胰岛素的使用和围手术期糖尿病患者管理课件

Click to edit master title style,Click to edit master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit master title style,Click to edit master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,second level,third level,fourth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,second level,third level,fourth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,second level,third level,fourth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,second level,third level,fourth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,second level,third level,fourth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,second level,third level,fourth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,second level,third level,fourth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,second level,third level,fourth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,second level,third level,fourth level,*,胰岛素的使用以及围手术期糖尿病患者管理,胰岛素的使用以及围手术期糖尿病患者管理,提纲,糖尿病定义、 临床表现、诊断分型及发病机制,糖尿病临床检验指标,糖尿病急性及慢性并发症,糖尿病胰岛素治疗方案,糖尿病最新治疗指南简介,围手术期糖尿病患者管理,提纲糖尿病定义、 临床表现、诊断分型及发病机制,什么是糖尿病？,糖尿病：是胰岛素分泌的缺陷或,/,和胰岛素作用障碍，导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。,血糖调节？,细胞胰岛素分泌缺陷,外周组织胰岛素抵抗,血糖升高,？,？,遗传,环境,什么是糖尿病？糖尿病：是胰岛素分泌的缺陷或/和胰岛素作用障碍,胰岛细胞的种类,细胞种类,(,主要类型,),约占胰岛细胞,总数的,%,分泌物,A,细胞,(,),20%,胰高血糖素,B,细胞,(,),75%,胰岛素、,C,肽及胰岛素原,D,细胞,(,),3-5%,生长抑素及小量胃泌素,F,细胞,(PP),2%,胰多肽,胰岛细胞的种类细胞种类约占胰岛细胞分泌物A细胞()20%胰,正常人胰岛素分泌的,三大特点,Polonsky KS et. al N. Engl. J. Med. 1988,500,400,300,200,100,0,0600,1200,1800,2400,0600,胰,腺,胰,岛,素,分,泌,pmol/min,时间,1,、基础分泌量：,24U,，进餐刺激：,24U,2,、分泌两时相,3,、脉冲式分泌,正常人胰岛素分泌的三大特点Polonsky KS et. a,胰岛素对三大营养物质作用,糖原,脂肪,蛋白质,葡萄糖,氨基酸,游离脂肪酸（,FFA,）,糖异生,氧化分解,合成！,胰岛素对三大营养物质作用糖原脂肪蛋白质葡萄糖氨基酸游离脂肪酸,糖尿病典型症状,三多一少,渗透性利尿,葡萄糖利用障碍,渗透压升高，口渴中枢兴奋,蛋白质、脂肪合成减少,糖尿病典型症状三多一少渗透性利尿葡萄糖利用障碍渗透压升高,糖尿病的诊断,(1997,年,ADA,建议，,1999,年,WHO,评议）,诊断标准：,有糖尿病症状并且随机血浆葡萄糖浓度,200mg/dl(11.1mmol/L),或 者,空腹血浆葡萄糖浓度,126mg/dl,（,7.0mmol/L),或 者,OGTT 2,小时血浆葡萄糖浓度,200mg/dl(11.1mmol/L),注意：,重复：,除非显著高血糖伴明显症状，否则应在另一日试验,应激状态（感染、创伤、手术等）后应复查血糖,随机：指任何时候，无须考虑与进餐的关系,不能用于诊断,IGT,和,IFG,空腹：指无能量摄入至少,8,小时,糖尿病的诊断(1997年ADA建议，1999年WHO评议）,NGT,6.1,7.8,IFG,IFG+IGT,IGT,DM,7.0,11.1,FPG mmol/l,2hr PPG mmol/l,5.6,IFG,IFG+IGT,WHO,血糖指标图示,IFG,： 空腹血糖受损,IGT,： 糖耐量低减,I-IFG,： 