头颈部恶性肿瘤规范化疗方案课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,头颈部恶性肿瘤的规范化疗,头颈部恶性肿瘤的规范化疗,1,概述,锁骨以上颅骨以外上皮来源的恶性肿瘤系头颈部恶性肿瘤。头颈部肿瘤的年均发病率为15.22/10万，,头颈部肿瘤是一组异质性疾病，90%以上为鳞状细胞癌，对放化疗敏感。发病与烟、酒、EB/HPV感染关系密切，预后相对较好，治疗需要兼顾保护器官及功能要求。,治疗方案包括外科治疗、放射治疗、化学治疗、分子靶向治疗和其他治疗，应以综合治疗为主。,2,概述,头颈部癌占全部恶性肿瘤的20-30%(国内)，,以鼻咽癌为常见，其次鼻腔及副鼻窦癌，喉癌占第三位,来源绝大多数是上皮源性，其中鳞癌约占80-90%，其次为腺 癌、肉瘤,头颈部癌治愈率40%左右，治疗效果以甲状腺癌、腮腺癌、 喉癌、鼻咽癌等治疗效果好， 口咽癌、喉咽（下咽癌）最差,3,概述,规范化治疗的概念：符合治疗标准或规范的治疗叫做规范化治疗。其主要依据：国家的相关法律、法规、医学伦理；核心管理制度；政府管理部门或行业管理机构制定的诊疗规范；药物说明书、教科书、权威专著；权威指南；询证医学依据。,4,概述,规范化化疗需要：1.病理诊断；2.知情同意；3.化疗方案制定过程规范；4.方案选择、药物选择和剂量规范，特别是适应症用药；5.实施过程规范；6.疗效评估规范；7.随访。,5,概述,对于头颈部的恶性肿瘤的规范化疗：强调多学科综合治疗，化疗在其综合治疗中起非常重要的作用。不同的治疗模式和化疗方案效果不同，应根据情况选择正确的治疗。同步放化疗在局部晚期头颈部鳞癌的治疗中有明显优势，顺铂单药或含顺铂方案是公认有效方案，化疗结合分子靶向治疗有更好的前景。规范化疗是保障其治疗获益和安全的基础。,6,治疗策略,综合治疗(手术、放疗、化疗), 近20年，手术、放射技术有很大提高，但所有头颈部癌的,长期生存率没有明显改善, 原因诊断时绝大多数（70-80%）属晚期，手术和放疗仍有,50-60%局部复发，20-30%远处转移, 因此应用有效的全身治疗将是改善头颈部癌的重要策略,治疗策略,7,治疗原则（一）,1 . 根据肿瘤的病理类型，原发部位、临床分期以及,全身状况确定治疗原则，目的在于提高治愈率的,同时改善生活质量,2 . 早期病人采用手术或放疗，尽可能保留器官及其,功能，进行必要的修补术,3 . 中晚期病人应进行多学科综合治疗，如放射加手,术加化疗，晚期病人以全身治疗为主，必,要时采用放疗或手术减症治疗,8,治疗原则 (二),4 . 局部晚期头颈部癌采用术前或放疗前化疗，待肿瘤缩小后,进行局部治疗,5 . 生物治疗包括干扰素和白介素-2等处于实验和临床研究阶,段，对某些肿瘤有效,6 . 对症支持治疗，头颈部器官腔道密集，易于发生感染和,道阻塞，及时处理有利于改善病人生活质量,治疗原则 (,9,化疗适应症,1 . 局部晚期术前或放疗前治疗,2 . 远处转移头颈部癌,3 . 低分化或未分化鳞癌、腺癌、分化度,差的肉瘤类的术后或放疗后的辅助治疗,化疗适应症,10,方 法,1 . 全身治疗,2 . 介入治疗 用于局部晚期病人，,经颈动脉注入化疗药,方 法,11,姑息化疗,头颈鳞癌 手术、放疗等局部治疗后，5年内有,约30-50% 死于复发，20-40%死于远处转移。