双相障碍诊断及治疗进展课件

*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,双相障碍临床进展及治疗指南解读,医院,讲者,2024/8/31,1,双相障碍临床进展及治疗指南解读医院2023/9/71,内容,临床研究进展,治疗指南解读,2024/8/31,2,内容临床研究进展2023/9/72,亚症状躁狂,(,轻躁狂或情绪高涨,),躁狂,抑郁,躁狂,无症状发作期,亚症状抑郁,(,情绪恶劣,),轻躁狂,( )., ; , (),双相障碍()的概念,躁狂轻躁狂发作与抑郁发作反复间歇交替或循环发作为,病程表现的心境障碍未经治疗的症状呈多维度性特点,3,亚症状躁狂躁狂抑郁躁狂无症状发作期亚症状抑郁轻躁狂 (,和中双相障碍诊断目录的变化,4,DSM-IV-TR,心境障碍,双相障碍,双相,I,型,双相,II,型,环性心境,非特异性双相障碍,抑郁障碍,DSM-5,双相障碍,双相,I,型,双相,II,型,环性心境,物质所致双相障碍,躯体疾病导致双相障碍,其它特定的双相障碍,抑郁障碍,中将双相障碍从心境障碍中独立出来，单独作为一个章节。,和中双相障碍诊断目录的变化4DSM-IV-TR心境障碍,4,5,存在的问题,很多患者被划分到类别中；,很多患者存在共病的问题；,人为划为导致就新类别的疾病出现；,不是基于客观证据划分诊断类别，缺乏科学性。,采用类别模式（ ）划分诊断，不同诊断的分界很清晰,5存在的问题很多患者被划分到类别中；采用类别模式（ ）划分诊,5,., ; ., ; .,现有很多神经科学研究证据已经揭示：双相障碍是一类复杂机制的脑病.,有强烈需要，将神经科学的研究发现转化到精神疾病诊断分类依据、和个体化治疗系统的依据中，解释疾病的病因及病理过程。,基于神经科学研究的精神疾病循证诊治,2024/8/31,6,., ; ., ; ., 现有很多神经科学研究,7,的修订原则,临床应用最优化,以研究证据为指导,保持前版本的连续性,在与之间的变更程度方面避,免存在制约因素,7,7的修订原则 临床应用最优化7,8,诊断标准（）：,躁狂和轻躁狂定义的修订,有一段明显异常并且持续的心境高涨或易激,惹和活动和精力增加,作为躁狂和轻躁狂的核心症状，活动或精力,的持续增加愈发突出,症状清单（诊断标准）基本上没有改变, ,(). .,8诊断标准（）：有一段明显异常并且持续的心境高涨或易激,8,9,关于此修订的讨论过程,许多观察性的研究发现，活动精力增加至少与情绪增高在判断双相躁狂或轻躁狂发作时同等重要；,与双相相关的早期因素分析中，活动精力增加与双相密切相关：, ; , ;, , ; , .,关于诊断标准中情绪重要性的质疑逐渐增多,和研究的数据分析：,. :发现在具有情绪高涨症状的患者中，活动精力增加的症状增加了倍（比值比）,. : 更高的比值比为,有趣的是，易激惹对活动精力的增加预测作用并不大比值比为,9,9关于此修订的讨论过程 许多观察性的研究发现，活动精力增加至,10,双相障碍核心症状总症状数目的关系,. ., . . ; : .,* ：* : ,10,10双相障碍核心症状总症状数目的关系 . ., ., 的立意,使用一个特征来表示同时存在相反的两极症状,适用于同时存在抑郁发作和躁狂发作,适用于在一定情况下，单相和双相的终生诊断,11, 的立意 使用一个特征来表示同时存在相反的两极症状11,双相障碍的影像学研究证据,双相障碍的关键神经系统：,情绪加工与管理环路以杏仁核（情绪感知）前额叶（情绪管理）为中心的环路。该环路的活动与连接发生改变，可能是双相障碍情绪加工紊乱的基础。,奖惩系统：主要包括腹外侧前额叶、眶额、腹侧纹状体。