慢性心衰规范化药物治疗指南与实践课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,慢性心衰规范化药物治疗指南与实践,慢性心衰规范化药物治疗指南与实践,提纲,HFrEF,治疗,HFpEF,治疗,病因治疗,并发症处理,提纲,慢性心衰规范化药物治疗指南与实践课件,2013 AHA/ACCDefinition of HFrEF & HFpEF,2013 AHA/ACCDefinition of HFr,心衰的分类,（,ESC,指南更新,）,对比,2012,ESC,心衰指南，提出新术语：射血分数中间值的心衰（,HFmrEF,）,LAE =,左心房扩大；,LVH =,左心室肥厚；,钠尿肽水平升高：,BNP,35 pg/ml,和,/,或,NT-proBNP,125 pg/ml,心衰的分类（ESC指南更新 ）对比2012 ESC心衰指南，,慢性心衰规范化药物治疗指南与实践课件,HFrEF Stage C and D,分步流程,HFrEF Stage C and D 分步流程,RAASI,保钾利尿剂的合用剂量选择,RAASI 保钾利尿剂的合用剂量选择,Pharmacological Treatment for Stage C HF With Reduced EF,Pharmacological Treatment for,ARNI,沙库巴曲,/,缬沙坦,Yancy CW,et al. Circulation. 2017 Apr 28.,对于,NYHA II,或,III,级，能够耐受,ACEI,或,ARB,的慢性有症状的,HFrEF,患者，推荐以,ARNI,替代,ACEI,或,ARB,，以进一步降低发病率和死亡率,(,更新,),ARNI,不应与,ACEI,同时使用，在从,ACEI,转换为,ARNI,时，距离,ACEI,最后一次用药时间至少间隔,36h,(,更新,),ARNI,不应用于有血管性水肿病史的患者,(,更新,),ARNI 沙库巴曲/缬沙坦Yancy CW,et al.,ESC Guidelines for HF:,Pharmacological Treatments in Symptomatic (NYHA Class II-IV) HFrEF - Target Dosing,ESC Guidelines for HF: Pharmac,沙库巴曲,/,缬沙坦,诺欣妥,与螺内酯联用对血钾影响,沙库巴曲/缬沙坦 诺欣妥,Pharmacological Treatment for Stage C HF With Reduced EF,Ivabradine,*,In other parts of the document, the term “GDMT” has been used to denote guideline-directed management and therapy. In this recommendation, however, the term “GDEM” has been used to denote this same concept in order to reflect the original wording of the recommendation that initially appeared in the “2016 ACC/AHA/HFSA Focused Update on New Pharmacological Therapy for Heart Failure: An Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure”.,Pharmacological Treatment for,中美欧心衰指南一致推荐可兰特,改善心衰患者临床症状 降低再住院风险,中美欧心衰指南一致推荐可兰特改善心衰患者临床症状 降低再,If,通道抑制剂：伊伐布雷定,SHIFT,研究入选的患者：,症状性，左室射血分数降低性心衰（,HFrEF,）患者，,LVEF 35%,窦性心律，心率,70 bpm,既往,12,个月内曾因心衰入院治疗,欧洲药品管理局,(EMA),批准伊伐布雷定用于欧洲,HFrEF,患者，心功能,II-IV,级，窦性心律，静息,HR,7,5,bpm,，是由于伊伐布雷定在此类患者中被证实具有生存获益,If 通道抑制剂：伊伐布雷定SHIFT研究入选的患者：,地高辛呈下降趋势是不合适的,HFrEF,心衰,0.125mg qd or qod,Digoxin is the only available inotrope known to increase CO and decrease pulmonary