,复发 、转移的晚期 患者不治疗中位生存大,约6个月，若化疗达CR生存可能延长1倍左右,姑息化疗,12,单药治疗（一）,5-FU 、MTX （甲氨蝶呤）、BLM （博莱霉素）CTX（ 环磷酰氮）、ADM （阿霉素）、VLB （长春碱）、DDP （顺铂）、CBP（卡铂）,有效率15-30% CR率5%,缓解期短 中位缓解期3-5个月,中位生存6个月,单药治疗（一）,13,单药治疗（二）,DDP 为最有效的药物 有效率27-40%，缓解期6个月,CBP可替代DDP 有效率14-28% 中位缓解期3-5个月,90年代新药 IFO Taxol 泰素帝 NVB 健择 Topotecan,单药治疗（二）,14,Single Agents in Recurrent Cancer,Agent No of Evaluable Patients Overall Response,Methotrexate 988 31,Bleomycin 347 21,Cisplatin 288 28,5-Flurouracil 118 15,Single Agents in Rec,15,单药治疗（三）,新药,NVB : 30 mg/m2,RR16-32%,中位缓解期5.8月。,Taxol: 250mg/m2 滴注 24 小时+G-GSF,RR37%-40%,中位缓解期4.5月 中位生存期9月,一年生存率33%,单药治疗（三）,16,单药治疗（四）,新药:,Docetaxel: Docetaxel 100 mg/m2 每3周重复一次,RR32%-45%（CR率 5%-14%）,中位缓解期 5-6.5月,Gemcitabine: 800mg/m2 或1250 mg/m2,RR 13%,IFO: 8g/m2 + Mensa,RR 25-33%,单药治疗（四）,17,联合化疗（一）, 主要是含DDP和不含DDP的方案, 含DDP的方案优于不含DDP的方案, 最常用联合化疗方案为DDP+5FU, DDP+5FU持续滴注 RR32% CR 5%-15%,中位生存期6个月 1年生存率20%,联合化疗（一）,18,联合化疗（二）, DDP+5FU(PF)持续滴注有效率高于DDP+5FU,bolus给药, DDP+5FU+CF(PFL)较PF毒性增高，但RR和生,存率无区别, DDP+5FU+IFN亦未提高RR和生存率,联合化疗（二）,19,联合化疗（三）, DDP可用CBP替代，但DDP+5FU VS CBP+5FU,RR为32% VS 21%, 不含DDP的方案主要以MTX、BLM为基础，也,可联合IFO等药物，疗效不明显优于单药，生存,期不延长,联合化疗（三）,20,联合化疗（四）,Taxol,Taxol 200mg/m2 +DDP 75mg/m2,或135mg/m2+DDP 75mg/m2,RR 34-44%, 1年生存率分别为28%和29%。,MD。Anderson: 一组52/53 另一组 50/56 Recurrent or metastatic,1. Taxol 175mg/m2 d1+IFO 1000mg/m2 d1-3+DDP 60mg/m2 d1,3-4周重复 CR 17% RR58%,中位缓解期4.9 月, 中位生存期 8.8月, 1、2 年生存率分别为42%和18%.,ANC 减少 3-4度 90%。,2. Taxol 175mg/m2 d1+IFO 1000mg/m2 d1-3+CBP AUC 6 d1,3-4周重复 CR 16% RR58%,比较 MD。Anderson 报道的,DDP+ 5FU CR 4-7% RR29-41%,TIP和TIC 具前景，正尝试用于局晚的新辅助化疗,联合化疗（四）,21,联合化疗（五）,Docetaxel :,EORTC 报道 n=44 locally advanced unresectable,and/or metastatic,Docetaxel 75mg/m2 + DDP 75mg/m2,CR 15% PR 39% RR 54%,1999 欧洲会议的一组报道 n=48/53 locally advanced,Docetaxel 75mg/m2 d1+5FU 750mg/m2 CIV d1-5,+ DDP 75mg/m2或 100mg/m2,RR 71%,联合化疗（五,22,联合化疗（六）,NVB,NVB+ DDP +5FU 联合治疗 51例 局部晚期初治,RR 75%、 CR 23%。