妇科内分泌失调的诊断与处理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妇科内分泌失调的诊断与处理,妇科内分泌失调的诊断与处理,治疗误区：,功血：,诊刮,闭经：,黄体酮,治疗误区：功血：,原因：,出血的原因：,？,止血的机制：,？,原因：出血的原因：？,大脑皮质,下丘脑垂体卵巢轴,hypothalamic-pituitary-ovarian axis,HPOA,卵巢,(ovarinan),子 宫,（uterus）, ,排卵,(ovulate),月 经,(menstruation),大脑皮质,妇科内分泌失调的诊断与处理课件,正常月经周期中的子宫内膜：,月经期：,第15天，雌、孕激素同时降到最低，子宫内膜坏死、剥脱，撤退性出血。（内膜5,mm),增生期：,第614 天，雌激素作用，内膜增生、修复，止血。,(,内膜,6-,10,mm),排 卵,分泌期：,第1528 天，雌、孕激素共同作用，内膜进一步增厚，呈分泌期改变，为着床做准备。,(,内膜10-16,mm),正常月经周期中的子宫内膜：月经期： 第15天，雌、孕激素同,通过辅助检查了解：, 排卵情况,子宫内膜的情况,内分泌状况,通过辅助检查了解： 排卵情况,目的：,出血的原因：,止血的方法：,有效止血：,24小时出血明显减少,48小时内止血,目的：出血的原因：,辅助检查的临床意义：,基础体温：,阴道超声：卵泡、子宫内膜,女性激素测定：,子宫内膜病检：诊刮、宫腔镜下活检,辅助检查的临床意义：基础体温：,基础体温(BBT)测定：,排卵后体温上升0.3-0.5,，持续12-14天,基础体温(BBT)测定：排卵后体温上升0.3-0.5，持,基础体温异常：,单相：无排卵,双相，升高10天：有排卵，黄体功能不全,双相，升高16天：有排卵，黄体萎缩不全,基础体温异常：单相：无排卵,阴道超声检查：,1、卵巢：,（1）监测卵泡发育：,从月经周期第十天开始，12mm以上为优势卵泡，18-22mm排卵。,（2）黄体,（3）PCOS：,双卵巢增大，十多个小卵泡，无优势卵泡，皮质增厚,阴道超声检查： 1、卵巢：,2、子宫内膜厚度：,8mm：增生期（pp）,8-12mm：不确定（np）,12mm：分泌期（sp）,2、子宫内膜厚度：,女性激素水平测定：,1、E2：,2、P：,3、FSH：,4、LH：,5、PRL：,高泌乳素血症、垂体瘤,6、T： ,PCOS，达英-35,7、HCG：,女性激素水平测定：1、E2：,子宫内膜病检：,1、,增生性变化,：,单纯,雌激素,作用,增生期子宫内膜：少量雌激素,单纯型/腺囊型增生过长：,少量、长期作用,复杂型/腺瘤型增生过长：,大量、长期作用,不典型增生：,大量、长期作用,萎缩型子宫内膜绝经期（5mm),子宫内膜病检：1、增生性变化：单纯雌激素作用,2、分泌期样改变：,雌、孕激素作用,有排卵,3、蜕膜样改变：,过度孕激素作用,有妊娠，在宫腔外,4、有绒毛：,宫内妊娠,5、有滋养细胞，未见绒毛：,2、分泌期样改变：雌、孕激素作用,月 经 失 调,(menstrual dysfunction),正 常 异 常,有 月 经 闭 经,有 规 律、 量 中 功 血,无 痛 痛 经,经 前 无 不 适 经 前 期 综 合 征,围绝经期无不适 围绝经期综合征,多囊卵巢综合征,月 经 失 调,功能失调性子宫出血,(dysfunctional uterine bleeding),定 义：definition,由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血，而全身及内外生殖器官无器质性病变存在。