高血压病人麻醉管理课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,高血压病人的麻醉管理,1,高血压病人的麻醉管理1,一、 关于高血压相关基础知识,（一）临床高血压病和围术期高血压的区别,临床高血压病 围术期高血压,基础,病理生理状态 应激反应状态,病变,持续渐进发展 与激惹和刺激相关,病程,持续性 一过性,发病率,40岁以下3.4，,4049岁为10.2，,5059岁为17.2，,60岁以上为24.1。,2,一、 关于高血压相关基础知识 2,（二）高血压诊断标准,1、 确定诊断标准,1997,年 第,六,次报告 (,JNC VI,),2003,年 第,七,次报告 (,JNC VII,),JNC VI,JNC VII,理想血压 收缩压 120,正常血压,舒张压 80,正常和正常高限合并,高血压前状态,收缩压120 - 139,（,prehypertension),舒张压 80 - 89,2 级 和 3 级 高血压合并,2,级 高血压,收缩压,160,舒张压,100,3,（二）高血压诊断标准1、 确定诊断标准 1997,胡大一教授 翻译,医学教育网整理发布,摘要,“,美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告（,JNC 7,）,”,是预防和治疗高血压的新指南。,1,、,50,岁以上成人，收缩压（,SBP,）,140 mm Hg,是比舒张压,（,DBP,）更重要的心血管疾病（,CVD,）危险因素,2,、血压从,115/75 mm Hg,起，每增加,20/10,mm Hg,，,CVD,的危,险性增加一倍；,55,岁血压正常的人，未来发生高血压的危,险为,90%,。,3,、收缩压,120,129 mm,Hg,或舒张压,80,89 mm Hg,，为高血,压前期（,prehypertensive,），应改善生活方式以预防,CVD,；,4,、噻嗪类利尿剂用于大多数无合并证的高血压患者，可单独或,与其它类型的降压药联合应用。有高危险因素时，应首选其,它类型的降压药（血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI,），血管,紧张素受体拮抗剂（,ARBs,），,受体阻滞剂，钙拮抗剂,（,CCBs,）；,4,胡大一教授 翻译 医学,5,、大多数高血压患者需要,2,种或,2,种以上的降压药来达到目标血压 （,140/90 mm Hg,糖尿病或慢性肾病患者, 100,ug%,中毒,容量血管,硝酸甘油,急性耐受,12,利尿剂 12,肾上腺能受体阻滞剂,作用部位：中枢,神经末梢效应器,阻滞肾上腺能神经活性降低血压,受体,酚苄明,阻力血管容量血管 对心脏有兴奋作用（,血压, 反射性交感兴奋）,压宁定,外周（突触后,1受体，舒张血管）、中枢,作用特点,1,选择性阻断外周血管,-,受体，抑制去甲肾上腺素释放,松弛血管平滑肌，降低外周血管阻力，扩张小动脉，降低血压,2,哌唑嗪不仅能降低血压，还降低血液粘稠性，维持正常的心、,脑、肾血流量供应,3,不影响肾小球滤过，对伴有肾功能不全的高血压患者尤为有效,4,-,阻滞剂对高血脂和糖耐量异常者可能有利，能逆转左室肥厚,13,肾上腺能受体阻滞剂 作用部位：中枢神经末梢效应器13,-,受体阻滞剂新的品种和剂型,非选择性,-,受体阻滞剂 纳多洛尔,选择性,-,受体阻滞剂,醋丁洛尔、,拉贝洛尔,、,美托洛尔,、比索洛尔,超短效,-,阻滞剂,艾司洛尔,作用特点,1,受体亚型选择性,1 + 2,心得安,1 2,（心脏作用为主）, + ,柳胺苄心定,2,内在拟交感活性,3,膜稳定作用,美托洛尔,1,T 1/2 3 - 4,小时,艾司洛尔,1,T 1/2 5 - 15 min,可用于哮喘、慢阻肺病人,14,-受体阻滞剂新的品种和剂型14,钙拮抗剂,作用原理 1,能使平滑肌上的钙离子通道开放数目减少，阻滞,Ca,进入,细胞内，因而使平滑肌松弛，血管阻力下降，降低血压,2,对心肾等靶器官有保护作用,3,主要以血管选择性最强的二氢吡啶类应用最多,降压特点,1,血压下降程度与原高血压水平相关,不发生明显低血压,2,降压时能维持心排血量，不致发生脑肾缺血等副作用,3,血管扩张作用适合于伴心肌缺血病人,心脏,异博定 硫氮唑酮,血管,尼卡地平,*,起效快、时间短,*,无负性肌力作用，较少发生低血压和,传导阻滞,15,钙拮抗剂15,肾素系统抑制剂,16,肾素系统抑制剂16,肾素抑制剂,作用特点,有效地、高度选择性地作用于,RAS,系统，抑制肾素以,减少血管紧张素原转化为血管紧张素，具有抗,交感作用，因而避免了血管扩张后反射性的心动,过速,能改善心衰患者的血流动力学,对肾脏的保护作用强于,ACEI,和血管紧张素受体(,AT,1,),拮抗剂,分 类,肽类肾素拮抗剂,雷米克林、依那克林属第一代肾素抑制,剂，但由于其生物利用度低，口服有首,剂效应，易为蛋白酶水解等缺点,非肽类肾素拮抗剂,A-72517、R0-42-5892,等为第二代肾素,抑制剂，能克服上述缺点，有望成为新,型的抗高血压药。