,Gebbia et al : DDP 80mg/m2 d1+5FU 600mg/m2 d2-5,+ NVB 25mg/m2 d2 、8,n=80例 Recurrent or metastatic,CR 13%， PR 42% ， RR 55%,效果略优于DDP+5FU的联合化疗方案,联合化疗（六）,23,联合化疗（七）,Gemcitabine,Gemcitabine+DDP+Taxol,21例 CR1例（5%）， PR4例（19%）,RR24%,联合化疗（七）,24,联合化疗（八）,美国东部头颈癌协作组采用三组治疗晚期头颈部肿瘤,DDP+MTX+BLM+VCR,DDP+5FU,单剂DDP,显示联合组比单剂DDP有效率明显高，但毒性亦正增加，,且无生存益处,联合化疗（八）,25,Bio-Chemotherapy, DDP + 5FU + IL-2,RR 35-55 %, 意大利研究报道 （head and neck April 2001),DDP 100mg/m2 d1+5FU 1000mg/m2 Ci 96h,IL-2 SQ 4.5 MIU d8-12 d15-19 every 3 weeks,CR 26.6% RR53.3%,CR中位缓解期 16.2月 PR 13.3月,总14月,Bio-Chemothera,26,综合治疗,1. 诱导化疗或新辅助化疗,2. 辅助化疗,3. 同步化放疗,4. 交替化放疗,综合治疗,27,诱导化疗(一),优点,1 . 手术或放疗前肿瘤血液供应和局部解剖尚未改变，从而可提,高药物进入肿瘤组织内，增加疗效。,2 . 清除微小转移灶。,3 . 缩小肿瘤负荷，并降低分期，从而减少乏氧细胞数目，提高,肿瘤对放射敏感性，争取到手术切除机会，甚至缩小手术范,围可保留某些器官功能，以提高生活质量。,4 . 初治，一般状况好，从而可提高化疗的疗效，而且对化疗有,较好的依从性和耐受性。,诱,28,诱导化疗(二),缺点,1 . 化疗延长了整个治疗时间,2 费用昂贵,3 . 取得成功化疗后，病人拒绝进一步局部治疗,4 . 影响后期姑息化疗的疗效,5 . 在一些随机试验中诱导化疗对生存率没有影响,诱导化疗(二),29,诱导化疗(三),头颈癌诱导化疗方案,DDP 25mg/m2/d IV d1-5,5-FU 800mg/m2/d IV d2-5,CF 500mg/m2/d IV d1-6,28天一周期 共三周,90例 CR57% RR80%,（Paul M.B. et al. Head and Neck. 1993;15:5）,诱导化疗(三),30,诱导化疗(四),Phase II studies with induction chemotherapy,Drug dose and No of % Response Duration of,schedule Patients rate(CR) survival,DDP 100mg/m2d1 42III 80(31) 37%3years,5FU 1000mg/m2CId1-5 76IV,DDP 25mg/m2d1-4 19III 78(49) 61%24months,5FU1000mg/m2d1-4 60IV,DDP100mg/m2d1 31III-IV 3(31) larynx44%,BLM15u/m2CId1-3 hypopharynx 28%,5FU1000mg/m2CId1-4 oropharynx 22%,DDP25mg/m2CId1-5 12III 80(57) NS,5FU800mg/m2CId2-6 78I,CF500mg/m2CId2-6,头颈部恶性肿瘤规范化疗方案课件,31,诱导化疗(五),Veteran Affairo Laryngeal 研究组报道：,可切除的喉癌332例随机分为2组,1. 