,., . ,2024/8/31,12,双相障碍的影像学研究证据双相障碍的关键神经系统： .,., . , ().,面部表情识别时，双相障碍患者在抑郁、躁狂与稳定期时均出现了杏仁核区域过强的激活。,2024/8/31,13,., . , ().面部表情识别时，双相障碍患者在抑郁,., . , ().,愉悦表情刺激下，双相障碍患者较单相抑郁患者与健康对照出现了更强的皮层下与腹侧前额叶皮层区域的激活。,2024/8/31,14,., . , ().愉悦表情刺激下，双相障碍患者较单相,内容,临床研究进展,治疗指南解读,2024/8/31,15,内容临床研究进展2023/9/715,双相治疗的挑战性,为精神疾病中治疗最复杂有效,心境稳定剂为基础治疗药物,所有的精神药物（除兴奋剂）均被用于双相障碍治疗,某些非精神药物的增效剂,抗抑郁剂的慎用及使用技巧,治疗结果的双面性：有效、恶化,16,双相治疗的挑战性为精神疾病中治疗最复杂有效16,* p 0.001, p 0.05,Zurich Cohort,，,n=406,1959-1997,未治疗 . 治疗的死亡率比较:, () ,双相障碍治疗的必要性,17,* p 0.001 Zurich Cohort，n=406,双相障碍的治疗目标,分期,治疗目标,治疗时间,急性期,控制症状,缩短病程,预防复燃或恶化,周,巩固期,防止症状复燃,促使社会功能恢复,抑郁：月,躁狂：月,维持期,防止复发,维持良好社会功能,提高患者生活质量,年,中国双相障碍防治指南,2024/8/31,18,双相障碍的治疗目标分期治疗目标治疗时间急性期控制症状周巩固期,美国批准的躁狂治疗药物,年代,药物,附加适应证,锂盐,维持治疗,氯丙嗪,无,双丙戊酸盐,无,奥氮平,辅助、混合发作、激惹、维持治疗,利培酮,辅助、混合发作,喹硫平,辅助,齐哌西酮,伴有或不伴精神病的混合发作,阿立哌唑,混合发作、维持治疗,卡马西平,混合发作,19,美国批准的躁狂治疗药物年代药物附加适应证锂盐维持治疗氯丙嗪无,数据来源：:; : ; : ,非典型抗精神病药治疗双相型障碍注册信息,注册信息,双相障碍型躁狂发作,双相障碍抑郁发作,双相型混合发作,双相型维持治疗,奥氮平,（中国）,（美国）,（日本）,喹硫平,利培酮,阿立哌唑,齐拉西酮,氨磺必利,美国未上市,氯氮平,20,数据来源：:; : ; : 非典型抗精神病,荟萃分析或重复双盲(), 包含一个安慰剂组的随机对照试验 (),级,证据,至少一项, 包含安慰剂或活性药物对照组,级,证据,前瞻性非对照试验, 包含有个或更多的受试者,级,证据,轶事报道或专家意见,级,证据,指南推荐标准的制定原则,级和级 的证据临床支持, 用于疗效和安全性评价,一线,级或以上的证据临床支持, 用于疗效和安全性评价,级或以上证据临床支持, 用于疗效和安全性评价,级或级证据, 但缺乏疗效,不推荐,二线,三线, ., , (),证,据,标,准,推荐治疗,21,荟萃分析或重复双盲(), 包含一个安慰剂组的随机对照试验 (,急性躁狂发作,22,评估安全性和功能恢复，选择治疗,非药物治疗、,非一线药物治疗,接受或,两药联合,一线药物治疗,两药联合,（或）,或,联合或,换药至,联合或或换药成或,换其中一种两种至其他一线药物,换其中一种或两种至其他一线药物,考虑再联合一种二、三线药物或换药至二、三线药物或,考虑联合其他药物,: .,22,急性躁狂发作22评估安全性和功能恢复，选择治疗非药物治疗、接,等级,急性躁狂发作推荐药物,一线,单药：、或,联合治疗：或,二线,单药：卡马西平、氟哌啶醇或,联合治疗：,三线,单药：氯丙嗪、氯氮平、奥卡西平、他莫昔芬等,联合治疗：或氟哌啶醇、卡马西平等,不推荐,单药：加巴喷丁、托吡酯、拉莫三嗪等,联合治疗：卡马西平、卡马西平,推荐药物,: .,23,等级急性躁狂发作推荐药物一线单药：、或二线单药：卡马西平、氟,已获躁狂治疗适应证的非典型抗精神病药疗效, . ; . , . ;,. , . ; . , . ;,. , . ; . , . ; . , . ; . , . ; . , . ; . , . .,利培酮,齐拉西酮,有效率(),安慰剂,数据来源于阳性结果的、独立周、安慰剂对照的非典型抗精神病药治疗双相躁狂研究，不允许交叉研究间的对比,新型抗精神病药单药治疗躁狂发作具有良好疗效,0,10,20,30,40,50,60,70,80,阿立哌唑,阿莫沙平,奥氮平,喹硫平,24,已获躁狂治疗适应证的非典型抗精神病药疗效 , . ,新型抗精神病药与心境稳定剂联合治疗的疗效,. , . ; . , . ; . , . . , . ; . , . .,数据来源于阳性结果的、独立的对照的非典型抗精神病药与心境稳定剂联合治疗，用于治疗双相躁狂的研究，不允许交叉研究间的对比, , . ,; ; ;,安慰剂心境稳定剂,阿立哌唑,终点时的缓解率(),当非典型抗精神病药联合心境稳定剂时，疗效进一步增加,25%,奥氮平,喹硫平,利培酮,利培酮,25,新型抗精神病药与心境稳定剂联合治疗的疗效. , .,奥氮平单药治疗的疗效:各项研究中改善躁狂评分,. , . (). . , . ().,. , . (). . , . ().,* 研究使用源自 的躁狂评分; 其他研究使用量表评分,-16,-14,-12,-10,-8,-6,-4,-2,0,p =0.019,-10.26,*,-4.88,-14.78,*,n=70,14.9 mg,n=66,n=54,16.4 mg,p,0,.001,-13.36,*,-14.8,-17.2,-10.39,n=125,17.4 mg,n=60,2115 mg,n=55,14.7 mg,n=123,1401 mg,-8.13,n=56,p=0.028,-18,躁狂平均分的变化,*,3,周,1,4,周,2,3,周,3,3,周,4,奥氮平,安慰剂,丙戊酸钠,p=NS,改善,26,奥氮平单药治疗的疗效:各项研究中改善躁狂评分. , .,研究：奥氮平单药利培酮单药 治疗双相躁狂混合发作,是一项前瞻性、多中心、观察性研究，包括个欧洲国家的例躁狂或混合发作的双相患者，研究分为个阶段急性期周和维持期个月；该项研究中比较了奥氮平单药和利培酮单药的疗效,治疗周后，奥氮平组和利培酮组评分均获得改善，组间无显著差异,治疗周后，奥氮平组评分改善显著优于利培酮组, . .,评分改变,27,研究：奥氮平单药利培酮单药 治疗双相躁,奥氮平联合心境稳定剂疗效优于单用心境稳定剂治疗, ; : .,奥氮平丙戊酸盐锂盐 . 安慰剂丙戊酸盐锂盐(周),p=0.01,p=0.002,(,天,),(YMRS12),奥氮平,+,丙戊酸盐,/,锂盐 安慰剂,+,丙戊酸盐,/,锂盐,28,奥氮平联合心境稳定剂疗效优于单用心境稳定剂治疗 ,荟萃分析：种药物治疗急性躁狂的疗效 和可接受度比较,(),29,荟萃分析：种药物治疗急性躁狂的疗效 和可,抗躁狂药治疗急性躁狂的疗效和接受度比较：多种疗法荟萃分析,背景,荟萃分析抗躁狂药的疗效和接受度，分析中既考虑直接比较，也考虑了间接比较,方法,文献：收集年月日到年月日已发表的,文献数量：项随机对照试验（例患者）,药物：阿立哌唑、阿塞那平、卡马西平、丙戊酸钠、加巴喷丁、氟哌啶醇、拉莫三嗪、锂盐、奥氮平、喹硫平、利培酮、托吡酯及齐拉西酮,主要终点指标：周时躁狂量表评分的平均变化和提前停用所分配治疗的患者数量,(),30,抗躁狂药治疗急性躁狂的疗效和接受度比较：多种疗法荟萃分析背,共纳入项研究，奥氮平研究共项，循证证据最充分；,线的宽度与两种疗法相比较的试验数量成正比，各节点的大小与随机分组的患者人数 （样本量）成正比；,(),31,共纳入项研究，奥氮平研究共项，循证证据最充分； ()31,奥氮平在,总分改善、脱落率以及有效率都显著优于对照组,(),32,奥氮平在 ()32,(),综合评价：奥氮平是治疗双相躁狂的最优选药物之一,接受度分级,疗效分级,33,()综合评价：奥氮平是治疗双相躁狂的最优选药物之一接受度,双相型急性抑郁发作,评估安全性和功能恢复，选择治疗,联合或,添加或换药至、或,一线药物治疗,添加其他一线药物或,换药至其他一线药物或,替换其中一种或两种药物,使用其他可选一线或二线药物取代其中一种或两种药物,考虑、三线药物或其他药物,、或,未用药,联合、或，,换药至、或,: .,34,双相型急性抑郁发作评估安全性和功能恢复，选择治疗联合或,一线,等级,急性抑郁发作推荐药物,一线,单药：、或,联合治疗：或、奥氮平、或,二线,单药：、鲁拉西酮,联合治疗：、莫达非尼、或、或鲁拉西酮,三线,单药：卡马西平、奥氮平、,联合治疗：卡马西平、普拉克索、或文拉法辛、等,不推荐,单药：加巴喷丁、,联合治疗：加、加左乙拉西坦,推荐药物,: .,35,等级急性抑郁发作推荐药物一线单药：、或二线单药：、鲁拉西酮三,双相抑郁治疗选择：系统综述随机对照研究,目的：综述双相抑郁治疗效果,数据库来源：, , , 和 数据库( ),结果评价指标：或总分减分,包括研究：篇发表文章,药物：喹硫平（），拉莫三嗪（），帕罗西汀，锂盐，奥氮平，阿立哌唑， 苯乙肼，双丙戊酸盐,结论：与安慰剂相比，并非所有药物治疗双相抑郁都有效 ，拉莫三嗪，帕罗西汀，阿立哌唑和锂盐与安慰剂并无差别,和喹硫平有最高减分，喹硫平减分最高,. (),36,双相抑郁治疗选择：系统综述随机对照研究目的：综述双相抑郁治,荟萃分析: 双相抑郁发作与安慰剂对照的疗效,量表减分,意义,相关治疗研究,-9.59,0,9.59,有利于药物,治疗,有利于,安慰剂对照,阿立哌唑,5-30 mg/day,小计,拉莫三嗪,50 mg/day,300,小计,拉莫三嗪,200 mg/day,100-400 mg/day,小计,锂盐,600-1800 mg/day,小计,l,奥氮平,5-20 mg/d,小计,l,奥氮平,+,氟西汀,6-12/25-50 mg/d,小计,帕罗西汀,20/40 mg/day,小计,喹硫平,300,mg/day,小计,喹硫平,600 mg/day,Thase et al 2006,Calabrese et al 2005,McElroy et al 2010,Young et al 2010,小计,合计,P,=0.236,P,=0.091,P,=0.089,P,=0.0245,P,=0.004,P,=0.000,P,=0.554,P,=0.000,P,=0.000,P,=0.000,有利于药物,有利于,安慰剂,研究,Thase et al 2008,Calabrese et al 1999,Calabrese et al 1999,Calabrese et al 2008,Young et al 2010,Tohen et al 2003,Tohen et al 2003,McElroy et al 2010,Thase et al 2006,Calabrese et al 2005,McElroy et al 2010,Young et al 2010,Suppes et al 2010,. (),37,荟萃分析: 双相抑郁发作与安慰剂对照的疗效意义相关治疗研究-,奥氮平和治疗双相型抑郁,研究设计：双盲, 周,随机,对照,设置：个点，个国家,受试者:,双相型抑郁患者,评分至少分,干预方法:,安慰剂();,奥氮平： ();, , , 或 ().,主要观察指标:,总分减分,重复测定混合效应模型法 （）,(),38,奥氮平和治疗双相型抑郁研究设计：双盲, 周,随机,对照,奥氮平、奥氟合剂或安慰剂治疗双相型,抑郁疗效比较,; * ,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,蒙哥马利抑郁量表 总分变化,-20,-15,-10,-5,0,8,7,6,5,4,3,2,1,0,周数,安慰剂,(n=355),奥氮平,(n=351),奥氟合剂,(n=82),*,*,奥氮平平均剂量,9.7 mg/d,奥氟合剂奥氮平的平均剂量,7.4 mg/d,、,氟西汀平均剂量,39,.3 mg/d,(),39,奥氮平、奥氟合剂或安慰剂治疗双相型; *,三组治疗脱落情况,(),40,三组治疗脱落情况 ()40,安全性与副作用,(),困卷,体重增加,食欲增加,头痛,口干,精神紧张,神经衰弱,失眠,腹泻,恶心,41,安全性与副作用 ()困卷体重增加食欲增加头痛口干精神紧张,治疗期间出现的躁狂发生率,基线时评分 和之后任何时间评分,(),有躁狂的患者,%,0,2,4,6,8,5.7%（n=19,）,6.7%,（,n=23）,6.4%,（,n=5）,改善,奥氮平,（,=335）,平均标准剂量,9.7 mg/d,安慰剂,（n=345,）,奥氮平联合氟西汀,（n = 78）,奥氮平的平均标准剂量,7.4 mg/d,氟西汀的平均标准剂量,39.3 mg/d,奥氮平,安慰剂,奥氟合剂,42,治疗期间出现的躁狂发生率基线时评分 和之后任何时间评分,双相型维持治疗,等级,维持治疗推荐药物,一线,单药：、,联合治疗：或,二线,单药：卡马西平、帕利哌酮,联合治疗：、卡马西平、或奥氮平、奥氟合剂,三线,单药：阿塞那平,辅助治疗：苯妥英钠、氯氮平、托吡酯、加巴喷汀等,不推荐,单药：加巴喷丁、托吡酯、抗抑郁药,辅助治疗：三氟噻吨,: .,43,双相型维持治疗等级维持治疗推荐药物一线单药：、二线单药：,奥氮平长期治疗预防复发（安慰剂对照）,痊愈到躁狂复发的时间,痊愈到抑郁复发的时间,未出现复发的患者（）,奥氮平,奥氮平,安慰剂,安慰剂,(),44,奥氮平长期治疗预防复发（安慰剂对照）痊愈到躁狂复发的时间 痊, . ( ).,*或总分 .,患者,%,0,10,20,40,50,14.3%,28.0%,p=.055,p=.895,p.001,总复发率,抑郁复发率,躁狂复发率,15.4%,16.1%,38.8%,30.0%,奥氮平,12 mg/d,（,n=217,）,锂剂,1103 mg/d（n=214,）,*,奥氮平预防躁狂复发优于锂剂，预防抑郁复发与锂剂相当,双相障碍的维持治疗: 年时奥氮平与锂盐组的复发率比较,45, . ( ).*或总分 .患者 %0102040,奥氮平锂盐 . 安慰剂锂盐：至抑郁或躁狂复发时间,奥氮平（，剂量）,安慰剂 （）,锂盐（）,丙戊酸钠（）,奥氮平锂盐丙戊酸钠,安慰剂锂盐丙戊酸钠,未出现复发的患者（）,至躁狂或抑郁复发时间 (天),复发时间中位数：,奥氮平联合组为天，单一治疗组为天,联合治疗复发率显著低于单药治疗,46,奥氮平锂盐 . 安慰剂锂盐：至抑郁或躁狂复发时间奥氮平（，剂,特殊人群使用推荐,: .,47,特殊人群使用推荐 : .47,小结,双相型治疗一线治疗推荐,急性躁狂：锂盐、丙戊酸盐或非典型抗精神病药；,急性抑郁：谨慎使用抗抑郁药；,维持治疗：锂盐、丙戊酸盐、非典型抗精神病药或拉莫三嗪（预防抑郁发作）；,非典型抗精神病药成为双相障碍治疗的新选择,有效控制急性期情感发作症状；,长期使用抑制复发、复燃，显著改善患者社会功能；,可作为单一治疗；也可合并用药；,48,小结双相型治疗一线治疗推荐48,谢 谢！,49,谢 谢！49,