孤立,(,单纯、单一,),性空腹血糖受损,I-IGT,： 孤立,(,单纯、单一,),性糖耐量低减,IFG,IGT,复合型糖耐量低减,IGR,： 糖调节受损,IPH,： 孤立,(,单纯、单一,),性负荷后高血糖,NGT6.17.8IFGIFG+IGTIGTDM7.011.,I,、,1,型糖尿病,A.,免疫性,B.,特发性,II,、,2,型糖尿病,III,、其他特异型,A. B,细胞功能基因缺陷,B.,胰岛素作用的基因异常,C.,胰腺外分泌疾病,D.,内分泌疾病,E.,药物或化学制剂所致的糖尿病,F.,感染,G.,非常见的免疫介导的糖尿病,H.,并有糖尿病的其他遗传综合征,IV,、妊娠糖尿病,糖尿病分型,I、1型糖尿病糖尿病分型,1,型糖尿病的特征,起病急，易发生酮症酸中毒,典型病例见于小儿及青少年，但任何年龄均可发病,血浆胰岛素水平低,必须依赖胰岛素治疗,自身抗体（,GAD65,、,ICA,、,IAA,）,多为阳性,1型糖尿病的特征起病急，易发生酮症酸中毒,1,型糖尿病的发病机制及流行病学,遗传家族性,单卵双胞胎发病一致率为,30-50%,父亲对后代的影响更为显著,多基因、多因素的共同结果,迄今发现有关的基因位点共,17,个（包括,GCK,及,DXS1068,）,家族遗传的显著性比,2,型糖尿病弱,环境因素,病毒感染、牛奶蛋白和亚胺及化学物质的摄入是导火索,1型糖尿病的发病机制及流行病学遗传家族性,成人迟发性自身免疫性糖尿病,(LADA,）,在遗传易感的基础上由环境因素等触发引起的胰岛,B,细胞自身免疫性损害所致,1997,年,WHO,将,LADA,归属于,T1DM,的亚型,目前尚无统一的诊断标准,国内有学者提出的诊断要点如下：,(1) 20-45,岁发病，,BMI16.5mmol/l,(2),空腹,C,肽,0.4nmol/l,早晨,100,克馒头餐后,1,小时或,2,小时,C,肽,0.8nmol/l,(3)GAD-Ab,阳性,(4)HLA-DQB1,链第,57,位点为非天门冬氨酸纯合子,(1)+(2)(3)(4),中任何一点就可考虑,LADA,廖二元等,.,内分泌学,2004,1496-1501,成人迟发性自身免疫性糖尿病(LADA） 在遗传易感的基础上,2,型糖尿病的,特征,多于成年尤其是,45,岁以上起病,多数起病缓慢，隐匿,血浆胰岛素相对性降低,胰岛素的效应相对不好,多数不依赖胰岛素，在诱因下可发生酮症,可伴肥胖及体脂分布异常（腹型肥胖）,常有家族史，但遗传因素复杂。,2型糖尿病的特征多于成年尤其是45岁以上起病,中国的,2,型糖尿病患者迅猛增长，已成为糖尿病,第,2,大国,Chinese Diabetes Society, 2003,1995,2005,中国的2型糖尿病患者迅猛增长，已成为糖尿病第2大国Chin,病因,遗传因素,60,的患者有家族史,患者的,1,级亲属发生糖尿病的危险是普通人群的,3-4,倍,单卵双生子发病一致性高达,90,环境因素,肥胖,热量摄入过多,体力活动不足,吸烟,衰老,病因遗传因素环境因素,2,型糖尿病发病机理,细胞缺陷,对血糖变化不能作出灵敏分泌反应,双相分泌 ： 第一时相反应减弱、消失,第二时相分泌延缓,脉冲式分泌：快速脉冲幅度减低，规律性减退,慢速脉冲规律性减退,胰岛素抵抗,机体对一定浓度胰岛素的生物学效应减低,机体胰岛素介导的葡萄糖摄取和代谢能力减低,包括胰岛素的敏感性,、反应性,2型糖尿病发病机理,典型,1,型与,2,型糖尿病的比较,特点,1,型,2,型,发病率,约,0.1%-1.0%,约,1-10%,发病年龄,多在,30,岁以前,高峰,0-14,岁,多在,40,岁以后,高峰,60-70,岁,营养状态,消瘦、不胖,80%,超重或肥胖,起病情况,多数起病急，症状明显,起病缓，可长时间无自觉症状,酮症倾向,常见,(,周内,),少见，可于感染等应激时发生,免疫学改变,多有自身免疫性胰岛炎,无,胰岛素,/C,肽,绝对低,正常或高于正常,治疗,胰岛素,+,饮食,+,运动,饮食,+,运动,+OHA,胰岛素,遗传倾向,不明显,明显,典型1型与2型糖尿病的比较特点1型2型发病率约0.1%-1.,青少年发病的成年型糖尿病（,MODY,）,1,、属于特殊类型糖尿病,2,、,常染色体显性遗传，一种异质性单基因疾病,3,、,有,2,型糖尿病表现，但,多在,25,岁以前发病,4,、无酮症，一般不需要胰岛素治疗,5,、主要致病因素：,细胞功能缺陷,廖二元等,.,内分泌学,2004,1501-1505,青少年发病的成年型糖尿病（MODY）1、属于特殊类型糖尿病廖,妊娠糖尿病,妊娠过程中初次发现的糖耐量异常,不包括妊娠前已知的糖尿病患者（糖尿病合并妊娠）,可能存在其他类型糖尿病，只是在妊娠中显现，产后,6,周以上重新按常规诊断标准确认,必须在怀孕,24,28,周进行筛查的孕妇：,年龄,25,岁,小于,25,岁但有肥胖,一级家属中有糖尿病或高危人群,26,廖二元等,.,内分泌学,2004,1603-1609,妊娠糖尿病妊娠过程中初次发现的糖耐量异常廖二元等.