抗抑郁药物的临床应用及研究发展

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,精神病学中的“感冒药 浅谈抗抑郁药物的临床应用和研究进展,现状,1/20 全球约有 3.4 亿人，中国约有3600万人,2 08 年抑郁症已上升为世界第二大疾病心脑血管疾病,10% 50%80%的抑郁症患者不寻求治疗，15%25%的抑郁症患者最终死于自杀。全国地市级以上非专科医院对抑郁症的识别率还不到20%，抑郁症的误诊率高达50%，只有不到 10%的人接受了相关药物治疗,开展与限制,开展 1.我国抑郁的高发病率和低治疗率形成明显的反差,2.随着进口药专利到期和人们观点改变，抗抑郁药前景广阔,3.中药天然药物,限制 临床应用，不良反响，副作用,抑郁症独有的特点,抑郁症在生产力活泼的年轻人群体中多见18至44岁,抑郁症是慢性疾病，反复率为78%96%,抑郁症是根底医疗机构中最常见的疾病,抑郁症病情严重，可引起长期、反复住院,抑郁症的治疗时间会很长,病人经常不配合治疗或自行停药，使病情迁延，缓解不彻底，甚至增加复发率,抑郁的典型表现,核心病症群,心境低落、兴趣和乐趣丧失、精力下降,生物病症群,以早醒为特征的睡眠紊乱、性欲和食欲下降、体重下降、肠胃道功能紊乱病症、精神运动性抑制、晨重晚轻的病情节律等,伴发病症群,注意障碍与思维缓慢、“三无无望无助无用与“三自、焦虑、疑病、躯体病症、精神病病症,抑郁的发病机理,单胺类平衡失调,5-羟色胺5-HT,去甲肾上腺素NA,多巴胺DA,此外，还与-氨基丁酸GABA、cAMP 和磷脂酰肌醇系统PI不平衡有关,基因,环境诱因,，由心理和社会因素引起的。,遗传基因,药物因素,另外，患有,躯体疾患,的患者通常容易伴发抑郁症,。,引起抑郁的原因,抗抑郁药属于神经系统药物大类下的精神兴奋药细类。适用于：,抑郁症,焦虑症、强迫症、恐怖症、惊恐发作、创伤后应激障碍及神经性厌食等精神疾病具有的抑郁病症,癌症、关节炎、糖尿病等躯体性疾病导致的抑郁病症,抗抑郁药分类,-,作用机理,单胺氧化酶抑制剂MAOIs,抑制DA、5-HT、NE的代谢酶，使单胺类神经递质的浓度升高。,老一代苯乙肼、反苯环丙胺，对酶具有非选择性和不可逆性的抑制作用，易引起高血压危象、肝损害、中风、谵妄等严重不良反响，故临床上仅作为第二线药物。,新一代可逆性单胺氧化酶抑制剂 RMAOI ，吗氯贝胺主要抑制MAOI-A，对酶的抑制半衰期少于8小时，不良反响少于老一代MAOIs。,主要抑制NE的重摄取，对5-HT的作用略小，有抗胆碱能与抗组胺作用,优点,有效比率高,价格廉价,对睡眠紊乱和躯体不适有效,缺点,严重的抗胆碱能反响,心血管副作用,初期致焦虑恶化,三环类抗抑郁剂,TCAs,类,氟西汀,帕罗西汀,舍曲林,氟伏草胺,西酞普兰,优点,抗胆碱作用很小，很少口干、便秘、青光眼发作；,不影响组胺系统(无嗜睡和肥胖)；,不降低抽搐阈值(无癫痫)；,对心脏无明显毒性，可用于心脏病人；,每天只需服一次药，方便。,缺点,胃肠道功能障碍恶心、呕吐或食欲减退,性功能障碍，诱导躁狂,睡眠障碍,价格贵，起效慢,选择性5-羟色胺再摄取抑制剂SSRIs,抑制NE和5-HT的重摄取作用。