诱导化疗+放疗或手术。,2. 手术+放疗。,结果：2周期诱导化疗后有效率86%（CR31%。PR54%）,两组2年生存率均为68%，化疗组显示高局部复发,率和低的远处转移率,喉保护率为64%。,诱导化疗(五),32,诱导化疗(六),Paccagnella reported:,237 pt 先前未治 III and IV,随机分为：1. 化疗-手术-放疗(或手术或放疗),2 . 手术-放疗(或手术或放疗),化疗方案: DDP 100mg/m2 d1,5FU 1000mg/m2 d1-5 iv CI,21d重复 共4周期,结果: 3 年总无病生存率无不同分别为29%和30%,但不能手术病人:,化疗-放疗vs单放疗,局部控制率为44%vs33%(P0.05),3年无病生存率为24%vs10%(P0.05),远处转移率为14vs38%(P0.05),诱导化疗(六),33,诱导化疗(七),Veterans Affair Laryngeal cancer study group报告,（Radiother Oncol:43(1) 1997）,461例头颈部恶性肿瘤随机分为：,1. 放疗或手术加放疗（标准治疗组）,2. 诱导化疗随后放疗或手术加放疗（诱导化疗组）,诱导化疗采用 DDP 100mg/m2 d1,5Fu 1g/m2/d 持续120小时输注,结果:诱导化疗组和标准组有效率分别为71%和60%,（P0.05）,诱导化疗未能改善长期生存。,诱导化疗(七),34,诱导化疗 (八),新的诱导化疗方案,Seminars in oncology 27 4 suppl 8 2000 pp 13-24,US Posner MR et al:,TPF-5 方案 TPF-4 方案,T 25-60mg/m2 d1 T 60mg/m2 d1,P 25mg/m2 d1-5 P 31. 25mg/m2 d1-4,F 700mg/m2 CIV d2-5 F 700mg/m2 CIV d2-5,28天重复 21天重复TPF-5 方案 TPF 方案,T 75mg/m2 d1,P 75mg/m2 或 100mg/m2 d1,F 1000mg/m2 CIV d1-4,21天重复,诱导化疗 (八),35,RR TPF TPF-4 TPF-5 PFL,n=23 n=30 n=40,CR(%) 14(61) 19(63) 17(40),PR(%) 9(39) 9(30) 22(53),CR+PR(%) 23(100) 28(93) 40(93),CR at primary site(%) 86 72 69,Overall survival 78(3-yr) 83(2-yr) 52(5-yr),Disease free survival(%) 78(3-yr) 53(2-yr) 51(5-yr),结论: TPF较 PF或PFL 疗效更高且毒性相当, 颇具前途,RR,36,诱导化疗(九),综合多组诱导化疗的结果显示：, RR可达60-100%，CR可达31-63%, PF或PFL方案可考虑作为标准治疗方案，TPF或TPFL方案,是否优于PF或PFL方案尚需进一步研究。, 有作者认为诱导化疗对于喉及下咽癌具有明显的保留发音，,吞咽等正常功能，给病人比较满意的生存质量的作用，, 但多组随机试验的结果均显示诱导化疗与单用外科和放疗,的标准治疗所达到的生存率相比并无改变。, 对不可切除病例是否改善生存亦尚待进一步的研究。