内分泌学,提纲,糖尿病定义、临床表现、诊断分型及发病机制,糖尿病临床检验指标,糖尿病急性及慢性并发症,糖尿病胰岛素治疗方案,糖尿病最新治疗指南简介,围手术期糖尿病患者管理,提纲糖尿病定义、临床表现、诊断分型及发病机制,糖尿病常用临床检验,1,、血糖,了解血糖水平,2,、,OGTT,诊断糖尿病或,IGR,3,、尿糖测定,可间接反映血糖水平,4,、,HbA,1c,反映,48,周前体内血糖的平均水平,5,、血尿酮体测定,诊断,DKA,和酮症,6,、血乳酸测定,诊断乳酸酸中毒,用于双胍类药物的治疗监测,7,、血浆胰岛素浓度测定,判断胰岛,细胞功能,8,、血,C,肽测定,判断胰岛,细胞功能,9,、胰岛自身抗体,辅助判断分型,10,、血生化等,综合评价,廖二元等,.,内分泌学,2004,1411-1434,糖尿病常用临床检验1、血糖了解血糖水平 2、OGTT诊断糖尿,口服葡萄糖耐量实验（,OGTT,）,75g OGTT,：,方法：,上午,79,时禁食,10,小时后,试验前休息半小时,抽空腹血后，将,75,克葡萄糖液在,5,分钟内饮完,在,30,、,60,、,120,、,180,分钟分别测血糖,/,胰岛素,空腹及餐后,2h,血糖作为糖尿病诊断的标准及血糖控制的指标,口服葡萄糖耐量实验（OGTT）75g OGTT：,胰岛素及,C,肽释放试验,有助于判断,B,细胞功能。,OGTT,曲线下面积越平坦，说明,B,细胞功能越差，曲线低平者更差。,1,型糖尿病：空腹水平低或根本就测不到，释放反应也低平或测不到。,2,型糖尿病：空腹水平正常或稍高或稍低，葡萄糖刺激后高峰延迟,1-2,小时，上升幅度降低，多呈延迟反应型。,_,胰岛素及C肽释放试验有助于判断B细胞功能。_,提纲,糖尿病定义、临床表现、诊断分型及发病机制,糖尿病临床检验指标,糖尿病急性及慢性并发症,糖尿病胰岛素治疗方案,糖尿病重要学术组织及最新治疗指南简介,糖尿病大型临床研究简介,提纲糖尿病定义、临床表现、诊断分型及发病机制,糖尿病并发症能够被分为：,急性并发症,慢性并发症,大血管 微血管,神经病变,低血糖 冠心病 视网膜病变,周围神经病变,植物神经病变,糖尿病酮症酸中毒 脑血管疾病 肾病,高渗性非酮症性高血糖昏迷 周围血管疾病,乳酸性酸中毒,糖尿病合并感染,糖尿病并发症能够被分为：急性并发症,糖尿病急性并发症致昏迷的鉴别诊断,鉴别要点,低血糖症,酮症酸中毒（,DKA,）,高渗性昏迷（,HHS,）,乳酸酸中毒,发病,急骤，数分钟内,数天,数天至数周,24h,内,主要诱因,胰岛素、磺脲类药物过量，进食少，运动过度,胰岛素停用或用量不足，感染或其他应激,感染等应激，糖摄入过多，利尿剂、糖皮质激素,双胍类药，肝肾功能不全，休克、缺氧，酗酒,（昏迷前）症状,饥饿、软弱、心悸、出汗、行为异常,多饮，多尿加重，恶心、呕吐、腹痛,多饮、多尿、烦躁、抽搐、意识障碍,呼吸加深，嗜睡，木僵，恶心、呕吐,体征,心动过速，汗溢，瞳孔散大，血压偏高，呼吸平稳,呼吸深快有酮味，中度脱水，低血压，腹部压痛,重度脱水，低血压，偏瘫，病理反射阳性,呼吸深快无酮味，血管扩张，皮肤温暖，血压正常或下降,实验诊断,血糖,2.8mmol/L,，血,PH,正常，血尿酮体阴性,血糖、血酮高，尿酮强阳性，血,PH,低，渗透压轻度高,血糖很高,33.9mmol/L,，酮体、,PH,变化不大，渗透压明显增高,血乳酸高,5mmol/L,，,PH7.35,，血酮不高，渗透压基本正常,胡绍文，实用糖尿病学，人民军医出版社：,P247,糖尿病急性并发症致昏迷的鉴别诊断鉴别要点低血糖症酮症酸中毒（,DKA,、,HHS,、乳酸酸中毒治疗原则,病因治疗（如抗感染）,大量补液,控制血糖：小剂量,0.1U/(kgh),胰岛素静注,调节酸碱平衡，纠正酸中毒及电解质紊乱,其他：吸氧、监测血,PH,、乳酸和电解质等,透析治疗（乳酸酸中毒）：可有效清除清除过多的水分、,H,离子及双胍类药物,DKA、HHS、乳酸酸中毒治疗原则病因治疗（如抗感染）,糖尿病患者发生低血糖,常见原因：,药物：,胰岛素或口服降糖药使用不当或过量,饮食：,食物摄入不足，漏餐，延迟进餐，,饮酒,过量,过量运动：,时间过长、突然,肝肾功能,减退：导致对胰岛素和降糖药清除率降低,糖尿病妊娠,妇女在分娩结束后，或在进行哺乳时,合并症：,肾上腺、甲状腺或垂体功能衰竭,症状：,自主神经症状（交感神经兴奋）,肌肉颤抖、心悸、焦虑、出汗、饥饿感、皮肤感觉异常等,神经组织糖缺乏症状,神志改变、性格变化、虚弱乏力、认知障碍、抽搐、昏迷等,糖尿病患者发生低血糖常见原因：,关于低血糖的几个概念,低血糖,一般是指成年人的血浆葡萄糖浓度低于,2.8mmol/L,。,-,生化概念,低血糖症,是一组多种病因引起的以血糖浓度过低，临床上以交感神经兴奋和脑细胞缺糖为主要特点的综合征。,-,临床概念,低血糖反应,是由于血糖快速下降，血糖虽高于,2.8 mmol/L,，但出现明显的交感神经兴奋症状。,未察觉的低血糖症,是指虽然有低血糖，但无明显的自主神经症状，往往不被觉察，极易进展成严重低血糖症，陷于昏迷或惊厥。