甲状腺结节和癌的诊断治疗现状与展望课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,甲状腺结节和甲状腺癌的诊断治疗现状与展望,1,甲状腺结节和甲状腺癌的诊断治疗现状与展望1,33,年间,3855,例甲状腺手术资料回顾性分析,西安交通大学医学院第一附属医院,内分泌科,2,33年间3855例甲状腺手术资料回顾性分析 西安交通大学医学,3855,例手术病例的疾病构成,13.72%,13.72%,85.73%,0.5%,3305,例,529,例,21,例,3,3855例手术病例的疾病构成13.72%13.72%85.7,单发甲状腺良性疾病构成比（,3239,例）,4,单发甲状腺良性疾病构成比（3239例）4,5,5,现状,大批不需要手术者施实了不必要的手术,6,现状大批不需要手术者施实了不必要的手术6,甲状腺结节,30,余年,一直针灸、中药治疗,近二、三增长明显增快,7,甲状腺结节30余年7,现状,大批不需要手术者施实了不必要的手术,应该手术者未予手术,手术方式不规范,8,现状大批不需要手术者施实了不必要的手术8,9,9,10,10,11,11,12,12,甲状腺结节,甲状腺及其周围的淋巴结仔细检查,收集完整病史,有助于恶性诊断的病史,颈部放射照射史,骨髓移植时的全身照射,一级亲属中有甲状腺癌的家族史,十四岁以下放射性尘埃暴露史,增长迅速和声音嘶哑,13,甲状腺结节甲状腺及其周围的淋巴结仔细检查 13,诊断,诊断关键,14,诊断诊断关键14,诊断,诊断关键,良恶性区分,15,诊断诊断关键 良恶性区分15,诊断,细针抽吸细胞学检查,核素显象（扫描）,超声,其他影像学检查,16,诊断细针抽吸细胞学检查16,细针穿剌,甲状腺结节评估的首选,(First step),检查,17,细针穿剌甲状腺结节评估的首选(First step)检查,细针穿剌,甲状腺结节评估的首选,(First step),检查,甲状腺手术减少一半,术后癌的发现率增加二倍,18,细针穿剌甲状腺结节评估的首选(First step)检查,细针穿剌,甲状腺结节评估的首选,(First step),检查,甲状腺手术减少一半,术后癌的发现率增加二倍,细针穿剌诊断准确率,7090%,19,细针穿剌甲状腺结节评估的首选(First step)检查,甲状腺细针穿剌细胞学诊断的临床应用评价,能够肯定诊断的疾病,乳头状甲状腺癌,甲状腺髓样癌,未分化癌,桥本甲状腺炎,亚急性甲状腺炎,化脓性甲状腺炎,甲状腺囊性病变,甲状旁腺囊肿,20,甲状腺细针穿剌细胞学诊断的临床应用评价 能够肯定诊断的疾病2,甲状腺结节分类,乳头状,(75%),滤泡状,(16%),髓样癌,(5%),未分化,(3%),其他,(1%),淋巴瘤,纤维肉瘤,鳞状细胞癌,转移癌,恶性肿瘤,21,甲状腺结节分类 乳头状,甲状腺结节分类,乳头状,(,乳头和滤泡混合性,)(75%),滤泡状,(16%),髓样癌,(5%),未分化,(3%),其他,(1%),淋巴瘤,纤维肉瘤,鳞状细胞癌,转移癌,恶性肿瘤,22,甲状腺结节分类 乳头状(乳,甲状腺粗针活检组织病理检查,弥漫性甲状腺疾病,结节直径大于,2CM,细针不能确定诊断,无甲状腺细胞病理医师,可行免疫组化、电镜,23,甲状腺粗针活检组织病理检查弥漫性甲状腺疾病23,现状,大批不需要手术者施实了不必要的手术,应该手术者未予手术,手术方式不规范,细针穿剌细胞检查开展的远远不够,24,现状大批不需要手术者施实了不必要的手术24,扫描,大部分情况下不需要,适于,FNAB,不能确定诊断者,对高功能结节诊断帮助大,25,扫描25,扫描,大部分情况下不需要,26,扫描26,扫描,大部分情况下不需要,扫描冷结节不是甲状腺癌的同义语,27