capillary wedge pressure without causing deleterious increases in heart rate or decreases in blood pressure.,In addition,digoxin improves signs and symptoms of HFand functional status.,Digoxin is known to reduce all-cause and HF-specific hospitalizations,地高辛呈下降趋势是不合适的HFrEF 心衰 0.125,AHF,患者出院后管理容量是重要一环,用好利尿剂不要轻易停用,AHF患者出院后管理容量是重要一环用好利尿剂不要轻易停用,维持等容状态,急性失代偿心衰静脉应用利尿剂后转变为口服利尿剂维持,防止过度利尿造成失水状态，或容量不足，除了尿量外，非显性失水，肺呼吸皮肤出汗等应注意,关注电解质，血钠血钾等，避免高钠高钾血症，尤其是糖尿病患者，非酮症高渗性昏迷,长期口服利尿剂是诱因之一,容量管理：速度，量，溶质（钠，钾等）,维持等容状态 急性失代偿心衰静脉应用利尿剂后转变为口服利尿,提纲,HFrEF,治疗,HFpEF,治疗,病因治疗,并发症处理,提纲,HFpEF:,治疗原则,一组临床综合征，有不同的临床表型，不同治疗原则,病因，病理生理机制，血液动力学相结合,适当应用利尿剂，治疗快速房颤等,对于高血压伴有的,HFpEF,可能,RAASI,和,BB,能够逆转心脏的重构,对于肥厚性心肌病这一典型的,HFpEF,，治疗应根据有无左室流出道梗阻有所不同,对糖尿病心脏病伴有,HFpEF,：血糖血脂体重控制 ，,RAASI,和,BB,，利尿剂和,恩格列净,HFpEF: 治疗原则一组临床综合征，有不同的临床表型，不同,HFpEF,临床表型逐渐细化治疗不一,HFpEF 临床表型逐渐细化治疗不一,HFpEF:,SBP130mmHg,HFpEF: SBP130mmHg,2017ACC/AHA,HFpEF,治疗新增内容,2017ACC/AHA HFpEF治疗新增内容,TOPCAT,研究：螺内酯疗效与,NP,关系,TOPCAT研究：螺内酯疗效与NP关系,螺内酯,HFpEF:,血钾 肾功能,螺内酯 HFpEF: 血钾 肾功能,螺内酯,:,HFpEF,SWEDEHEART,注册研究,70508,例心衰人群中，,7.4%,的患者出院时在服用,MRA,，,MRA,更常用于,EF40%,的人群,校正变量后，,MRA,可降低,EF50%,人群的死亡率,英国,23541,例心衰患者的真实世界分析表明，血钾与死亡及主要不良心脏事件（,MACE,）之间呈,U,型曲线，血钾水平异常均能够明显升高死亡及,MACE,风险。与血钾正常者相比，血钾,6 mEq/L,者的死亡风险高出,3.5,倍,该结果支持临床中密切监测血钾水平，迅速处理心衰患者的低血钾或高血钾,螺内酯: HFpEFSWEDEHEART注册研究7050,硝酸酯类：,HFpEF,NEAT-HFpEF,：多中心随机安慰剂对照的研究，,120,例,HFpEF,患者随机接受长效单硝酸异山梨醇,120,mg 6,周或安慰剂，洗脱,2,周后交叉,6,周， 该药未能改善运动耐量，,NT-proBNP,水平,两个小的无机亚硝酸盐的临床研究看到改善血液动力学效应和运动耐量,硝酸酯类：HFpEF,HFpEF,：,关注变时性,HFpEF,舒张功能越差,变时性越小,BBs,使用应适当调控,HFpEF：关注变时性HFpEF,提纲,HFrEF,治疗,HFpEF,治疗,病因治疗,并发症处理,提纲,缺血性心脏病心衰的血运重建,PCI,PCI,+,植入降落伞,CABG,（弥漫性钙化性,-,内膜剥脱术）,CABG+,骨髓干细胞移植,CABG+,凝胶固定,CABG+,心室成形术 （心耳组织加大网膜包裹）,缺血性心脏病心衰的血运重建PCI,INOCA,：,左室舒张功能异常和,HFpEF,INOCA：左室舒张功能异常和HFpEF,麝香保心丸治疗慢性缺血性心衰疗效,结论：予以慢性缺血性心力衰竭患者在西药基础上加用麝香保心丸治疗,24,周后,HMP,组左室射血分数（,LVEF,）较基线值增加约,5.6%,（,P0.05,），对照组改善不明显。,HMP,组心衰,NYHA,分级的有效改善率较对照组提高了约,18%,，其中,70.1%,患者在治疗,12,周时就显示出,NYHA,的改善。,LVEF,（,%,）,P,0.05,*,P,0.05,。