,重度低血糖：,需要他人救助，发生时可能缺失血糖的测定，但神经症状的恢复有赖于血糖水平的纠正,关于低血糖的几个概念低血糖一般是指成年人的血浆葡萄糖浓度低于,夜间低血糖,成人及儿童糖尿病患者夜间经常发生生化性低血糖,常可维持数小时而不惊醒患者，可导致患者猝死,睡前血糖水平低于,6.0-7.0mmol/L,则可能需要加餐,“苏木杰（,Somogyi,）”效应：,夜间低血糖后,可在第二天早晨出现严重高血糖,低血糖后拮抗激素的分泌反应，使患者出现“反弹”性高血糖,鉴别：“黎明现象”,早晨,5-8,点血糖显著上升,睡眠期间分泌的大量生长激素导致胰岛素抵抗，继而血糖升高,夜间低血糖成人及儿童糖尿病患者夜间经常发生生化性低血糖,糖尿病慢性并发症,心血管疾病,糖尿病视网膜病变,工龄成人的,首要致盲原因,糖尿病肾病,终末期肾病的首要原因,3,中风,使心血管死亡率和中风增加,2,4,倍。,糖尿病神经病变,非创伤性下肢截肢的首要原因,2,National Diabetes Information Clearinghouse. Diabetes StatisticsComplications of Diabetes. (website) http:/www.niddk.nih.gov/health/diabetes/pubs/dmstats/dmstats.htm#comp.,牙周疾病,糖尿病慢性并发症心血管疾病糖尿病视网膜病变工龄成人的糖尿病肾,提纲,糖尿病定义及临床表现,糖尿病的诊断、分型及发病机制,糖尿病临床检验指标,糖尿病急性及慢性并发症,糖尿病胰岛素治疗方案,糖尿病最新治疗指南简介,围手术期糖尿病患者管理,提纲糖尿病定义及临床表现,我国目前采用,WHO,（,1999,年）糖尿病诊断标准,静脉血浆葡萄糖水平,mmol/L,（,mg/dl,）,1.,糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加,1),随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间血糖）,或,2),空腹血糖（空腹状态至少,8,小时没有进食热量）,或,3),葡萄糖负荷后,2,小时血糖,2.,无糖尿病症状者需另日重复检查明确诊断,11.1,（,200,）,7.0,（,126,）,11.1,（,200,）,注：,随机血糖不能用来诊断,IFG,或,IGT,，只有相对应的,2,小时毛细血管血糖值有所不同：,糖尿病：,2,小时血糖,12.2mmol/L(220mg/dl),IGT,：,2,小时,8.9mmol/L(160mg/dl),且,12.2mmol/L (,220mg/dl),我国目前采用WHO（1999年）糖尿病诊断标准静脉血浆葡萄糖,糖尿病控制目标：,HbA,1c,7.0%,新版指南：,HbA,1c,的控制目标应小于,7.0%,选定,7.0%,源于循证医学证据,与,IDF,即将颁布的新指南保持一致,多项大型循证医学研究（如,UKPDS,、,DCCT,等）证明，,HbA,1c,降至,7%,能显著降低糖尿病微血管并发症发生率，,HbA,1c,进一步降低可能对微血管病变有益，但低血糖甚至死亡风险有所升高,三项大型临床研究（,VADT,、,ADVANCE,和,ACCORD,）表明，从死亡风险考虑应选择较安全的,HbA,1c,范围,糖尿病控制目标：HbA1c7.0%新版指南：HbA1c的控,糖尿病的治疗,“,五驾马车,”,血糖监测,药物治疗,运动治疗,饮食控制,教育,五驾马车,廖二元等,.,内分泌学,2004,1456-1479,糖尿病的治疗“五驾马车”血糖监测药物治疗运动治疗饮食控制,重点介绍胰岛素治疗方案,重点介绍胰岛素治疗方案,胰岛素制剂,速效类似物,诺和锐：,Aspart (Novolog),优泌乐：,Lispro (Humalog),短效制剂,常规胰岛素,中效制剂,NPH,Lente,长效制剂及类似物,Ultralente,Insulin Detemir,Insulin Glargine (Lantus),预混制剂,70/30 (NPH/Regular,诺和锐,30,),75/25 (NPH/Humolog),50/50 (NPH/Regular),胰岛素制剂速效类似物,常见胰岛素的药效动力学,起效峰值持续,速效,15 min1 hr3 hr,短效,0.5-1 hr2-3 hr3-6 hr,中效,2-4 hr6-12 hr10-16 hr,长效,4-8 hrVaries18-24 hr,Barnett AH, Owens DR.,Lancet,. 1997;349:97-51. White JR, et al.,Postgrad Med,. 1997;101:58-70.,Kahn CR, Schechter Y. In:,Goodman and Gilmans The Pharmacological Basis of Therapeutics,. 