,诱导化疗(九),37,辅助化疗（一）,适应症: 高危病人,高危: 切缘阳性或肿瘤周围切除不足,二个或二个以上区域淋巴结转移,包膜外浸润,方案: DDP+5FU 组合,辅助化疗头颈部恶性肿瘤中其确实作用尚有待于进一步证实,辅助化疗（一）,38,辅助化疗（二）,美国学者报告：,448例术后病人,随机分为： 术后放疗组,术后化疗放疗组,结果：随访4年，显示高危组病人（包括切缘不净，,多发颈淋巴结转移和包膜外侵犯）术后化疗局部,控制率及生存率均明显提高， 而对低危组病,术后辅助化疗无益处。,辅助化疗（二）,39,同步化放疗（一）,目的：提高局部控制率，降低放射野外的微小转移，,同步化疗中化疗能减少放射局域内肿瘤细胞的,数目，改善血液供应，减少乏氧细胞，增加,放射敏感性。,同步化放疗（一）,40,同步化放疗（二）,1. 放疗同步进行的单一药物有DDP、5Fu、MTX、HU、BLM,和新药Taxol、Taxotere、NVB。,2. 化放疗同时进行有增加毒副作用危险，需减少化疗药,物剂量或采用分段放疗,3. 对于可切除的喉及下咽癌，同时化放疗可作为保护喉,功能的标准治疗方式，而对不能切除的喉及下咽癌，,予同时化放疗可改善局部控制率和总生存率。,同步化放疗（二）,41,同步化放疗（三）,1单药化疗+放疗,Sanchiz等报道,N=577例局部晚期头颈癌病人,随机对比 5-FU+放疗VS单用放疗,两组无疾病进展生存率分别为37%和17% （P0.001）,总生存率分别为42%和17%（P0.001）,同步化放疗（三）,42,同步化放疗（四）,1单药化疗+放疗,美国放射肿瘤治疗组,124例 不能手术的头颈部恶性肿瘤,放疗+DDP100mg/m2 第1、22、24天 静脉输注,CR率71% 4年生存率43%，,局部控制率和总生存率较历史对照组明显改善,同步化放疗（四）,43,同步化放疗（五）,2 联合化疗,德国Wendt等,277例 不能切除的晚期头颈癌,随机分别采用单用放疗 VS 放疗+联合化疗,DDP60mg/m2+5Fu350mg/m2/d+CF100mg/m2/d，,所有药物均96小时持续静脉滴注,结果： 联合组 VS 单放组,3年总生存率 48% 24% （P0.0003）,局部控制率 36% 17% （P0.004）,同步化放疗（五）,44,同步化放疗（六）,法国J.Bonillet和美国 D.C.Hsiung-Stripp进行了相似的临床研究,局部晚期不能手术,泰素+卡铂诱导化疗2个周期然后泰素每周应用1-2次,同时进行经典的每周5天的放疗,结果：放化疗的主要毒性是粘膜炎（2-3度100%）,病理CR72%（法国），CR率（T4、T2-3）分别为60%和96%（美 国）,18个月生存率45%（法国）,无病生存率（T4、T2-3）分别为47%和88%（美国）,以上结果均显示局部晚期头颈部癌同时化放疗,可改善局部控制率和总生存率。,同步化放疗（六）,45,同步化放疗（七）,结论:,同时化放疗治疗局部晚期不能手术的头颈部癌的近期有效率可达75%- 100%,2年生存率35%-45%.,多数方案具有较好耐受性,虽然最佳的化疗方案和剂量还不清楚,尚无标准的化放疗方案,但是以泰素为主的方案和一些新药方案都显示很高的疗效.,同时放疗中多药联合化疗较单药化疗有明显益处.,同时化放疗可改善局部控制率和总生存率,有明显的生存益处,同步化放疗（七）,46,交替化放疗(一),已有一些临床试验对于交替化放疗与单用放 的效果进行了对比研究。,Merlano对157例和期头颈部肿瘤,采用放疗与化疗（5Fu+DDP）交替治疗，,显示交替治疗较单一放疗能增加局部控制率和,延长1倍的生存期。