,优点,起效较快,几乎不存在抗胆碱能副反响,对难治性病例可能也较好,治愈率高,缺点,胃肠道病症,血压升高,文拉法辛: 选择性5-HT及NE再摄取抑制剂，轻度的DA再摄取抑制作用。,度洛西汀: 相对非选择性5-HT及NE再摄取抑制剂,选择性5-HT及NE再摄取抑制剂SNRIs,抑制NE和5-HT的重摄取作用。,优点,起效较快,抗胆碱能副反响小,对性功能无影响,对激越、失眠效果好,缺点,体重增加,米氮平: 阻断2受体，可同时增加NA和5-HT的释放，使突触间隙中两种递质的浓度增高。,NE能及特异性5-HT能抗抑郁药NaSSAs,瑞波西汀Reboxitine,选择性NE再摄取抑制剂，对5-HT影响很小,较弱抗胆碱活性，无镇静作用,选择性NE再摄取抑制剂NRIs,5-HT2受体拮抗和再摄取抑制剂SARIS),曲唑酮trazodone,选择性阻断5-HT的再摄取，抗抑郁和抗焦虑作用,选择性阻断H1受体，较强的镇静作用，不影响性功能,中枢DA冲动和5-HT受体抑制及外周a肾上腺素能拮抗作,尼法唑酮nefazodone,去甲肾上腺素及多巴胺再摄取抑制剂NDRI,安非他酮bupropion ,抑制NE与DA再摄取,非竞争性的阻断尼古丁受体 戒烟,微弱的抗胆碱作用,抗抑郁药物简介,抗抑郁药物临床用药,抗抑郁药物研究开展,综合医院可供选择的抗抑郁药物,化学名,起始 量,a,治疗量,b,最大量,b,其他适应症,TCAs(,叔胺类,),阿米,替林,25mg,qn,100mg,qn,150mg,qn,慢性疼痛,妄想,*,失眠,偏头痛,疱疹后神经痛,多虑平,25mg,qn,100mg,qn,150200 mg,qn,酒精中毒, *,失眠, PTSD,丙咪嗪,25mg,qn,100mg,qn,150200 mg,qn,遗尿,*,失眠, PTSD, PD,OCD,TCAs(,仲胺类,),去甲咪嗪,25mg,qn,100mg,qn,150200 mg,qn,注意缺陷障碍, *,贪食症,疱疹后神经痛,去甲替林,25mg,qn,5075mg,qn,100150 mg,qn,注意缺陷障碍,慢性背痛,糖尿病性神经痛,SNRI,文拉,法辛,37.5mg,bid,75mg,bid,100150,mg,bid,焦虑障碍, *,神经痛, OCD,37.5mg,qd,75150,mg,qd,225 mg,qd,综合医院可供选择的抗抑郁药物,化学名,起始 量,a,治疗量,b,最大量,b,其他适应症,SSRIs,氟西汀,20mg,qd,20mg,qd,4060mg,qd,*,贪食症，*,OCD,帕罗,西汀,20mg,qd,20mg,qd,50mg,qd,* PD,*SAD,*,偏头痛，,OCD,，,舍曲林,50mg,qd,100mg,qd,150200mg,qd,*PTSD, PD, OCD,西酞,普兰,20mg,qd,20mg,qd,40mg,qd,OCD,，糖尿病性神经痛,卒中后抑郁,SARIs,曲唑酮,#,50mg,qn,200mg,qn,200 mg, bid,失眠,尼法唑酮,100mg,bid,150mg,bid,300 mg, bid,PTSD, PD,NassAs,米氮平,15mg,qn,30mg,qn,45 mg,qn,焦虑，失眠,其他,噻奈,普汀,12.5mg,bid,12.5 mg ,bidtid,12.5 mg,tid,焦虑,抗抑郁药副作用,附：,0,表示无；,1,表示罕见；,2,表示少见；,3,表示常见；,4,表示多见。