1990:1463-1495.,常见胰岛素的药效动力学起效峰值持续Barne,胰岛素初始剂量的确定与分配,一般从每日,1424,单位开始,三餐前剂量分配：早餐前,晚餐前午餐前,睡前,NPH,起始剂量,48,单位或空腹血糖数（,mmol/L,）或体重（,kg,）,10,睡前剂量占全日总剂量,20%,以内，一般不超过,20U,根据具体病情估计，做到个体化,胰岛素初始剂量的确定与分配一般从每日1424 单位开始,胰岛素治疗方案的调整,血糖监测：,一般为空腹及三餐后,2,小时血糖，必要时监测其他时间点,1,次,/,日,2/,周,1/,周,1/2,周,1/,月,调整频率：一般为,3,天,调整幅度：每次,3,4U,每次注射不宜超过,40U,胰岛素治疗方案的调整血糖监测：,注意,1.,初始从小剂量开始，调整期间随时带含糖食品,2.,注意夜间低血糖，睡前加餐,3.,注意血糖高低,波动大时，可考虑加用口服药,4.,运动前进餐，饮食、运动要定时定量,5.,感染时，有胰岛素抵抗因素存在，胰岛素要加量,6.,进食少，适当减少胰岛素量,避免低血糖,7.,应坚持“蜜月期”使用少量胰岛素,注意1. 初始从小剂量开始，调整期间随时带含糖食品,胰岛素补充治疗,口服降糖药为基础，联合胰岛素,晚,10,点后使用中效或长效胰岛素,为改善晚餐后血糖，考虑早餐前,NPH,联合口服降糖药,初始剂量为,0.2 IU/kg,3,日后调整剂量，每次调整量在,2-4 IU,空腹血糖控制在,4-6 mmol/L(,个体化,),胰岛素补充治疗口服降糖药为基础，联合胰岛素,在,2,型糖尿病治疗中使用睡前中效胰岛素的理论依据,能减少夜间肝糖异生,降低空腹血糖,中效胰岛素的最大活性是在睡前（,10 pm,）用药后的,8,小时，正好抵消在,6:00-9:00,之间逐渐增加的胰岛素抵抗（黎明现象）,最低血糖水平常出现在病人醒来时（,7 am,），易于自我监测血糖，避免出现低血糖,依从性好，操作简单、快捷,在2型糖尿病治疗中使用睡前中效胰岛素的理论依据能减少夜间肝,胰岛素替代治疗,每日,2,次注射胰岛素方案：,两次预混胰岛素或自混短效中长效胰岛素,优点：简单，方便，依从性好,注意点：,1,）早餐后,2h,血糖满意时,11Am,左右可能发生低血糖,2,）午饭后血糖控制可能不理想，考虑加用口服药,如瑞格列奈，,a,糖苷酶抑制剂或二甲双胍,3,）晚餐前,NPH,用量过大，可能导致前半夜低血糖,4,）晚餐前,NPH,用量不足，可导致,FPG,控制不满意,胰岛素替代治疗每日2次注射胰岛素方案：,每日,2,次注射胰岛素方案,Morning,Afternoon,Evening,Night,NPH,/Lente,NPH/Lente,Regular,Regular,B L,S HS B,MEALS,每日2次注射胰岛素方案MorningAfternoonEve,胰岛素强化治疗的,DCCT,定义,*,强化治疗,:,指达到近乎正常的血糖控制，需每日多次（,3-4,次）注射胰岛素，根据血糖和进食量调整餐前胰岛素用量，保持规律化进餐时间和运动。,*普通胰岛素治疗,:,指保持临床良好感觉,每日不超过,2,次胰岛素注射,血糖监测了解代谢控制情况,.,胰岛素强化治疗的DCCT定义*强化治疗:,内源性胰岛素生理作用的时间曲线,B L S HS,Bolus,Basal,Bolus,Bolus,Basal,Basal,内源性胰岛素生理作用的时间曲线 B L,基础分泌（,basal):,正常人基础状态下每,h,释放,1U,胰岛素,追加分泌（,bolus):,进餐后可增加到,3-5u,目的,:,使外源,Ins,的浓度变化模拟生理,basal/bolus,分泌规律，使血糖昼夜变化接近生理水平,减少血管并发症的发生和发展,改善生活质量及延长生命,强化胰岛素治疗,基础分泌（basal):强化胰岛素治疗,胰岛素强化治疗的目标,严格控制血糖目标：,FPG7mmol/L,2hPG10mmol/L,HbA1c7%,血脂,:,甘油三脂,35mh/dl,LDL100mg/dl,血压控制,:7.0%,作为,T2DM,启动临床治疗或调整治疗方案的重要判断标准,新版指重要的更新内容,治疗路径：HbA1c7.0%作为T2DM启动临床治疗或调整,适时起始胰岛素治疗,T2DM,患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍未达到控制目标，即可开始口服药和胰岛素的联合治疗。,一般经过较大剂量多种口服药联合治疗后,HbA,1c,水平仍然大于,7.0%,，应考虑启动胰岛素治疗。,适时起始胰岛素治疗T2DM患者在生活方式和口服降糖药联合治疗,2007,中国糖尿病防治指南,：,基础胰岛素是口服降糖药失效时实施口服药联合胰岛素治疗首选用药,患者血糖较高时可选用预混胰岛素起始治疗,预混胰岛素起始治疗方案被推荐,2010,中国糖尿病防治指南（讨论稿）,：,-,两种口服药联合治疗控制血糖不达标者可加用每日一次基础胰岛素 或每日,1-2,次,预混胰岛素,。,-,胰岛素治疗方案应该模拟生理性胰岛素分泌的模式，包括,基础,胰岛素 和,餐时,胰岛素两部分的补充。,2007中国糖尿病防治指南：预混胰岛素起始治疗方案被推荐,2010,中国糖尿病防治指南（讨论稿）,临床试验证明，胰岛素类似物与人胰岛素相比控制血糖的能力相似，但在,模拟生理性胰岛素分泌,和,减少低血糖发生,的危险性方面胰岛素类似物优于人胰岛素。,胰岛素类似物被推荐,2010中国糖尿病防治指南（讨论稿） 胰岛素类似物被推荐,提纲,糖尿病定义、临床表现、诊断分型及发病机制,糖尿病临床检验指标,糖尿病急性及慢性并发症,糖尿病胰岛素治疗方案,糖尿病最新治疗指南简介,围手术期糖尿病患者管理,提纲糖尿病定义、临床表现、诊断分型及发病机制,围手术期的概念,以手术治疗为中心，包括了手术前、手术中、手术后治疗的一段时期。