,扫描27,扫描,大部分情况下不需要,扫描冷结节不是甲状腺癌的同义语,-80%,为良性,20%,为癌性,28,扫描28,扫描,大部分情况下不需要,对,1cm,以下结节无价值,29,扫描29,超声,使用越来越多,应该成为甲状腺结节诊断过程的常规检查,有助于区分囊性或实性,是确定腺体或结节大小体积的最好方法,-,用于随诊,(,包括肿瘤,),30,超声使用越来越多30,超声,对甲状腺结节性质判定提供重要价值,甲状腺癌随访过程中敏感指标,31,超声对甲状腺结节性质判定提供重要价值31,超声,对甲状腺结节性质判定提供重要价值,低回声,血流丰富,微钙化,淋巴结肿大,包膜情况,32,超声对甲状腺结节性质判定提供重要价值32,超声,微小病变,特殊病变,可引导穿剌,33,超声 微小病变33,其他影像学检查,X,线,CT,磁共振,PET-CT,34,其他影像学检查X线34,现状,大批不需要手术者施实了不必要的手术,应该手术者未予手术,手术方式不规范,细针穿剌细胞检查开展的远远不够,不能正确应用影像学检查,35,现状大批不需要手术者施实了不必要的手术35,甲状腺癌的预后,取绝于,组织学特征,年龄,诊断早晚,处理是否恰当,36,甲状腺癌的预后取绝于36,甲状腺癌的预后,取绝于,组织学特征,年龄,诊断早晚,处理是否恰当,年龄,40,岁以下，小乳头状癌、轻度浸润的滤泡性甲状腺癌经适当治疗后预后最好,37,甲状腺癌的预后取绝于37,分化性甲状腺癌,手术治疗,彻底的手术治疗是最主要的治疗，也是影响预后最主要的因素,38,分化性甲状腺癌手术治疗38,分化性甲状腺癌,手术治疗,彻底的手术治疗是最主要的治疗，也是影响预后最主要的因素,术前评估,39,分化性甲状腺癌手术治疗39,分化性甲状腺癌,手术治疗,彻底的手术治疗是最主要的治疗，也是影响预后最主要的因素,细胞学阳性,40,分化性甲状腺癌手术治疗细胞学阳性40,分化性甲状腺癌,手术治疗,彻底的手术治疗是最主要的治疗，也是影响预后最主要的因素,细胞学阳性,对侧叶,颈淋巴结,B,超,41,分化性甲状腺癌手术治疗细胞学阳性对侧叶41,分化性甲状腺癌,手术治疗,彻底的手术治疗是最主要的治疗，也是影响预后最主要的因素,细胞学阳性,对侧叶,颈淋巴结,B,超,CT,，,MRI,，,PET,42,分化性甲状腺癌手术治疗细胞学阳性对侧叶CT，MRI，PET4,分化性甲状腺癌,手术治疗,彻底的手术治疗是最主要的治疗，也是影响预后最主要的因素,细胞学阳性,对侧叶,颈淋巴结,B,超,CT,，,MRI,，,PET,不推荐常规检查,43,分化性甲状腺癌手术治疗细胞学阳性对侧叶CT，MRI，PET4,分化性甲状腺癌,手术治疗,手术方式,一侧甲状腺切除,仅限于肿瘤很小,低风险患者,孤立病灶,无颈部淋巴结转移的腺内乳头状甲状腺癌,44,分化性甲状腺癌手术治疗44,分化性甲状腺癌,手术治疗,手术方式,一侧甲状腺切除,仅限于肿瘤很小,低风险患者,孤立病灶,无颈部淋巴结转移的腺内乳头状甲状腺癌,甲状腺全切,45,分化性甲状腺癌手术治疗45,分化性甲状腺癌,手术治疗,手术方式,一侧甲状腺切除,仅限于肿瘤很小,低风险患者,孤立病灶,无颈部淋巴结转移的腺内乳头状甲状腺癌,甲状腺全切,有转移者,-,改良根治疗手术,46,分化性甲状腺癌手术治疗有转移者-改良根治疗手术 46,分化性甲状腺癌,术后放射性碘消融治疗,47,分化性甲状腺癌术后放射性碘消融治疗 47,分化性甲状腺癌,术后放射性碘消融治疗,目的,降低局部复发,监控,长期随访过程中用放射性碘全身扫描,剌激后甲状腺球蛋白测定,48,分化性甲状腺癌术后放射性碘消融治疗 48,分化性甲状腺癌,术后放射性碘消融治疗,目的,降低局部复发,监控,长期随访过程中用放射性碘全身扫描,剌激后甲状腺球蛋白测定,疾病的复发和死亡明显下降,49,分化性甲状腺癌术后放射性碘消融治疗 