,抗抑郁药作用递质和受体及后果,药理作用,可能后果,抑制,NE,回吸收,消除抑郁,震颤,心动过速,性功能障碍,增强交感神经升压作用,抑制,5-HT,回吸收,消除抑郁,胃肠功能障碍,焦虑,性欲抑制,失眠,阻断,Ach-M,受体,口干,便秘,视物模糊,室性心动过速,尿潴留,记忆障碍,阻断,受体,增加抗高血压作用,体位性低血压,反向性心动过速,阻断,5-HT2,受体,血压降低,预防偏头痛,中枢性抗胆碱,癫痫,心脏毒性,心律失常,传导阻滞,ECG(T,波平坦或倒置,ST,段下降,QT,间期延长,CYP1A2,CYP2C,CYP2D6,CYP3A4,阿米替林,阿米替林,阿米替林、去甲替林,阿米替林,氯丙米嗪,氯丙米嗪,氯丙米嗪、（去甲）丙米嗪,氯丙米嗪,丙米嗪,丙米嗪,帕罗西汀,氟西汀,西酞普兰,丙米嗪,西酞普兰,吗氯贝胺,米安舍林、麦普替林,舍曲林,、尼法唑酮,氟伏沙明,安定,万拉法新、曲唑酮,安定、三唑仑、速眠安,氟哌啶醇,苯妥因,氟哌啶醇、硫利达嗪,卡马西平,氯氮平,甲苯比妥,利培酮、奋乃静,维拉帕米、特非那定,非那西丁,依维本、华法令,普萘洛尔、倍他乐克,奎尼丁、利多卡因,维拉帕米,百乐君,瑞莫必利、普罗帕酮,红霉素、环孢霉素,他克林,奥美拉唑,可待因、右美沙芬,氟美松、右美沙芬,咖啡因,茶碱,甲磺丁脲,恩卡尼、氟卡尼、溴法罗明,长春碱,药代学相互作用,-,细胞色素,P450,酶,抗抑郁药的选用,既往用药史,药物遗传学,药物的药理学特征,可能的药物间相互作用,病人躯体状况和耐受性,抑郁亚型,可获得性及价格,停药综合症,TCAs,的心血管副作用,过量中毒,药物相互作用,肝功受损病人小心使用,中枢,5-HT,综合征,注意事项,抗抑郁药物的治疗原那么,诊断要确切,全面考虑病人病症特点，个体化合理用药,剂量逐步递增，采用最小有效量，使不良反响减至最少，提高服药依从性,小剂量疗效不佳时，根据不良反响和耐受情况，增至足量和足够长的疗程,如仍无效，可考虑换药,尽可能单一用药，足量、足疗程治疗。一般不主张联用二种以上抗抑郁药,争取患者及家人的主动配合，能遵嘱按时按量服药,治疗期间密切观察病情变化和不良反响并及时处理,配合心理治疗，可望取得更佳效果,积极治疗与抑郁共病的其它躯体疾病、物质依赖、焦虑障碍等,抗抑郁药物的治疗策略,抑郁症为高复发性疾病，目前倡导全程治疗,急性期治疗：控制病症，尽量到达临床治愈,稳固期治疗：预防复燃,维持期治疗：预防复发,停止治疗,抗抑郁药物的治疗策略,抑郁症为高复发性疾病，目前倡导全程治疗,急性期治疗：控制病症，尽量到达临床治愈,a初始治疗形式的选择,1)药物治疗,2)其他躯体治疗,3)心理治疗,4)心理治疗联合抗抑郁药物,b评价治疗效果的充分性,c治疗无效的解决策略,难治性抑郁症药物治疗,优化原那么 ( 增加抗抑郁药的剂量、疗程 ),转换策略 ( 换用其他抗抑郁药 ),联合策略 ( 联用其他抗抑郁药 ),强化策略 ( 加用增效剂 ),合并非药物治疗,SSRI 联合其他抗抑郁药,加用增效剂 锂盐，抗焦虑药， 