,围手术期的概念 以手术治疗为中心，包括了手术前、手术中、手,重视围手术期的意义,我国糖尿病患病率约,9.7%,，患病人数超过,9200,万,大约,40% 50%,的糖尿病患者在其一生中需要接受各种大小手术,接受外科手术的中老年患者中，其中,10%,15%,为糖尿病患者,糖尿病患者各类手术的总死亡率要比非糖尿病患者高,1.52,倍,重视围手术期的意义 我国糖尿病患病率约9.7%，患病人数超过,围手术期糖尿病患者内环境的改变,糖尿病患者对手术应激反应,糖尿病患者的抗感染能力降低,糖尿病患者的创口愈合能力下降,围手术期糖尿病患者内环境的改变 糖尿病患者对手术应激反应,手术应激对糖尿病的影响,麻醉和手术使机体产生一种典型的,代谢应激反应,，打破体内的稳态机制，加剧原有的糖代谢紊乱。,反调节激素分泌,生物活性,胰岛素分泌,血糖,代谢平衡,手术应激对糖尿病的影响麻醉和手术使机体产生一种典型的代谢应激,手术应激对胰岛素的抵抗效应,胰岛,细胞分泌功能进一步降低，对葡萄糖的分泌反应障碍。,削弱甚至逆转了胰岛素的,促合成代谢、抑制分解代谢,的生理作用。,手术应激对胰岛素的抵抗效应 胰岛细胞分泌功能进一步降低，对,手术应激对胰岛素的抵抗效应,促进糖摄取和糖元储存,促进氨基酸摄取和蛋白质合成,促进肝脏和脂肪中脂肪酸的合成,促进肾小管钠重吸收和体液储留,抑制肝糖元分解和糖异生,抑制脂肪动员,抑制脂肪酸氧化和酮体生成,抑制蛋白质分解和氨基酸氧化,抗分解代谢,促合成代谢,胰岛素,手术应激对胰岛素的抵抗效应促进糖摄取和糖元储存抑制肝糖元分解,反调节激素对代谢的影响,儿茶酚胺：刺激糖异生和糖元分解、肝糖元合成减少，外周组织利用血糖能力降低，胰岛素分泌受抑，促进脂肪分解和酮体生成。,糖皮质激素：使肝脏糖异生增加，血糖升高，促进蛋白质分解和负氮平衡。,胰高糖素：肝糖输出增加，促进脂肪分解和酮体生成，胰岛素在外周作用受抑。,反调节激素对代谢的影响儿茶酚胺：刺激糖异生和糖元分解、肝糖元,糖尿病对手术的影响,手术复杂性增加、并发症多、风险大,切口易感染、愈合延迟,住院时间延长、费用增加,DM,患者各类手术的总死亡率要比非,DM,患者高,1.5-2,倍,糖尿病对手术的影响 手术复杂性增加、并发症多、风险大,手术分类,小型手术：,0.5-1,小时完成，局麻，不需禁食的无菌手术：如活组织检查、体表手术、血管造影或介入等,中、大型手术：,1,小时以上，腰麻、全麻，需禁食，胃肠道或非无菌手术：如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等,手术分类小型手术：,术前检查,病史和查体,小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后小时）、糖化血红蛋白、尿酮体、电解质、血气分析等,中、大型手术：术前除以上项目外还需检查肝肾功能、心电图，胸片等,并发症的筛查：了解有无心脏和肾脏损害、自主和外周神经损伤、增殖期视网膜病变,根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价,术前检查病史和查体,糖尿病患者术前危险性评估,手术前糖尿病是否明确，不明确者手术危险性大：据统计大约每,4,个接受手术的患者中就有一个人既往从未确诊过糖尿病,有无糖尿病慢性并发症及合并症，脏器功能是否受损：如心、肺、脑、肾功能，有受损者手术风险大,围手术期血糖控制是否良好，血糖越接近正常 ，手术危险性越小,手术本身的大小，范围、缓急及持续时间，术前的准备时间是否充分,麻醉方式及用药：全麻硬膜外麻醉局麻,手术者的外科技术是否娴熟也是很重要的,糖尿病患者术前危险性评估手术前糖尿病是否明确，不明确者手术,手术时机的选择,术前检查发现,HbA1c 9%,或空腹血糖,10.0mmol/l(180mg/dl),或餐后,2,小时血糖,13.0mmol/l(230mg/dl),，,非急诊手术应予推迟,术前尽量使血糖达到良好控制,手术时机的选择术前检查发现,术前血糖目标值,理想水平,可接受水平,最大限值,小手术,5.67.0mmol/dl,100126mg/dl,8.311.1mmol/dl,150200mg/dl,中大手术,5.67.0mmol/dl,100126mg/dl,7.08.3mmol/dl,126150mg/dl,8.311.1mmol/dl,150200mg/dl,急救手术,16. 