2,O-12cmH,2,O,15,PPT,学习交流,中心静脉压 中心静脉压（central venous p,中心静脉压的组成,右心室充盈压,静脉内血容量,静脉收缩压和张力压,静脉毛细血管压力,16,PPT,学习交流,中心静脉压的组成右心室充盈压16PPT学习交流,测量,CVP,的目的,判断血管容量状态,评估心脏的前负荷,17,PPT,学习交流,测量CVP的目的17PPT学习交流,测定中心静脉压对了解血容量，心功能、心包填塞有着重大意义。,可了解原因不明的急性循环衰竭是：,低血容量性的还是心源性的；,少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭。,18,PPT,学习交流,测定中心静脉压对了解血容量，心功能、心包填,测量,CVP,数值的临床意义,中心静脉压与血压同时监测，比较其,动态变化,，更有意义,中心静脉压进行性升高，血压进行性降低，提示严重心功能不全，或心包填塞,中心静脉压正常，血压低下，提示心功能不全或血容量不足，可予补液试验,19,PPT,学习交流,测量CVP数值的临床意义 中心静脉压与血压同时监测，比较其,中心静脉压过高,补液量过多或过快,右心衰竭,血管收缩,心包填塞,急性或慢性肺动脉高血压,机械通气和高呼气末正压,20,PPT,学习交流,中心静脉压过高补液量过多或过快20PPT学习交流,中心静脉压过低,血容量不足：失血，缺水,血管扩张,血管收缩扩张功能失常：败血症,21,PPT,学习交流,中心静脉压过低血容量不足：失血，缺水21PPT学习交流,值得注意的问题,中心静脉压存在着个体化差异,中心静脉压监测的意义在于补液冲击试验，在于持续的测量对照,22,PPT,学习交流,值得注意的问题中心静脉压存在着个体化差异22PPT学习交流,中心静脉压与血压同时监测，比较其,动态变化,，更有意义,中心静脉压下降，血压低下，提示有效血容量不足,中心静脉压升高，血压低下，提示心功能不全,中心静脉压升高，血压正常，提示容量负荷过重,CVP,和血压的关系,23,PPT,学习交流,中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化，更有意义 CV,CVP,BP,临床意义,处理方法,低,低,血容量不足,充分补液,低,正常,血容量轻度不足,适当补液,高,低,心功能不全,/,容量相对过多,强心，舒张血管,高,正常,容量血管收缩，,PVR,高,舒张血管,正常,低,CO,低，容量相对不足,补液实验,24,PPT,学习交流,CVPBP临床意义处理方法低低血容量不足充分补液低正常血容量,测量,CVP,数值的影响因素,病理因素,神经体液因素,药物因素,其他因素,25,PPT,学习交流,测量CVP数值的影响因素病理因素25PPT学习交流,测量,CVP,数值的影响因素,病理因素,张力性气胸、心包填塞、右心及双心衰、房颤、支气管痉挛、缺氧性肺血管收缩、输血输液过量、肺梗塞、纵隔压迫、缩窄性心包炎、腹内高压等能使中心静脉压偏高,低血容量、脱水、周围血管张力下降等能使中心静脉压偏低,26,PPT,学习交流,测量CVP数值的影响因素病理因素26PPT学习交流,测量,CVP,数值的影响因素,药物因素,测压时或测压前应用血管收缩药可使中心静脉压升高,应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压下降,输入,50%,的糖水或脂肪乳剂后测压可使中心静脉压升高，故一般用等渗液测压,27,PPT,学习交流,测量CVP数值的影响因素药物因素27PPT学习交流,测量,CVP,数值的影响因素,其他因素,零点位置不正确（高则中心静脉压偏低，低则中心静脉压偏高）；患者体位改变；床头抬高或下降；,危重病患者常常用力呼吸，剧烈的呼气运动增加胸腔内的压力, CVP,可能在大气压的作用下而波动,28,PPT,学习交流,测量CVP数值的影响因素其他因素28PPT学习交流,测量,CVP,数值的影响因素,其他因素,中心静脉插管过深至右心室则中心静脉压偏低，过浅则中心静脉压偏高,机械通气如,IPPV,（间歇正压通气）和,PEEP,（呼气末正压通气）可使中心静脉压升高,25cmH,2,O,29,PPT,学习交流,测量CVP数值的影响因素其他因素29PPT学习交流,CVP,不应单独分析，结合,PH,值、 血压、其他临床征象共同分析才有意义！