非典型抗精神病药物，抗癫痫药，抗帕金森药，其他,抗抑郁药物的治疗策略,抑郁症为高复发性疾病，目前倡导全程治疗,急性期治疗：控制病症，尽量到达临床治愈,稳固期治疗：预防复燃,维持期治疗：预防复发,停止治疗,治疗目标,提高显效率和临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率,提高生存质量，恢复社会功能，达到真正意义的治愈,预防复发,抑郁障碍的全程治疗,急性期,6 - 12,周,稳固期,4-9 月,长期治疗,1,年或以上,缓解,康复,抑郁,正常心境,Stahl S M,Essential Psychopharmacology,(2000),时间,复燃,复发,有效,抑郁症治疗及预后的5“R,有效(response,R)：抑郁病症减轻 ，(HAMD减分至少达50),缓解(remission,R)：在有效根底上抑郁病症完全消失，HAMD8,并且社会功能恢复良好,临床痊愈(recovery,R)：指病人完全恢复正常或缓解至少612个月,复燃(relapse,R)：病人抑郁病症未达缓解或未达临床痊愈便出现反复和病症加重即“死灰复燃,复发(recurrence,R)：指痊愈后一次新的抑郁发作,汉密顿抑郁量表HAMD评分,抗抑郁药物简介,抗抑郁药物临床用药,抗抑郁药物研究开展,抗抑郁药物的开展,现有药物的二次开发,1手性转换,2新剂型的开发,开发新的作用机制药物,1双重机制的药物,2P物质阻滞剂,3其他,天然药物的开发,麻醉药抗抑郁作用的研究进展,抗抑郁药物的开展,现有药物的二次开发,1手性转换,2新剂型的开发,开发新的作用机制药物,1双重机制的药物,2P物质阻滞剂,3其他,天然药物的开发,麻醉药抗抑郁作用的研究进展,开发新的作用机制药物,抗抑郁药物的开展,现有药物的二次开发,1手性转换,2新剂型的开发,开发新的作用机制药物,1双重机制的药物,2P物质阻滞剂,3其他,天然药物的开发,麻醉药抗抑郁作用的研究进展,作用机制,中药,抑制单胺氧化酶,槟榔、姜黄、贯叶连翘,增加,NE,葛根、银杏叶、莲子、贯叶连翘,增加,DA,葛根、银杏叶、莲子、贯叶连翘,改善氨基酸失调,积雪草,增加,5-HT,及其代谢产物含量,银杏叶、莲子、贯叶连翘,提高,5-HT,受体的亲和力,莲子,降低皮质酮,银杏叶,天然药物的开发,抗抑郁药物的开展,现有药物的二次开发,1手性转换,2新剂型的开发,开发新的作用机制药物,1双重机制的药物,2P物质阻滞剂,3其他,天然药物的开发,麻醉药抗抑郁作用的研究进展,1),静脉麻醉药,（氯胺酮、丙泊酚）,2),吸入麻醉药,（异氟烷、,N20,）,3),镇痛药,（曲马朵、吗啡）,主要参与研究课题,抗小儿多动症药物盐酸哌甲酯缓释片剂型改进及其人体中血药浓度LC-MS/MS分析研究,麻醉药物氢吗啡酮注射液临床病人的血药浓度LC-MS分析研究,抗抑郁药帕罗西汀缓释胶囊等效性研究,富马酸亚铁叶酸人体生物等效性实验,苯环喹溴铵喷鼻剂药代动力学及其代谢产物的研究,多种药物在动物体内的诱导与抑制研究,头孢哌酮钠有关物质的研究,国家新药研究重大专项工程苯环喹溴铵喷鼻剂临床前试验研究,国家大学生创新性实验“应用马尔科夫链法预测蛋白质结构柔性区间申请并完成,“先声药业科学基金申请及实验,