,交替化放疗(一),47,交替化放疗(二),一组报告:采用连续静脉输注5Fu200mg/m2/天+DDP20mg/m2/天,和放疗交替与单独放疗对比研究，,结果：交替组3年生存率41%，单放组23%（P0.05）,CR率交替组34%，单放组17%（P0.05）,局部失败率亦显示单放组明显高。,交替化放疗(二),48,2000 Lancet 355 March 18 949-955,总结 1965-1993 年 63 randomised trial meta-analysis,10741 病人,Trial category A bsolute benefit,At 2yr At 5 yr p值,Adjuvant 1% 1% 0.35,Neoadjuvant 2% 2% 0.38,Concomitant 7% 8 % 0.0001,Total 4% 4% 90%为低分化鳞癌和未分化癌, 主要治疗手段是放射治疗，外科治疗对初治的鼻咽癌患者是不适宜的, 单纯放射治疗的5年生存率为50-60%，5年累积复发率20-30%，5年累积,远处转移率20-25%。, 复发/转移的鼻咽癌联合化疗有较高的缓解率，DDP+5FU RR为 50-91%。, 运用多种综合治疗方法，已显示部分转移的鼻咽癌能长期生存，,1.62-9%.,鼻咽癌(一),54,鼻咽癌(二),转移鼻咽癌的综合治疗可采用以下原则:,转移鼻咽癌 - 联合化疗-缓解 -少部分骨转移-转移灶根治放疗,少部分肺转移、纵隔、肺门-手术或放疗,多部位、多器官-化疗-带瘤生存,鼻咽癌(二),55,鼻咽癌(三),分层综合治疗方案,T1-T2 T3-T4,外照射（68GY） 常规外照射或加速超分割,N0-N1 + +,外照射（56GY）+后装 诱导或同期化疗,常规外照射 常规外照射或加速超分割,+ +,N2-N3 诱导或同期化疗 诱导或同期化疗,+ +,辅助化疗4-6个疗程 辅助化疗4-6个疗程,鼻咽癌(三),56,其它头颈部恶性肿瘤的化疗,1. 黑色素瘤,2. 头颈部肉瘤 以横纹肌为主,尤其是儿童横纹肌肉瘤疗效较好,方案:CTX+VCR+ACD,CTX+VCR+DTIC+ADM,3. 骨肉瘤 由于广泛切除困难，局部复发可能性大，主,张术前诱导和术后辅助化疗,其它头颈部恶性肿瘤的化疗,57,甲状腺癌：,乳头状腺癌 70%， 滤泡状腺癌 15-20%，,髓样癌 5%， 未分化癌 5% 高度恶性先全身治疗后放疗,甲状腺癌手术治疗原则：局限于一侧腺叶行一侧腺叶加峡部切除：,峡部肿瘤可行包括两侧部分正常腺体的峡部切除术。甲状腺素 80-120mg/日，长期服用,I131同位素用于治疗远处转移的乳头状腺癌和滤泡状腺癌。,髓样癌和未分化癌,无摄碘功能。,预后：乳头状癌 10年生存率85-90%。滤泡状癌，髓样癌60-70%，未分化癌大多数在1年内死亡，5年生存率20%,甲状腺癌：,58,小结与展望（一）, 十多年来，由于铂类抗癌药物的出现，新一代抗肿瘤药包括紫杉类及去甲长春花碱的不断涌现，已逐步改变了化疗在晚期头颈部恶性肿瘤病人中的作用，, 化疗已以不同的治疗方式和时机加入手术和（或）放疗等综合治疗中，构成了诱导化疗、同步化疗、放化疗交替治疗、辅助化疗等多种综合治疗方式，,小结与展望（一）,59,小结与展望 （二）, 大量的临研究证实诱导化疗、同步化疗、放化疗交替治疗可能能有效的保护喉，保留说及吞咽功能，已有一些随机研究证实同步化疗可改善局部晚期病人的生存。, 辅助化疗的作用尚未证实能改善生存，需进一步探索研究。DDP和5FU的联合化疗方案是目前应用最广泛的方案，但其不管是应于诱导化疗、辅助化疗还是姑息治疗仍未充分证实改善生存。,小结与展望 （二）,60,小结与展望 （三）,含泰素或泰素帝的联合化疗方案在多组临床研究中显示近期疗效较,PF,等有所提高，但是否改善长期生存有待进一步的研究。,小结与展望 （三）,61,