,PICCO?,（肺波指示剂连续心排血量）准确判断容量负荷,30,PPT,学习交流,CVP不应单独分析，结合PH值、 血压、其他临床征象共同分析,CVP,监测临床应用的注意事项,不能有效判断左心功能和肺水肿的情况,（漂浮导管、连续心排监测可弥补不足）,干扰因素较多，强调连续、动态监测,联合血压、尿量，综合判断,必须结合临床，不能完全依赖（当血容量不足而心功能不全时，中心静脉压可正常。）,31,PPT,学习交流,CVP监测临床应用的注意事项不能有效判断左心功能和肺水肿的情,适应症,急性循环衰竭患者，测定中心静脉压借以鉴别是否血容量不足，或心功能不全,需要大量补液、输血时，借以监测血容量的动态变化，防止发生循环负荷超重的危险。,拟行大手术的危重患者，借以监测血容量维持在最适当水平，更好耐受手术。,血压正常而伴少尿或无尿时，借以鉴别少尿为肾前性因素（脱水）抑或为肾性因素（肾功能衰竭）,32,PPT,学习交流,适应症急性循环衰竭患者，测定中心静脉压借以鉴别是否血容量不足,方法,经肘部静脉插管法：贵要静脉、正中静脉或头静脉，静脉切开后，插管深度，自切口到右侧第二肋间隙胸骨旁。,经大隐静脉插管法：在腹股沟韧带下方,3cm,，股动脉内侧,1cm,经颈内静脉插管法,经颈外静脉插管法,经锁骨下静脉,33,PPT,学习交流,方法经肘部静脉插管法：贵要静脉、正中静脉或头静脉，静脉切开后,危重病液体治疗常见错误,CVP,高时应当限制输液,胸片显示肺水肿时应当限制输液,短期内已经大量输液后应当限制输液,心动过速由液体缺乏引起，此时应当加快速度,34,PPT,学习交流,危重病液体治疗常见错误CVP高时应当限制输液34PPT学习交,有效循环血容量（,ECBV,）,对维持机体各脏器的灌注具有重要意义。但迄今为止，又是无法实时、连续、无创监测的指标。,35,PPT,学习交流,有效循环血容量（ECBV）对维持机体各脏器的灌注具有重要意义,传统血容量监测方法,CVP,PCWP,CO,尿量,可指导输血、补液但不是血容量多寡的可靠指标,36,PPT,学习交流,传统血容量监测方法CVP可指导输血、补液但不是血容量多寡的可,有效循环血容量的分布,动脉血管床,毛细血管床,静脉血管床,60%,70%,30%,40%,37,PPT,学习交流,有效循环血容量的分布动脉血管床 30%40,有效循环血容量的代偿调节,皮肤、内脏血,管收缩,维持正常循环血容量,外周血容量过多、,内脏血管扩张,维持正常循环血容量,防止充血性心衰,38,PPT,学习交流,有效循环血容量的代偿调节皮肤、内脏血外周血容量过多、38PP,血容量计算公式,国际血液血标准委员会关于血容量的计算公式,RCV,红细胞容量,PV,血浆容量,S,体表面积（m,2,）,39,PPT,学习交流,血容量计算公式国际血液血标准委员会关于血容量的计算公式RCV,难以维持有效循环血容量,大量水份渗到组织间隙,产生组织和细胞水肿,40,PPT,学习交流,难以维持有效循环血容量40PPT学习交流,判断有效循环血容量,尿量：以小时为单位计算尿量更有价值。,血压：血压降低也常为判断血容量不足的标准之一。血压下降是有效循环血容量不足的表现，尽管存在严重水肿，但仅仅意味着组织间液增多，有效血容量仍然严重不足。随着水肿加重，进一步影响循环功能，导致恶性循环此时处理不是升压跟利尿，而是迅速扩充血容量，且以胶体为主，白蛋白和血浆最好。补充胶体后适当利尿。,41,PPT,学习交流,判断有效循环血容量尿量：以小时为单位计算尿量更有价值。41P,判断有效循环血容量,脉搏,皮肤,中心静脉压：心包积液、三尖瓣返流也可引起,CVP,的升高；急性肺水肿患者，由于呼吸的代偿作用,CVP,多出现下降而不是升高。,肺楔嵌压（,PCWP,）,42,PPT,学习交流,判断有效循环血容量脉搏42PPT学习交流,危重病患者的容量缺乏,发热,500 ml/d/,C (37C,以上,),胃肠道丢失,腹泻或肠梗阻时常被低估,毛细血管渗漏综合征,重症胰腺炎,全身性感染,43,PPT,学习交流,危重病患者的容量缺乏发热43PPT学习交流,危重病患者的容量缺乏,绝对性低血容量,外源性丢失,失血,胃肠道,泌尿系,皮肤表面,内源性丢失,血液外渗,体液渗出或漏出,相对性低血容量,静脉容量增加,44,PPT,学习交流,危重病患者的容量缺乏绝对性低血容量相对性低血容量44PPT学,危重病患者的容量缺乏,45,PPT,学习交流,危重病患者的容量缺乏45PPT学习交流,为何需要扩容治疗,?,原因,组织灌注不足,低心输出量,?,低血压,?,低中心静脉压,?,目的,增加前负荷,提高心输出量,46,PPT,学习交流,为何需要扩容治疗?