疾病的复发和死亡明显下降,分化性甲状腺癌,术后放射性碘消融治疗,适应症,(,甲状腺全切术后）,多发病灶,有淋巴结转移、,甲状腺外或血管侵润,或组织学上恶性度较高者,年龄较大,50,分化性甲状腺癌术后放射性碘消融治疗 50,分化性甲状腺癌,危险性很低者不需消融治疗,51,分化性甲状腺癌 51,分化性甲状腺癌,长期随访与处理,监控,Tg,测定,Tg,敏感性特异性很高,在抑制状态下,1ng/ml,rhTSH,剌激或停用甲状腺激素后血清,Tg,可升高至,2ng/ml,约,1/3,在影像检查中可发现肿瘤,分化性甲状腺癌经甲状腺全切及近全切并行消融治疗后，随访过程中血清,Tg,应每,6-12,月用免放方法检测一次,Tg,升高达,2ng/ml,应考虑复发,52,分化性甲状腺癌长期随访与处理 分化性甲状腺癌经甲状腺全切及近,分化性甲状腺癌,长期随访与处理,监控,Tg,测定,Tg,敏感性特异性很高,在抑制状态下,1ng/ml,rhTSH,剌激或停用甲状腺激素后血清,Tg,可升高至,2ng/ml,约,1/3,在影像检查中可发现肿瘤,53,分化性甲状腺癌长期随访与处理 53,分化性甲状腺癌,长期随访与处理,监控,诊断性全身放射碘扫描（,DxWBS,）,消融治疗后,6-12,个月,DxWBS,54,分化性甲状腺癌长期随访与处理 54,分化性甲状腺癌,长期随访与处理,监控,颈部超声检查,局部复发,淋巴结转移和肿大,敏感性很高,55,分化性甲状腺癌长期随访与处理 55,分化性甲状腺癌,长期随访与处理,复发,治疗,颈部复发,局部切除,保留重要结构的同侧受累间隙组织（,IV,区）的完全切除,行改良的根治手术（,II-V,区）,56,分化性甲状腺癌长期随访与处理 56,分化性甲状腺癌,长期随访与处理,复发,治疗,对不能手术切除或手术后残留的病变，,DxWBS,阳性者,放射性碘治疗,57,分化性甲状腺癌长期随访与处理 57,分化性甲状腺癌,长期随访与处理,复发,治疗,对不能手术切除或手术后残留的病变，,DxWBS,阳性者,放射性碘治疗,每,12,个月重复一次,直至放射性碘不被吸收为止,58,分化性甲状腺癌长期随访与处理 58,分化性甲状腺癌,长期随访与处理,复发,治疗,对不能手术切除或手术后残留的病变，,DxWBS,阳性者,放射性碘治疗,每,12,个月重复一次,直至放射性碘不被吸收为止,取得良好治疗效果,59,分化性甲状腺癌长期随访与处理 取得良好治疗效果59,甲状腺癌治疗,如果不吸碘,转移肿瘤切除或局部,X,线照射,终身,L-T4(,优甲乐,),抑制治疗,TSH,测不出或,0.10.5mU/L,60,甲状腺癌治疗如果不吸碘60,可疑癌性病变的治疗,不确定性,细胞学可疑癌性,临床高度怀疑,A.,手术治疗,单侧切除,一般不需冰冻切片,B.,短期治疗观察,结节明显缩小或消失可排除恶性,61,可疑癌性病变的治疗不确定性细胞学可疑癌性61,甲状腺恶性肿瘤是全身肿瘤中恶性度最低的肿瘤，如果发现较早，治疗方法恰当，不少病人可获痊愈。即使有转移者经适当治疗后仍可存活多年,62,甲状腺恶性肿瘤是全身肿瘤中恶性度最低的肿瘤，如果发现较早，治,规范化治疗？,63,规范化治疗？