,功能失调性子宫出血,分 类：classification,根据有无排卵：,无排卵性功血（85）,排卵性功血：,黄体功能不全,黄体萎缩不全,分 类：classification,无排卵性功能失调性子宫出血,(anovulatory dysfunctional metrorrhagia),无 排 卵,雌激素作用为主，缺乏孕激素作用,无排卵性功能失调性子宫出血,病 理 生 理：,青春期功血：垂体分泌 FSH 呈持续低水平，LH无高峰形成,E2，P，,FSH,围绝经期功血：垂体分泌 FSH、LH持续升高，LH 无高峰形成。,E2，P，,FSH,病 理 生 理：,排 卵 性 月 经 失 调,( ovulatory menstrual dysfunction),分 类：classification,黄 体 功 能 不 足,黄 体 萎 缩 不 全,共 同 特 点：,有 排 卵,， 排卵后黄体功能异常。,排 卵 性 月 经 失 调,1、黄 体 功 能 不 足：,病 理：黄 体 分 泌 孕 激 素 不 足，,子 宫 内 膜 分 泌 反 应 不 足。,症 状： 月 经 周 期 缩 短，,不 孕 或 早 期 流 产。,辅 助 检 查：BBT 双 相 但 反 应 不 良,1、黄 体 功 能 不 足：,2、黄 体 萎 缩 不 全：黄体持续分泌孕激素,病 理：周期第 5 天子宫内膜仍呈分泌反应,症 状： 月经期延长，量多或淋漓不尽。,辅 助 检 查：BBT 双 相 但 下 降 缓 慢,2、黄 体 萎 缩 不 全：黄体持续分泌孕激素,主诉：不规则阴道出血,检查：,1、妇科检查：排除宫颈病变,2、尿HCG，排除妊娠及相关情况,3、超声：,（1）排除器质性病变、IUD异常,（2）了解子宫内膜厚度，卵泡情况，推测内分泌状况,4、女性激素水平测定（必要时）,主诉：不规则阴道出血检查：,5、分析出血原因：,1、子宫内膜薄(,8mm,)，无优势卵泡，E2低：,缺乏雌激素，,子宫内膜增生不良，不能止血。,2、子宫内膜厚(,10mm,)，E2高，P低,：,缺乏孕激素：,黄体功能不全，突破性出血；,黄体萎缩不全，撤退性剥脱不完全。,3、子宫内膜,8-10 mm：,雌、孕激素不足,5、分析出血原因：1、子宫内膜薄(8mm )，无优势卵泡,治 疗：treatment,原 则：,止 血,调 整 周 期,促 排 卵 ：青春期,减 少 经 量：围绝经期,止 血：,要求：,24小时血明显减少,48小时止血！,止 血：要求：,激素疗法：,1、,雌激素：,子宫内膜较薄者（ 8mm）,已烯雌酚（补佳乐）,4mg，1次/6-8h，24小时血减少，48小时血止，血止后3天开始减量（3-3法则），维持量mg/24h，共保持血止 21 天，最后 5-10 天加安宫黄体酮，10mg/天。,其它雌激素类制剂：倍美力,激素疗法：1、雌激素：子宫内膜较薄者（12mm）,1、安宫黄体酮 10mg/6-8h，血止3天后开始3-3减量，减至 4mg/24h，维持21天。,2、内膜过厚者（16mm）：安宫黄体酮 10mg/4-6h，共5天，血止后停药，撤退性出血，5天后人工周期。,孕 激 素：子宫内膜较厚者（12mm）1、安宫黄体酮 1,雌、孕激素,联合用药：,子宫内膜 8-12mm,已烯雌酚（补佳乐）,2-4mg +安宫黄体酮 10mg，1次/6-8h，血止3天后开始3-3减量，减至已烯雌酚1mg +安宫黄体酮 4mg，1次/24h，维持21天。,雌、孕激素联合用药：子宫内膜 8-12mm,手术止血,诊 刮（必须病检）！,目的：1、止血,2、内膜病检,指征：内膜厚（12mm），一年内未做过诊刮,一般止血药物：出血患者均可用。,手术止血诊 刮（必须病检）！,调整周期：36月！,雌、孕激素序贯法（人工周期）：,青春期，雌激素低,雌激素（补佳乐）：第525天，1mg/天,孕激素：第1525天，10mg/天,雌、孕激素合并法：育龄期，雌激素高,雌激素+孕激素：第525天,(短效避孕药：妈富隆、达英,-35,、特居乐),后半周期疗法：围绝经期,孕激素：第1625天,调整周期：36月！