,丁茹，吴宗贵等 麝香保心丸对慢性缺血性心力衰竭患者心功能的影响 第二军医大学学报,2013,34(1),；上海市中药现代化基金项目,32,麝香保心丸治疗慢性缺血性心衰疗效结论：予以慢性缺血性心力衰竭,麝香保心丸提高心梗后左室射血分数,2010,年,4,月前纳入,4,个研究报告了治疗前后射血分数变化情况，各研究间存在统计学异质性（,I2=96%,），采用随机效应模型，,Meta,分析结果显示两组在射血分数变化方面的差异有统计学意义,MD=-4.17,，,95%CI,（,-5.67,，,-2.67),，,P=0.94,张璐等，麝香保心丸治疗心肌梗死的,Meta,分析，卫生职业分析，,2012,，,30,（,2,）,33,麝香保心丸提高心梗后左室射血分数2010年4月前纳入4个研究,麝香保心丸治疗慢性心衰疗效,19,项随机对照临床试验报道了麝香保心丸治疗慢性心力衰竭的总有效率，麝香保心丸组的总有效率优于对照组,( RR=1.18,，,95%CI: 1.13,1.24,，,P,0.01),金波等，麝香保心丸治疗慢性心力衰竭的,Meta,分析，中国临床保健，,2015,，,4,（,18,）,34,麝香保心丸治疗慢性心衰疗效19 项随机对照临床试验报道了麝香,溴麦角环肽,临床研究,一个单中心的研究显示,溴麦角环肽,增加,LVEF,德国的,PPCM,注册研究证实同样的结果，,85%,LVEF,改善，,47%,完全恢复正常,一个多中心随机对照开盲的临床研究正在德国进行,2.5mg BID for 14d 2.5mg qd 15-56d,同时抗凝治疗,溴麦角环肽 临床研究一个单中心的研究显示溴麦角环肽增加LVE,提纲,HFrEF,治疗,HFpEF,治疗,病因治疗,并发症处理,提纲,心衰患者,合并症处理,心衰患者病因治疗,房颤，抗凝治疗？,心肾综合症,心肝综合症,贫血，营养不良,慢性阻塞性肺部疾病,抑郁等心理疾病,心衰患者合并症处理心衰患者病因治疗,HF,：急性肾损伤或慢性肾功能恶化的标准,AKI,（,AHF,）：,Cr,1.5-1.9,1-7d,or Cr 26.5umol/L 48h,or UO26.5umol/L and Cr 25%,or 20% eGFR 1-26w,HF：急性肾损伤或慢性肾功能恶化的标准AKI（AHF）：,肾替代疗法的指证,oliguria unresponsive to fluid resuscitation measures,severe hyperkalaemia,(K+6.5 mmol/L),severe acidaemia (pH ,7.2),serum,urea level25 mmol/L (150 mg/dL) and,serum creatinine300 mmol/L (3.4 mg/dL),肾替代疗法的指证oliguria unresponsive,贫血的管理,对于,NYHA II-III,级心衰伴铁缺乏,(,铁蛋白,100 ng/mL,，或者铁蛋白为,100-300 ng/mL,，转铁蛋白饱和度,20%),患者，静脉注射铁替代疗法可能有助于改善功能状态和生活质量,(,更新,),对于心衰和贫血患者，不推荐使用红细胞生成素刺激因子来改善发病率和死亡率,(,更新,),Yancy CW,et al. Circulation. 2017 Apr 28.,贫血的管理对于NYHA II-III级心衰伴铁缺乏(铁蛋白,睡眠呼吸暂停综合征的管理,NYHA II-IV,级、疑似睡眠呼吸障碍或日间过度嗜睡的患者，进行睡眠评估是合理的,(,更新,),存在心血管疾病和阻塞性睡眠呼吸暂停的患者，持续正压通气,(CPAP),可能有助于改善睡眠质量和日间嗜睡的情况,(,更新,),NYHA II-IV,级伴中枢性睡眠呼吸暂停的患者，,适应性支持通气治疗是有害的,(,更新,),Yancy CW,et al. Circulation. 2017 Apr 28.,睡眠呼吸暂停综合征的管理NYHA II-IV级、疑似睡眠呼吸,2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS,2016 ESC Guidelines for the ma,AF+HF:,控制快速心室率,110,次,/,分,AF+HF: 控制快速心室率110次/分,老年心衰治疗的原则,:,个体化整体考量,患者基础心脏病的病因和诱因，并存的其他疾病或并发症有无？重要器官的功能？,评估患者全身状态，除了有无虚弱和痴呆外，营养状况，是否存在恶病质，肌衰弱,整合所有药物，选择最必要的药物，小剂量开始密切监测下缓慢逐渐加量，确保副作用最小,放宽治疗靶目标，在个体中寻求最佳的平衡,识别生命终末阶段的顽固性心衰患者，临终关怀避免过度治疗,老年心衰治疗的原则:个体化整体考量患者基础心脏病的病因和诱因,小结,HFrEF,治疗,HFpEF,治疗,病因治疗,并发症处理,小结,Thank you !,Thank you !,