7mmol/dl,酮体,（）,急症手术,11mmol/L,），需静脉输注胰岛素并,每小时,监测血糖,Samuel Dagogo-Jack; K. George M.M. Alberti.,Diabetes Spectrum,2002,;,15,(,1,),:44-48,血糖处理原则仅用饮食控制的患者Samuel Dagogo-J,血糖处理原则,服用口服降糖药的患者,术前,1,天停用第二代磺脲类药物（术前,3,天停氯磺丙脲） ，术前,3,天停用长效口服降糖药（如格列苯脲）,对于手术可致肾脏低灌流、组织缺氧和乳酸聚集者，术前,1-2,天停用二甲双胍,其他口服药物可服用至手术日,术前及术后立即监测血糖，大手术应每小时监测血糖,Samuel Dagogo-Jack; K. George M.M. Alberti.,Diabetes Spectrum,2002,;,15,(,1,),:44-48,血糖处理原则服用口服降糖药的患者Samuel Dagogo-,血糖处理原则,服用口服降糖药的患者,小手术：,小剂量短效胰岛素（,4-10u,）皮下注射，并监测血糖,患者恢复饮食后，可服用多数口服降糖药,术后及血管造影后,72,小时后确认肾功能正常无造影剂诱发肾病后恢复二甲双胍治疗,大手术：,静脉胰岛素、葡萄糖输注方案,Samuel Dagogo-Jack; K. George M.M. Alberti.,Diabetes Spectrum,2002,;,15,(,1,),:44-48,血糖处理原则服用口服降糖药的患者Samuel Dagogo-,关于手术中胰岛素的输注系统,Separate Intravenous Insulin Infusion,GKI infusion system,关于手术中胰岛素的输注系统 Separate Intrav,关于手术中胰岛素的静脉输注系统,Separate-line system GKI infusion system,关于手术中胰岛素的静脉输注系统Separate-line,关于手术中胰岛素的输注系统,糖尿病学者更主张以稳定的速率静脉输注胰岛素。因为：,简单易行,与皮下注射相比胰岛素吸收可预测,控制血糖的胰岛素使用剂量范围广,Samuel Dagogo-Jack; K. George M.M. Alberti.,Diabetes Spectrum,2002,;,15,(,1,),:44-48,Samuel Dagogo-Jack; K. George M.M. Alberti.,Diabetes Spectrum,2002,;,15,(,1,),:44-48,关于手术中胰岛素的输注系统 糖尿病学者更主张以稳定的速率,血糖处理原则,原用胰岛素治疗的患者,小手术：,择期手术前,1-2,天将长效胰岛素改为中效胰岛素，并密切监测血糖,术中每小时监测血糖，术后立即查血糖,一旦开始进食，停用静脉输注，改用原胰岛素治疗方案,注：在皮下注射胰岛素,1-2,小时后，再停用静脉输注，防止出现胰岛素覆盖空隙（,a gap in insulin coverage,）导致代谢控制失衡。,Samuel Dagogo-Jack; K. George M.M. Alberti.,Diabetes Spectrum,2002,;,15,(,1,),:44-48,血糖处理原则原用胰岛素治疗的患者Samuel Dagogo-,血糖处理原则,原用胰岛素治疗的患者,大手术：,如果血糖水平不佳，择期手术前,2-3,天入院调整血糖,否则应在内科医生或糖尿病护理人员的指导下正确使用血糖自我监测（,self-monitoring of blood glucose,，,SMBG,）,达到每餐前血糖,4.5-6.7mmol/L,，睡前血糖,5.5-7.8mmol/L,全面术前检查：病史、体检（特别注意自主神经病变和心脏情况）、查心电图、肝肾功能、电解质,发现潜在的心脏病变并纠正明显的水电解质平衡紊乱（如低血钠、血钾异常及酸中毒等）,Samuel Dagogo-Jack; K. George M.M. Alberti.,Diabetes Spectrum,2002,;,15,(,1,),:44-48,血糖处理原则原用胰岛素治疗的患者Samuel Dagogo-,围手术期期糖尿病患者的单独胰岛素输注方案,（,Separate infusion,）,250 ml,生理盐水中加入,25 u RI,制成,0.1 unit/ml,的液体,用,50 ml,的胰岛素溶液通过输液管消除非特异吸附,设定最初的输注速率,(,通常较瘦女性为,0.5 unit/h 5 ml/h;,其余,1.0 unit/h10 ml/h),另外单独以,5-10g/h,的速率输注葡萄糖,每小时监测血糖，异常的高或低值应马上复查,Samuel Dagogo-Jack; K. George M.M. Alberti.,Diabetes Spectrum,2002,;,15,(,1,),:44-48,围手术期期糖尿病患者的单独胰岛素输注方案Samuel Dag,围手术期期糖尿病患者的单独胰岛素输注方案,根据床旁血糖监测的值调整胰岛素输注速率,:,血糖,(mmol/L),胰岛素输注速率,16.7,输注速率增加,1 unit/h (10 ml/h),血糖目标值维持在,6.67,10.0mmol/dl,（,120,180 mg/dl,）,Samuel Dagogo-Jack; K. George M.M. Alberti.,Diabetes Spectrum,2002,;,15,(,1,),:44-48,围手术期期糖尿病患者的单独胰岛素输注方案根据床旁血糖监测的值,葡萄糖胰岛素钾（,GIK,）联合输注方案,当使用,500ml,含有,10mmol KCl,、,15unit,胰岛素的,10,的葡萄糖溶液进行输注时，开始的输注速率是,100 