,17,肾素抑制剂17,血管紧张素转化酶抑制剂,ACEI,开创,高血压治疗的新纪元,作用特点,1,恢复血管内皮功能改变病理变化，防止和逆转心血管结构,异常有多器官保护作用,#,心血管舒张功能改善,#,阻力血管腔经比,#,对血管活性物质的反应性恢复,2,增加动脉的顺应性,3,减慢缓激肽降解，增强前列腺素合成，有效降压。,18,血管紧张素转化酶抑制剂ACEI 开创高血压治疗的新纪元1,血管紧张素,II,拮抗剂,竞争性阻滞血管紧张素,II,的作用,作用特点,1,血流动力学作用,2,促使血管平滑肌,C,细胞生长,血管紧张素受体三种亚型,AT,1,血管紧张素的作用主要由,AT,1,受体所介导阻断,AT,1,受体,达到理想的降压目的，在血液动力学上的特性与,ACEI,较为,接近，,优点是没有咳嗽副作用,AT,2,受体的作用目前尚不清楚,AT,3,19,19,新型降压药,内皮素受体拮抗剂,神经肽,Y,抑制剂,心钠素及内肽酶抑制剂,咪唑林受体兴奋剂(如莫索尼定、利美尼定),5-羟色胺受体拮抗剂(酮舍林、乌拉地尔),K,+,通道开放剂,降钙素基因相关肽(,CGRP),20,新型降压药20,（三）围术期药物相互作用,术前抗高血压药物,注重,降压治疗基础,上的麻醉药反应,术中麻醉用药,术中麻醉用药,注重,麻醉状态下,的降压治疗效应,围术期抗高血压药物,21,（三）围术期药物相互作用21,全面评估术前抗高血压治疗效应,基础状态个体差异较大,并存病与拟上手术疾病的治疗相关,（嗜铬细胞瘤、醛固酮增多症等）,评估抗高血压药物之间的协同作用,#,增强利尿,#,减少单一药物的副作用和剂量,22, 全面评估术前抗高血压治疗效应22,抗高血压药物治疗与麻醉相关,术前是否停用降压药,（植物神经功能，影响围术期内环境稳定）,#,术前应用降压药，不是术中影响循环的主要因素,#,麻醉期间易发生低血压的原因,1） 高血压病人的病理生理状态,2） 降压药与麻醉药之间不利的相互作用,药物相互作用的不利影响,1,交感神经系统活性下降: 代偿性外周血管收缩功能受损,2,对拟交感药物的反应改变,3,付交感神经系统占优势,4,镇静,5,麻醉药物反应改变：,CA,耗竭（,Bp）、,阻滞（心肌抑制）,钙阻（传导抑制）,23, 抗高血压药物治疗与麻醉相关 术前是否停用降压药,五、围术期高血压的处理,高血压围术期意外发生率:心脏,70%,、脑,15%,、肾,10%,降压目标,理想血压水平,：将血压降到最大能耐受程度，在此水平,上心血管并发症的危险程度最低，血压,降到138/83,mm Hg,时，能降低心血管事,件的发生率和死亡率,（,一）麻醉诱导期,可激惹或刺激引起高血压的因素,心理因素 易感因素 刺激因素,综合预防措施,1,咽喉部和气管内表面麻醉,2,适当的镇静、镇痛使麻醉达一定深度,3,对交感神经兴奋药物较高的或高血压病人，,加用适量的抗高血压药物,24,五、围术期高血压的处理 高血压围术期意外发生率:心脏,（二）麻醉维持期,1,调控适宜的麻醉深度,2,评估与手术操作、刺激强度、病变类型相关的高血压反应,3,抗高血压药物的选用,#,强调个体化：病人 药物 药量,#,宏观调控与微调相结合,#,药物选择：起效快 时间短 易调节,#,小剂量 分次注射,#,注意事项,1）,老年人特点,2）,药物到位与药效到位,3）,全麻三要素：镇静 镇痛 肌松,25,（二）麻醉维持期 1 调控适宜的麻醉深度25,老年人高血压处理的特点,1,降压药生物利用度增加，疗效有增强趋势,2,药物代谢和排泄减慢，作用时间延长,3,血管对血压改变的自身调节作用减弱,用药后易发生体位性或低灌注性低血压,用药原则,1,小剂量开始,2,降压目标 血压降低 20,25 %,26,老年人高血压处理的特点 1 降压药生物利用度增加，疗,（,三）麻醉恢复期,1 高血压发生原因,原有高血压病史,疼痛、焦躁,吸痰、咳嗽,高碳酸血症,2 防治,插管前表面麻醉,消除躁动因素、适当镇静或催醒,抗高血压药物,27,（三）麻醉恢复期1 高血压发生原因27,围术期高血压处理的基本原则,权 衡,有效性,安全性,降压,可控,适 度,防治低血压,28,围术期高血压处理的基本原则权 衡 28,高血压病人围术期的特殊问题的思考,术前准备,？,是否接受抗高血压药物治疗,？,是否停止抗高血压药物治疗,如何处理入室后高血压,单纯血压增高,血压高、心率快,高血压病人硬膜外/蛛网膜下腔阻滞过程易发问题,穿刺出血、置管入血,影响阻滞效果,血压波动，尤其是难控性低血压,老年病人容量平衡失常性肺部并发症,高血压病人全麻诱导期易发问题,插管后血压下降/切皮后血压升高,强刺激诱发的高血压的调控,29,高血压病人围术期的特殊问题的思考术前准备29,谢谢,30,谢谢30,