,促排卵：,用于未孕妇女。,克罗米芬：促进GnRH释放，促卵泡发育,月经第五天开始，50mg/天 x 5天,FSH：,月经第三天开始，75-150U/天x10天,HCG ：,诱导排卵。优势卵泡成熟时（,18,mm),，500010000,/次,促排卵：用于未孕妇女。,手术治疗：,用于围绝经期，人工绝经,子宫内膜去除术宫腔镜下电切、射频治疗,子宫切除术子宫内膜腺瘤型增生过长、不典型增生,手术治疗：用于围绝经期，人工绝经,闭 经 amenorrhea,分类 、定义与诊断 ：,原发性闭经：,年满16岁妇女无月经来潮者，第二性征已发育；,年满14岁，第二性征未发育，无月经来潮者。,继发性闭经：,以往有正常月经，后因病理性原因而月经停止 6个月以上者；,按原来自身月经周期计算停经3个周期以上者,闭 经 amenorr,病因及诊断：,一、原发性闭经：,发育异常先天性无子宫、幼稚子宫；阴道闭锁、阴道横隔、处女膜闭锁,染色体异常Turners 综合征,检查：,B超、性激素测定、染色体检查,病因及诊断：,二、继发性闭经,子宫性闭经：,子宫内膜缺乏或受损,过度刮宫、子宫内膜炎、宫腔粘连（宫颈粘连）；子宫内膜结核；宫腔内放疗。,性激素水平正常,检查：,B超、宫腔镜、子宫输卵管碘油造影,孕激素试验：阴性,雌孕激素序贯试验（人工周期）：阴性,二、继发性闭经子宫性闭经：子宫内膜缺乏或受损,卵巢性闭经：,卵巢早衰（40岁以前绝经者）,低雌激素（40U/L、FSH/LH1),多囊卵巢综合征,高雄激素，高雌酮，高LH（LH/FSH 3）；,高胰岛素血症及胰岛素抵抗,临床表现：,卵巢功能性肿瘤,分泌雄激素的卵巢支持-间质细胞瘤,高雄激素,分泌雌激素的卵巢颗粒-卵泡膜细胞瘤,高雌激素,卵巢性闭经：,垂体性闭经：,席汉氏综合症（腺垂体功能低下）,性腺、肾上腺、甲状腺功能低下,垂体瘤（泌乳-闭经综合症）：,PRL增高,空蝶鞍综合征,检查：,MRI,，CT；垂体兴奋试验（）,下丘脑性闭经：,神经系统下丘脑功能失调,精神因素、厌食症、运动性闭经、药物性闭经,垂体性闭经：,治 疗：,病 因 治 疗,1、,子宫内膜薄（,12,mm,）：大剂量黄体酮黄体酮针20,mg,，,im,，1/天，共3-5天,安宫黄体酮10,mg,，1/天，共5-8天,治 疗：病 因 治 疗,多 囊 卵 巢 综 合 征,(polycystic ovarian syndrome, PCOS),一、 定 义 definition,双 侧 卵 巢 多 囊 性 增 大， 伴 有 月 经 稀 发 或 闭 经、 不 孕、 多 毛 和 肥 胖 等 症 状 的 综 合 征。,多 囊 卵 巢 综 合 征,二、 病 理 pathology,病 因 不 明。,特 点： 持 续 无 排 卵 和,雄 激 素 过 多,卵 巢： 双 侧 卵 巢 增 大,多个小卵泡，无优势卵泡,无黄体形成,子 宫：为增生期或增生过长,无 分 泌 期,二、 病 理 pathology,三、,临 床 表 现：,月 经 稀 发 或 闭 经,多 毛： 分 布 呈 男 性 型,肥 胖,不 孕,三、临 床 表 现：,四、辅 助 检 查：confirmatory exams,BBT 测 定： 单 相,子 宫 内 膜 检 查： 无 分 泌 期 变 化,B 超 检 查： 双 侧 卵 巢 均 匀 性 增 大,腹 腔 镜 检 查： 卵 巢 增 大 且 无 排 卵,四、辅 助 检 查：confirmatory exams,五、诊断：,闭经/月经周期长、乱,持续无排卵,高雄激素血症及其临床表现,不孕,五、诊断：闭经/月经周期长、乱,五、治 疗：treatment,药 物 治 疗 抗雄激素,达英,-35,，6个周期,促 排 卵,手 术 治 疗 腹腔镜卵巢打洞,卵巢楔形切除术,五、治 疗：treatment,围绝经期综合征,perimenopausl syndrome,定 义：definition,围绝经期妇女因雌激素减少引起的一系列症状。