63,现状,大批不需要手术者施实了不必要的手术,应该手术者未予手术,手术方式不规范,细针穿剌细胞检查开展的远远不够,不能正确应用影像学检查,甲状腺癌不必要的化疗和放疗,64,现状大批不需要手术者施实了不必要的手术64,甲状腺癌治疗,甲状腺淋巴瘤,65,甲状腺癌治疗甲状腺淋巴瘤65,甲状腺癌治疗,甲状腺淋巴瘤,诊断已经明确则不必手术,对化疗放疗很敏感,预后相对较好,66,甲状腺癌治疗甲状腺淋巴瘤66,甲状腺意外结节,/,触诊不到,67,甲状腺意外结节/触诊不到67,甲状腺意外结节,/,触诊不到,甲状腺意外结节,/,触诊不到,（直径小于,11.5cm,）,68,甲状腺意外结节/触诊不到甲状腺意外结节/触诊不到68,甲状腺意外结节,/,触诊不到,甲状腺意外结节,/,触诊不到,（直径小于,11.5cm,）,查体或,B,超、,CT,等偶然发现,69,甲状腺意外结节/触诊不到甲状腺意外结节/触诊不到69,甲状腺意外结节,/,触诊不到,甲状腺意外结节,/,触诊不到,（直径小于,11.5cm,）,性质与临床可触诊到的甲状腺结节性质相似（癌的比率较低）,对大部分患者随访是最好方法,70,甲状腺意外结节/触诊不到甲状腺意外结节/触诊不到70,甲状腺意外结节,/,触诊不到,头颈部和上胸部有放射线接触史,有甲状腺癌家族史,超声影像学有可疑病变者,在超声引导下行细针抽吸活检,71,甲状腺意外结节/触诊不到 头颈部和上胸部,Thyroid nodular,Hot,Scan uTSH T4,Ablative therapy,Or follow-up,Cystic,Ultrasound,FNA,Emptying fluid,sclerotherapy,Pure cyst,Cyst/solid,FNAC,Us-guide FNAC,Suspicion of,Cancer,-Resect,No sign of,malignant,-follow-up,72,Thyroid nodularHotScan uTSH T,Thyroid nodular,FNAC,Cancer,operate,Suspicious,operate,Benign,Follow-up/,T4-therapy,73,Thyroid nodularFNACCanceropera,展望,建立规范诊断治疗体系,-,指南,74,展望建立规范诊断治疗体系-指南74,75,75,76,76,77,77,78,78,79,79,展望,建立规范诊断治疗体系,-,指南,建立细针穿剌细胞学检查方法,80,展望建立规范诊断治疗体系-指南80,甲状腺手术,WHO,？,81,甲状腺手术WHO？81,甲状腺手术,WHO,？,传统,普通外科,82,甲状腺手术WHO？82,甲状腺手术,WHO,？,传统,普通外科,近年,耳鼻喉介入,耳鼻喉头颈外科,83,甲状腺手术WHO？83,甲状腺手术,WHO,？,普通外科,对病人全身情况处理有优势,耳鼻喉头颈外科,对局部处理优于普外科,84,甲状腺手术WHO？84,甲状腺手术,甲状腺外科手术的主要并发症,喉返神经损伤,甲状旁腺功能低下,85,甲状腺手术甲状腺外科手术的主要并发症85,甲状腺手术,甲状腺外科手术的主要并发症,喉返神经损伤,甲状旁腺功能低下,耳鼻喉头颈外科更有优势,86,甲状腺手术甲状腺外科手术的主要并发症86,87,87,展望,建立规范诊断治疗体系,-,指南,建立细针穿剌细胞学检查方法,建立专业科室和专门人员,88,展望建立规范诊断治疗体系-指南88,89,89,90,90,展望,建立规范诊断治疗体系,-,指南,建立细针穿剌细胞学检查方法,建立专业科室和专门人员,基因分子诊断,-,准确性提高,-,预测预后,-,指导治疗,91,展望建立规范诊断治疗体系-指南91,现状,大批不需要手术者施实了不必要的手术,应该手术者未予手术,手术方式不规范,细针穿剌细胞检查开展的远远不够,不能正确应用影像学检查,甲状腺癌不必要的化疗和放疗,92,现状大批不需要手术者施实了不必要的手术92,展望,建立规范诊断治疗体系,-,指南,建立细针穿剌细胞学检查方法,建立专业科室和专门人员,基因分子诊断,-,准确性提高,-,预测预后,-,指导治疗,93,展望建立规范诊断治疗体系-指南93,谢谢,94,谢谢94,