ml/h,Samuel Dagogo-Jack; K. George M.M. Alberti.,Diabetes Spectrum,2002,;,15,(,1,),:44-48,葡萄糖胰岛素钾（GIK）联合输注方案 当使用500m,葡萄糖胰岛素钾（,GIK,）联合输注方案,根据床旁血糖监测的值调整胰岛素输注速率,:,血糖,(mmol/L),GIK,输注速率,10% Dextrose,4.4, 10 units,15.0, 10 units,10% dextrose: 500 ml,含有,10 mEq KCl,15 units regular insulin,箭头指每袋,500ml,液体中增加或减少胰岛素的量,葡萄糖胰岛素钾（GIK）联合输注方案根据床旁血糖监测的值,术中葡萄糖需要量,正常非糖尿病患者阻止出现分解代谢的胰岛素生理剂量为,120g/day,（,5g/h,）,由于术前空腹、手术应激、进行胰岛素治疗等原因，大多数糖尿病患者的葡萄糖需要平均为,5-10g/h,，防止出现术中低血糖、酮症及蛋白质分解,5%,葡萄糖以,100ml/h,速率灌注为,5g/h,；若限制补液量，推荐使用,10%,葡萄糖以,100ml/h,速率灌注,Samuel Dagogo-Jack; K. George M.M. Alberti.,Diabetes Spectrum,2002,;,15,(,1,),:44-48,术中葡萄糖需要量正常非糖尿病患者阻止出现分解代谢的胰岛素生理,术中胰岛素需要量,通常情况每克葡萄糖需要胰岛素,0,3,0,4u,肝脏疾病、肥胖者、严重感染时、糖类皮质激素治疗、心脏搭桥手术适当增加胰岛素量,术中胰岛素需要量通常情况每克葡萄糖需要胰岛素0304u,糖尿病患者的急诊手术,糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆（,diabetic pseudotabes syndrome,）,老年或肥胖糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显，因而延误治疗,糖尿病增加误诊！,糖尿病患者的急诊手术糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数,降低糖尿病患者急诊手术的风险,术前评估,代谢状态,:,急查血糖, pH,肌酐, BUN,电解质。,容量状态,:,检查有无脱水,血,BUN,和,/,或肌酐升高,尿量。,心脏状态,: ECG,。,术前处理,如果可能的话,.,延迟手术直到代谢控制，容量状态稳定。,输注胰岛素和葡萄糖尽量改善血糖、电解质和酸碱平衡状态。,如果容量不足根据肾功能和心脏状况输注生理盐水。,如果血钾正常或偏低,肾功能正常，静脉滴注补充钾盐。,仅在严重酸中毒的患者静脉输注碳酸氢钠。,BUN = blood urea nitrogen; ECG = electrocardiograph,Mark JB: Am Fam Physician 2003 ;67:93-100,降低糖尿病患者急诊手术的风险术前评估BUN = blood,糖尿病患者的急诊手术,有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷应在,3-5h,内纠正酸中毒，补充体液和电解质，生命体征稳定后手术,血糖最好控制在,13.9mmol/L,以下再施行手术,诱因不能去除致血糖难以控制者（如胆源性胰腺炎、胃穿孔或绞窄性肠梗阻等），应用胰岛素和密切监测血糖中施行手术,不手术将危及生命的患者,应边手术边纠正酸中毒。,危及生命的紧急手术（如气管切开、结扎止血等），无糖尿病绝对禁忌症！,许曼音。糖尿病学。上海科学技术出版社。,2002,，,5:596,糖尿病患者的急诊手术有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷应在3-,术后处理,不能进食的患者,仍推荐用静脉输注胰岛素,每,1-2h,监测血糖，调整胰岛素用量,每天查血电解质，尿酮体（术后当天约每,2,4,小时监测一次，以后逐渐减少监测次数）,在恢复饮食前，予常用早餐剂量的胰岛素，并于,1-2,小时后再停用静脉胰岛素输注,术后处理不能进食的患者,术后处理,流质饮食的患者，仍推荐用静脉输注胰岛素,因热卡摄入较低，在较少量食物后皮下胰岛素的吸收，有导致低血糖的危险,流质饮食常含有较高的碳水化合物，与普通饮食相比，更易引起一天中血糖较大的波动,皮下注射胰岛素的吸收与食物吸收不一致，更易导致高血糖和低血糖出现,在恢复饮食前，予常用早餐剂量的胰岛素，并于,1-2,小时后再停用静脉胰岛素输注,术后处理流质饮食的患者，仍推荐用静脉输注胰岛素,病例讨论,患者，女，,63,岁。因,“,外伤后左髋股骨颈骨折,”,入院准备行人工关节置换术。患者有糖尿病史,5,年，平素服用达美康,80mg Bid,二甲双胍,0.25 Tid,。入院后术前检查空腹血糖,13.5mmol/L,餐后,2,小时血糖,15mmol/L,，心电图、胸片，肝肾功能等均正常。,讨论：该如何进行术前处理？,病例讨论患者，女，63岁。因“外伤后左髋股骨颈骨折”入院准备,