原因目的46PPT学习交流,组织灌注不足的表现,皮肤花斑,四肢冰冷,毛细血管再充盈时间延长,尿量减少,意识障碍,代谢性酸中毒,乳酸酸中毒,47,PPT,学习交流,组织灌注不足的表现皮肤花斑47PPT学习交流,为何需要扩容治疗,?,CVP (mmHg),CO (L/min),48,PPT,学习交流,为何需要扩容治疗?CVP (mmHg)CO (L/min)4,对容量状态的评估,临床表现,49,PPT,学习交流,对容量状态的评估临床表现49PPT学习交流,根据临床表现判断容量状态,四肢冰冷,(,血管收缩,),毛细血管再充盈时间延长,心动过速,呼吸频率,(,低灌注时加快,),代谢性酸中毒,低血压,尿量减少,意识状态恶化,容量缺乏,更为严重,50,PPT,学习交流,根据临床表现判断容量状态四肢冰冷(血管收缩)容量缺乏50PP,根据临床表现判断容量状态,低容量表现,心动过速,低血压,(,严重者,),高乳酸,(,严重者,),肢端温度降低,脱水表现,皮肤充盈下降,口渴,口干,腋窝干燥,高血钠,高蛋白血症,高血红蛋白,高血球压积,体位性低血压,动脉血压或每,搏输出量的呼,吸波动,下肢被动抬高,容量负荷试验,结果阳性,肾脏灌注减少,浓缩尿,(,低尿钠,高尿渗,),BUN,升高,(,与肌酐升高不,成比例,),持续性代谢性,酸中毒,动态指标,静态指标,容量状态评价,51,PPT,学习交流,根据临床表现判断容量状态低容量表现脱水表现体位性低血压肾脏灌,根据临床表现判断容量状态,因心功能衰竭,致液体负荷过多,引起肺部湿罗音,速尿,因,ARDS,或误吸,引起肺部湿罗音,液体治疗,52,PPT,学习交流,根据临床表现判断容量状态因心功能衰竭因ARDS或误吸52PP,对容量状态的评估,临床表现,中心静脉压,(CVP),53,PPT,学习交流,对容量状态的评估临床表现53PPT学习交流,CVP,与右心前负荷,RVEDV (ml),CVP (mmHg),54,PPT,学习交流,CVP与右心前负荷RVEDV (ml)CVP (mmHg)5,CVP,不能预测扩容反应,55,PPT,学习交流,CVP不能预测扩容反应55PPT学习交流,影响,CVP,的因素,血容量,血管容量,肺动脉压,胸腔内压,心脏顺应性,56,PPT,学习交流,影响CVP的因素血容量56PPT学习交流,根据,CVP,判断容量状态,低,CVP,低血容量,血管扩张,补液,高,CVP,血管收缩,肺动脉高压,右心功能衰竭如,COPD,胸腔内压升高,补液,?,57,PPT,学习交流,根据CVP判断容量状态低CVP高CVP57PPT学习交流,对容量状态的评估,临床表现,中心静脉压,(CVP),容量负荷试验,58,PPT,学习交流,对容量状态的评估临床表现58PPT学习交流,为何需要快速补液,时间,(hr),血管内容量,59,PPT,学习交流,为何需要快速补液时间(hr)血管内容量59PPT学习交流,容量负荷试验,用于血流动力学不稳定的患者,定量反映输液过程中心血管的反应,快速纠正液体缺乏,避免液体负荷过多的风险,60,PPT,学习交流,容量负荷试验用于血流动力学不稳定的患者60PPT学习交流,容量负荷试验,液体选择,基础疾病,丢失液体种类,循环衰竭的严重程度,血清白蛋白水平,出血的危险性,61,PPT,学习交流,容量负荷试验 液体选择基础疾病61PPT学习交流,容量负荷试验,输液速度,确定一定时间内的输液量,没有硬性规定,使用输液泵,600 1000 ml/hr,SSC,指南,晶体液,500 1000 ml/30 min,胶体液,300 500 ml/30 min,Vincent JL, Weil MH. Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 34,Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al: Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 858-873,62,PPT,学习交流,容量负荷试验 输液速度确定一定时间内的输液量Vincen,输液速度,外周与中心静脉,Mateer JR, et al. Rapid fluid resuscitation with central venous catheters. Ann Emerg Med 1983; 12: 149-52.,外周静脉置管,中心静脉插管,63,PPT,学习交流,输液速度 外周与中心静脉Mateer JR, et al,容量负荷试验,目标,取决于进行容量负荷试验的原因,低血压,心动过速,尿少,皮肤灌注,(,皮温,),乳酸,?,64,PPT,学习交流,容量负荷试验 目标取决于进行容量负荷试验的原因64PPT,容量负荷试验,安全限度,快速输液的严重并发症,充血性心力衰竭引起的肺水肿,提示肺水肿的临床指标,PAWP,CVP,65,PPT,学习交流,容量负荷试验 安全限度快速输液的严重并发症65PPT学习,容量负荷试验,测定时间,间隔,10 min,持续监测,医生,vs.,监护仪,鉴别某些波动的指标变化,(,房颤,),及时发现不良反应,66,PPT,学习交流,容量负荷试验 测定时间间隔10 min66PPT学习交流,容量负荷试验,判断标准,每,10,分钟测定,CVP,CVP 2 mmHg,继续快速补液,CVP 2 5 mmHg,暂停快速补液,等待,10,分钟后再次评估,CVP 5 mmHg,停止快速补液,每,10,分钟测定,PAWP,PAWP 3 mmHg,继续快速补液,PAWP 3 7 mmHg,暂停快速补液,等待,10,分钟后再次评估,PAWP 7 mmHg,停止快速补液,Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock.,Anesth Analg,1979; 58:124132,67,PPT,学习交流,容量负荷试验 判断标准每10分钟测定CVP每10分钟测定,容量负荷试验,判断标准,Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock.,Anesth Analg,1979; 58:124132,0,10,5,2,0,10,7,3,CVP,2 5 rule,PAWP,3 7 rule,68,PPT,学习交流,容量负荷试验 判断标准Weil MH, Henning,CVP,对容量负荷试验的反应,血管内容量,CVP (mmHg), 5 mmHg,69,PPT,学习交流,CVP对容量负荷试验的反应血管内容量CVP (mmHg) 0%,Reuse,CO 0%,Schneider,SV 0%,Diebel,CO 10%,Wagner,SV 10%,Michard,CO 15%,Tavernier,SV 15%,Feissel,CO 15%,Tousignant,SV 20%,Diebel,CO 20%,Magder,CO 250 ml/min,76,PPT,学习交流,容量负荷试验 心输出量每搏输出量心输出量CalvinS,容量负荷试验,目标,平均动脉压,心率,心输出量,安全限度,充盈压,77,PPT,学习交流,容量负荷试验目标安全限度77PPT学习交流,容量负荷试验,优点,定量的客观指标替代了主观判断,Lets see what happens and call me if you are in doubt,容量缺乏得到更快纠正,减少容量负荷过多的危险,78,PPT,学习交流,容量负荷试验 优点定量的客观指标替代了主观判断78PPT,容量负荷试验,如果容量负荷试验证明存在低血容量,增加维持输液的速度,!,79,PPT,学习交流,容量负荷试验如果容量负荷试验证明存在低血容量79PPT学习交,为何需要扩容治疗,?,一名,76,岁体重约,70 kg,男性，高血压病史,10,年，糖尿病病史,13,年患者。,14-2-16-17:35,入,ICU,。,BP 70/45 mmHg, CVP 0 mmHg,尿量,50 ml/hr, pH 7.4.,患者神志清楚,四肢温暖,.,最适宜的血流动力学处理措施为,:,IV,输注胶体液,250 ml,无需任何处理,IV,输注,5%,葡萄糖,250 ml,小剂量多巴胺输注,多巴酚丁胺输注,80,PPT,学习交流,为何需要扩容治疗?一名76岁体重约70 kg男性，高血压病史,