,绝经,(menopause)：月经完全停止 1 年,围绝经期,：45岁至绝经后 1 年,绝经期,：最后一次月经一年以后,卵巢早衰,：,40岁以前绝经者,围绝经期综合征,围绝经期内分泌变化：,卵 巢：萎 缩，停止排卵。,雌激素分泌减少(E,2,10 40U/L）,、LH分 泌增 加,下丘脑：GnRH 分 泌 增 加。,围绝经期内分泌变化：,临 床 表 现：clinical manifestation,月 经 失 调,无排卵性功血,泌尿生殖道,老年性阴道炎,尿频，应力性尿失禁,精 神 症 状,激 动 易 怒，抑 郁 多 疑,神 经 症 状,潮 热、 出 汗,心 血 管 症 状,冠 心 病 高 发,骨 系 统,骨 质 疏 松、 骨 折,临 床 表 现：clinical manifestati,治 疗：treatment,激素补充疗法,(hormone replacement therapy, HRT),雌激素：,孕激素：,对抗雌激素刺激子宫内膜增生作用,克龄蒙：用于围绝经期，有月经,利维爱：用于绝经一年以后，无月经,用药原则：,剂量个体化，调整到最小有效剂量，定期复查。,治 疗：treatment,副作用及危险性：,子宫出血：,不规则阴道出血,性激素副作用：,乳房胀痛、头痛、水肿、肝功损害,子宫内膜癌,乳腺癌,随访及定期监测：,一次/半年,全身查体,肝功,B超了解子宫内膜厚度（绝经后应小于5mm）,乳房 Xray 检查,副作用及危险性：,常用激素制剂：,补佳乐：每片含戊酸雌二醇1mg。（21片/盒）,妈富隆：含炔雌醇0.03mg + 去氧孕烯（地索高诺酮）0.15mg。（21片/盒）,达英-35：含炔雌醇0.035mg + 酯酸环丙孕酮2mg。具有抗雄激素作用。（21片/盒）,特居乐：,左炔诺孕酮炔雌醇三相片,（减少点滴出血）,常用激素制剂：,倍美力：片剂规格为 0.3mg和 0.625mg的结合雌激素（28片/盒）（,为水溶性雌激素硫酸钠盐混合物。它是雌酮硫酸钠与马烯雌酮硫酸钠的混合物，还含有硫酸钠结合物、17-二氢马烯雌酮、17-雌二醇、17-二氢马烯雌酮。）,针剂：25mg/支，静滴，用于快速止血。,倍美盈：栗色片（14片）仅含结合雌激素 0.625 mg ；淡蓝色片（14片）含结合雌激素0.625mg和醋酸甲羟孕酮 5mg。（28片/盒）,倍美安：每片含结合雌激素0.625mg,醋酸甲羟孕酮2.5mg。（28片/盒）。适用于绝经3年以上,倍美力：片剂规格为 0.3mg和 0.625mg的结合雌激素,克龄蒙：组成为11片白色糖衣片，每片含戊酸雌二醇2mg；10片浅橙红色糖衣片，每片含戊酸雌二醇2mg及醋酸环丙孕酮1mg。适用于围绝经期妇女。（21片/盒）,利维爱：7-甲异炔诺酮2.5毫克，具有雌激素、孕激素及雄激素作用，适用于绝经一年以上妇女，一片/天或一片/2天。（7片/盒）,尼尔雌醇：长效雌三醇衍生物，规格：2mg/片，5mg/片,克龄蒙：组成为11片白色糖衣片，每片含戊酸雌二醇2mg；10,不同年龄段妇女适用的激素制剂：,青春期：人工周期,雌激素21天,（补佳乐1片/天 or 倍美力0.625/天）,+ 安宫黄体酮最后5-10天,生育年龄：调整周期,短效避孕药：妈富隆 、达英-35、特居乐,不同年龄段妇女适用的激素制剂：青春期：人工周期,围绝经期：激素补充,雌、孕激素序贯联合用药，产生撤药性出血,克龄蒙 or 倍美盈 or,倍美力+安宫黄体酮（最后8-10天）,绝经期：激素补充,雌、孕激素连续联合用药,利维爱 or 倍美安 or,尼尔雌醇（2mg/半月 or 5mg/月）+,安宫黄体酮10mg，810天/3个月,围绝经期：激素补充,谢 谢！,谢 谢！,